controlul procesului de testare in hemostaza

Controlul procesului de testare in hemostaza

Ioana Culea

Institutul Naţional Hematologie Transfuzională Bucureşti

Calitate

Totalitatea caracteristicilor unei entităţi care implică capacitatea acesteia de a satisface cerinţe implicite şi explicite

2Curs ALMR Octombrie 2011

Sistemul de management al calităţii

“Ansamblul de activităţi coordonate pentru conducerea şi controlul unei organizaţii cu privire la calitate.“

• Sistemul de management al calităţii Stabileste obiectivele şi responsabilităţile calităţii Implementează obiectivele în sistemul calităţii folosind mijloace

ca: planificarea calităţii, procesul calităţii, controlul calităţii, evaluarea calităţii şi îmbunătăţirea calităţii


Documentaţia calităţii

• Politici

• Descrieri de procese

• Proceduri şi înregistrări



Politica calităţii: declaraţia de intenţie cu privire la cerinţele reglementărilor, acreditării şi standardelor.


Organizatii importante pentru standarde de laborator

– ISO 9001:2008 abordează cerinţele generale ale sistemului de management al calităţii

– ISO/ IEC 17025 Cerinţe generale pentru competenţa laboratoarelor de încercări şi etalonări.

– ISO 15189 Cerinţe specifice de calitate şi

competenţă; specific laboratoarelor medicale.



CLSI (NCCLS)Clinical and Laboratory Standards Institute – Organizaţie importantă pentru standarde

internaţionale utilizate în laborator– CLSI a dezvoltat modelul sistemului de

management al calităţii bazat pe cele douăsprezece Esenţiale ale Sistemului Calităţii, model pe deplin compatibil cu standardele de laborator ISO.



Documente importante pentru laboratorul clinic:

CLSI/NCCLS. A Quality Management System Model for Health Care; Approved Guideline—Second Edition. CLSI/NCCLS document HS1-A2. Wayne, PA: NCCLS; 2004.

CLSI/NCCLS. Application of a Quality Management System Model for Laboratory Services; Approved Guideline—Third Edition. CLSI/NCCLS document GP26-A3. Wayne, PA: NCCLS; 2004.



• Descrieri de procese

– Descrierile de procese acoperă adesea mai multe departamente.

– Diagramele (flow charts) sunt instrumente utile în descrierea unui proces.


Documentaţia

• Proceduri şi înregistrări

– Procedurile de operare standard (SOP) reprezintă o descriere pas cu pas a modului cum se efectuează o metodă sau o anumită activitate la nivelul laboratorului.

Politica şi SOP sunt documente folosite în mod obişnuit în laborator dar descrierea de procese poate uneori să nu fie la fel de familiară.


Ex.Procedura analitică

• Subiect• Definiţii şi termeni• Principiu• Siguranţa şi consideraţii privind mediul• Reactivi, materiale de control, standarde/

calibratori• Echipament şi resurse:echipament (se dau

specificaţiile utile, configuraţia oricărui hard,numele producătorului,şi numărul versiunii softului);resurse (pH-metre, băi termostat, cuve, pipete)

• Probe biologice primare : recoltare, conservare şi manevrare în laborator.


Ex.Procedura analitică (cont.)• activarea echipamentului, întreţinerea zilnică a

echipamentului,calibrarea , precauţii, preparare,testare, limitele de detecţie ale metodei, eliminarea deşeurilor, note şi coduri de erori, atitudine faţă de greşeli

• Procesarea rezultatelor: înregistrarea datelor,calcularea rezultatelor, note (aspecte speciale referitoare la procesarea rezultatelor)

• Raportare: intervalul de referinţă biologică, comunicarea rezultatelor, rezultate ce trebuie transmise telefonic,

• Validare: se face trimitere la raportul de validare


Modelul Sistemului de Management al Calităţii

• Modelul de gestionare a sistemului calităţii dezvoltat de CLSI şi pe deplin compatibil cu standardele ISO, organizează toate activităţile de laborator în douăsprezece Esenţiale ale Sistemului Calităţii (EEC).

• Aceste esenţiale sunt activităţi coordonate care servesc ca elemente de construcţie în managementul calităţii. Fiecare trebuie să fie abordat pentru îmbunătăţirea generală a calităţii de laborator .


Esenţialele Sistemului Calităţii

OrganizareOrganizare

AchizitiiAchizitii şi inventar şi inventar

Documente &Documente &InregistrariInregistrari

Imbunatatirea Imbunatatirea procesuluiprocesului

PersonalPersonal

Controlul Controlul Procesului &Procesului &

Managementul Managementul probeprobelorlor

Managementul Managementul evenimentelorevenimentelor

Serviciu Serviciu clienticlienti

EchipamentEchipament

Managementul Managementul informatieiinformatiei

EvaluareEvaluare

Locatii&Locatii&sigurantasiguranta


Controlul Procesului

– Managementul corespunzător al probei biologice (recoltare-colectare, transport ,manevrare),

– Validarea şi verificarea metodei,

– Controlul calităţii procesului de testare


Managementul corespunzător al probei biologice testată

în laboratorul de coagulare(recoltare/colectare,transport

manevrare)


Recoltarea şi manevrarea corespunzătoare a probelor de sânge expediate laboratorului de coagulare are cea mai mare importanţă deoarece în faza preanalitică sunt posibile numeroase erori: identificare incorectă a pacientului, ordine incorectă de recoltare, folosire incorectă a tuburilor cu aditivi, erori de etichetare, moment incorect de recoltare, erori de înregistrare.


Recoltarea probelor biologice pentru evaluarea coagulării

Puncţie venoasă• sisteme care colectează probele biologice direct

într-un tub care conţine anticoagulant şi a cărui suprafaţă nu activează coagularea;

• siringă cu volum 20mL• dispozitiv de acces vascular folosind un sistem de

colectare sau o seringă; atenţie la posibila contaminare cu heparină şi la diluţia probei de sânge;

• sistem de colectare cu fluturaş –primul tub recoltat (tub fără aditiv sau cu acelaşi anticoagulant) se aruncă iar al doilea va fi folosit pentru testare;



• tehnica cu siringă dublă: sângele din a doua siringă va fi folosit ca probă biologică pentru coagulare

• ac hipodermic-siringă : este important ca sângele să fie adăugat peste un volum corespunzător de anticoagulant într-un minut de la terminarea recoltării.

Indiferent de dispozitivul de recoltare folosit, tuburile trebuie să fie răsturnate de cel puţin 4 ori pentru a se asigura amestecul complet între sânge şi anticoagulant


Ordinea de recoltare a probelor biologice

1.) tub pentru hemocultură; 2) tub pentru coagulare (ex: dop albastru);3) tub pentru ser cu sau fără activator de cheag cu sau

fără gel (ex:dop roşu)4) tub cu heparină cu sau fără gel separator de plasmă

( ex: dop verde)5) tub cu EDTA ( ex: dop mov)6) tub cu inhibitor glicolitic ( ex: dop cenuşiu) (CLSI H3-

A6)Rezultatele testului Timp de protrombină (INR) şi

rezultatele testului Timp de tromboplastină parţială activat, nu sunt influenţate dacă acestea sunt efectuate pe primul tub recoltat; totuşi, nu există confirmări în cazul altor teste de coagulare.



Anticoagulantul• Anticoagulantul folosit pentru testele de coagulare este

citratul trisodic forma dihidrat în concentraţie de 3,13%-3,2% (105-109 mmol/L) tamponat sau netamponat.

• Raportul anticoagulant/sânge 1:9

• Umplerea necorespunzătoare a tubului de recoltare va reduce acest raport conducând la rezultate incorecte



Ajustarea concentraţiei de citrat:

• concentraţia finala de citrat trebuie să fie ajustată la pacienţii care au valori ale hematocritului peste 0,55L/L(55%);

• pentru valori ale hematocritului sub 0,20L/L(20%) nu există date care să susţină ajustarea concentraţiei de citrat.


Rejectarea probelor necorespunzătoare

• Laboratorul trebuie să aibă proceduri pentru tratarea probelor necorespunzătoare. Aceste proceduri trebuie să conţină criteriile de rejectare

• Conducerea laboratorului trebuie să analizeze în mod regulat numărul de probe rejectate, să organizeze instruiri referitoare la recoltarea probelor pentru personalul implicat şi dacă este necesar, să revizuiască procedurile pentru managemetul probei.


Exemple de probe necorespunzătoare

• Probă coagulată• Tub de recoltare spart• Probă contaminată• Solicitare in duplicat• Probă hemolizată,icterică, lipemică• Probă recoltată pe tub necorespunzător• Probă manevrată necorespunzător• Probă fără identificare/ cu identificare nesigură • Volum de probă insuficient pentru o testare

corespunzătoare• Probă biologică cu raport anticoagulant/sânge

incorect


Procesarea şi păstrarea probeibiologice pentru evaluarea coagulării

• Obţinerea plasmei: centrifugare la FCR=1.500g nu mai puţin de 15 minute plasmă saracă în plachete <10x109/L(10.000/µL)

Absenţa celulelor este o condiţie când plasma urmează să fie congelată pentru o testare ulterioară

• Testarea TTPa, TP/ INR,TT, pe plasmă proaspătă nu este influenţată când numarul de plachete este 200x109/L) 200.000/µL.



• Intervalul de timp dintre recoltarea probei

primare şi testarea probei secundare va depinde de temperatura din timpul transportului şi din timpul păstrării probei.

• Probele pentru testul Timp de protrombină (TP), necentrifugate sau centrifugate, cu plasma rămasă pe sedimentul celular, în tub închis ţinut la 18oC –24oC vor fi testate în 24 ore din momentul recoltării Perioda de păstrare poate influenţa rezultatele TP la pacienţii cu terapie anticoagulantă.



Probele pentru testul timp de tromboplastină parţială activat (TTP), la pacienţi neheparinaţi, necentrifugate sau centrifugate , cu plasma pe sedimentul celular, păstrate în tub închis la 2oC-8oC sau 18oC-24oC ,vor fi testate într- un interval de 4 ore din momentul recoltării.



Probele biologice pentru analizele TTPa suspectate că ar conţine heparină nefracţionată ţinute la 2oC -4oC sau 18oC -24oC vor fi centrifugate într-un interval de 1 oră de la recoltare iar plasma testată într- un interval de 4 ore din momentul recoltării. Dacă proba urmează să fie transportată în altă locaţie, plasma va fi separată într-un interval de 1 ora şi testată într-un interval de 4 ore din momentul colectării probei



• Dacă testarea nu se poate realiza în 24ore în cazul PT sau în 4 ore în cazul TTPa şi a altor analize, plasma va fi separată şi congelată la –20oC până la 2 săptămâni sau la -70oC pînă la 6 luni.

Notă: nu sunt recomandate congelatoarele “no frost”

• În vederea testării, probele congelate vor fi dezgheţate rapid la 37 oC şi testate imediat; dacă testarea nu se poate face imediat, probele vor fi păstrate maxim 2 ore la 4 oC.

• TTPa poate fi influenţat în cazul probelor care au fost congelate


Validarea şi verificarea metodei


ISO 15189 5.5.1.2 • Toate procedurile de examinare trebuie să fie

validate pentru a se asigura, pe baza unor dovezi obiective, că specificaţiile de performanţă ale procedurii corespund utilizării sale.

• Pentru acele proceduri care au fost validate de cel care a dezvoltat metoda, ex producătorul sau autorul unei metode publicate, laboratorul trebuie să obţină informaţii de la acesta pentru a confirma că specificaţiile de performanţă ale metodei sunt corespunzătoare scopului. Procedurile validate de cel ce a devzoltat metoda trebuie să fie verificate înainte de introducerea în utilizarea de rutina


Validarea este un proces care oferă dovezi obiective potrivit cărora cerinţele care definesc o utilizare sau aplicare au fost îndeplinite. Procesul de validare trebuie efectuat în conformitate cu condiţiile de utilizare reale, după conceperea unui plan de validare.


Protocol de validare

Continut (nu exclusiv) • etapele procedurale necesare pentru efectuarea testului• parametrii peformanţei analitice care urmează să fie

validaţi• instrumentul • reactivii şi probele necesare • sursa standardelor de referinţă şi a controalelor• metoda de calibrare• formula de generare a rezultatelor • metodele statistice folosite• criterii pre -definite de acceptareProtocol de validare se incheie cu un raport de validare.


Stabilirea performanţei analitice

• Precizia analitică• Acurateţea analitică • Interferernţe• Sensibilitatea analitică• Domeniul analitic de măsurare• Contaminarea (Carry- over)• Compararea unei metode noi cu metoda

curentă• Validarea sistemului TP/INR


Precizia şi acurateţea

• Precizia şi acurateţea sau erorile întâmplătoare şi erorile sistematice sunt caracteristici ale performanţei unei proceduri de măsurare pe care producătorii, în general, le declară iar laboratorul le verifică.


Eroarea totală permisă (TEa)

• TEa este o cerinţă a calităţii care stabileşte o limită atât pentru imprecizie (eroarea întâmplătoare) cât şi pentru bias (eroarea sistematică )care este tolerabilă într-o singură măsurătoare sau un singur rezultat al testării


Eroarea totală

• Eroarea totală este definită ca

ER (TE)= Bias + Z*SD unde,

• Bias=estimarea erorii sistematice

• SD=estimarea erorii întâmplătoare

• Z=factor de multiplicare (1.65=95% confidenţă)


Precizia

Precizie=gradul de variabilitate între măsurători obţinute pe eşantioane multiple dintr-o singură probă sau dintr-un singur material de referinţă

• Precizie intra serie de testare determinată prin efectuarea unui test pe aceiaşi probă sau material de control într-o singură serie folosind acelaşi lot de reactiv de cel puţin 20x

• Precizie inter- serii evaluată prin repetarea aceleaşi probe (în mod obişnuit controale) pe acelaşi instrument dar cu includerea altor variabile, în cel puţin 10 serii


Acurateţe

• Acurateţe= apropierea dintre valoarea test şi valoarea adevărată

• În testarea de rutină a hemostazei, acesta poate fi unul din cei mai dificili sau imposibili parametrii de determinat;conceptul de "valoare adevărată"nu se poate aplica testelor ale căror rezultate sunt raportate ca valoare timp (TP, TTPa, TT)


Determinarea interferenţelor

• Determinarea interferenţelor unei metode este importantă pentru a evita rezultatele false mai ales când interferenţele nu sunt detectate de sistemul de măsurare

• Laboratoarele îşi pot determina interferenţele din literatura medicală şi din informaţiile producătorului.


Determinarea sensibilităţii la deficienţe ale factorilor de

coagulare

• Pentru T P şi TTPa, este important să se cunoască sensibilitatea la diferitele deficienţe.

• Laboratoarele obţin informaţiile respective de la producători sau din studii publicate. In absenţa acestor informaţii laboratorul trebuie să determine acest parametru al performanţei.


Determinarea senisibilităţii la heparină

• Implicarea laboratorului în monitorizarea terapiei cu heparină impune ca acesta să evalueze sensibilitatea la heparină a reactivilor APTT noi şi a loturilor noi ale aceluiaşi reactiv.

• Aceasta evaluare poate fi realizată prin comparare cu reactivii sau loturile existente sau prin comparare cu o metodă anti-Xa.


Domeniul analitic de măsurare

• Domeniu analitic de măsurareun domeniu de valori pe care o metodă le poate măsura direct pe o probă, fără diluţie, concentrare sau alt pretratament care nu face parte din procesul obişnuit de testare


Verificarea domeniului analitic de măsurare

• Verificarea este necesară pentru a stabili domeniul pe care analizele au o acurateţe acceptabilă.Pentru TP, INR, aPTT, ACT (activated clotting time) şi TT, conceptul de domeniu analitic de măsurare nu este aplicabil deoarece nu există standard de „trueness”.

• Pentru testele de coagulare unde există standarde, domeniul analitic de măsurare poate fi verificat.

Ex.protocol de verificare: Standarde cu matrix corespunzător , cu valori ţintă

sau valori atribuite, care acoperă range-ul de valori care interesează se testează în duplicat .


Verificarea domeniului analitic de măsurare

Se calculează deviaţiile absolute şi (relative procente) ale valorilor medii faţă de valorile ţintă (target)

Se compară deviaţiile cu limitele de toleranţă definite.Limitele de toleranţă pot fi stabilite de producător, reglementări sau date publicate.În absenţa lor, limitele de toleranţă pot fi stabilite de laborator.

Domeniul analitic de măsurare “de lucru” trebuie să fie limitat la cel acoperit de standard.


Determinarea stabilităţii reactivului/probei de testat

Când nu există informaţii de la producător,studii publicate sau când informaţiile nu sunt credibile este obligatoriu pentru laborator să determine perioada de stabilitate a reactivului/probei de testat


Determinarea contaminării(carry over)

• Multe analizoare folosesc o singură sondă pentru aspirarea tuturor probelor. Contaminarea de la o probă la alta la altul poate influnţa rezultatele .

• Ex.carry-overul neutralizatorilor heparinei din reactivii TP pot scurta în mod artificial valorile TTPa în probele care conţin heparină.

• Ex.carry overul heparinei din probele care conţin acest anticoagulant poate prelungi artificial rezultatele TP şi TT

• 48Curs ALMR Octombrie 2011

Verificarea sistemului local de testareTP/INR

• Este recomandată pentru toate laboratoarele care folosesc ISI specific instrumentului /reactivului .

• Este obligatorie pentru laboratoarele care folosesc ISI generic

Verificarea PT/INR trebuie să suplimenteze testarea făcută prin programele externe de asigurare a calităţii.


Procedura de verificare

• plasme certificate (n =3) cu valori INR atribuite care să acopere domeniul terapeutic INR 1.5-4.5

Plasme certificate: probe de plasmă proaspătă congelată sau liofilizată.

• Se determină INR –ul acestor plasme cu sistemul de lucru local, Testarea se face în duplicat pe o perioadă de cel puţin 2 zile

• Documentul ISTH asupra calibrării PTINR plasmelor certificate folosind sistemul local trebuie să se compare cu valoarea atribuită ± 15%.


Procedura de verificare

Procesul de verificare nu este validat

• Soluţii

-1.se verificaă dacă instrumentul funcţionează corect;

2.Se analizează protocolul de verificare)

3.calibrarea locala a sistemului PT/INR


Calibrarea locală a sistemului ISI

• Calibrarea locală a sistemului ISI poate fi realizată folosind plasme certificate în 2 moduri:

*prin calcularea locală a ISI

*prin generarea unei linii de calibrare PT/INR

( “direct INR”)


Calibrarea sistemului local PT/ INR

• 1. determinarea ISI sistem local metodă WHO modificată :

• Testarea plasme certificate cu valori TP atribuite

• Înregistrare log/ log :valori TP (atribuite) plasme certificate /valori TP obţinute cu sistemul local de testare

• Panta liniei de regresie ortogonală = valoarea ISI


2. Generarea unei linii de calibrare PT/INR

( “direct INR”) • Plasme certificate cu valori INR atribuite

• Se determină TP “local “(reactiv şi instrument propriu) al plasmelor certificate

• Înregistrare log log :valori INR (atribuite) plasme certificate /valori TP obţinute cu sistemul local de testarecorespunzătoare.Se generează o linie de calibrare folosind regresia ortogonală.V aloarea INR pacient este interpolată din linia de calibrare

• Această metodă este independentă de ISI şi de MNPT


Diagrama validării sistemului PT/INR

• Verificare locală a INR

validată invalidată OK calibrare

ISI “local” INR “direct”

verificare

validată invalidată

OK Nu se face testarea pacienţilor 1.se evaluează instruentul

2.se testează cu alte tromboplastine

3.se folosesc alte plasme certificate

4. se contactează producătorul şi se

urmeză recomandările


Compararea metodei

• Înainte ca laboratorul să introducă o modificare la o metodă de testare este important să se evalueze cum va influenţa această modificare rezultatele pacientului

• O modificare metodologică poate fi minimă: modificarea unui lot de reactivi sau mare: introducerea unui analizor şi a unui reactiv de la alt producător.


Controlul calităţii

Scop:

oferă dovezi documentate că rezultatele sunt corecte şi sigure pentru a fi folosite de clinician

• Control intern

• Control extern


Materiale de control intern

• Proprietăţi asemănătoare probelor testate

• Liofilizate (preferate)

• Fără variaţie flacon → flacon

• Stabile pe perioada utilizării

• Control normal

• Control patologic


Frecvenţa/numărul de materiale de control

In funcţie de

• tipul de test

• utilizarea testului

• numărul de probe procesate

• modul de procesare al probelor


Stabilirea limitelor de acceptabilitate

• Acoperă variabilitatea de la o zi la alta

• Datele oferite de producători au valoare de “ghid” ( pot fi folosite până la obţinerea datelor proprii laboratorului)


Stabilirea limitelor de acceptabilitateex. protocol

• Se testează materialul de control de cel puţin 20x în cel puţin 10 serii analitice

• Se calculează media şi deviaţia standard• Cel mai comun domeniu:

valoarea medie +/-2sd• Cel mai comun sistem de procesare: graficul

Levey-Jennings cu reprezentarea valorii medii+/-2sd


Validarea controlului statistic

Validarea controlului statistic al calităţii constă în furnizarea de dovezi conform cărora studiile pentru stabilirea limitelor de acceptabilitate sunt efectuate corespunzător, iar aceste limite sunt introduse corect în analizor şi în LIS (sistemul informatic al laboratorului) sau în aplicaţia “QC” (acolo unde este cazul)


controlul procesului de testare in hemostaza

Documents