9595959595Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI

CONSIDERATII PREANESTEZICE

A. Pacientii ortopedici prezinta caracteristicispeciale

1. Varste extreme;2. Traumatisme acute (fracturile deschise

necesita interventie in primele 6 ore pentru a reduceriscul de infectie);

3. Existenta artritelor (imobilitatea gatului si aarticulatiei temporomandibulare, ingustarea orificiuluiglotic).

B.Prezenta artritei ridica problemedeosebite.

1. Management dificil al cailor aeriene. Implicarealigamentara in poliartrita reumatoida determinainstabilitate articulara cu imbalanta grupului muscularsi deformarea articulatiei. Studiile radiologice arataca 80% din pacienti prezinta afectarea coloaneicervicale. Subluxatia atlanto-axiala este cel maifrecvent intalnita radiologic (25% din pacienti) siimpreuna cu subluxatia subaxiala progreseaza sprecompresia maduvei cervicale. Pacientii cu poliartritareumatoida pot necesita astfel laringoscop fibro-opticflexibil pentru evidentierea orificiului glotic. Ragusealaindica disfunctia articulatiei cricoaritenoizilorsiasociarea ingustarii glotice. Instabilitatea C1 si C2(relevata tomografic) poate interfera cu pozitionareain timpul laringoscopiei.

2. Agentii farmacologici utilizati in contextulartritei pot interfera cu coagularea (aspirina) sau curaspunsul suprarenalei la stress (steroizii)

MANAGEMENTUL INTRAOPERATOR

A. Alegerea tehnicii anestezice conduce cel maifrecvent spre anestezia regionala. Sunt studii evidentecare demonstreaza asocierea unui procent mai redus

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

CONSIDERATII ANESTEZICE SI DE MEDICINAPERIOPERATORIE IN ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIECristina Berteanu

de complicatii pe termen scurt (sangerare redusa siincidenta scazuta a trombembolismului) in chirurgiasoldului realizata sub anestezie spinala sau epidurala.Asigurarea analgeziei postoperatorii este o extinderelogica a anesteziei regionale.

B. Pozitionarea speciala pentru facilitareaexpunerii articulatiilor si oaselor.

C. Prevenirea sangerarii1. Tourniquet-ul2. Hipotensiunea controlata

D. Repletia de sangeE. Radiologia intraoperatorieF. Controlul infectiilor (multiple surse de infectie,

posibilitatea ventilatiei cu flux laminar)G. Hiper-reflexia autonoma

MANAGEMENTUL POSTOPERATOR

A. Pozitionarea si imobilizareaB. Analgezia postoperatorieC. Fenomenele embolice

1. Embolia grasoasa2. Tromembolismul. Embolia pulmonara isi are

originea cel mai frecvent in segmentul iliofemural sauin venele profunde ale gambei. Riscul este crescut defactori precum: varsta inaintata, imobilizarea, istoricde trombembolism, isuficienta cardiaca, terapia cuestrogeni, sepsisul cu gram negativi, carcinomul,trauma. Masurile de prevenire includ: mobilizareaprecoce, anticoagularea, aspirina, anestezia regionala.

CONSIDERATII SPECIALE INARTROPLASTIA TOTALA DE SOLD

Cimentul constituit din metilmetacrilat este utilizatca un mortar care umple spatiul pentru realizareatransmiterii fortelor de compresie de la os la protezasi pentru asigurarea fixarii protezei. Plasareacimentului poate determina hipotensiune la 30-60secunde dupa insertie sau chiar pana la 10 minute

9696969696 Timi[oara, 2004

dupa insertia protezei. Presiunea arteriala serestabileste de obicei spontan dar in unele situatiinecesita efedrina 10-15 mg iv. Mai multe mecanismepot fi responsabile de hipotensiunea indusa demetilmetacrilat: vasodilatatia (importanta repletieivolemice preexistente adecvate), emboli aruncati incirculatie (pot determina hipoxemie arteriala),eliberarea de materiale vasoactive, producerea de acidmetacrilic.

CONSIDERATII SPECIALE INCHIRURGIA COLOANEI

Fixarea coloanei este cel mai adesea realizata intratamentul scoliozei si impune consideratii anestezicespeciale: hipotensiunea controlata, monitorizareafunctiei maduvei spinarii (trezirea intraoperatorie,potentiale evocate somato-senzitive, risc crescut dehipertermie maligna).

CONSIDERATII SPECIALE INTRAUMATOLOGIE

Oasele pelvine au un aport sanguin extensiv iarperetii interni ai pelvisului contin artere si vene majore.Prin urmare disruptia inelului pelvin osos poatedetermina o sangerare fatala. Repletia necesara esteadesea substantiala si transfuzarea a 5 litri de sangenu este neobisnuita pentru acest tip de leziune.Sangerarea poate ramane rezistenta la terapie panacand se stabilizeaza fractura sau pana cand se obtineocluzia vaselor lezate prin embolizare terapeutica.Leziuni vezicale, uretrale si ano-rectale se pot asociafracturilor pelvine si trebuie suspectate la toti pacientiicu acest tip de leziune. Leziunile ano-rectale constituieo sursa imprtanta de sepsis. Leziunile neurologiceasociate fracturilor pelvine implica trunchiul lombo-sacrat, iar in fracturile de sacru apare lezarea izolataa nervului sacral.

Lezarea extremitatilor este rar amenintatoare deviata exceptand cazurile cu hemoragie necontrolata.Tratamentul incorect poate determina dizabilitatipermanente. Posibilele complicatii ale fracturilor deoase lungi cresc riscul insuficientei multiple de organla pacientii cu traumatism major. Managementuldefinitiv precoce incluzand fixarea chirurgicala afracturii reduce acest risc considerabil. Leziunilemembrelor pot deveni amenintatoare de viata dacase asociaza ischemia.

PROBLEME MAJORE

1. Embolia grasoasaFracturile pelvisului si ale oaselor lungi, in mod

special ale femurului pot fi ocazional complicate deembolizarea unor particule de grasime. S-a presupusinitial deplasarea particulelor de grasime medularaosoasa de la locul de fractura si intrarea lor in circulatie, dar mai tarziu a fost sugerata drept cauza posibila sio tulburare de metabolism lipidic. Este mai rara lacopii care au maduva grasa osoasa mai putinreprezentata decat la adulti. Apare la 2-3 zile dupaconstituirea leziunii si debuteaza ca o deteriorare astarii generale a pacientului. Manifestarile pulmonaresunt cele mai frecvente si pot deveni fatale. Semnelesi simptomele includ dispnee, cianoza si exteriorizareade sputa care contine globule grasoase. Radiografiatoracica evidentiaza vatuirea ambelor campuripulmonare. Analiza schimburilor gazoase releva opresiune partiala a oxigenului redusa (in ciudaconcentratiei mari de oxigen inspirat) datoritaperturbarii raportului ventilatie/perfuzie. Adesea apareun rash petesial in jurul umerilor, gatului si axilei. Deasemenea petesiile pot fi prezente la nivelulconjunctivei, iar fundul de ochi evidentiaza emboligrasosi in vasele retiniene. Modificarile cerebrale suntprobabil secundare hipoxiei si pot conduce la un pacientconfuz si agresiv. Coma si convulsiile pot apare, comaprofunda avand un prognostic prost. Se poate asociadisfunctia renala cu prezenta de picaturi grasoase inurina. Terapia respiratorie suportiva este esentiala .Rolul steroizilor este controversat. Ei pot avea un rolin managementul precoce dar sunt consideratidaunatori dupa primele 24 ore. Heparinoterapia nu s-a demonstrat a fi eficienta. Prognosticul este ingeneral bun, fiind de asteptat recuperarea in totalitate.

2. Contractura ischemica VolkmannAcest sindrom dureros apare de obicei ca o

complicatie a fracturilor supracondiliene unde arterabrahiala este vulnerabila. Artera poate fi lezata directcand este prinsa in focarul de fractura, sau indirectprin compresia generata de edem. Ca rezultat alischemiei, muschii antebratului devin edematiati,crescand concomitent presiunea interstitiala siagravandu-se astfel situatia. Necroza muschilor careeventual devin fibrozati si calcificati determina ocontractura fixa deformanta. Exista o pierderevariabila a sensibilitatii implicand de obicei nervulmedian si pareza nervului ulnar. Leziunea apare dupa24-48 ore si se caracterizeaza prin dureredisproportionata la extensia pasiva a degetelor. Unpuls radial palpabil nu nu exclude diagnosticul deischemie si interventia precoce este necesara. Dacasemnele persista dupa reducerea fracturii investigatiisuplimentare sunt obligatorii. Arteriografia poaterevela spasmul arterei brahiale care poate fi amendatprin blocul de ganglion stelat, sau ocluzia artereibrahiale cand se ipun fasciotomia si explorarea arterei.