consideraciones anestésicas en el niño quemadoriii2008

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN EL NIÑO QUEMADO

Luis Felipe Carmona Serna

RESIDENTE III AÑO ANESTESIOLOGIA – H.O.K

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Rotación Anestesia Pediátrica - HOMI

ORDEN TEMÁTICO

• 1. DEFINICIÓN DE QUEMADURAS

• 2. MECANIMOS DE LESIÓN

• 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA SISTEMICA A LAS QUEMADURAS.

• 4. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

• 5. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS QUEMADURAS.

• 6. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL INICIAL DEL QUEMADO

ORDEN TEMÁTICO

• 7. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL PACIENTE QUEMADO

• 8. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

1. DEFINICIÓN DE QUEMADURAS

• “ Lesión orgánica producida por la exposición del organismo humano a altas temperaturas”

• Involucra: Lesiones producidas en los tejidos por un agente térmico.

• Daños producidos en la piel (y ocasionalmente en otros órganos) debido al contacto con el calor, la radiación, la electricidad o con agentes químicos abrasivos. ...

2. MECANISMOS DE LESIÓN

• POR LÍQUIDOS CALIENTES O ESCALDADURAS

• POR ONDA TÉRMICA: Por irradiación

• POR CONTACTO DIRECTO

• POR FLAMA: Es uno de los mecanismos más destructivos

• POR ONDAS EXPLOSIVAS: Involucra trauma múltiple y lesión vascular asociada.

3. FISIOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA SISTÉMICA A LAS QUEMADURAS

• Respuesta local: Zona de coagulación ( no recuperable )

• Zona de estasis ( Perfusión tisular disminuida )• Zona de Hiperemia• Respuesta inflamatoria local: Activación del

complemento y cascada de la coagulación: trombosis

• Liberación de histamina y bradikininas: vasodilatación

• TNF, IL1 E IL8: Quimiotácticos, modulan expresión de integrinas

M.A Silvestre Perez et al. Anestesia y Reanimación del gran quemado pediátrico. Rev. Esp. Anestesiol.Reanim. 2004; 51: 253 - 267

3. FISIOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA SISTÉMICA A LAS QUEMADURAS

• Respuesta sistémica a la quemadura:• Se produce en todas las quemaduras, no

subestimarla en los pacientes pediatricos.• Primera fase: Colapso hemodinámico por

hipoproteinemia y aumento permeabilidad capilar asociada a depresión miocárdica

• Fase de Hipermetabolismo: Hipercatabolismo y respuesta inflamatoria sistémica

• Fase de Resolución: Recuperación del estado hipermetabólico

4. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Y DE CLASIFICACIÓN

Potenza et al. Burn injuries. TRAUMA EMERGENCY RESUSCITATION PERIOPERATIVE ANESTHESIA, SURGICAL MANAGEMENT. VOLUME 1. informa Health Care 2007

4. ASPECTOS DIAGNÓSGTICOS Y CLASIFICACIÓN

• ABCD REANIMACIÓN: Determinar riesgo lesión por inhalación y manejo agresivo via aerea.

• EVALUACIÓN ESPECIFICA EN QUEMADURAS:Determinar extensión de las quemaduras

• Determinar profundidad en las quemaduras

• Localización de las quemaduras

• Edad del Paciente

• Gravedad del paciente.

4. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

Potenza et al. Burn injuries. TRAUMA EMERGENCY RESUSCITATION PERIOPERATIVE ANESTHESIA, SURGICAL MANAGEMENT. VOLUME 1. informa Health Care 2007

4. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN

MINISTERIO DE SALUD CHILENO. GUIA CLINICA GRAN QUEMADO. 2007

5. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAS QUEMADURAS

• EL PRIMER LUGAR LO OCUPAN LA POBLACIÓN PEDIÁTRIC A COMO CAUSA LA QUEMADURA POR LIQUIDOS CALIENTES LA PRINCIPAL

• Los menores de 5 años y los mayores de 60 años representan el 80,49% de los casos de quemaduras.

• En bogotá en el año 2005 murieron 14 personas de sexo masculino y 10 de sexo femenino con mayor prevalencia en el grup de 5 – 14 años.

6. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL INICIAL DE QUEMADOS.

6. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL INICIAL DEL QUEMADO

• 1. INTUBACION TEMPRANA:

• Falla ventilatoria

• Lesión por inhalación

• Quemaduras graves con riesgo decolapsohemodinámico

• 2. Reanimación volumétrica agresiva temprana.

• 3. Terapia Transfusional Temprana

• 4. Excisión temprana

• 5. Cuidado Crítico dirigido a metas temprano.

6. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL INICIAL EN EL PACIENTE QUEMADO


• VIA AEREA:

• Las indicaciones para intubación de emergencia son:

• Falla ventilatoria inminente

• Lesión por inhalación

• Riesgo u obstrucción inminente en evolución de la via aerea ( quemaduras faciales y en cuello )

• Intoxicación por monoxido de carbono.

• En quemadura facial fijar tubo con seda.


ACCESOS VASCULARES:

Primero Periféricos Intactos

Segundo Centrales Intactos

Tercero periféricos lesionados

Cuarto centrales lesionados.

La fijación debe realizarse con suturas de seda incluso en los periféricos por alto riesgo de perdida del acceso.

Canalizar lineas arteriales: Radial, pedia y femoral, evitar las axilares.

7. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL AVANZADO DEL PACIENTE QUEMADO

• SOPORTE VENTILATORIO MECÁNICO:• Mantener la oxigenación en los rangos fisiológicos• Disminuir riesgo de barotrauma: Vcorriente meta: 5 –

7ml/kg• FI02 meta: menor al 50%• Para extubaciòn programada: evaluar estabilidad

hemodinámica y edema vía aérea con fibrobroncoscopio y auscultación de fugas al desinflar neumo o pasar el periodo de edema.

• Traqueostomia: En disrupción de via aerea. Cada vez menos usada por secuelas y complicaciones.


• PILARES DEL CUIDADO CRÍTICO POSTREANIMACIÓN:

• ESCARECTOMIA TEMPRANA

• TERAPIA TRANSFUSIONAL AGRESIVA TEMPRANA

• MANEJO Y PROTECCIÓN CONTRA HIPOTERMIA

• SOPORTE HEMODINÁMICO DIRIGIDO A METAS

• SOPORTE NUTRICIONAL: PARENTERAL TOTAL TEMPRANO EN PRIMERAS 24H Y ENTERAL POSTERIOR.


• INMUNOMODULACIÓN:

• HORMONA DEL CRECIMIENTO: Evidencia en niños cuando se administra por 1 año, mejora tasas de cicatrización y epitelialización, en adultos se asoció a hiperglicemia

• Oxandrolona: Andrógeno que aumenta la cicatrización, no se asocia a efecto virilizante.

• Betabloqueantes: Disminuyen la respuesta sistémica a la inflamación en el periodo inicial

Pham Tan n. et al. Themal and electrical injuries. Surg Clin N Am 87 ( 2007) 185 - 206

7. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL PACIENTE QUEMADO

• USO DE COLOIDES:

• No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el quemado en la fase de reanimación

• Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar

• La albúmina humana es el coloide con más evidencia

7. REANIMACIÓN Y SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL PACIENTE QUEMADO

• COAGULOPATIA:

• Extremo hipocoagulable: Suele suceder en la fase crítica postreanimación y se dá por hemodilución y consumo de factores.

• Extremo hipercoagulable: Se dá en la fase postreanimación tardía y su manejo debe hacerse de acuerdo a los estándares de profilaxis de embolismo etc.

8. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

• EVITE SUCCINILCOLINA• USE BLOQUEANTES NO DESPOLARIZANES A DOSIS

MAYORES QUE USUALES• INDUCTORES: si inestable ketamina o etomidato, si

estable propofol o tiopental.• MONITORIA: Accesos sanos primera elección, fijación

con sedas.Electrodos si piel lesionada usar metálicos fijos con sedas

• Monitoría invasiva y de PARTPULMONAR en casos con colapso hemodinámico severo

• Monitoria obligatoria de gasto urinario.


• MONITORIA:

• En intraoperatorio tener a la mano equilibrio acido base, estado metabólico, coagulación, electrolitos, hematocrito.

• CONTROL TERMICO:

• Temperatura meta 35 grados C algunos a partir de 33grados C

• Mantas termicas, fluidos tibios, sistemas convección


• MONITORIA: En acceso vascular sanos primero y enfermos después.

• SOPORTE VENTILATORIO: No barotrauma, FIO2 menores al 0,5 para algunos no sobrepasar la FIO2 de 0,65.

• Si se translada con soporte ventilatorio en SDRA severo considerar ventilación mecánica de transporte quirófano – UCI.

8. CONSIDERACIONES ANESTESICAS

• Evalue electrolitos:

• Hipernatremia: fase avanzada por reabsorcion de edemas y uso de cristaloides e hipertonicas.

• Hipokaliemia: En fase postreanimacion 72H postlesion.

• Hipomagnesemia: 4 dia postlesion vuelverefractaria Hipokaliemia.

• Hipocalcemia: Desde el 6 dia hasta 7 semanaspostlesion incluso.

M.A SILVESTRE PEREZ ET AL. Anestesia y reanimacion del gran quemado pediatrico. Rev.Esp.Anestesiol.Reanim. 2004; 51: 253 - 267


• EXTUBACIÓN:

• Certeza de ausencia de colapso hemodinámico, lesión por inhalación descartada, edema potencial de vía aérea descartado

• Injertos tempranos y suplementos de piel: Disminuyen las perdidas de fluidos, los riesgos de infección y pueden mejorar resultado funcional.

GRACIAS ….¡¡¡¡Podemos brindarle a estos niños la

oportunidad de un nuevo amanecer…

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