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Arch.argent.pediatr 2003; 101(4) / 270

Consenso Nacional.Riesgo de infección en el paciente oncológico

Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría*

Comités de la SAP

ÍNDICEI.

Abordaje del pacienteneutropénico febril

1. Introducción.2. Definiciones.3. Factores que predisponen a la

infección.4. Metodología diagnóstica.5. Tratamiento empírico inicial .6. El diagnóstico microbiológico:

virus, hongos y parásitos.Técnicas de recolección, transportey conservación de muestras.

7. Manejo de catéteres venososcentrales, arteriales y periféricos.

8. Guías de aislamiento.

II.Prevención de infecciones

en el huéspedinmunocomprometido oncológico1. Precauciones generales.

1.1. Precauciones basadas en elmecanismo de trasmisión1.1.1. Trasmisión por contacto.1.1.2. Transmisión por gotas1.1.3. Trasmisión por vía aérea.

2. Inmunizaciones en huéspedes de riesgo.3. Cuidado de la cavidad oral.4. Huésped inmunocompromet ido y

mascotas .

I.ABORDAJE DEL PACIENTE

NEUTROPÉNICO FEBRIL

1. INTRODUCCIÓNLas complicaciones infecciosas repre-

sentan la causa más importante de morbi-mortalidad en los niños con cáncer. Entrelos factores que condicionan la apariciónde las infecciones en este grupo de pacien-tes, las alteraciones en los mecanismos dedefensa causad as por la enfermedad debase o por los agentes antineoplásicos sonlas más representativos. La neutropenia yla fiebre son urgencias infectológicas en elpaciente oncológico. Tanto los tumoressólidos como las neoplasias con infiltraciónde médula ósea predisponen a este tipo decomplicaciones. Hoy sabemos que la gra-vedad de estas infecciones est á claramen-te determinada por el grado y la duraciónde la neutropenia.

2. DEFINICIONESSe consideran pacientes granulocito-

pénicos a aquellos que presentan una ci-fra menor o igual a 500 neutrófilos/mm3 oun recuento entre 500 y 1.000/mm 3 condescenso brusco (25-50%) producido en laúltima semana.

En 1966, Bodey y col. establecieron quecuando el número de neutrófilos circu-lantes era bajo aumentaba en forma signi-

Participantes del Consenso: Dres. José Marcó del Pont (H. Italiano), Hugo Paganini (H. Nacional de PediatríaProf. “Dr. J.P. Garrahan”), Roberto Debbag (H. Nacional de Pediatría Prof. “Dr. J.P. Garrahan”), Claudia Sarquis(Sanatorio Mitre), Víctor Pebe Florian (Hosp. Gandulfo), María José Rial (H. P. de Elizalde), Enrique Casanueva(Hosp. de Niños de San Justo), Adriana Procopio (H. de Niños “R. Gutiérrez”), Nélida Saredi (H. de Niños “R.Gutiérrez”), Aldo Cancelara (H. P. de Elizalde), Paula Capece (H. Posadas), Adriana Di Bella (H. Posadas),Adriana Fernández Lausi (H. Posadas), Noemí Rivas (H. de Niños “R. Gutiérrez”), María T. Rodríguez Brieschke(H. Santojanni), María Teresa Rosanova (H. Nac. de Pediatría Prof. “Dr. J.P. Garrahan”), Gabriela Gregorio (H.Posadas), Jorge Lattner (H. Fernández), Santiago López Papucci (Rosario), Héctor Freilij (H. de Niños “R.Gutiérrez”), Jorge Finkelievich (H. Británico), Nora Tiraboschi (H. de Clínicas), Rina Moreno (H. Posadas),Elizabeth Bogdanowicz (H. de Clínicas), Jaime Altcheh (H. de Niños “R. Gutiérrez”), Claudia Hernández (H. Nac.de Pediatría Prof. “Dr. J.P. Garrahan”), Ruth Kiman (H. Posadas), Virginia Bazán (H. de Niños “R. Gutiérrez”),Alejandro Ellis (H. de Niños “R. Gutiérrez”), Gloria Califano (H. P. de Elizalde), Angela Gentile (H. de Niños “R.Gutiérrez”), Carlota Russ (Policlínico Bancarios), Marisol Michelet (Fundaleu), Miriam Bruno (H. Durand).

* Secretaria delComité Nacional:Dra. Carlota RussProsecretario delComité Nacional:Dr. Alejandro EllisCoordinadordel Consenso:José Marcó del Pont.

Consenso Nacional . Riesgo de infecc ión en e l paciente oncológico / 271

ficativa el riesgo de padecer infecciones gra-ves considerándose mayor el riesgo cuandosu recuento absoluto es menor de 500 neutró-filos/mm3. Los episodios más graves se pre-sentan cuando el recuento de granulocitos esmenor de 100/mm 3. La gravedad de las in-fecciones se correlaciona también con la rapi-dez de la disminución del número de granu-locitos y la duración de la fase aplásica (másde 7 días).

Fiebre: se define como un registro axilarmayor de 38,5 º C o dos registros mayores de38,1º C en un período de 12 a 24 horas.

3. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN

Los pacientes neutropénicos febriles con-forman un grupo heterogéneo de enfermos,con diferente riesgo de padecer infeccionesbacterianas, motivo por el cual es de funda-mental importancia clasificar a cada niño deacuerdo con su riesgo para racionalizar sumanejo. Diferentes estudios han demostra-do que existen factores del examen clínico yde laboratorio que permiten predecir eseriesgo. Sobre la base de esta clasificación sepuede realizar una terapia dirigida en formaracional y plantear, en los pacientes de bajoriesgo, alternativas terapéuticas menos agre-sivas, como el tratamiento oral, la suspen-sión de antibióticos (ATB), y dar el alta delenfermo en forma precoz.

Definición de riesgo:1. Pacientes de bajo riesgo:

a) Al ingreso del paciente:• Buen estado general.• Enfermedad de base controlada.• Predicción de neutropenia, menor de 7

d ías .• Sin signos de comorbilidad grave aso-

ciada (sangrado incoercible, trastornosmetabólicos refractarios al tratamiento,hipertensión arterial o endocraneana,insuficiencia renal, insuficiencia hepá-tica, síndrome de dificultad respirato-ria (SDR).

• Ausencia de los siguientes focos clínicos:mucositis grave (grados 3-4), enteritis,celulitis de la zona del catéter, perianal ode cara, distrés respiratorio del tipo adul-to, neumonía, abscesos perianales u odon-tógenos, gingivitis necrosante, otitis ex-terna con supuración.

• Estado nutricional: eutrófico o desnu-trido de primero o segundo grados.

b) En el seguimiento a las 48-72 horas:• Hemocultivos negativos.• Proteína C reactiva (PCR) baja (método

y valor dependientes de cada lugar) .• Foco clínico controlado.• Sin aparición de signos de comorbilidad

grave agregada.• Afebril .

2. Pacientes de alto riesgo:Se considera a todo paciente neutropéni-

co febril que no cumpla con las característi-cas antes mencionadas.

a) Al ingreso del paciente:• Regular a mal estado general.• Enfermedad de base no controlada: se-

gundo tratamiento, recaída o segundotumor. Leucemia en inducción, tras-plante autólogo de médula ósea (TA -MO), compromiso de médula ósea(MO) (linfoma o tumores sólidos), tra-tamiento intenso con reconocido efectomieloblástico. Es importante conside-rar la consulta con el oncólogo paracategorizar al paciente.

• Expectativa de prolongación de la neu-tropenia mayor de 7 días.

• Presencia de signos de comorbilidadgrave no controlados.

• Foco clínico: mucositis grave grados 3 o4, enteritis, celulitis de cara, perianal,del catéter, distrés respiratorio del tipoadulto grave, neumopatía, abscesoperianal u odontógeno, gingivitisnecrosante, otitis externa con supura-ción.

• Episodios de origen intrahospitalari o yrecaídas (reaparición de la fiebre en elcurso de la neutropenia).

• Estado nutricional: desnutrido grado 3.• Sepsis.

b) A las 48-72 horas:• Hemocultivos positivos.• Aparición de signos de comorbilidad.• Foco clínico no controlado.• Aparición de signos clínicos (punto A).• Persistencia de la fiebre.

4. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICAEl objetivo del manejo del paciente neu-

tropénico y febril es la detección temprana

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de cualquier foco infeccioso probable y lainstauración precoz del tratamiento antibió-tico empírico de amplio espectro. En alrede-dor del 50-70% de los episodios no tendre-mos un diagnóstico microbiológico claro.• Es imprescindible el examen físico minu-

cioso diario, manteniendo especial aten-ción en los tejidos blandos, sistema nervio-so central (SNC), pulmones y mucosas(oral/anal) en busca de mucositis, absce-sos perianales, fisuras, visión directa delos sitios de salida de catéteres, etc.

• El fondo de ojo es un examen que nopuede omitirse por su importancia endeterminadas patologías sistémicas.

• En la evaluación de laboratorio se debenincluir un hemograma completo con re-cuento de plaquetas, dos hemocultivosperiféricos separados en su extracción por30 segundos y, si el paciente tiene catétercentral, se incluyen también cultivos decada uno con recuento de colonias.

• Orina completa.• Urocultivo, recuento de colonias, tipifica-

ción y antibiograma.• Realizar estado ácido-base y saturome-

tría ante la sospecha de una infecciónrespiratoria baja.

• Se debe solicitar una radiografía de tóraxen forma rutinaria.

• PCR cuantitativa: es una proteína sinteti-zada por el hígado, que aumenta rápida-mente (6-8 horas) en respuesta a la infec-ción y sigue un curso paralelo a ella. Es deutilidad en la "estratificación de riesgos".Tiene escasa especificidad para identif i -car pacientes con probabilidad de sepsiso bacteriemia. Los valores elevados serelacionan con infección bacteriana. Esútil, además, para el seguimiento a fin dedecidir la conducta antibiótica a seguir,debido a que su descenso es rápido. Losvalores dependen de cada laboratorio.

Otros estudios que se deberán realizarde acuerdo con la necesidad del paciente

Materia fecal: ante un episodio de diarreadebemos pensar en gérmenes no habituales,buscando toxina de Clostridium dif f i c i l e y,obviamente, bacterias, virus y parásitos. Labúsqueda de polimorfonucleares puede sernegativa en estos pacientes. Debido a la pre-valencia de parasitosis intestinales en nues-tro país, es recomendable pedir el estudio

parasitológico cuando se diagnostica la en-fermedad de base.

Piel: en toda lesión que parezca infectadadeberá realizarse cultivo, biopsia o ambos.

Líquido cefalorraqu ídeo (LCR): no de ru-tina, aunque debe plantearse ante la sospe-cha de meningitis.

Tomografía computada: en los pacientessintomáticos con Rx normal en quienes per-siste la fiebre y se sospecha foco pulmonareste estudio puede ser de utilidad.

Rx de senos paranasales: si hay sintoma-tología.

Ecocardiografía: en aquellos pacientes concatéteres vasculares centrales (endocarditisinfecciosa).

Serología para virus: virus herpes simple(VHS), citomegalovirus (CMV), virus deEpstein Barr (EBV), etc.

Detección de antígeno temprano oantigenemia. PCR.

Procedimientos invasivos, como endos-copia digestiva o respiratoria, con biopsia osin ell a: deberán evaluarse en cada pacienteen particular.

Otros métodos con marcadores : centello-grama con galio –es de limitado valor enpacientes granulocitopénicos– , granulocitosmarcados con Indio 111, inmunoglobulinasmarcadas con Indio 111.

Es importante guardar suero ante la posi-bilidad de tener que ampliar estudios.

5. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIALLos pacientes neutropénicos febriles de-

ben recibir tratamiento con antibióticos deamplio espectro, con niveles bactericidasapropiados, baja toxicidad y en lo posible, debajo costo. No existe el tratamiento empíricoinicial ideal, se deben considerar varios fac-tores antes de instituirlo. Se debe clasificar alpaciente de acuerdo con su riesgo y valorarla situación epidemiológica del lugar dondese encuentra internado el niño (con conoci-miento de prevalencia de los patrones deresistencia).

Se han es tud iado diferentes esquemasantibióticos, pero la combinación de un beta-lactámico más un aminoglucósido es la másut i l izada.

Alrededor de 20 a 30% de los pacientesneutropénicos febriles requerirán algún cam-bio en el esquema empírico inicial, especial-mente en aquellos con sospecha o evidencia


de foco clínico y en los de alto riesgo.A continuación mencionaremos las indi-

caciones de tratamiento empírico en cadauna de las distintas situaciones ; éstas seadecuarán de acuerdo con la evolución clíni-ca y los resultados de laboratorio.

Vancomicina : Se indicará empíricamen-te sólo en caso de celulitis sobre la zona delcatéter, sepsis, distrés respiratorio del tipoadulto.

Carbapenems (imipenem, meropenem):Se indicarán empíricamente en caso de sepsis,infección intrahospitalaria o recaída del epi-sodio.

Antianaeróbicos (metronidazol, ornida-zol, clindamicina): sólo se indicarán en pa-cientes con enteritis, abscesos odontógenos operianales, gingivitis necrosante y mucositisgrave .

Antivirales (aciclovir): Se indicarán enlas situaciones de sospecha clínica o confir-mación microbiológica de infección herpética(Herpes simple o zoster, varicela).

Antifúngicos (anfotericina B): Se indica-rán en forma empírica a todos los pacientesque persistan con neutropenia y fiebre entreel quinto y el séptimo día de iniciado elepisodio, en los pacientes con antecedentesde infección micótica documentada micro-biológicamente y con afectación orgánica (porejemplo , candidiasis hepatoesplénica, asper-gilosis invasiva, shock séptico), y en los pa-cientes en quienes se sospech e infecciónfúngica, como aparición de infiltrado pul-monar en el curso de la neutropenia.

Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMZ), macrólidos (eritromicina, claritromi-cina): Se utilizarán en forma empírica en lospacientes que tengan infiltrado pulmonarintersticial bilateral, con hipoxemia o sin ella,en quienes se sospeche infección por Pneu-mocyst is carini i o Mycoplasma pneumoniae.

Antibióticos y dosis

Ant imi c r ob iano D o s i s In t e r va l o Vía de(mg/kg/día) (horas ) admin i s t r a c i ón

Ceftr iaxona 100 24 EV-IM

Ceftaz id ima 100 8 EVCefoperazona 100 8 EV

Imipenem 40-60 6-8 EV

Amikac in a 15 24 EV-IMAciclovir 15-30 8 EV

Anfotericina B 0,5-1,5 24 EV

Metronidazol 30 8 VO-EVTMP-SMZ 10 (TMP) 12 VO-EV

Eritromicina 40 6 VO

Algoritmo de tratamiento

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL

REEVALUACIÓN DEL PACIENTE A LAS 48-72 HORAS DEL INGRESO

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

REEVALUACIÓNA LAS 48-72 hs.

Suspender ATB - Hemocultivos negativos - PCR normal o baja - Sin foco clínico - Afebril - Cumplimiento familiar con control cada 24 horas

ATB (vo) - Hemocultivos negativos - Adecuar tratamiento según foco y sensibilidad - Afebril o febril - Con recuperación de neutrófilos o sin ella

Con etiología identificada Adecuar el tratamiento parenteral antibiótico según el patógeno aislado

Sin etiología identificada Mantener el tratamiento parenteral

NEUTROPENIAFEBRIL

ALTO RIESGO Ceftazidima+ Amikacinao Piperacilina/Tazobactam(en situaciones especiales)

BAJO RIESGO Ceftriaxona+ Amikacina


Necesidad de cambios en eltratamiento empírico inicial

Una vez instaurado el plan terapéutico , elpaciente es revalorado desde un punto devista clínico y microbiológico dentro de las48-72 horas, ante la necesidad de tener queplantear modificaciones o agregados al es-quema inicial.• Paciente de bajo riesgo, afebril, sin foco

y sin agente bacteriano documentado;se puede suspender el tratamiento anti-biótico si se asegura un control clínicocercano .

• Paciente de bajo riesgo, afebril, con fococlínico controlado con recuperación deneutrófilos o sin ella; se indicará trata-miento antibiótico según el foco, por víaoral o parenteral.

• Paciente con hemocultivos positivos, conrecuperación de neutrófilos; se indicarátratamiento parenteral según la sensibili-dad del organismo aislado.

• Paciente con hemocultivos positivos, sinrecuperación de neutrófilos; se indicarátratamiento parenteral según la sensi-bi l idad del microorganismo y comple-tará el tratamiento hasta que recupereneutróf i los .

• Si el paciente continúa febril y neutropéni-co entre el 5º y el 7º día de tratamiento, semodificará el esquema antibiótico y se con-siderará el agregado de antifúngicos pre-via toma de los cultivos correspondientes.

• Si continúa febril, neutropénico, con malaevolución y sin rescate microbiológico, seplanteará la realización de nuevos culti-vos y rotación antibiótica.

• Ante la documentación microbiológicade cocos grampositivos, se adecuará elesquema terapéutico según antibiogra-ma; si persistiera la neutropenia febrildebería considerarse mantener coberturapara microorganismos gramnegativos(por ejemplo: aminoglucósidos).

• Todo paciente con falta de mejoría oagravamiento del estado general reque-rirá modificación del tratamiento ins-taurado .

• Con etiología identificada se adecuará eltratamiento según la sensibilidad micro-biológica.

• Ante la aparición de infiltrado pulmonaren el curso de la neutropenia, considéreseel agregado empírico de anfotericina B.

Opciones de tratamiento oralpara infecciones bacterianas

Actualmente, los pacientes de bajo ries-go correctamente clasificados pueden cum-plir el tratamiento por vía oral, luego de unbreve tratamiento parenteral. Los antibió-ticos utilizados en pediatría son cefixima yc iprof loxacina .Al te rna t ivas :• Cef ix ima 8 mg/kg/día cada 24 horas .• Ciprof loxac ina 20 m g / k g / d ía cada 12

h o r a s .

Duración del tratamientoLa duración del tratamiento antibiótico

depende de cada paciente en particular; losdeterminantes crít icos incluyen el estadogeneral, la aparición de foco clínico, el res-cate microbiológico, la recuperación deneutrófilos y la curva térmica, sobre cuyabase se adecuará su duración.

En principio, todos los pacientes debenrecibir el tratamiento empírico en formaparenteral , posteriormente se modificarásegún los factores antes mencionados.

En aquellos pacientes con documenta-ción de foco o aislamiento microbiológicose completará el tratamiento según el orga-nismo ais lado.

En los últimos años se produjeron avan-ces significativos en el tratamiento ambu-latorio de estos pacientes. La posibil idaddel alta en forma temprana es beneficiosa,ya que evita el hospitalismo y el riesgo deinfección intrahospitalaria. En la actuali-dad, los pacientes clasificados como debajo riesgo pueden realizar tratamiento porvía oral luego de un curso corto de tra-tamiento parenteral .

En general se considera entre 7 a 10 díasde tratamiento según la clasificación delpac iente .

Tratamiento específicode infecciones micóticas

El 30% de los pacientes que continúancon neutropenia y fiebre, que no respon-den a la terapéutica antibiótica, tiene inva-sión sistémica de agentes micóticos, lamayoría causados por Candida s p p yAsperg i l lus spp. Una vez iniciado el trata-miento antibiótico y si el paciente continúacon fiebre entre el quinto y séptimo día,se agrega anfotericina B 1 mg/kg/día. Ante


la aparición de un infiltrado pulmonar en elcurso de la neutropenia, considérese tam-bién el agregado empírico de anfotericina B.Con documentación microbiológica se ajus-ta el tratamiento según el germen aislado.

En aquellos pacientes con antecedentesde infección micótica deberán incluirse en elesquema fármacos antifúngicos hasta tenerlos resultados de estudios microbiológicosefectuados. Menos frecuentemente estoseventos son causados por Hialomice te s oFeohifomicetes.

En pacientes con antecedentes de asper-gilosis documentada y candidiasis disemi-nada crónica (hepatoesplénica) deberá in-cluirse anfotericina B 1 mg/kg diariamente oen días alternos, según su función renal.

Antes del comienzo del tratamiento em-pírico deberán buscarse agentes micóticosen sangre, en orina y efectuar biopsia contoma para anatomía patológica y cult ivode lesiones cutáneas sospechosas si corres-pondiera. Ante la sospecha cl ínica, tam-bién pueden realizarse una TAC o ecografíade abdomen en busca de abscesos hepa-toesplénicos, con el fin de decidir su puncióndi r ig ida para es tud ios microbio lóg icos yanatomía patológica. Según la variedad deCandida recuperada (alb i cans o parapsi los i s)se deberá evaluar la rotación a fluconazol.

También debe considerarse la realizaciónde una TAC de tórax en busca de imágenescompatibles con aspergilosis pulmonar.Ambos eventos pueden ser causa de fiebrepersistente, aun después de la recuperaciónde la neutropenia.

La candidiasis invasiva con compromisohepático es una enfermedad potencialmentemortal. Aun con leucocitos normales, estospacientes requieren llegar a dosis de anfote-ricina B de 2,5 a 3 mg/ kg.

Las formulaciones lipídicas de anfoterici-na B tienen el beneficio de poder utilizarse enaltas dosis, con mejor tolerancia y menortoxicidad renal, aunque son mucho más cos-tosas. Su acción terapéutica es la misma quela anfotericina común.

Las formulaciones lipídicas de anfoterici-na B se deben utilizar en pacientes que pre-sentan intolerancia grave a la administra-ción de anfotericina B clásica (desoxicolato)o que presentan alteración de la función re-nal inducida por el fármaco.

La dosis recomendada de las formula-

ciones lipídicas es de 3 a 5 mg/kg.En pacientes con enfermedad micótica

documentada, sin respuesta a la anfotericinaB clásica , puede considerarse:• Utilizar formulaciones lipídicas.• Evaluar la resolución del foco, que en

algunas situaciones supone la toma deuna conducta quirúrgica (por ejemplo:esplenectomía en la candidiasis hepatoes-plénica) .

• Itraconazol en solución oral, a razón de 7a 10 mg/kg/día.

• Caspofungin 7 mg/kg/día (únicamentecomo tratamiento compasivo).El Pneumocyst i s car ini i , considerado ac-

tualmente un agente micótico , es poco fre-cuente y cuando aparece afecta principal-mente al pulmón. El tratamiento de elecciónes TMS: TMP 15 mg/kg/día y SMX 75 mg/kg/día por vía oral o EV por 14 a 21 días.Debe recordarse, además, la necesidad deadministrar ácido folínico para evitar el de-sarrollo de cambios megaloblásticos duranteeste tratamiento. En pacientes con hipoxiagrave < 70 P02 se indicarán corticoides.

Tratamiento específicode infecciones virales

Los herpes virus I y II pueden producirinfecciones como gingivitis, estomatitis,esofagitis, conjuntivis, lesiones vesiculares enpiel y tracto genital, neumonías y encefalitis.Cada una de ellas debe ser fehacientementedocumentada utilizando las técnicas rápidasde diagnóstico virológico para poder imple-mentar de esa manera el tratamiento antiviralpreciso y dirigido. Es importante destacar quelos antivirales deben utilizarse frente a unaclara sospecha clínica (por ejemplo: esofagitisque no mejora con antifúngicos) o frente a unainfección documentada (por ejemplo: varicela,herpes zóster diseminado).

Las infecciones graves por HSV I y II sedebe tratar con aciclovir 10 mg/kg cada 8horas durante 14 a 21 días.

En pacientes de bajo riesgo puede utili-zarse aciclovir por VO.

En infecciones por VZV se utilizan dosisde aciclovir de 800 mg, cinco veces por díadurante 5 a 7 días. La dosis en pediatría es de80 mg/kg/día repartida en 4 o 5 tomas. Enesta situación también puede considerarse eluso de valaciclovir.

Ante una infección por CMV se indica


ganciclovir, 10 mg/kg/día EV por 14 a 21días, según el órgano afectado (pulmón, hí-gado, MO). El uso de gammaglobulinahiperinmune en neutropénicos no trasplan-tados es controvertido.

Ante una infección por virus Influenza serecomienda amantadina o rimantadina (ma-yores de 1 año) a 5 mg/kg/día en una o dostomas.

Tratamiento específicode infecciones parasitarias

Las parasitosis intestinales, presentes enaproximadamente el 15% de los pacientesoncológicos, en forma similar al resto de lapoblación en Argentina, requerirán trata-miento según el agente etiológico.

Debe remarcarse la necesidad de trata-miento para Chagas ante la posibilidad cier-ta de Chagas vectorial y transfusional en laArgent ina .

Otros tratamientos• Transfusión de neutrófilos: no hay indi-

caciones específicas estandarizadas parala transfusión de neutrófilos.

• Factor estimulante de colonias: no se re-comienda su uso en forma rutinaria, debeconsensuarse su uso con el hematólogoen aquellos pacientes que sabemos queentrarán rápidamente en aplasia y aque-llos con una infección grave en quienespersiste la neutropenia pese a un adecua-do tratamiento.

• No recomendamos el uso profiláctico deantibióticos, excepto en aquellos pacien-tes con riesgo de padecer enfermedad porP. carinii , o los que presentan anteceden-tes de infección con este agente (profi-laxis secundaria).

• El uso de fluconazol o itraconazol en for-ma profiláctica no está recomendado, ex-cepto en situaciones muy puntuales(Candida-Asperg i l lus ) .

6. EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: BACTERIAS, VIRUS, HONGOS Y PARÁSITOS: TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE MUESTRAS

Normas generales parala obtención y transportede las muestras microbiológicas

• Es muy importante el examen directo delos materiales procesados.

• Hay que jerarquizar cualquier tipo degermen aislado independientemente delrecuento de colonias.

• Recordar que la reacción inflamatoria eneste grupo de pacientes puede ser escasa.

• Se debe evitar la contaminación del mate-rial obtenido con la flora saprófitaautóctona del paciente.

• El material recogido debe ser representa-tivo del proceso infeccioso; por lo tanto ,es importante obtener un volumen sufi-ciente de muestra para realizar la micros-copia y el cultivo correspondiente.

• En lo posible, recoger el material antes delinicio de la terapéutica antimicrobiana.

• Según el tipo de muestra, se recogerá enrecipiente estéril de tapa a rosca o enmedio de transporte (Stuart, Cary-Blair,Amies, etc. ) .

• Se debe enviar la muestra lo antes posibleal laboratorio.

• El bacteriólogo debe saber el tipo de hués-ped para poder procesar adecuadamenteel material.

• La muestra se debe remitir con los si-guientes datos: fecha, nombre y apellido,fecha de nacimiento, material, tipo demuestra (punción, etc.), tipo de huésped,diagnóstico presuntivo, tratamiento anti-biótico.

HemocultivosToma de muestrasa ) Lavado de manos, guantes. Cuando se

manipule el catéter venoso central es ne-cesario el uso de guantes, barbijo,camisolín y campos (todos estos elemen-tos deben ser estériles ) .

b) Limpieza del sitio de extracción; tinturade yodo al 1-2% o yodopovidona al 10%,dejar secar un minuto, luego remover con


alcohol etílico al 70%. La desinfección delBactect se realizará con alcohol al 70%.

c) Número de muestras: 2 como mínimo, devenas distintas y en tiempos diferentes.

d ) Proporción de sangre y medio de cultivo:1/10 a 2/10.Neonato: 1 a 2 ml.Lactante: 2 a 3 ml.Niños: 3 a 5 ml.Adolescentes: 10 ml.

e ) Momento de la toma de muestra: en loposible , antes de administrar antibióti-cos. Si está recibiendo antibióticos, lo máslejano posible de la siguiente dosis.

f) Conservación y transporte: deberán con-servarse a temperatura ambiente hasta sullegada al laboratorio. Enviar lo más rápi-damente posible.

Hemocu l t i v o c on r e cu en t o d i f e r en c i a la ) Hemocultivo periférico: 1,5 a 2 ml de

sangre; colocar en tubo estéril conheparina. Colocar el resto en frasco dehemocult ivo.

b) Retrocultivo del catéter: procesar de lamisma forma que el anterior.

Mues t ras para hemocu l t i vo spo r l i s i s - c en t r i fu ga c i ón

Es un complemento útil del hemocultivotradicional cuando se desean buscar hongos,ya que aumenta su recuperación, sobre todoen la recuperación de pacientes inmunocom-prometidos.

Utilizar la misma técnica de asepsia an-terior; se deberá sacar igual volumen desangre en frascos según instrucciones de lainst i tuc ión.

Hemocu l t i vo s para mi cobac t e r iasExtraer 2 a 5 ml de sangre en condiciones

estériles y colocarlos en frascos Bactec paramicobacterias. Estos frascos deben solicitarseal laboratorio de microbiología. Tomar dosmuestras en distintos tiempos de venas dife-rentes.

Cultivo de punta de catéter• Antes de la remoción del catéter, extraer

dos muestras de hemocultivos periféricosde venas diferentes al catéter y retrocultivode cada luz.

• Debe realizarse la antisepsia de la zonacon yodopovidona, antes de la remoción

del catéter.• Cortar a 2 cm de la punta, en forma anti-

séptica y colocar en tubo seco estéril.• Enviar inmediatamente al laboratorio jun-

to a los hemocultivos para poder darmayor significancia a los resultados obte-nidos.

• Fuera del horario de recepción: conservaren heladera a 4-8º C con solución fisioló-gica estéril (sumergido), consignar fechade extracción y hora.

Líquidos de punción(articular, pleural, ótico, colecciones

supuradas , etc.).Toma de muestra• Recoger sobre tubo estéril. Cantidad sufi-

ciente.Aclarar al bacteriólogo el tipo de paciente

y la sospecha diagnóstica a fin de poderprocesar adecuadamente el material.Transpo r t e y r e c o l e c c i ón• Remitir de inmediato al laboratorio.• Fuera del horario de recepción: Otras

punciones: colocar parte de la muestra enfrasco Britania o similar. LCR: colocarparte de la muestra en frasco Bact/alert os imi lar .Enviar a estufa de guardia. De no contarcon estufa, mantener a temperatura am-biente en lugar cálido.Guardar el resto de la muestra en la hela-dera y enviar en horario de recepciónpara exámenes directos, aclarando su for-ma de conservación.

Urocultivo1. Pac i en t e s qu e c on t r o l an e s f í n t e r e s

• Higienizar los genitales con jabón nue-vo.

• Enjuagar con agua potable.• No secar.• Descartar el primer chorro de orina y

juntar en frasco estéril.• Enviar al menos 10 ml.

2. Pac i en t e s que no c on t ro lan e s f ín t e r e sa ) En cualquier momento por el método

del chorro medio. Higienizar losgenitales externos con agua potable yjabón nuevo. Enjuagar bien, no secar yrecoger la orina en frasco estéril. Noutilizar bolsas colectoras. Descartar laúltima porción.

b) Sondajes intermitentes:


Utilizar sonda nueva estéril, recogersobre tubo o frasco estéril (tiempo mí-nimo de retención: 3 hs).

c) Con sonda permanente:De ser factible, cambiar la sonda poruna nueva.Pinzar la sonda por 1 a 3 horas, a 1 cmde la inserción en el meato urinario.Desinfectar con yodopovidona.

• Punzar la sonda lo más cerca posibledel meato urinario con aguja y jeringaestéril. No debe tomarse material de labolsa de drenaje. Colocar el materialen frasco estéril.

Transporte y conservación• Remitir inmediatamente al laborato-

rio, de no ser así guardar en puerta deheladera entre 4 y 8º C (no refrigerar);de esta manera puede conservarsehasta 24 horas.

• No usar frasco de hemocultivo.3. Punc ión suprapúb i ca : s i l a s c ond i c i one sc l ín i ca s y h emato l ó g i ca s l o p e rmi t en .

• Recoger en tubo o frasco estéril. En-viar inmediatamente al laboratorio.

• Fuera del horario de recepción, colocarla muestra en la heladera entre 4-8º C.

• No usar botellas de Bact/Alert.

Exudado de fauces• Frotar ambas amígdalas y retrofaringe,

preferentemente en exudado visible,no tocar la lengua, usar bajalenguas.

Transporte y conservación :• Colocar el hisopo en tubo seco estéril y

remitir al laboratorio.• Fuera de horario de recepción, colocar

el hisopo en tubo seco estéril a tempe-ratura ambiente hasta 24 horas.

Coprocultivo• Recoger cantidad suficiente de mate-

ria fecal, preferentemente recién emi-tida, de zonas purulentas o sangui-nol entas, con hisopo estéril y colocaren tubo con medio de transporte ClaryBlair. Mantener a temperatura am-biente.La muestra debe ser enviada y sem-brada dentro de las 2 horas.

Biopsias y tejidosSe deben enviar en tubo estéril con tapa a

rosca. No deben recogerse con heparina. En

infecciones en las que se sospecha la presen-cia de anaerobios lo ideal es colocar la mues-tra, por punción y evitando formación deburbujas , en un frasco TAB (Transporte deAnaerobios Britania). El mismo contiene unanticoagulante y una atmósfera inerte. Estaes una forma efectiva de mantener viablesbacterias aerobias facultativas y anaerobiasdurante 24 horas. La muestra remitida debemantenerse a temperatura ambiente. Otraalternativa es colocarla en frasco de hemo-cultivo a 37º C, pero puede haber un sobrede-sarrollo de microorganismos de rápido cre-cimiento en perjuicio de los más lentos ylimita el número de estudios posibles dereal izar .

Líquido cefalorraquídeoLa muestra tomada por punción lumbar

debe ser colocada en tubo estéril con tapa arosca que provee el laboratorio. Se debe re-mitir rápidamente al laboratorio, sin refrige-ración.

Si se desea aislar específicamente en unamuestra agentes micóticos enviar cantidadsuficiente, ya que el inóculo habitualmentees bajo, y solicitarlo específicamente.

Es conveniente guardar un frasco ante lanecesidad de ampliar estudios (serología,PCR, etc. ) .

Virus respiratoriosEl aspirado nasofaríngeo es la única

muestra válida para este estudio, se debenaspirar las secreciones con sonda K30 o K33.Inyectar las secreciones aspiradas en frascoestéril con tapón a rosca arrastrándolas con1 ml de solución fisiológica estéril . Debeconservarse en heladera a 4 º C hasta enviaral laboratorio. Las muestras se estudiaránluego del procesamiento con técnicas deinmunofluorescencia directa o indirecta, conanticuerpos monoclonales para el virus res-piratorio que se considere más probable:sincicial respiratorio, adenovirus, Influen-za A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3.

Búsqueda d e ag en t e s e sp e c í f i c o sEl diagnóstico virológico dependerá tam-

bién del agente a buscar:1. IFI con anticuerpos monoclonales para

HSV I y II en material de lesionescutáneas, en fluidos orgánicos.

2. Citomegalovirus: para estudiar la in-


Cavidad oral

Esófago

Gastrointestinal

Senos paranasales

Órgano o sistema Bacterias Hongos Virus Parásitos

S. grupo viridans

Anaerobios

(Enterobacterias)

Salmonella

Campylobac t e r

Anaerobios

Streptococcus g rupo

v i r i dans

Staphylococ cus aureus

Haemophi lus

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus pyogenes

Anaerobios

Candida spp.

Candida spp.

Candida spp.

Asperg i l lu s

Mucor

Hialohifomicosis

Feohifomicosis

Herpes simplex

Herpes simplex

C M V

C M V Coccidios

fección por citomegalovirus (CMV) enfluidos orgánicos o en tejidos es con-veniente el pp65, cultivo rápido (Shellvial 24-48 horas). En algunas situacio-nes se deberá realizar la PCR-CMV.

3. Virus de Epstein Barr: La detección deinfecciones por Epstein Barr puederealizarse por serología mediante ladetección de anticuerpos IgM e IgGVCA; la utilización conjunta con EBNAsirve para descartar enfermedad pa-sada. Ante la sospecha de reactivaciónde infección latente o en presencia desíndrome linfoproliferativo, realizarPCR EBV cuantitativa.

Para el diagnóstico micológico es impor-tante contar con hemocultivos. Las técnicas

Agentes etiológicos más frecuentes en el curso de la granulocitopenia:

de hemoconcentración como la lisis-centri-fugación podrían mejorar el rendimientodiagnóstico.

Las técnicas de observación directa y cul-tivo de materiales de biopsia son importantespara el diagnóstico de sobreinfección micótica.

El hallazgo de Aspergillus en el cultivo dehisopado nasal de un paciente con neutrope-nia orienta a la búsqueda de este agentecausal en senos paranasales y en pulmón ypermite iniciar un tratamiento precoz.

La detección serológica de la infecciónaspergilar aún está sujeta a controversias.

De acuerdo con la sintomatología, lugarde origen del paciente u otro factor de riesgose solicitará un examen parasitológicoseriado de materia fecal.

E. coli

Klebsiella


Serratia

Enterobacter

Acinetobacter

Salmonella

Stenot rophomona

maltophila

Herpes

C M V

EBV

VZV

Hepatitis C

Candida

Asperg i l lu s

Mucora l e s

Pneumocyst is carini i

Fusarium spp.

Cryp to spor id ium

Toxoplasma gondii

Giardia lamblia

S t r ong y l o i d e s

s t e r c o ra l i s

Tripanosoma cruzi

S. aureus

S. epidermidis

S. grupo viridans

Ent e r o c o c cu s

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Localizaciones más frecuentes de los focos infecciosos detectados al ingreso:

Localización de la lesión y su relación con el posible agente etiológico

Bacterias

Gram+ Gram–Virus Hongos Parásitos


Foco respiratorio

Piel

Foco urinario

SNC


Streptococcus grupo

v i r i dans

Streptococcus pyogenes

Streptococ cus pneumoniae

Enterobacter ias


Haemophi lus


Streptococcus β-hemolíticos

A, C o G.

Enterobacterias

Ps eudomona s

Enterococcus

Enterobacterias

Streptococ cus pneumoniae

Listeria

Asperg i l lu s

Mucor

Hialohifomicosis

Feohifomicosis

Pneumocyst is carini i

Candida no albicans

Asperg i l lu s

Mucor

Hialohifomicosis

Feohifomicosis

Candida albicans y

no albicans

Candida

Asperg i l lu s

VSR

Influenza

Parainfluenza

Adenovirus

C M V

HSV

VZV

Adenovirus

C M V

HSV

VZV

C M V

Toxoplasmosis pulmonar

Sarcopt e s

Toxoplasmosis

Tripanosoma cruzi

Naegleria

7. MANEJO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES, ARTERIALES Y PERIFÉRICOS

Recomendaciones generales para elmanejo de dispositivos intravascularesColocación de catéteres venosos centrales y arteriales1. Criterios para la indicación de terapia

intravenosa:Es importante priorizar el uso de la víaenteral sobre la parenteral. Hay que selec-cionar el catéter basado en el propósito desu uso, duración estimada, conocimientode sus complicaciones, experiencia de lainstitución.

2. Sitio de inserción del catéter:La colocación de un catéter femoral pre-senta mayor tasa de infección con respec-to a la región yugular o subclavia. Enpacientes de mayor edad será de elecciónla colocación en miembros superiores ysubclavia .

3. Preparación de la piel:Se realiza la limpieza de piel con jabónantiséptico, si es necesario se corta elvello con tijera evitando el rasurado conbisturí o s imilares. Como antisépticoslocales se prefiere clorhexidina al 2%,que es mejor que la yodopovidona al10% y que el alcohol al 70%. Se debeaplicar el antiséptico suavemente sinfrotar la piel, desde el centro hacia la

periferia, con doble cobertura, sin pa-sar por el mismo sitio y dejando actuarpor un lapso de 1 minuto.

4. Lavado de manos:Se realiza con jabón antiséptico, de tipoquirúrgico.Uso de guantes estériles, camisolín esté-ril, barbijo, gafas y campo quirúrgico am-plio, fenestrado, estéril.

5. Modo de inserción:Se prefiere la colocación por punción a lacanalización por la alta tasa de infecciónrelacionada con esta última. Es impor-tante que la persona más entrenada sea laresponsable en la colocación del catéter.

6. Cobertura y fijación:Es importante una buena hemostasia, lim-piar la piel con antiséptico, dejar secar ycubrir con apósito transparente del tipoBecace, que asegure una fijación adecua-da al sitio de inserción para evitar eldesplazamiento. Se pueden utilizar apó-sitos transparentes de poliuretano parala fijación del catéter.Se debe colocar claramente la fecha decolocación del catéter, así como la fechade su última curación. Nunca se colocarátela adhesiva en forma directa para lafijación.

Colocación de vías periféricasa . Adecuado lavado de manos antiséptico

antes del procedimiento.

Órgano o sistema Bacterias Hongos Virus Parásitos


b. Uso de guantes l impios. En pacientesinmunocomprometidos usar guantes es-tér i les .

Duración de la permanencia de catéteres1. Periféricos: se deberán cambiar preferen-

temente cada 3 días. Los colocados ensituaciones de emergencia, a las 24 horas.

2. Arteriales: se cambiarán cada 4 días. Eltransductor, cada 4 días.

3. Centrales: se cambiarán si se produjerancomplicaciones. Si se determina una dis-función del catéter se retirará o cambiarápor cuerda de piano.El cambio bajo cuerda de piano se podrárealizar siempre que no haya evidenciasde infección local; el catéter retirado seenviará a bacteriología para cultivo portécnica de Maki. Si el resultado fuera po-sitivo se deberá retirar el catéter colocadocon este método. Si fuera negativo puededejarse en ese sitio.

4. Los catéteres colocados en emergencia ofuera del hospital deberán rotarse dentrode las 24 horas de colocados o del ingresoal hospital.

5. Reemplazar los prolongadores cuando sereemplaza el catéter.

6. Remover el catéter cuando clínicamenteno se justifica su uso.

Cuidado de los sitiosde inserción vascular

El cuidado efectivo de los sitios deinserción de catéteres y demás elementosaccesorios (tubuladuras, llaves de tres vías,etc.) es fundamental para preservar la inte-gridad del sistema y la piel, disminuyendocon esto las posibles complicaciones resul-tantes de un manejo inadecuado (infección).

Observar el sitio de inserción si el pa-ciente presenta dolor o fiebre sin otra causaobvia .

Palpar diariamente el sitio de insercióndel catéter a través de la curación en busca dedolor .

Recomendacionespara la curación del catéter1. Lávese las manos con técnica aséptica,

durante un minuto con secado adecuado.2. Colóquese un barbijo y retire los apósitos

con guantes limpios.3. Lávese nuevamente las manos con la mis-

ma técnica y colóquese guantes estériles.4. Limpie la piel utilizando una gasa embe-

bida en antiséptico, desde la zona deinserción hacia la periferia en forma cir-cular , sin volver a pasar sobre la zonalimpia ; deje secar la piel.

5. Limpie el catéter utilizando otra gasaembebida en antiséptico, desde la baseproximal hacia la zona distal. Para reali-zar este procedimiento sujete el catéter enla zona de inserción con una gasa seca.

6. Coloque un apósito transparente tipoBecace en la zona de inserción del catéterfijándolo adecuadamente. La zona distaldel catéter se puede fijar con tela adhesivahipoalergénica.

7. Colocar fecha y hora de la curación. Re-gistre la acción en la hoja de enfermería.

8. La curación de los catéteres venosos sedebe realizar cada 7 días o cuando elapósito se encuentre flojo, húmedo, consangre, sucio, o cuando se sospeche infec-ción.

9. Cada vez que se cambie la tubuladura o lallave de tres vías se debe utilizar el mismoprocedimiento. Las tubuladuras se cam-biarán cada 3 días o cada 24 horas si hubopasaje de hemoderivados (sangre, pla-quetas, etc.) o lípidos.

10. Toda medicación a administrarse en for-ma no continua (cada 4, 6, 8, 12 horas)deberá darse por vía periférica y no porvía central.

11. Se permitirán hasta dos llaves de tres víaspor cada luz (guía).

12. Si se observara desplazamiento del lu-gar de inserción del catéter, s e debeinformar al médico para su retiro , s inexcepc ión .

13. La extracción de muestras de sangre paralaboratorio no se realizará como un proce-dimiento habitual y sólo se llevará a cabopor los médicos del servicio autorizados.

Fluidos parenterales1. Controlar en los envases de fluidos

parenterales la presencia de: turbidez, fil-traciones, rajaduras, partículas, fecha deelaboración y vencimiento.

2. Administrar lípidos para alimentaciónparenteral durante un plazo máximo de24 horas, y lípidos solos durante un plazomáximo de 12 horas.

3. Mezclar todos los fluidos parenterales


usando técnica aséptica.4. Descartar el frasco en las siguientes cir-

cunstancias: cuando est é vacío, con con-taminación visible o sospechada, pasadala fecha de vencimiento.

Duración de las tubuladuras1. Reemplazar las tubuladuras cada 72 a 96

horas.2. Reemplazar las tubuladuras, como máxi-

mo, a las 24 horas si se administra sangre,hemoderivados o lípidos.

3. Reemplazar cuando se cambia el trans-ductor.

4. Reemplazar si hay evidencias de conta-minación.

Estudios bacteriológicos(toma de muestras)

Las infecciones relacionadas con disposi-tivos intravasculares pueden ser locales(flebitis, celulitis, tromboflebitis supurada) osistémicas (bacteriemia, fungemia, endocar-ditis). Ante la sospecha de infección o fiebrepersistente sin foco evidente deberán tomar-se las muestras correspondientes.1. Las muestras se tomarán previo lavado

de manos con antiséptico y colocación deguantes estériles.

2. Se tomarán retrocultivos del catéter y deuna vena periférica conjuntamente, s inesperar que el paciente esté febril. Estematerial puede procesarse por técnicascualitativas (frasco de hemocultivo co-mún) o cuantitativas (tubo seco estérilcon heparina proporcionados por bacte-riología) .

3. Si se retira el catéter, se enviará la punta(entre 3 a 5 cm) con técnica aséptica entubo seco estéril y se solicitará a bacterio-logía el cultivo por técnica de Maki yCler i .R e s u l t a d o sRetrocultivo positivoCualitativo: el hallazgo de un mismo ger-men que en el hemocultivo periférico.Cuantitativo: el hallazgo de más de 10UFC que en el hemocultivo periféricopara el mismo germen.Técnica de Maki: es positivo cuando sedetectan más de 15 UFC.Ténica de Cleri: es positivo con un re-cuento de más de 1.000 UFC.

4. Es importante rotular con nombre y ape-

llido del paciente, número de muestra,lugar de obtención (retrocultivo, nú merode luz, etc.).

5. Si el material no puede ser enviado allaboratorio, los hemocultivos se conser-varán a temperatura ambiente y la puntade catéter se colocará en la heladera entre4 a 8º C de temperatura hasta su envío.

Retiro del catéterCriterios absolutos para retirar el catéter:• Flebitis.• Celulitis en el sitio de entrada.• Tromboflebitis supurada.• Infección del túnel .• Persistencia de la fiebre sin otro foco de

infección.• Persistencia de bacteriemia con tratamien-

to antibiótico adecuado .• Sepsis.• Fungemia .• Endocarditis.• Las siguientes bacterias: Pseudomonas ,

Stenotrophomonas maltophi l ia , Baci l lus ,Corynebacter ium, Mycobac t e r ium, Entero -coccus resistente a vancomicina, Acine to -bacter spp.

• Ruptura de catéter.• Obstrucción del catéter.

Criterios relativos para retirar el catéter• Bacteriemia relacionada con el catéter

debida a Staphy lococ cus aureus , Staphy l o -coccus coagulasa-negativo, siempre ycuando no exista infección en el túnel o enel sitio de entrada del catéter.

Otras medidas de prevenciónEn todo paciente inmunocomprometido

se deberán adoptar medidas de precaucióncon la finalidad de disminuir el riesgo deinfección, tanto en el área hospitalaria, comoen su domicilio. Entre ellas destacamos:

El lavado de manos antes y después delcontacto con el paciente, después del contac-to con elementos contaminados, antes y des-pués de un procedimiento invasivo. Se pue-de utilizar jabón común, jabón antiséptico oalcohol glicerinado.

El paciente debe estar en una habitaciónindividual; en caso contrario, la persona conquien la comparta no deberá estar cursandoalgún cuadro infeccioso potencialmentetransmisible.


Las técnicas de aislamiento estricto con eluso de flujo laminar, vestimenta completacon camisolín, guantes, barbijo y gorro sóloestán indicadas en situaciones especiales.

La higiene diaria del paciente debe reali-zarse con jabón común en forma de baño dec a m a .

El cuidado de la mucosa oral y perianalapunta a disminuir la colonización bacteria-na de las superficies mucosas y con ello, areducir los riesgos de bacteriemia endógena.

Es importante evitar la toma de tempera-tura rectal, la realización de enemas eva-cuantes, el cepillado dental sin precauciones,el rasurado, excepto con máquina eléctrica, ycualquier procedimiento que produzcaefracción de la barrera cutaneomucosa.

La constipación se debe evitar median-te la administración de una dieta adecua-da sin frutas ni verduras crudas, r ica enfibras y utilizando laxantes naturales. Es-tán contraindicados los enemas evacuantes.

Los alimentos deben estar adecuadamen-te cocidos y se debe hervir el agua si no espotable, para consum o del paciente neutro-pénico.

Un adecuado aporte nutricional juega, enestos pacientes, un papel fundamental en laprevención de infecciones (complemento,fagocitosis, integridad de la piel y las super-ficies mucosas).

La profilaxis antibiótica no es recomen-dable. El uso de antibióticos no absorbiblespara la descontaminación total o selectivadel intestino lleva a la selección de cepasresistentes; por lo tanto, sólo es indicación ensituaciones muy particulares.

Otros aspectos importantes a consideraren la prevención de infecciones del pacienteneutropénico son el adecuado control de losbancos de sangre, procurando utilizar d o -nantes únicos, irradiando los hemoderivadospara evitar la sensibilización inmunológicaante un eventual trasplante de médula óseay utilizar dos técnicas serológicas diferentespara la identificación de algunas de las enfer-

medades transmisibles por sangre comoChagas y brucelosis.

Además, es importante considerar el cui-dado de las mascotas del niño que puedetener períodos de neutropenia, recomendán-dose para ellas la consulta periódica con elveterinario, desparasitarlas cada 3 meses yofrecerles comida cocida, nunca alimentoscrudos (carne o pescado) .

Otra consideración de importancia co nrespecto a la prevención, es evitar la perma-nencia del paciente en áreas en construccióno en reformas o que hubieran permanecidolargo tiempo cerradas.

El traslado del paciente a las diferentesáreas de internación (rayos, quirófano, etc.)debe realizarse con barbijos de alta eficienciay las ventanas y puertas de la habitacióndeben permanecer cerradas.

Se debe evitar el uso de ventiladores en latemporada de calor; el uso de equipos de aireacondicionado supone el uso de filtros dealta eficiencia que deben ser recambiadoscada 6 meses.

8. GUÍAS DE AISLAMIENTORecomendaciones para el aislamientodel paciente neutropénico

Las infecciones son la causa principal demorbilidad y mortalidad en los pacientesneutropénicos. La etiología bacteriana es lamás frecuente, en especial, en las primerassemanas de neutropenia.

El personal de salud, las visitas u otrospacientes con enfermedades agudas, porta-dores de algún agente infeccioso, la ingestiónde alimentos o el contacto con objetos conta-minados pueden ser fuentes probables deinfección. Las medidas de protección paradisminuir el riesgo de transmisión de lasinfecciones pueden ser útiles. Las precaucio-nes basadas en la transmisión se usan parapatógenos que se transmiten por vías especí-ficas (aérea, gotas orales, por contacto y su-perficies contaminadas).


II.PREVENCIÓN DE INFECCIONES

EN EL HUÉSPEDINMUNOCOMPROMETIDO

ONCOLÓGICO

1. PRECAUCIONES GENERALESHabitación individual: es importante para

prevenir la transmisión por contacto direct oe indirect o .

Los objetos y juguetes deben ser lavablesy deben mantenerse limpios.

Se debe sacar el guardapolvo antes deingresar a la habitación del paciente y entrarcon “ropa de calle”.

Lavado de manos: es la medida más impor-tante para reducir la transmisión de microor-ganismos entre una persona y otra. Deberealizarse al ingresar en la habitación delpaciente y al finalizar la evaluación o cual-quier procedimiento realizado. Hay que te-ner en cuenta, además, si es necesario lavarselas manos entre tareas y procedimientos enel mismo paciente para evitar la contamina-ción cruzada entre distintos sitios orgánicos.

Guantes: se deben utilizar guantes estéri-les cuando se realizan procedimientos omanipulación de catéteres y guantes omanoplas cuando hay contacto con sangre,fluidos orgánicos, secreciones, membranasmucosas y piel no intacta. El uso de guantesno reemplaza el lavado de manos.

Barbijo: debe utilizarse cuando se realizala manipulación del catéter, cuando el médi-co o el personal que asiste al paciente presen-te infección de vías aéreas y cuando el pa-ciente sale de la habitación para estudios.Debe ser individual y descartable.

Camisolín: su uso debe estar relacionadocon las precauciones estándar.

Alimentos: preferentemente deben ser co-cidos o pelados para disminuir el riesgo decontaminación bacteriana.

Otras consideraciones: Restringir el ingre-so de visitas y evitar el ingreso de niños.

Evitar maniobras innecesarias que pro-duzcan traumatismos de piel o mucosas.

Evitar la constipación.

1 . 1 . Precauciones basadasen el mecanismo de transmisión1.1.1. Transmisión por contacto: es el más

importante y frecuente modo de transmisiónde infecciones nosocomiales, se divide en

dos subgrupos: transmisión por contactodirecto (mano o piel a piel que ocurre cuandose realizan actividades que requieren tocar lapiel seca del paciente) y transmisión p o rcontacto indirect o con superficies o elemen-tos del ambiente.

Precauciones de contactoUbicación del paciente: habitación indi-

v idua l .Lavado de manos: al ingresar a la habita-

ción y después de la remoción de los guantes.Guantes: durante la atención del pacien-

te. Cambiar los guantes después de tomarcontacto con material potencialmente conalto inóculo de microorganismos (materiafecal y supuración de heridas). Sacarse losguantes antes de abandonar la habitación.No tocar superficies ambientales potencial-mente contaminadas o elementos en la habi-tación del paciente.

Camisolín: cuando se ingresa en la habi-tación si la ropa tendrá un contacto con elpaciente, superficies ambientales o elemen-tos de la habitación del paciente, o si éste esincontinente, tiene diarrea, ileostomía,colostomía o una supuración de herida queno se puede contener con la curación. Sacarseel camisolín antes de salir del ambiente delpaciente.

1.1.2. Transmisión por gotas: la transmisiónocurre cuando las gotas (> 5 µm) generadaspor la persona infectada y que contienenmicroorganismos se propalan durante la tos,el estornudo o el habla a una corta distanciay se depositan en las conjuntivas, mucosanasal o boca del huésped. Debido a que lasgotas no quedan suspendidas en el aire, no serequiere un manejo especial del aire y laventilación para prevenir la transmisión porgotas.

Precauciones de gotasUbicación del paciente: no se requiere

manejo especial del aire y la ventilación.Barbijos: cuando se trabaje a menos de 1

metro.Transporte de pacientes: l imitar el movi-

miento y transporte de los pacientes. Si hayque transportarlo, utilizar barbijo en el tra-yecto.

1.1.3 Transmisión por vía aérea: ocurre tan-to por diseminación de núcleos de gotasgeneradas en la vía aérea (partículas peque-ñas, < 5 µm, de gotas evaporadas que contie-nen microorganismos y que permanecen sus-


pendidas en el aire por largos períodos opartículas de polvo que contienen microor-ganismos con capacidad de infección). Losmicroorganismos transportados de esta ma-nera pueden dispersarse ampliamente porcorrientes de aire y pueden ser inhalados porun huésped susceptible dentro de la mismahabitación o a través de distancias mayoresdesde un paciente fuente, dependiendo defactores ambientales; por lo tanto se requie-ren medidas especiales de manejo del aire yla ventilación para prevenir la transmisiónpor la vía aérea.

Precauciones de vía aéreaUbicación del paciente: idealmente el pa-

ciente se debe colocar en una habitación indi-vidual que tenga: 1) presión de aire negativaen relación con las áreas que la rodean; 2) seisa 12 cambios de aire por hora; 3) descargadirecta de aire al exterior o filtrado de altaeficiencia de la habitación controlado antesde que el aire circule a otras áreas del hospi-tal. Mantener la puerta de la habitación ce-rrada y el paciente dentro de la habitación, y4) desconexión del aire acondicionado cen-tral en las habitaciones que lo tuvieran.

Protección respiratoria: cuando se ingre-se a la habitación de un paciente con sospe-cha o confirmación de tuberculosis.

Si el paciente es susceptible a sarampióno varicela, no deberán entrar a la habitaciónpersonas que pudieran estar en período deincubación.

Transporte de los pacientes: limitar eltransporte y la movilización del paciente desu habitación sólo por motivos esenciales. Sifuera necesario transportarlo o movilizarlo,minimizar la dispersión de los núcleos degotas colocándoles barbijo.

Restricción de visitas: efectuar restriccio-nes de horario e implementar las mismasmedidas de protección que con el personal.

2. INMUNIZACIONES EN HUÉSPEDES DE RIESGO

Los niños con alteración de su sistemainmunológico deben ser estrictamente eva-luados cuando se planea el esquema de va-cunación, de modo de poder establecer co-rrectamente los beneficios contra el riesgoque implica inmunizarlos. El grado de

inmunosupresión debe ser determinado porel médico tratante, ya que existen ciertasenfermedades que lo modifican conforme vadesarrollándose la inmunosupresión.

Debe tenerse en cuenta que la protecciónóptima de estos pacientes incluye la adecua-da inmunización de los contactos familiares.

Cons id e ra c i one s g ene ra l e sHay ciertas normas que se deben cumplir

con la mayoría de los pacientes:• Puesta al día de las vacunas sistemáticas

como no sistemáticas antes de que el pa-ciente ingrese en inmunosupresión. Nodeben retrasarse los esquemas de vacu-nación para la edad.

• Los pacientes inmunodeprimidos no de-ben recibir vacunas a microorganismosvivos .

• Las vacunas inactivadas y las inmunoglo-bulinas no están contraindicadas en lospacientes inmunodeprimidos.

• Es importante poder determinar anticuer-pos posvacunación, dado que estos pa-cientes tienen menor respuesta que loshuéspedes normales, así como pérdidatemprana de anticuerpos.

• En algunos pacientes es importante cono-cer el estado de susceptibilidad a algunasenfermedades antes de su vacunación,por ejemplo pretrasplante.

• Cuando se administra una transfusiónesperar un mes para las vacunas. Altasdosis de gammaglobulina: se debe espe-rar 9 meses para vacunar contra el saram-pión.

• Las personas en contacto con pacientesinmunodeprimidos deben estar adecua-damente vacunadas contra la gripe, sa-rampión y varicela. Con respecto a lavacuna contra la poliomielitis, está con-traindicada la vacuna Sab in debido a quees una vacuna a virus vivo (riesgo detransmisión horizontal); en este caso in-dicar vacuna Salk.Existen muchos estudios que avalan la

seguridad y la eficacia de la administraciónde vacunas en los pacientes con cáncer.

a) Vacunas inactivadasNo constituyen un riesgo para las perso-nas inmunocomprometidas. Si bien sueficacia puede estar disminuida, debenemplearse cuando correspondan. La ca-


pacidad para desarrollar una respuestainmunológica cuantitativamente normalpor lo general se recupera entre tres me-ses y un año luego de suspendido el trata-miento inmunosupresor.

• Vacuna antineumocócica: la enfermedadneumocócica es una causa muy impor-tante de infección en los pacientes conenfermedad hematooncológica maligna.Los menores de 2 años deben recibir lavacuna conjugada a partir de los 2 mesesde edad según el esquema habitual. Enlos mayores de 2 años debe indicarse lavacuna polisacárida 23-valente (conside-rar que si antes habían recibido la vacunaconjugada deben transcurrir por lo me-nos 2 meses para su aplicación) .Se recomienda revacunar entre los 3 y los5 años (sólo es necesario aplicar una soladosis de refuerzo).Niños con enfermedad de Hodgkin: serecomienda la inmunización en estos pa-cientes tan pronto se realice el diagnósti-co y, de ser posible, antes de iniciar laradioterapia y la quimioterapia o de indi-car la esplenectomía.Niños con leucemia: los niños conleucemia aguda que se encuentran enquimioterapia de mantenimiento tienenrespuestas más bajas que los controlesnormales; los niños con leucemia en re-misión permanecen con adecuados ni-veles de anticuerpos al cabo de 2 años dehaber recibido la vacuna. Los pacientescon leucemias crónicas no responden ala vacuna antineumocócica, aun cuandono hubieran recibido quimioterapia.Niños con tumores en cabeza y cuello:tienen una pobre respuesta de anticuer-pos, cuando la inmunización se inicia lue-go de realizada la radioterapia.Si se inmuniza durante la quimioterapia ola radioterapia, a menudo se obtienen ba-jos niveles de anticuerpos, por lo cual sedebe revacunar con vacuna antineumocó-cica a los tres meses de finalizados estostratamientos.

• Vacuna anti-Haemophilus inf luenzae b:Niños con leucemia: la inmunización convacuna conjugada anti-Haemophilusinfluenzae b se recomienda preferentemen-te en las etapas tempranas en el curso dela quimioterapia. En comparación conniños normales, los niños con leucemia

tienen un riesgo muy aumentado de de-sarrollar enfermedad invasiva porHaemophilus influenzae b; las dosis de re-fuerzo administradas a estos niños resul-tan inefectivas.Niños con linfoma de Hodgkin: debenrecibir vacuna anti-Haemophilus influenzaeb (tener en cuenta que los mayores de 15meses deben recibir 2 dosis).Los títulos de anticuerpos anti-PRP enniños con tumores sólidos bajo terapiainmunosupresora también tienen una me-nor respuesta de anticuerpos que los pa-cientes normales.Los niños entre 12 y 59 meses que nofueron inmunizados previamente o querecibieron una sola dosis de vacuna con-jugada antes del año de vida deben reci-bir dos dosis de cualquier vacuna conju-gada con un intervalo de 2 meses; losniños de este grupo que recibieron 2 dosisde vacuna antes de los 12 meses de vidadeben recibir una dosis adicional de va-cuna .Los pacientes mayores de 59 meses debenvacunarse con dos dosis de vacuna conju-gada separadas entre sí entre 1 a 2 meses.Algunos expertos postulan que los niñosque se encuentran en tratamiento de enfer-medades oncohematológicas deben reci-bir una dosis de refuerzo de vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b luego de tresmeses de finalizada la quimioterapia.

• Vacuna anti-In f luenza: se recomienda enlos pacientes inmunocomprometidos.Aunque la inmunización contra la In-fluenza se recomienda en los pacientescon cáncer, la efectividad de la protecciónes baja, sobre todo en aquellos pacientescon mayor riego de complicaciones gra-ves; por lo tanto, deben desarrollarse otrasestrategias de prevención. Debido a quela mayor parte de los casos son secunda-rios a contactos nosocomiales o familia-res, se recomienda la correcta inmuniza-ción del equipo de salud y de losconvivientes.Si bien los nuevos inhibidores de laneuraminidasa son útiles en el tratamien-to de la enfermedad, no se recomiendancomo profilaxis. De ser necesario realizarprofilaxis se recomiendan amantadina orimantadina en niños mayores de 1 año, a5 mg/kg/día.


Vacuna contra la gripe (Influenza): se apli-ca anualmente en el otoño (marzo a junio)y puede indicarse a partir de los 6 mesesde edad.Forma de aplicación:- 6 a 35 meses: 0,25 ml IM, 1 a 2 dosis *- 36 meses a 6 años: 0,5 ml IM, 1 o 2 dosis*- 6 años: 0,5 ml IM, en una sola dosis.* Primovacunación: 2 dosis con un inter-valo de 4 semanas.

• Vacunas anti te tánica, antidi f tér ica y anti-poliomielítica inactivada: la eficacia einmunogenicidad contra tétanos, difteriay polio es baja en los pacientes con cáncerque se encuentran bajo quimioterapia.Los factores de riesgo para la pérdida dela inmunidad en la leucemia linfoblásticaaguda (en comparación con la leucemiamieloblástica aguda) son la enfermedadavanzada y el incremento de la edad. El41% de los pacientes con leucemia linfoideaguda que no han sido trasplantados notiene protección contra tétanos.La respuesta inmunológica al toxoidetetánico y diftérico en niños que se hallanbajo quimioterapia de mantenimiento essimilar a las respuestas que se obtienen enlos niños sanos. Se obtuvieron resultadossimilares con la administración de la va-cuna inactivada de polio.Debido a que la inmunidad para tétanos,difteria y polio frecuentemente es defi-ciente en los pacientes con cáncer, se debeconsiderar la aplicación de dosis de re-fuerzo en todos los pacientes.IPV: es la única vacuna antipoliomielíticaque pueden recibir estos pacientes y susconvivientes. Se debe administrar con elesquema habitual.Hepatitis B: los pacientes deben estarcorrectamente vacunados. Antes del ini-cio de la vacunación realizar dosaje deHbsAg y anti-core. La dosis que se reco-mienda en estos pacientes es el doble de ladosis habitual para la edad (10 a 20 µgsegún la marca comercial), con un esque-ma de vacunación de 0,1 y 6 meses; al mesde la tercera dosis realizar dosaje de anti-HBs y proceder de la siguiente forma:a ) Negativo: reiniciar esquema, de ser

posible cambiar la marca comercial.b) 10 a 99 mUI/mL: aplicar una dosis

de refuerzo y controlar a los 2 años.Hepatitis A: pueden recibir dos dosis

separadas por 6 meses a partir del año devida, las indicaciones son las mismas queen el huésped normal.Antimeningocócica: en estos pacienteslas indicaciones son las mismas que en elhuésped normal.

b ) Vacunas a mi c roorgan i smosv i vo s a t enuadosLuego de finalizada la terapia inmuno-

supresora se debe esperar tres meses paraadministrar vacunas a microorganismosvivos atenuados. Este intervalo se basa enel hecho de que la respuesta inmunológicase recupera a los tres meses y que la enfer-medad de base que motivó el tratamientoinmunosupresor está en remisión o bajocontrol .• Vacuna varicela-zóster: la infección pri-

maria por varicela zoster tiene una altamortalidad en los niños con cáncer. Lavacuna es efectiva y segura en los niñoscon leucemia en remisión, pudiendo seraplicada bajo protocolo (LLA en remisióndurante un año con recuento de linfocitosperiféricos de 700/ml, recuento de pla-quetas de 100.000/ml, suspensión de laquimioterapia una semana antes y unasemana después de la vacuna y de corti-coides una semana antes y dos semanasdespués de la vacuna). La tasa deseroconversión es de 88% luego de laprimera dosis y de 98% luego de la segun-da. La tasa de infección por varicela zosteren estos niños inmunizados es de 8% y,hasta el momento, todos presentaron for-mas moderadas de la enfermedad; losefectos adversos luego de la administra-ción de la vacuna fueron bajos y la enfer-medad producida por la vacuna pudo sertratad a efectivamente con aciclovir. Lapersistencia de anticuerpos es establedurante 5 años y el riesgo de desarrollarherpes zóster es más bajo que en aquellosque tuvieron la enfermedad. Luego de 3meses de suspendida la terapia inmuno-supresora puede administrarse la vacunaantivaricelósica .

• Vacuna antisarampionosa: Los pacien-tes con cáncer que desarrollan saram-pión tienen una alta tasa de mortalidad.La inmunización con vacuna antisaram-pionosa está contraindicada en los pa-cientes con cáncer, pero puede ser admi-


nistrada luego de 3 meses de finalizadala quimioterapia.Debe investigarse el estado de vacuna-ción de los contactos familiares y aplicarvacuna antisarampionosa a quien corres-ponda. Todos los convivientes menoresde 40 años deben tener dos dosis de vacu-na antisarampionosa. En caso de contactocon sarampión estos pacientes deben re-cibir gammaglobu lina est ándar a 0,5 ml/kg (máximo 15 ml) independientementedel número de dosis de vacunas antisa-rampionosas recibidas.

• Vacuna BCG: puede ser aplicada luego de3 meses de finalizada la quimioterapia deacuerdo con la norma habitual vigente.

c) Vacunas de indicación poco frecuente• Antirrábica: puede administrarse a pa-

cientes inmunocomprometidos; se des-conoce el grado de protección logrado enlos pacientes con compromiso grave.

• Vacuna anticolérica inactivada: puede seradministrada en pacientes inmunocom-prometidos.

• Vacuna antitifoidea inactivada: puede serindicada .

• Vacuna contra la fiebre amarilla: no debeser indicada.

Equipo de saludEl equipo de salud que asiste a estos

enfermos debe tener completo su esquema

Recomendaciones para vacunar a los pacientes oncológicos

VACUNA

S t r e p t o c o c c u s

pn eumon i a e

H. influenzae b

Influenza

Varicela

Sarampión-

rubéola

parotiditis

BCG

DPT

dT – DT

Antipoliomielítica

inactivada (Salk)

Hepatitis A

Hepatitis B

INDICACIÓN

+

+

+

+

-

-

+

+

+

-

+

COMENTARIO

Recomendada en los pacientes con cáncer. Conjugada o polisacárida 23-valente según

edad .

Niños con cáncer: algunos expertos postulan que se debe administrar una dosis luego

de 3 meses de haber finalizado la quimioterapia.

Anual en otoño.

En pacientes seronegativos con leucemia en remisión (bajo protocolo).

Puede administrarse en los pacientes oncológicos luego de 3 meses de finalizada la qui-

mioterapia.

Está contraindicada, ya que puede producirse la diseminación de la vacuna. Puede ad-

ministrarse luego de 3 meses de suspendida la quimioterapia.

Deben utilizarse cuando correspondan.

Deben utilizarse cuando correspondan.

Es la única vacuna antipoliomielítica que pueden recibir estos pacientes.

Indicaciones homologables al huésped normal.

Deben administrarse a todo paciente hematoncológico con serología negativa.


de vacunación.Doble de adultos: esquema completo y

dosis de refuerzo cada 10 años.Sarampión - rubéola - paperas: dos dosis

de vacunas demostrables.Varicela: si no tuvo la enfermedad debe

ser vacunado con dos dosis con un mes deintervalo.

Hepatitis B: esquema completo con con-trol de títulos de AntiHBs posvacunación.

Influenza: debe administrarse anualmenteen otoño.

Convivientes Los convivientes de estos pacientes de-

ben estar correctamente vacunados.Deben recibir todas las vacunas del calen-

dario habitual según su edad con excepciónde la OPV, que se reemplaza por la vacunaIPV.

Varicela: los susceptibles.Sarampión - rubéola - parotiditis: dos do-

sis aplicadas luego del primer año de vida.Influenza: una dosis anual en otoño.

Mane j o d e c on ta c t o sen l o s pac i en t e s con cánc e r

Sarampión: deben recibir gammaglobulinaestándar a 0,5 ml/kg (dosis máxima 15 ml)independientemente del número de dosisprevias de vacuna antisarampionosa.

Tétanos: en caso de herida tetanígena de-ben recibir gammaglobulina antitetánica in-dependientemente del número de dosis detoxoide recibidas con anterioridad. Menoresde 10 años, 250 U y mayores de 10 años, 500U de gammaglobulina hiperinmune.

Varicela : ante un contacto con variceladeben adoptarse las siguientes medidas:

Evaluar el grado de inmunosupresión delpaciente que nos permita usar el mejor y másseguro esquema de protección:

a ) Gammaglobulina 400 mg/kg EV den-tro de las 96 hs del contacto.

b) Gammaglobulina hiperinmune espe-cífica antivaricela dentro de las 96 hs delcontacto.

c) Aciclovir por vía oral a partir del sép-timo día del contacto.

Niños que reciben corticoidesPueden establecerse las siguientes cate-

gorías de pacientes:• Grupo I: Se considera que las siguientes

situaciones no generan compromisoinmunológico, por lo cual no existe con-traindicación para administrar vacunas avirus vivos atenuados.a . Niños previamente sanos tratados con

dosis bajas o moderadas (2 mg/kg/díao 20 mg/día cuando el peso sea mayora 10 kg) de corticoides (prednisona oequivalente) durante un período breve(menor de 2 semanas).

b . Niños tratados con dosis fisiológicasde mantenimiento.

c. Niños tratados con corticoides tópicos(inhalatorios, oculares, intraarticulares,piel) .

• Grupo II: Los niños que recibieron altasdosis de corticoides en días alternos odiariamente durante menos de 14 díaspueden recibir vacunas a virus vivos ate-nuados luego de suspendida la terapiacon corticoides.

• Grupo III: Los niños que reciben una altadosis de corticoides durante un períodomayor de 14 días no deben recibir vacu-nas a virus vivos atenuados hasta quehaya transcurrido por lo menos un mesde suspendida la terapia con corticoides .

• Grupo IV: Niños que padecen una enfer-medad que por sí misma suprime la res-puesta inmunológica, están recibiendo al-tas dosis de corticoides administrados enforma local o por vía sistémica: estos ni-ños no pueden recibir vacunas a virusvivos atenuados.

3. CUIDADO DE LA CAVIDAD ORAL

Complicaciones bucalespor quimioterapia

Un gran porcentaje de los pacientesoncológicos que reciben tratamiento citotóxi-co sufre efectos devastadores en la cavidadbucal. Barker y colaboradores han clasifica-do a estas complicaciones según sean provo-cadas por acción citotóxica directa o indirec-ta de la droga. Describieron por acción direc-ta: mucositis, neurotoxicidad y sialoadenitis.Como efecto indirecto: púrpuras y gingivo-rragias (consecuente con la trombocitope-nia) e infecciones fúngicas, bacterianas ovirales (exacerbadas o producidas durante lagranulocitopenia) .


La mucositis oral es una complicaciónmuy frecuente y potencialmente grave de losregímenes de altas dosis. Su frecuencia se haestimado en 40% aproximadamente en lospacientes que reciben quimioterapia onco-hematológica estándar y asciende hasta el76% en pacientes con trasplante de médulaósea.

Repercusión sistémica de la mucosit isAunque la mucositis es una manifesta-

ción de toxicidad con bajo índice de mortali-dad posee considerable morbilidad. Dete-riora la calidad de vida del paciente. Puedecomprometer la hidratación y la nutrición, yen casos graves , llevar a la desnutrición se-cundaria y deshidratación del paciente.

Las úlceras en la mucosa crean una puer-ta de entrada para microorganismos endó-genos o exógenos de la cavidad bucal a la víasistémica, con un alto riesgo de infecciónsistémica. Se ha descrito una alta incidenciade sepsis por Streptococ cus alfa hemolíticosdel grupo viridans , principalmente S. mitis yS. sanguis en estos pacientes (componentesendógenos de la flora bucal). La sobreinfec-ción prolonga la internación, retrasa la recu-peración del enfermo e incluso puede pos-poner las dosis del protocolo quimioterápico,con importante alteración del pronóstico.

Fármacos asociados a mucosit is El grado de severidad de la mucositis

depende fundamentalmente del tipo, dosis yduración de los fármacos usados.

Todos los fármacos antineoplásicos queson tóxicos para la mucosa oral interfierencon la síntesis de ADN, ARN o de proteínas,lo que conduce a la disminución de la pro-ducción, al deterioro de la diferenciación oal desprendimiento acelerado de las célulasepitel iales.

De la amplia variedad de fármacos rela-cionados con mucositis, actualmente se con-sidera que los antimetabol itos metotrexato,5-fluoruracilo y citarabina son los másestomatotóxicos porque actúan directamen-te sobre la síntesis de ADN (fase S del ciclocelular) .

Puntaje de mucosi t i sPuntaje del M.D. Anderson Cancer Center

(modificado de WHO) :

Mucositis grado 0 Sin cambios.Mucositis grado I Cambios tisulares leves.

Leucoedema.Eritema.Ardor o molestias.Ingesta normal.

Mucositis grado II Cambios clínicos localizados.1 o 2 áreas involucradas.Ulceracionesmenores de 1 cm.Seudomembranas .Eritema- adelgazamientomucoso.Dolor moderado, calma conanalgésicos habituales.Ingiere sólidos blandos condificultad .

Mucositis grado III Cambios tisulares moderados/difusos.1 a 2 áreas mucosas involucradas.Ulceraciones mayores de 1 cm.Mucosa atrófica/denudada/ulcerada.Seudomembranas.Presencia de coágulossanguíneos sin sangrado activo.Dolor intenso.No ingiere sólidos ni semisólidos.Bebe condificultad.

Mucositis grado IV Cambios tisulares graves ygeneral izados.Áreas mucosas involucradas(más de 4).Ulceraciones extensas.Mucosa ulcerada/denudada/atrófica.Seudomembranas.Sangrado activograve-exudados.Dolor intenso refractario.Nutrición parenteral total.

Prevención y tratamientoantes de la quimioterapia

El manejo dental está enfocado a la pre-vención o reducción de complicaciones poridentificación y corrección de enfermedadesorales y condiciones locales. Varios estudioshan demostrado que un ambiente sano ylimpio puede prevenir o minimizar la exten-sión de complicaciones.

Si el tiempo y el estado hematológico lopermiten, el tratamiento óptimo incluiría: 1)profilaxis con instrucción de higiene oral, 2)restauración de dientes cariados, 3) reempla-zo de restauraciones defectuosas, 4) alisado


de esmalte o de restauraciones, 5) elimina-ción de prótesis desadaptadas y fabricaciónde cubetas con flúor, 6) eliminación de apa-ratos de ortodoncia fijos. El tratamiento mí-nimo incluye: a) profilaxis con instrucción dehigiene oral, b) restauración temporaria; c)alisado de esmalte o superficies de restaura-ción ásperos.

Cuidado oral durante la quimioterapiaLa constante evaluación diaria debe estar

incluida durante la internación del pacientecon trasplante de células hematopoyéticas.En estos pacientes las infecciones orales sonmuy comunes y progresan rápidamente; porlo tanto deben ser reconocidas temprana-mente y tratadas en forma agresiva. El cuida-do oral durante la quimioterapia deberíacomprender los siguientes tópicos:1. Manejo preventivo de la mucositis (véase

Proto co l o de mane jo de mucos i t i s ) .2. Control del dolor: generalmente sisté-

m i co .3. Cuidado de sangrado oral: la mielosupre-

sión provoca trombocitopenia y probabi-lidad de sangrado oral. La hepatotoxici-dad por el tratamiento o por infecciónviral puede generar coagulopatías.

4. Tratamiento de la infección oral: la cavi-dad oral es una potencial puerta de entra-da de microorganismos hacia el organis-mo, pero la flora comensal parece obsta-culizar el establecimiento y entrada debacterias patógenas exógenas. Aun en pa-cientes inmunocomprometidos, la floracomensal act úa como parte del sistemainmunológico innato y provee alguna pro-tección contra bacterias exógenas. Estospacientes, sin embargo, son particular-mente susceptibles a la infección con vi-rus y hongos. Solamente cuando la floracomensal o sus componentes logran en-trar al organismo se produce la infecciónbacteriana.

Infecc iones bacter ianasLa frecuencia de complicaciones en niños

es mayor que en adultos: la mayoría de lasinfecciones bacterianas de la boca son causa-das por gramnegativos, especialmentePseudomonas , Klebsiella , Serratia , Enterobactery Proteus .

Las infecciones bacterianas de los tejidosblandos orales no son particularmente co-

munes, pero cuando ocurren pueden ser rá-pidamente progresivas y hasta fatales sin unpronto diagnóstico, drenaje y terapiaantibiótica adecuada.

El papel de los anaerobios orales en estasinfecciones es frecuentemente más impor-tante, y siempre debería considerarse la tera-péutica antibiótica empírica ante la posibili-dad de compromiso anaeróbico por cual-quier infección. Hay pocos casos publicadosde infección bacteriana de los tejidos blandosorales, en contraste con la extensa literaturapublicada anualmente sobre infección viraly fúngica de la mucosa oral. Las infeccionesbacterianas informadas de tejidos orales selimitan fundamentalmente a los dientes (ca-ries), periodonto (gingivitis y periodontitis)o glándulas salivales; pero hay una serie deentidades muy poco frecuentes pero impor-tantes por la extensa necrosis tisular queocasionan, como la fascitis necrotizante, don-de el Bacteroides melaninogenicus , asociaciónfusoespirilar, y las Pseudomonas desempe-ñan un papel etiológico.

Por lo tanto, en infecciones bacterianasorales en niños neutropénicos debemos con-siderar dos aspectos:a ) La posibilidad de que la flora endógena

atraviese la barrera mucosa, pase al me-dio interno y provoque repercusión sisté-mica .

b) El aumento de la morbilidad local porcolonización de bacterias exógenas . Lamayoría de las publicaciones están de-mostrando que las mucositis infectadasen pacientes oncohematológicos estánprovocadas en gran parte por enterobac-terias que son exógenas a la flora oral.

In f e c c i one s fúng i casHay un considerable interés en el papel

que desempeñan las levaduras en la mucosi-tis, ya que estaría aumentando la incidenciade infecciones por Candida spp. La candidiasises la infección fúngica más común y puedecausar dolor y ocasionalmente diseminación.La xerostomía, prótesis dentales, aparatologíaortodóncica, antibioticoterapia, etc., predis-ponen a la candidiasis oral. Se recomiendanprofilaxis antifúngicas en regímenes de qui-mioterapia mielosupresora.

Tratamiento local de la candidiasis• Nistatina: si bien está universalmente


aceptada, los estudios no muestran efec-tividad en la prevención de infeccioneslocales o sistémicas de pacientes conleucemia. Efectos colaterales: náuseas. Eluso de nistatina se contraindica durantela profilaxis sistémica con fluconazol.Dosificación: nistatina 100.000 UI, 4goteros, tragando después de hacer bu-ches, 4 veces por día.

• Miconazol al 2%: en gel es muy bien tole-rado, no tóxico y actúa contra diferentescepas de Candida. Se usa en candidiasissubplaca y en candidiasis crónicas.Dosificación: topicación con gel, 4 vecespor día.

• Clotrimazol: en tabletas que se disuelvenen la boca 5 veces/día. Su utilización enforma tópica es útil para la candidiasisoral y esofágica. Efectos colaterales: náu-seas, vómitos e irritación de la piel.

• Antiséptico catiónico-bis-biguanida:CHX: inhibe la adherencia de Candida a lamucosa oral. Dosificación: 10 ml 4 vecespor día en buches y eliminar. Losimidazoles pueden ser aplicados 2 vecespor día durante siete días más después dela resolución de los síntomas. Si la infec-ción es grave, la aplicación aumenta a 4 o5 veces por día.

O b s e r v a c i o n e sEn estos pacientes polimedicados y por

su grado de inmunosupresión debe contem-plarse la aparición de cepas de Candida dife-rentes a la albicans y que pueden ser resisten-tes al tratamiento convencional. Se han do-cumentado candididasis orales y esofágicaspor Candida krusei y glabrata que, si bien sonmenos patógen as, son resistentes a flucona-zol; por lo tanto debemos evitar el uso deimidaz ó licos en forma indiscriminada.

Infecc iones viralesLas principales infecciones virales

sintomáticas que afectan la boca en pacientescon cáncer son herpes simple (HSV-1) yvaricella zóster (VVZ) y, en ocasiones , lasulceraciones por citomegalovirus. La infec-ción por HSV-1 es la infección viral oralsintomática más común y frecuentemente seobserva por reactivación del virus. La muco-sitis oral viral puede ser indistinguible de lamucositis no viral, pero de gravedad y dura-ción considerablemente mayores. Existe tra-

tamiento eficaz y debe considerarse la profi-laxis sistémica en los pacientes de alto riesgo(por ejemplo, tumores de células hematopo-yét icas) .

Protocolo de manejo de mucositisEn todos los pacientes neutropénicos o

con trasplante de médula ósea se deben adop-tar las siguientes medidas preventivas du-rante su internación:a . Monitoreo diario de la cavidad oral, pues

el proceso de mucositis aparece aproxi-madamente a los 5 a 7 días de la quimio-terapia y coincide con la neutropenia.

b . Fisioterapia oral: desde la primera con-sulta debe realizarse el control mecáni-co y químico de la placa bacteriana.Mecánico, con técnicas de cepillado ade-cuadas o con diferentes métodos de hi-giene bucal; químico, con el uso de dosantisépticos: digluconato de clorhexi-dina 0,12% o yodopovidona al 8%. Des-cartamos otros antisépticos porque tie-nen un porcentaje alcohólico, que esirritante y deshidrata la mucosa.Es importante recalcar la forma de cepi-llado. A diferencia de un concepto gene-ralizado por muchos años, y que se man-tiene en algunos centros de tratamientopara cáncer, que consistía en prohibir elcepillado dental a los pacientes durantela neutropenia por el riesgo de bacterie-mia , es necesario exigir el cepillado den-tal adecuado, ya que la placa bacterianaprovoca gingivitis, y la inflamacióngingival más la placa bacteriana que sesigue depositando no sólo aumentan elriesgo de gingivorragias, sino que po-tencia aún más la bacteriemia.Se recomiendan cepillos de nylon extra-suaves, usados con antisépticos y las cer-das deben ser reblandecidas con aguacaliente o con los antisépticos indicados.Se deben eliminar los dentífricos puesson muy abrasivos. A los pacientes conprótesis removibles se les sugiere que nolas usen durante la noche y que las utili-cen lo menos posible, ya que el monómerode acrílico de las prótesis removibles esmuy ácido (metacrilato de metilo) y sutextura puede ser un caldo de cultivopara hongos y bacterias acidófilas. Detodas formas, si no fuera posible dejar deutilizarlas, se indica desinfectar las


prótesis con germicidas diseñados paraprótesis, como Corega TABS. Se sugiereeliminar brakets, aparatos de ortodoncia,restauración de bordes filosos por cariesy coronas fracturadas.Se debe suspender el cepillado durante laplaquetopenia con gingivorragia o cuan-do las plaquetas están por debajo de10.000/mm3. Como alternativas de higie-ne, limpiar con hisopos de algodón embe-bidos con antisépticos. Se prefiere evitarla gasa porque su trama es abrasiva yerosiona la mucosa.Protectores mucosos: topicaciones con vi-tamina E 400 mg 2 veces por día. Debenevitarse las preparaciones o productoscon glicerina o vaselina pues deshidratanla mucosa.Los protectores mucosos son útiles parahidratar la mucosa y los labios. Son im-portantes para evitar la mínima fricciónde tejidos y ayudan a remover desbrida-miento y microorganismos de los tejidosy de las ulceraciones.Manejo de la mucositis moderada a gra-ve: lo ideal es que exista un equipointegrado por odontólogos y enferme-ros dirigidos por los odontólogos en elcuidado oral. Todos los protocolos decuidado oral y mucositis deben incluircultivos microbiológicos ante cualquierlesión o cambio en la mucosa para eva-luar la incidencia de mucositis y sobre-infección contra la ulceración franca.Además, las infecciones bucales pue-den lucir completamente diferentes alas de un paciente normal, los signoscardinales de la inflamación puedenestar atenuados o ausentes ante la granu-locitopenia. Por otra parte, clínicamenteno hay un patrón típico de lesión mucosaque indique si la infección es bacteriana,fúngica o viral. Por lo tanto, es necesa-rio cultivar tempranamente toda lesiónsospechosa para prescribir el tratamien-to antimicrobiano apropiado.Toilet bucal: consiste en el desbridamien-to de los tejidos necróticos que se esténesfacelando, para permitir la acción deltratamiento local, prevenir sobreinfeccio-nes y promover la epitelización de lostejidos ulcerados mediante el uso de anti-sépticos apropiados, anestésicos, antiin-flamatorios, antibióticos y hemostasia.

Según necesidad, la frecuencia puede serde 1 a 3 veces por día.

4. HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDOY MASCOTASSi bien hay numerosos estudios que dicen

que las mascotas ayudan a la curación dealgunas enfermedades, hay tres grandes as-pectos que hay que tener en cuenta:• Los antecedentes alérgicos de los dueños.• La edad del niño a quien se le va a regalar

la mascota.• Si el niño es un huésped inmunocompro-

met ido.Las mascotas pueden transmitir enfer-

medades a través de mordeduras o de unsimple contacto con ellas.

Cuando se trata de un huésped inmuno-comprometido, ante la mordedura de unanimal potencialmente enfermo de rabia (ge-neralmente animales salvajes), se debe apli-car la vacuna antirrábica y luego controlar alos 40 días la seroconversión.

Existen recomendaciones para todos lospacientes que se consideren huéspedes in-munocomprometidos.1. Elegir un animal sano, preferentemente

perro o gato, mayor de un año, para redu-cir la posibilidad de patógenos peligrosos.

2. Evitar que la mascota esté en contacto conanimales salvajes, de granja, y otrasmascotas para limitar el contagio de en-fermedades.

3. Alimentar a las mascotas con carne y ali-mentos bien cocidos para evitar la coloni-zación de patógenos.

4. Tratar las pulgas una vez por semana,para evitar las enfermedades que se trans-miten por ellas.

5. Evitar pájaros, reptiles, tortugas o roedo-res porque pueden tener patógenos peli-grosos (Salmonella), no pueden serinmunizados y las enfermedades infec-ciosas que pueden padecer son de difícildiagnóstico.

6. Las mascotas deben tener su plan deinmunizaciones completo.

7. Se debe realizar al menos un coprocultivoanual a las mascotas para buscar Salmo-nella , Campylobacter , Giardia y Crypto spo -ridium y buscar Dermatophytos en el exa-men físico , para tratarlos si efuera nece-sar io.

8. Estudiar a los gatos anualmente para


leucemia felina ya que pueden tener pa-tógenos peligrosos si están enfermos ytransmit irlos a los pacientes.

9. Lavado de manos siempre que se estuvoen contacto con la mascota, especialmen-te antes de comer o manipular comida.

10. No tocar a las mascotas con diarrea, es-pecialmente cuando ésta tiene más de 2días de evolución. En ese caso, se sugierela consulta con el veterinario y preferen-temente que lo lleve otra persona.

11. No tocar el recipiente de la comida paraevitar ser agredido.

12. No tocar las heces de la mascota ; si esinevitable , hacerlo con guantes.

13. Cortar las uñas de las mascotas para evi-tar los arañazos (tener en cuenta que lasuñas en algunos animales son fundamen-tales para su subsistencia).

14. No se debe permitir que la mascota lamasu boca o heridas abiertas.

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