consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u)...

Con Con, Chile Julio 2012

TOXINA BOTULINICA TIPO A

Consenso Chileno del Uso de Toxina

Botulínica (500 u) en Neurología y Fisiatría

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Editor General Pedro Chana-Cuevas Neurólogo, Universidad de Santiago de Chile

Editor Neurología Olga Benavides Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile

Editor Fisiatría Pilar González Fisiatra, Universidad de Chile

Autores Carlos Aguilera Neurólogo, Hospital Fuerza Aérea de Chile

Estrella Arigon Fisiatra, Instituto Teletón

Olga Benavides Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile

María Francisca Canals Neuróloga, Clínica Alemana

Pedro Chana-Cuevas Neurólogo, Universidad de Santiago de Chile

German Cueto Neurólogo, Hospital Van Buren

Dra Verónica Ferrada –Eguiluz Fisiatra, INRPAC

Claudia Figueroa Fisiatra, Instituto Teletón

Pilar González Fisiatra, Universidad de Chile

Tania Gutiérrez Fisiatra, Clínica Alemana

Carmen Icarte Fisiatra, Instituto Teletón

Cecilia Klapp Neuróloga, Clínica Alemana de Temuco, Centro de Referencia

de Salud Mirafl ores

Marcela Mascayano Fisiatra, Clínica Los Coihues

Ana Luisa Miranda Fisiatra, Mutual de Seguridad

Gonzalo Pizarro Fisiatra, Hospital Van Buren

John Tapia-Nuñez Neurólogo, Fundación Atix

María Elena Zúñiga Fisiatra, Universidad de Chile

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1.- Introducción 4

Editor Dr. Pedro Chana-Cuevas. Neurólogo, Centro de trastornos del movimiento, Universidad de Santiago de Chile

2.- Aspectos generales 5

• Generalidades

• Neurofarmacología

• Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500u)

Dr. Tae Mo Chung Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil

• Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías

Dr. Tae Mo Chung. Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil

• Distonía

Dr. Delson José Da Silva. Centro de Neurociencias, Universidad Federal de Goiás, Brasil

3.- Consenso de neurología sobre el manejo de las distonías con Dysport® 16

Editora Dra. Olga Benavides. Hospital San José y CETRAM, Chile, Neuróloga, Universidad de Santiago de Chile

• Distonía cervical

• Blefaroespasmo y Espasmo hemifacial

• Distonía oromandibular

4.- Consenso de fisiatría sobre el manejo de la espasticidad con Dysport® 24

Editora Dra. Pilar González. Medicina Física y Rehabilitación, Universidad de Chile

• Espasticidad

• Espasticidad de los miembros superiores

• Espasticidad de los miembros inferiores

5.- Consideraciones prácticas 54

6.- Bibliografía 57

ÍNDICE

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La idea de introducir en el país el uso de la toxina botulínica Dysport®, obliga a revisar las características clí-nicas de las distonías, la terapéutica existente y cómo puede benefi ciar este producto a nuestros pacientes.

Algunos años atrás se realizó un consenso latinoamericano del uso de toxina botulínica, pero se considera útil y necesario crear un consenso que aborde la realidad chilena. Por este motivo, se organizó un grupo de trabajo conformado por la Dra. Pilar González para la coordinación de la parte de fi siatría y la Dra. Olga Benavides quien organizó la parte de neurología.

Para la realización de este encuentro se solicitó la participación de dos colegas de Brasil. En ese país existe un mercado muy importante para este producto que proviene fundamentalmente del sector estatal; de esta manera, los brasileños han acumulado una experiencia considerable de más de 10 años con el uso de toxina botulínica en una amplia cantidad de pacientes, que será expuesta en este evento.

Neurotoxina botulínica (NTBo) es una potente toxina biológica que se ha convertido en una poderosa he-rramienta terapéutica para un número creciente de aplicaciones clínicas, incluyendo el tratamiento de la distonía y la espasticidad. Inyecciones de NTBo disminuyen la hipertonía muscular al inhibir la liberación de acetilcolina de la terminal nerviosa presináptica, causando una quimiodenervación local, bloqueando la unión neuromuscular. Aunque hay una amplia gama de toxinas inmunológicamente distintas, la tipo A (NTBo-A) es una de las más estudiadas y ampliamente utilizada.

A nivel mundial, hay por lo menos tres formulaciones de la NTBo-A (abobotulinumtoxinA [Dysport®, Ipsen], onabotulinumtoxinA [Botox®, Allergan] e incobotulinumtoxinA [Xeomin®, Merz]) que están disponibles co-mercialmente. AbobotulinumtoxinA se comercializa en presentación de 500 unidades (Speywood) viales, mientras que las otras toxinas se presentan en frascos de 100 unidades.

AbobotulinumtoxinA está indicada para el tratamiento de adultos con distonía cervical y la espasticidad focal, con una efi cacia y seguridad demostrada, recientemente introducida en Chile para el tratamiento de la distonía y la espasticidad. El objetivo de este trabajo fue revisar por expertos la evidencia existente y plantear una guía práctica para su uso.

Con este objetivo se convocó a expertos fi siatras y neurólogos del sistema de salud privado y público a nivel nacional, los días 6 y 7 de julio de 2012 en sesiones donde se revisó en forma sistemática, información disponible sobre Abobotulinumtoxina A y sus indicaciones para el manejo de la espasticidad, distonías y espasmo hemifacial. La revisión se realizó en Pubmed bajo las palabras “Dystonia”, spasticity, “hemifacial spasm” cruzándose con “Abobotulinumtoxina A”, “Dysport®”, “Dyslor”, se seleccionan artículos con evi-dencia e información clínicamente confi able. La información recolectada fue entregada semanas previas a la reunión al panel de expertos para su revisión. Durante la sesión se invitó a dos expertos brasileños que cuentan con más de 10 años de experiencia en uso de este producto, para recoger su experiencia. En sesio-nes paralelas los especialistas en neurología revisaron y formularon recomendaciones sobre aspectos bási-cos, neurofarmacológicos, del uso en distonías y espamos hemifacial en pacientes adultos, los especialistas en fi siatría prepararon las recomendaciones en espasticidad. Se realizaron recomendaciones generales que a juicio de los expertos, tenían un sustento desde la práctica clínica. La orientación de este artículo fue la entrega de aspectos prácticos para una buena calidad en la atención clínica.

Dr. Pedro Chana-Cuevas Centro de trastonos del Movimiento, Universidad de Santiago de Chile

INTRODUCCIÓN

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AbobotulinumtoxinA proporciona una herramienta útil y pragmática en el tratamiento de la distonía, la espasticidad y algunos otros trastornos del movi-miento. Su uso puede mejorar signifi cativamente los resultados del tratamiento para los pacientes con distonía y espasticidad. En este documento se proporciona una guía clara sobre las dosis óptimas y apropiadas abobotulinumtoxinA y también una serie de recomendaciones sobre las mejores prácti-cas de inyección abobotulinumtoxinA. En esta guía se confi rma y amplía los resultados de los consen-sos previamente publicados, directrices y opinio-nes basadas en la evidencia.

El uso de la Abobotulinumtoxina A ha demostrado ser costo-efectiva en las patologías analizadas y se debe regir por los siguientes principios generales:

• De preferencia partir con las dosis mínimas reco-mendadas

• La duración de efecto promedio es 18,5 semanas.

• El almacenaje debe mantenerse en cadena de frio a 8 ° C. según recomendaciones del fabricante, va-lidados por el ISP.

• Las toxinas botulínicas tipo A han demostrado ser efectivas y seguras, y las diferencias en resultados y efectos adversos, son dos productos biológicos distintos.

• En el registro del procedimiento se recomienda consignar tipo de toxina, dilución, músculos inyec-tados, puntos y cantidad.

El radio de difusión es 1 cm del punto inyectado.

Se plantea que si bien la resistencia es escasa, cer-cana al 5 %, la revisión de la literatura no arroja di-ferencias para las distintas toxinas disponibles. Sibien es de interés académico la determinación deanticuerpos, el consenso no le ve un impacto en ladecisión clínica práctica.

Ante la refractariedad de la respuesta del paciente

- Revaluar sitio de inyección, usando técnica elec-tromiografía (EMG) (si se encuentra disponible), conpatrón de reposo y activación

- Revaluar dosis

- Cambio de marca de toxina

Para la localización de los músculos al ser inyec-tados no hay evidencia que apoye el uso de esti-mulación eléctrica. Existen trabajos que apuntan a la utilidad de la ecografía y la infi ltración bajo guía EMG para la localización muscular, en especial de músculos profundos.

Se recomienda dilución en 2,5 ml o 5 ml para mús-culos mas grandes porque facilita el cálculo de las unidades.

Dr. Tae Mo Chung

Instituto de Rehabilitación, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil

ASPECTOS GENERALES

NEUROFARMACOLOGÍA

GENERALIDADES

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Dr. Tae Mo Chung Instituto de rehabilitación, Facultad de medicina de la universidad de Sao Paulo, Brasil

TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN Y APLICACIÓN INTRAMUSCULAR DE LA TOXINA BOTULÍNICA (500 U)

Técnicas de identifi cación de la musculatura afectada

Para el diagnóstico es necesario identifi car ade-cuadamente los músculos comprometidos, y de

esta forma hacer el tratamiento adecuado. Las ca-racterísticas más frecuentes de la espasticidad sepresentan resumidas en la Tabla 1.

Características más comunes en la espasticidad

Tabla 1

Tipo de espasticidad

Características Imagen de ejemplo

Miembro superior

Miembro inferior

Aducción con o sin rotación del hombro, flexión del codo Flexión del puño con o sin pronación o supinación excesivaFlexión de los dedos (metacarpofalángica, falange proximal y distal)

Extensión y rotación interna de la caderaAducción de la caderaExtensión o flexión de la rodillaFlexión plantar con inversión del pie

Síndrome intrínseco de mano (Flexión en patrón máximo de contracción con aducción digital excesiva)

Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u). Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.

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Existen varios métodos para identifi car clínica-mente el grupo muscular afectado, entre estosse encuentra: la medida de la amplitud del movi-miento, la evaluación para la pronación (Test dedoble pronación), para la contractura del fl exorde la cadera (Test Thomas Ducan-Ely), para la es-pasticidad de aducción (Test de distancia entre lasrodillas, Test de Gracil, Test de péndulo), para larotación de la cadera, para la fl exión de la rodilla(test de Tardieu- ángulo poplíteo) y para la eva-luación de la espasticidad equina (Test de dorsi-fl exión pasiva, Test de Silfverskiold).

Asimismo, existen métodos diagnósticos para laidentifi cación de los músculos afectados, comoel análisis de la marcha, la evaluación electro-miográfi ca (distonía) y la visualización ultrasó-nica. El análisis de la marcha permite identifi caraquellos músculos pequeños que están compro-metidos y los músculos que quedaron dudososen el examen físico; mediante este estudio seconoce la variación del ángulo de movimientode cada segmento articular y la fuerza de reac-ción del suelo en tres planos vertical, lateral yfrontal. Cuando se usa la EMG se identifi can losgrupos musculares comprometidos, pero sóloen las distonías, en los casos con espasticidadno es necesario realizar esta prueba ya que esconocido que todos los grupos musculares estáncomprometidos.

Técnicas de aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u)

La técnica de aplicación se refi ere a la colocaciónprecisa de la toxina botulínica en el lugar ade-cuado para evitar la difusión hacia los músculosadyacentes o estructuras vitales. La técnica másutilizada para este proceder es la palpación mus-cular y el movimiento de aguja. El médico espe-cialista también se puede auxiliar de la EMG enel caso de músculos pequeños donde es difícilla aplicación. La estimulación eléctrica es otrométodo auxiliar, pero generalmente se consi-dera errada; la radioscopia es muy utilizada enmúsculos profundos como el psoas; fi nalmentetambién se usa la ultrasonografía, especialmenteen Europa.

Cuando se utiliza la técnica de palpación y movi-miento de aguja, es importante conocer en qué sentido se localiza la fi bra muscular para colocar la aguja en la parte más saliente del músculo. Cuando hay dudas para identifi car el lugar ideal de aplicación de la toxina es recomendable colocar tres agujas de acupuntura en diferentes lugares del músculo y la que más movimiento muscular logre, identifi ca el punto de aplicación (Figura 1).

Otro aspecto importante es la ubicación de los lí-mites musculares dentro del grupo muscular para identifi car la profundidad exacta a la que hay que aplicar toxina. Para este caso es muy útil la visua-lización ultrasonográfi ca.

Cuando existe una distonía la EMG es muy útil para clasifi carla y conocer el tipo de contracción, lo que puede defi nir la dosis a utilizar; por ejemplo en los casos tónicos se utiliza más dosis que en un simple temblor.

Con respecto al punto de aplicación de la toxina, también hay que tener en cuenta que este es ex-clusivamente intramuscular en las placas intra-musculares y no se debe confundir con el punto

Palpación muscular y técnica de movimiento de aguja

Figura 1

Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u). Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.

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motor, nervio mixto, nervio espinal, ni raíces ner-viosas. La toxina tiene un diámetro de difusión de1 cm luego de que es aplicada.

Algunos especialistas usan el electroestimulador,durante la aplicación de la toxina lo cual es un pro-ceder inadecuado si consideramos que este ins-trumento no identifi ca el músculo sino el nervio.Este hecho se explica porque existe una diferenciamuy notable entre el umbral del nervio y del mús-culo. Para que ocurra la despolarización del nervio es necesario aplicar una corriente de 0.1- 0.5 mili-segundos de duración (corriente farádica) y paradespolarizar la fi bra muscular se necesita una co-rriente de 300 milisegundos de duración (corrientegalvánica utilizada para quemar en la cauterizaciónquirúrgica). Todos los electroestimuladores que sefabrican producen una descarga de 0.1 milisegun-dos de duración que solamente estimula al nervio,por lo tanto el movimiento del músculo no indicaque la aguja está en el lugar correcto para la apli-

cación de la toxina botulínica, sino que solamente se ha despolarizado el nervio y consecuentemente ha estimulado al músculo. Resulta interesante que en la mayoría de los pacientes el proceder funciona con el uso de electroestimulados y esto es debido a que normalmente se aplica una dosis de toxina su-perior a las 500 unidades y posteriormente la toxina difunde alcanzando al músculo.

Para una aplicación correcta también es impor-tante conocer los detalles de la anatomía muscu-lar, la ubicación de las placas motoras y la forma del músculo para hacer un uso economizado y ra-cional de la toxina. Existen técnicas establecidas para hacer estas identifi caciones.

La aplicación de la toxina no es por inyección sino mediante infi ltración, es decir una lenta instila-ción de pequeñas cantidades de toxina para que difunda. Las formas de infi ltración se muestran en la Figura 2.

Técnicas de aplicación

Figura 2Adaptado de Mo Chung T. Técnicas de identificación y aplicación intramuscular de la toxina botulínica (500 u). Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.

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Dr. Tae Mo Chung Instituto de rehabilitación, Facultad de medicina de la universidad de Sao Paulo, Brasil

ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DISTONÍAS

miografía (EMG) para identifi car los músculos conhiperactividad, clasifi car los temblores, determinarla intensidad del compromiso muscular y como au-xilio en la aplicación de la toxina botulínica.

La distonía es una forma específi ca de hiperactividadmuscular involuntaria. Antes de que apareciera latoxina botulínica como parte del tratamiento de lasdistonía, la EMG era un método muy importante dediagnóstico y a su vez de tratamiento para esta afec-ción. La EMG permite la identifi cación correcta de losmúsculos distónicos, sugiere el rango de dosis y ayu-da en su localización correcta dentro del músculo.

Analizando la literatura se pueden conocer variosestudios publicados sobre la exactitud de la apli-cación de la toxina botulínica en el músculo. El pri-mero fue en 1995 cuyos resultados mostraron queen músculos profundos el número de aciertos fuede 47% y en músculos superfi ciales de 83% (Speel-man JD, et al. Mov Disord. 1995 Nov;10(6):802). Unapublicación posterior mostró que la efi cacia gene-ral de inyección en el músculo correcto fue de 37%(Molloy FM, et al. Neurology. 2002 Mar;12,58(5):805-7). Con respecto a la identifi cación clínica del mús-culo afectado, los informes reportan diferencias dealrededor de 25% entre las apreciaciones al examenfísico de diferentes especialistas (Van Gerper JA, etal. Muscle Nerve. 2000 Nov;23(11):1752-6).

En un ensayo prospectivo y doble ciego, se com-paró la aplicación de la toxina botulínica con y sinmonitoreo mediante EMG, los resultados mostra-ron efi cacias similares del tratamiento en ambosgrupos de pacientes; sin embargo, en los pacientes

donde se usó la EMG se administró en promedio menor dosis de toxina (Comella CL, et al. Neurolo-gy. 1992 Apr;42(4):878-82).

Clasifi cación de las distonías por EMG (Figura 1)

• Temblor: contracción muscular rítmica de 50-•300 ms de duración.

• Fásica irregular: contracción muscular que dura de •300 ms a un segundo con amplitud y ritmo variable.

• Tónica: contracción que dura varios segundos.•

• Mioclónica; contracción irregular < 300 ms que •ocurre sobre una base tónica muy fuerte.

Los estudios electromiográfi cos se deben realizarse con aguja monopolar profunda. Su análisis se basa en el punto de subida del patrón, que debe ser de 0.1-0.2 mv/vertical y el barrido de 1 segundo. Cuan-do la subida es oblicua indica que la aguja está lejos del músculo a identifi car y mientras más vertical es la subida muestra mayor proximidad al músculo.

Mediante la EMG también se pueden hacer manio-bras de identifi cación de la intensidad de contrac-ción del músculo, si la aguja está dentro del mús-culo (el músculo activo se contrae y el pasivo se mueve). Se recomienda primero hacer una evalua-ción de comparación entre los músculos por EMG y en un segundo tiempo administrar medicamento.

La evaluación fi nal por grados se hace semicuan-titativa (Figura 2). Se indica tratamiento solamen-te en los grados 3 y 4, ya que en los grados 1 y

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2 las contracciones pueden ser voluntarias. Gene-ralmente los pacientes con distonía mioclónica sondifíciles de identifi car por el simple examen clínico

y para sus tratamientos necesitan dosis mayores en comparación a los pacientes con distonía tónica (Figura 2).

Clasificación de las distonías por EMG

Figura 1Adaptado de Mo Chung T. Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías. Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u), en neurología y fisiatría. Con Con, Chile. Julio 2012

FásFásFásFásFásssásFFásFFásssssFFásssF icaicaicaicaicaicaccacaaaaaaaaaa iiririririrrrrrrrrrrrrregreregregegreregregregr ggggggr uululululaulaulaulaulauulalaaulaluularrrrrrrrrrrrTreTreTreTrTreTreTTrereTrTreeeeeeeeeeeemmomormormmormormomormormormormormormm

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Grados de hiperactividad muscular distónica

Figura 2

++/++/++/++/++/+ ModModModModdM eraeraerae dododooo

+++++++++++++++/G/Gr/Gr/Gr/Gr/Grrrrrrraveaveaveaveaaaaaaa +++++++++++++++++++++/M+/M+/M+/M+/M+/M+/M+/M+/M/ uyuy uy uy uyuy uyuy uy uy uyyyyuyuuy gragragragraggrgrarararag vevevevevevevvv

Adaptado de Mo Chung T. Estudios electromiográficos para el tratamiento de las distonías. Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u), en neurología y fisiatría. Con Con, Chile. Julio 2012

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La distonía es un síndrome caracterizado por con-tracciones musculares mantenidas que frecuente-mente causan movimientos repetitivos, torsión o posturas anormales. La distonía se clasifi ca según

la etiología, la edad y la distribución. Desde el puntode vista práctico la clasifi cación que más nos intere-sa es por la distribución, que determina los diferen-tes cuadros clínicos de los pacientes (Tabla 1).

Dr. Delson José Da Silva Centro de Neurociencias, Universidad Federal de Goiás, Brasil

DISTONÍA

Un aspecto muy importante del cuadro clínico es lapostura que adopta el paciente durante el reposo y

durante el movimiento. En la tabla 2 se presenta un resumen de estas posturas (Tabla 2).

Clasificación de las distonía según su distribución

Tabla 1

Localización Distribución

Orbicular de los ojos M. Masetero M. Lingual Cuerdas vocales Cuello Manos Pies

Blefaroespasmo Distonía oromandibular Distonía lingual Distonía laríngea Tortícolis (anterocolis, posterocolis y laterocolis) Distonía de manos Distonía de pies

Síndrome de MeigerCraneal AxialBraquialCrural

Blefaroespasmo y distonía oromandibular Cabeza y cuello Cuello y troncoUno o ambos brazos (puede incluir el tronco)Una o ambas piernas (puede incluir el tronco)

Focal Circunscrita a una región corporal

Segmentaria Dos regiones corporales contiguas

Multifocal Dos o más partes del cuerpo no contiguas

Generalizada Segmento crural y al menos otra parte adicional del cuerpo

Hemidistonía Mitad del cuerpo

Adaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.

Posturas según las situaciones

Tabla 2

Reposo – postura mantenida

Reposo – postura fija

Durante movimientos voluntarios no selectivos

Durante movimientos voluntarios selectivos

Postura distónica

Distonía fija (retracciones musculares)

Distonía de acción

Distonía de acción específica


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La indicación terapéutica y consecuentemente el pronóstico del paciente con distonía depende delas manifestaciones clínicas y de la localización delmúsculo o segmento afectado.

Distonías focales

El blefaroespasmo es una distonía focal que se ca-racteriza por espasmos repetidos y prolongadosdel músculo orbicularis oculi. Esta distonía afectaiila capacidad funcional de 2/3 de los pacientes, y sepresenta con mayor frecuencia en las mujeres queen los hombres. Los pacientes con blefaroespasmotambién pueden ser afectados por otras patologías que agravan la dolencia como: blefaritis, conjunti-vitis, síndrome de Sjögren y alteraciones mecáni-cas, las cuales deben ser tratadas conjuntamente con la distonía. El blefaroespasmo puede ser de tipo tónico o clónico, en el primer caso la toxina se aplica en la porción pretarsal de la musculatura del orbicular de los ojos y en el segundo en la parte externa del músculo orbicularis oculi.ii

La distonía oromandibular se caracteriza por es-pasmos involuntarios de la musculatura mastica-toria facial y lingual promoviendo movimientos repetitivos de abertura y cierre sostenido, desvío de la boca, protusión o retracción de la lengua o una combinación de varios síntomas. Estos pa-cientes se pueden benefi ciar con la aplicación de la toxina botulínica.

El síndrome de Meige se caracteriza por el compro-miso de la musculatura orbicular de los ojos y de la boca, por lo que el cuadro clínico es una combina-ción dada como consecuencia de estos espasmos.

La distonía cervical es la forma más frecuente de distonías focales y se presenta como una contrac-ción involuntaria de los músculos del cuello que provoca posturas anormales de la cabeza y puede estar acompañada de temblor. En la mayoría de los casos, la causa es idiopática. Es importante duran-te el examen físico indicarle al paciente que camine para valorar la gravedad del caso. La anterocolis es la distonia cervical más difícil de tratar. Los dife-rentes tipos de distonía cervical se presentan en la fi gura 1.

La distonía apendicular es la afectación de los miembros por una contracción mantenida de su musculatura que resulta en torsión, movimientos repetitivos y postura anormal de las extremidades. Esta distonía puede ser focal o segmentaria bra-quial o crural (Figura 2).

Distonías segmentarias

Estas son distonías más complejas donde hay que tomar un conjunto de medidas para equilibrar la situación clínica del paciente, ya que se pueden presentar combinaciones de distonías, por ejemplo retrocolis con distonía oromandibular y retrocolis con apertura ocular y distonía oromandibular.

La distonía axial se caracteriza por la hiperactividad en los músculos del tronco incluidos los paraspinal y los músculos de la pared abdominal. Un cuadro clínico característico es el síndrome que se mani-fi esta por inclinación del paciente como “torre de Pisa” (Figura 3), también se pueden presentar otras

Clasificación de la distonía cervical

Clasificación Músculos comprometidos

Figura 1

Torcicolo


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combinaciones como retrocolis, torsión del troncoy compromiso de la musculatura paraespinal.

La distonía generalizada es aquella que compro-mete el segmento crural y al menos otra parteadicional del cuerpo. Un ejemplo característicoes la combinación en un paciente de compromisocrural, axial de miembros inferiores y retrocolis.

Existen otras distonías que se consideran ocupa-cionales como la del escribano, la de los depor-tistas, principalmente tenistas, golfi stas, etc; las distonías de los músicos como los pianistas, violi-nistas, percusionistas, trompetistas, saxofonistas, etc. La distonías más frecuentes en la etapa adulta son las del escribano, cervical idiopática y el blefa-roespasmo.

Tratamiento

El tratamiento de la distonía incluye los fármacos terapéuticos como los anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, antagonistas dopaminérgicos y la toxina botulínica, así como el tratamiento quirúrgico.

Para el uso de toxina botulínica (TOXBA) se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.

Recomendaciones:

• Selección del paciente•

• Selección del músculo•

• Dosis adecuada de toxina botulínica•

Selección del músculo:

• El éxito del tratamiento depende de la selección ade-•cuada del músculo y la dosis de abobotulinumtoxinA

• La selección se realiza por la observación de la •postura clínica anormal y durante los movimientos, por la palpación del músculo y por EMG

• La EMG no se utiliza de forma rutinaria•

La dosis de abobotulinumtoxinA depende del ta-maño y de la actividad del músculo hiperactivo, se inicia con dosis menores y se aumenta conforme a la respuesta del paciente. La duración del trata-miento es de 3-6 meses y el efecto secundario más frecuente es la debilidad muscular.

En el blefaroespasmo el tratamiento con abobotuli-numtoxinA se aplica en el músculo orbicular de los

Distonía de miembro superior

Figura 2

Distonía de miemmbro superiormiem

FiAdaptado de Da Silva DJ. Distonía. Ponencia presentada en Consenso chileno del uso de toxina botulínica (500 u) en neurología y fisiatría. Con Con, Chile , Julio 2012.

Distonía axial, inclinación del paciente como “Torre de Pisa”

Figura 3

como Torre de Pisa rre


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ojos, procerus y corrugador, evitando las inyeccio-nes medias en el músculo elevador palpebral (Figu-ra 4). Con este tratamiento se obtiene una mejoría de 90-98%.

Igualmente para la distonía cervical existe una guía de dosis para la terapia inicial con abobotuli-numtoxinA según el tipo, y que se presenta resumi-da en la Tabla 3.

Para el tratamiento de la distonía oromandibular (DOM), también existe una guía de sitios para apli-car abobotulinumtoxinA que se presenta en la Ta-bla 4.

Sitios de aplicación de abobotulinumtoxinA en el blefaroespasmo.

Figura 4

blefaroespasmo.

0.1 ml 0.2 ml

0.1 ml 0.2 ml

Adaptado de Guía de formación educativa para el tratamiento de los trastornosdel movimiento en América Latina; IPSEN PHARMA SAS, Marzo 2012.

Guía de dosis para la terapia inicial de la distonía cervical

Tabla 3

Clasificación de la distonía cervical

Grupo de músculos Total de unidades y número de puntos

Tipo I

Cabeza rotada hacia un lado y elevación del hombro

SternocleidomastoideusLevator scapulaeScalenumSplenius capitis Trapezius

50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos 50u/ 150u, 1-2 ptos25-50u/ 100-150u, 2-3 ptos50-100u/ 150-300u, 1-2 ptos50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos

Tipo III

Cabeza inclinada hacia un lado con elevación del hombro

SternocleidomastoideusLevator scapulaeScalenumTrapezius

50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos o 50u/ 150u, 1-2 ptos25-50u/ 100-150u, 2-3 ptos50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos

Tipo IV

Espasmo muscular bilateral en la región cervical posterior con elevación de la cara

Splenius capitisTrapezius

50-100u/ 150-300u, 1-2 ptos50-100u/ 150-300u, 3-6 ptos

Tipo II

Retracción de la cabeza

Sternocleidomastoideus 50-100u/ 150-300u, 2-4 ptos


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Algoritmo para el tratamiento de la distonía

Figura 6

TOXINA BOTULÍNICA

FÁRMACOSSEGMENTARIA

FOCAL

GENERALIZADA

AXIAL

APENDICULAR

CIRUGÍA


Conclusión

Algoritmo a seguir en el tratamiento de las distonías (Figura 6).

Músculos donde se aplica TOXBA en la distonía oromandibular

Tabla 4

Distonía oromandibular de cierre

Distonía oromandibular de abertura

Distonía oromandibular de desvío/mixto

Masseter + Temporaria Internum pterygoid

Complexu submentalExternum pterygoid

MasseterComplexu submental


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Dra. Olga Benavides Hospital San José y CETRAM, Chile

CONSENSO DE NEUROLOGÍA SOBRE EL MANEJO DE LAS DISTONÍAS CON DYSPORT®

DISTONÍA CERVICAL

La forma de presentación de la distonía cervical esmuy diversa por la gran cantidad de músculos in-volucrados en el movimiento de la cabeza y delcuello. Las contracciones musculares pueden sertónicas, clónicas o temblorosas, o una mezcla deéstas, y pueden ser unilaterales o bilaterales.

Alrededor de 70% de los pacientes se quejan de do-lor en el cuello, el hombro, o ambos. A menudo, la

capacidad del paciente para realizar las actividades diarias queda severamente afectada.

En muchos de los síntomas pueden ser temporal-mente controlados por medio de trucos sensoria-les, como tocar la cabeza o el cuello.

Los síntomas pueden empeorar con estrés emo-cional, autopercepción, cansancio y movimientos como caminar o llevar objetos.

Músculos a inyectar

AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en la Distonia Cervical

Número de puntos Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidad)

Torticollis

Sternocleidomastoideus (contralateral)

Splenius capitis (ipsilateral)

Levator scapulae (ipsilateral)

Trapezius (central) (ipsilateral)

Laterocollis

Sternocleidomastoideus (ipsilateral)

Splenius capitis (ipsilateral)

Levator scapulae (ipsilateral)

Trapezius (central) (ipsilateral)

Scalene complex (ipsilateral)

1–2

1–2

1

1–2

1–2

1–2

1

1–2

1–2

100–300

200–350

60–100

100–200

100–300

200–350

60–100

100–200

100–150

DOSIS Y ESQUEMA DE INYECCIÓN

17

Dosis y esquema de inyección

Músculos a inyectar

AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en la Distonia Cervical

Número de puntos Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidad)

Retrocollis

Splenius capitis (bilateral)

Paraspinal (bilateral)

Trapezius (descending part) (bilateral)

Sternocleidomastoideus

Paraspinal (bilateral)

Anterocollis

Sternocleidomastoideus (bilateral)

Platisma

Scalenum (bilaterales)

1

3–4

2–4

1–2

3–4

1–2

2-4

1-2

200–300

120–160

200–300

150–300

120–160

50–100

50-100

50-100

Se debe tomar atención especial cuando se inyec-tan altas dosis en el Sternocleidomastoideus, para disminuir el riesgo de disfagia, se recomienda in-yectar en el primer tercio del músculo. En los mús-culos escalenos se recomienda seguir escala deacuerdo a su grosor.

La EMG puede ser utilizada para identifi car e inyec-tar los músculos afectados, especialmente en loscambios en los patrones musculares después de lainyección de la neurotoxina botulínica tipo A.

El Levator scapulae y el e trapezius se debe inyectar ssólo si hay elevación del hombro en el paciente y/ocuando el paciente reporta dolor en los músculos.

En anterócolis y la tortícolis, se debe tener cuidadopara evitar la punción de los vasos sanguíneos den-tro del triángulo anterior.

Retrócolis: evitar inyectar nervio C1 y en caso de punciones laterales del splenius capitis tener pre-scaución con arteria vertebral

Los eventos adversos más comunes son disfagia y paresia cervical. Son contraindicaciones relativas para la inyección: lesiones de piel, infecciones, he-ridas y se sugiere precaución con anticoagulación y antiagregación.

La EMG para estudio de sitios a inyectar debe ser reali-zada con equipo que tenga pantalla y registro gráfi co de la actividad muscular, en el caso de la inyección bastará con el uso de equipo de EMG con sonido.

Efectos adversos

• Disfagia•• Dolor •• Paresia cervical•

18

CUELLO - POSTERIOR

Sección descendente

Semispinalis capitis

Sección transversal

Spina scapulaeSpina scapulae

Lugares de inyección

TrapeziusTT


Splenius capitis

Semispinalis cervicis

Levator scapulae

Paraspinal

RetrocolisLaterocolisTortícolisTTTodas las condicionesTT

19

CUELLO - LATERAL

Levator scapulaaeae

Splenius capittis

Sternocleiddo-mastoideuus

Massetter

TrapeziuusTT

Anterior

Lugares de inyección

MedioScalene

Posterior

RetrocolisLaterocolisTortícolisTTTodas las condicionesTT

20

BLEFAROESPASMO Y ESPASMO

HEMIFACIAL

Distinguimos dos formas de presentación clínicadel blefaroespasmo:

• Tónico: La contracción de las porciones perior-bitarias y preseptal produce cierre forzado de lospárpados con descenso de las cejas y ascenso delos pómulos.

La actividad distónica de estos músculos produce espasmos de los párpados prolongados de cierre de los ojos con fruncimiento periorbitario y descen-so de las cejas. Esto requiere de la inyección adicio-nal de puntos orbitales.

• Clónico: aumento de la frecuencia e intensidad del pestañeo. Algunos de ellos se comportan como apraxia palpebral o Apraxia palpebral y se presenta como una difi cultad para abrir los ojos.


• La recomendación de dosis para los pacientes con espasmo hemifacial y blefaroespasmo se resumen a •continuación:

Músculos

AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en blefaroespasmo y espasmo hemifacial

Número de puntosa inyectar

Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidad))*por punto

Corrugador supraciliar

Procerus

Orbicularis oculi

Nasalis

Complexo zygomaticus ( Maior et minor)

Depressor anguli oris

Mentalis

Leva in superiori labro

Risorius

Orbicular oris superior

Orbicular oris inferior

1

1

1–5

1–3

1–2

1–2

1–2

1–2

1–2

1

1

10–20

30–40

10–20

10–20

10–20

10–20

10–20

10–20

10–20

5

5

21

Músculos

AbobotulinumtoxinA dosis y puntos de inyección en blefaroespasmo y espasmo hemifacial


Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidad))*por punto

Platisma

Frontalis

Nasalis ***

1–5**

2–3

1–3

10–15**

20–40

10–20

• Se recomienda en los casos de apraxia palpebral la inyección pretarsal.•

• Evitar la línea media para disminuir la incidencia de ptosis•

• El espasmo hemifacial utiliza las dosis a las previamente señaladas. Este consenso recomienda partir en el tercio superior de la cara, en caso de inyectar tercio inferior se utilizarán dosis mínimas necesarias.

22

Efectos adversos

• Ptosis palpebral• Visión borrosa• Lagoftalmos: evitar punto cercano al ángulo interno del saco lacrimal• Diplopía• Equímosis• Aumento lacrimación• Ojo seco• Paresia facial inferior

DISTONÍA OROMANDIBULAR

La clínica de este cuadro se puede clasifi car según la predo-minancia del fenómeno a boca cerrada, abierta, con desvia-ción lateral y la protrusión lingual.

Boca cerrada:

• Masetero, temporal, pterigoideos lateral

Boca abierta:

• Digástricos• Se pueden inyectar los pterigoideos medial, pero es una técnica que requiere experticia

Protrusión lingual:

• Músculos extrínsecos de la lengua

Desviación lateral:

• Pterigoideo medial ipsilateral, pterigoideo lateral contrala-teral y temporal ipsilateral


• La recomendación de dosis para los pacientes con distonía oromandibular y protrusión lingual se resumen a continuación:

Músculos

Puntos de inyección de Abobotulinumtoxina A y dosis total en distonía oromandibular


Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidad)*por punto

Masseter

Temporaria

Pterygoideus medialis

Pterygoideus lateralis

1–3

1–3

1

1

50-150

50–150

50–100

50–100

Efectos adversos

•• Equimosis• Paresia facial inferior

23

ESPASMO HEMIFACIAL - MÚSCULOS FACIALES

Orbicularis oculii

Levator labiiisuperioriss

Zygomaticus minorrZygomaticus majorr

Platysmaa

No inyectar Puede inyectarse Lugar de inyección

Depressor anguli orissDepressorr

labii inferioriss

Frontalis

Corrugatorsupercilii

Nasalis

Risorius

Mentalis

Masseter

24

Dra. Pilar González Medicina Física y rehabilitación, Universidad de Chile

CONSENSO DE FISIATRÍA SOBRE EL MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON DYSPORT®

ESPASTICIDAD

La espasticidad es uno de los síntomas del sín-drome de la motoneurona superior (SMNS) oca-sionado por el daño de la motoneurona superior,las principales causas son enfermedad cerebro-vascular, parálisis cerebral, trauma y esclerosismúltiple entre otras. Aproximadamente 40% delos pacientes con evento vascular cerebral puedepresentar algún grado de espasticidad. La pará-lisis cerebral (PC) asociada a espasticidad es laprincipal causa de discapacidad infantil, repre-sentando alrededor de 3 casos por cada 1,000 na-cidos vivos (0,3%), tanto en países desarrolladoscomo subdesarrollados. A pesar de las mejorasen la asistencia prenatal, la prevalencia de la PCse mantiene básicamente sin cambios, pues haycada vez más “nuevas” causas de la PC. La pará-lisis cerebral espástica es el tipo más común deparálisis cerebral, afectando a cerca del 50% delos pacientes con PC.

Se entiende por espasticidad, un tono muscularaumentado que se presenta en forma dependien-te de la velocidad asociado a un aumento en losrefl ejos de los tendones profundos resistencia au-mentada al estiramiento, que puede acompañarsede contracción no deseada de uno o más gruposmusculares. Con el tiempo, la espasticidad que noes tratada limita la contracción voluntaria normalde los músculos afectados. La espasticidad esuno de los principales objetivos clínicos modifi ca-bles con el uso de toxina botulínica tipo A.

ESPASTICIDAD DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

Patrones de espasticidad del miembro superior posibles de ser tratadas con abobotulinumtoxinA, y los músculos asociados:

– Pulgar en la palma o con los puños (opponens pollicis, adductor pollicis, fl exor pollicis brevis, lumbricalis, interossei).

– Muñeca fl exionada y puño cerrado (fl exor carpi ulnaris y radialis, fl exor digitorum superfi cialis y profundus, fl exor pollicis longus).

– Pronación del antebrazo (pronator teres, prona-tor quadratus).

– Flexión del codo (biceps, brachialis, brachiora-dialis).

– Aducción y rotación interna del hombro (pecto-ralis major, teres major, subscapularis, latissimus dorsi).

– Extensión del hombro (latissimus dorsi, triceps brachii, teres major, pectoralis major, aductor es-capular, romboide, trapezius).

25


La dosifi cación puntos de inyección para el manejo de la espasticidad en niños y adultos se presenta a continuación:

Músculos Adultos Niños

AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad superior

Número de puntos a inyectar

Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidades)*por punto

Levator scapulae

Pectoralis mayor**

Latissimusdorsi**

Subscapularis

Supraspinatus

Teres major**

Brachialis

Biceps brachii**

Triceps brachii

Anconeo

Brachioradialis

Flexor pollicislongus

Flexor pollicisbrevis

Flexor carpi ulnaris

Flexor digitorumprofundus

Flexor digitorumsuperficialis

Interosseus/lumbricales

Opponenspollicis**

Opponensdigitiminimi**

1

1

1–3

1

1

1

1–2

2–4

2–3

1

1–2

1

1

1–2

1–2

1–2

1

1

1

80-150

100–200

120-250

100–200

80-100

100-150

100-150

100-150

100–200

50-80

100–180

50-80

30-50

100-150

100-150

100-150

20-30

30-50

30-50

30-50

50-100

50-100

80-120

30-80

30-80

30-80

30-80

30-80

30-50

30-80

10-30

10-30

50-80

50-80

50-80

10-30

10-30

10-30

26


AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad superior


Rango de dosis total de abobotulinumtoxinA (unidades)*por punto

Adductor pollicis

Abductor pollicisbrevis**

Abductor pollicislongus**

Abductor digitiminimi**

Flexor carpi radialis

Palmaris longus

Pronator teres

Pronator quadratus

Evaluación secundaria

Pectoralis menor**

Deltoid (medial fibres)

Infraspinatus**

Flexor retinaculum**

Teres minor

1

1

1

1

1–2

1–2

1

1

1–2

1

1

1

1

30-50

30-50

30-50

30-50

100-150

100-150

100-150

50-80

80-100

100-120

100-150

30-50

50-100

10-30

10-30

10-30

10-30

30-80

30-80

30-100

10-30

30–60

30-50

30-80

10–20

20–50

27

TRANSVERSAL DEL ANTEBRAZO

BrachioradialisB

Flexor pollicisFlongusl

ExtensorEcarpi radialisc

ExtensorEdigitorumd

Pronator teresP

Extensor digiti minimi

Flexor carpi radialisFlexor carpi radialis

Cara dorsal (posterior)

Cara ventral

Cara lateralCara meddial

llicis longusAbductor polA

Flexor diggitorumgproofundus

Exxtensorcarpi ulnarisulnaris

Flexor ccarpiulnnaris

Flexor digigitorumsupeerficialis

Palmariss longus

28

TRONCO SUPERIOR - ANTERIOR, PROFUNDA

Pectoralis minor

Subscapularis

29

TRONCO SUPERIOR - ANTERIOR, SUPERFICIAL

Latissiimus dorsi

Bicepsbrachii

Cabbeza larga

Cabbeza corta

Teeres majorTT

Deltoid

ocleido-Sternooideusmasto

ónSeccióularclavic

ónSecciónocostalestern

Pectoralismajor

(secciones)

ónSeccióminalabdom

30

DORSAL - POSTERIOR, INTERMEDIA

Latissimussdorssi

Infraspinatuss

Rhomboideussminoor

Teres minoorTT

Rhomboideussmajoor


Spleniuss capitis

S i i li i iSemispinnalis cervicis

Levator sscapulae

eltoidDe

T reserTTajorma

31

DORSAL - SUPERFICIAL

Latissimus dorsi

Secciónascendente

Seccióntransversal

TrapeziusTT

Sección descendente

SternocleidoomastoideusSplenius cappitis

Semispinaliss capitis

ltoidDel

T es majorereTTaspinatusInfra

TricepsTT brachii

beza largaCab

beza lateralCab

Anconeus

Flexor carpi ulnaris

na scapulaeSpin

32

ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) PROFUNDA

Triceps braquial

33

PALMAR - INTERMEDIA

Abductor digiiti minimi

Lumbrrical

r pollicisAbductorbrevis

ollicis brevisFlexor po

34

ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) INTERMEDIA

Flexor digiitorumsuperfficialis

Flexorr pollicislongus

Pronator tteres

35

ANTEBRAZO - ANTERIOR (VENTRAL) SUPERFICIAL

Bicepsbrachii

icipitalBiponeurosisap

lexor carpi radialisFlalmaris longusPalexor carpi ulnarisFl

Brachiooradialis

36

PALMA - SUPERFICIAL

ductor pollicisAdd

uctor pollicisAddu ,eza transversalCabe

mer Prim interosseous dorsal

Abductor digiti miinimi

Flexor digiiti minimi

Opponens digiiti minimi

Segundo y teercerpalmar interoossei

onens pollicisOppo

37

ESPASTICIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Patrones de espasticidad del miembro inferiores posibles de ser tratados con abobotulinumtoxi-nA, y los músculos asociados:

– Hiperactividad y/o marcha en tijeras del aduc-tor de la cadera (aductores como magnus, largo y corto).

– Flexión de la cadera o la rodilla, o espasmos en el fl exor proximal (psoas major, iliacus, grupo de los tendones mediales, biceps femoris).

– Hiperactividad en fl exores de rodilla (semitendi-nosus, semimembranosus, biceps femoris).

– Espasmos extensores de la rodilla (grupo de los cuádriceps).

– Flexión plantar del tobillo, clonus invertido (gas-trocnemius, soleus, tibialis posterior).

– Agarrar o girar el dedo del pie (fl exor hallucis longus, fl exor digitorum longus, fl exor digitorum brevis).

– Extensión del dedo del pie (extensor hallucis longus).


La dosifi cación puntos de inyección para el manejo de la espasticidad en niños y adultos se presenta a continuación:


AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad inferior


Quadratuslumborum**

Illiopsoas**

Rectus abdominis (cada segmento)

Rectus femoris

Vastuslateralis

Vastusmedialis

Semitendinosus

Adductor magnus

2

1–2

1 – 2

1–2

1–2

1–2

100–200

150-300

80 (800 total)

150-250

100–200

100–200

100-250

100–200

30-100

50-150

80-120

50–100

50–100

50-120

30–60


38


AbobotulinumtoxinA puntos de inyección y dosis para extremidad inferior



Adductor longus

Adductor corto

Gracilis**

Flexor hallucislongus

Flexor digitorumlongus

Semimembranosus

Gastrocnemius (medial and lateral)

Soleus

Tibialis posterior

Quadratusplantae

Extensor hallucislongus**

Extensor hallucisbrevis**

Tibialis anterior

Flexor corto dedos

Popliteo

Abductor digitiminimi**

Evaluación Secundario

Flexor hallucisbrevis

Abductor hallucis**

Adductor hallucis

Peroneus longus **

Peroneus brevis **

1–2

1–2

1

1

1–2

2–4

1–2

1–2

1

1

1

1–2

1

1

1

1–2

1–2

100 -300

100–200

50-80

100-180

100–200

200–500

100–200

120-250

50 -80

50-80

30–50

80-150

50 -80

80-150

30–50

30–50

30–50

30-50

50–100

50–100

50-150

30–60

15–30

30-80

50-120

50–100

50-120

50-120

10–15

15–30

10–15

15–30

15-30

30-80

10–15

10–15

10–15

15–30

15–30

39

Se recomienda uso de dosis máxima en: niños (desde los 6 meses de vida, hasta niños de 40 ki-los): 30 unidades por kilo de Peso.

Se recomienda dilución: niños: en 2,5 ml. Adultos: en 5 ml bajo cuello y sobre cuello 2,5 ml

Se recomienda un intervalo de 4 meses entre cada aplicación y no se aconseja el refuerzo

Se recomienda para la localización del músculo a infi ltrar, usar técnica manual y para los profundos o cuando existe posturas viciosas se sugiere el uso de ultrasonografi a.

Se recomienda realizar infi ltración en relación a la ubicación de la mayor densidad de las placas motoras del músculo a elegir.

Se sugiere el bloqueo mixto en compromiso ge-neralizado: fenol en tronco nervioso de predominio motor y toxina botulínica en músculos distales.

Se recomienda no repetir la infi ltración con Dys-port® en niños que presentan debilidad generali-zada, diplopía, disfagia y alteración del equilibrio, dado que esto se reproduce.

Si el paciente no obtiene respuesta con la infi l-tración se puede deber en orden de frecuencia a :

- error de la indicación

- error en la técnica (localización y dosis)

- el fármaco inactivo

- anticuerpo antitoxinas

40

LUMBAR - TRANSVERSAL

Quadratuslumborum

Psoasmajor

Erectorspinae

Latissimusdorsi


Cara ventral (anterior)

alC l tCara lateraCCara lateral

41

MUSLO - MEDIAL

Psoas maajor

Iliaccus

Adductor longgus

Sartorrius

Rectus femooris

teus maximusGlut

ductor magnusAdd

mitendinosusSem

cilisGra

mimembranosusSem

42

MUSLO - POSTERIOR

Adductor magnus

Semitendinosus

Semimembranosus

Gracilis

Gluteus medius

Gluteus maximus

Biceps femoris

43

MUSLO - POSTERIOR, PROFUNDA

Gracilis

Gluteus medius

Obturator internus

Piriformis

Adductor magnus

Adductor brevis

44

PIERNA - POSTERIOR, PROFUNDA

Tibialiss posteriorTT

45

PIERNA - ANTERIOR

Vastus lateralisVV

Extensor digitorumlongus

Fibularis longus

Tibialis anteriorTT

Extensor digitorumbrevis

Gracilis

Vastus medialisVV

Gastrocnemius

Soleus

Extensor hallucisbrevis

Extensor hallucislongus

46

PIERNA - LATERAL

Gastrocnemius

Biceps femoris,cabeza larga

Biceps femoris,cabeza corta

Biceps femoris,tendón común

Soleus

Fibularis brevis

Tibialis anteriorTT

Extensor digitorumlongus

Extensor hallucislongus

Fibularis longus

Iliotibialis tendon

Rectus femoris

Vastus lateralisVV

47

PIERNA DERECHA - TRANSVERSAL DISTAL

Gastrocnemius,Cabeza medial

Tibialis posteriorTT

Flexor digitorumlongus


Cara ventral (anterior)

Cara lateralCara medial

TTibialis anteriorTT

Extensor hallucisEonguslo

Extensor digitorumEonguslo

Fibularis longusFF

Fibularis brevisF

Flexor hallucisFonguslo

SoleusS

GastrocnemiusG ,Cabeza lateralC

48

PLANTAR - PROFUNDA

aCabezarsaltransver

aCabezaoblicua

Adductorhallucis

aCabezamedial

aCabezalateral

Flexorhallucis

49

MUSLO - ANTERIOR, SUPERFICIAL

Iliacus

Psoas major

Iliopsoas

Vastus lateralisVV

Rectus femoris

Sartorius

Adductor longus

Pectineus

Vastus medialisVV

Adductor magnus

50

PIERNA - POSTERIOR, INTERMEDIA

Soleus

Plantaris Popliteus

51

PIERNA - POSTERIOR, SUPERFICIAL

Gastroocnemius,cabeeza medial

Semiteendinosus

Semimemmbranosus

Gracilis

Gastrocnemius,cabeza lateral

Biceps femoris

52

PLANTAR - INTERMEDIA

Lumbriical

adratusQuantaeplanplan

Primer interosseoousdorrsal

53

PLANTAR - SUPERFICIAL

Abductor digiti miniimi

Flexor digitorum brevis

Tercer TT interosseous plantar

Cuarto interosseous dorssal

Flexor hallucis breevis

ductor hallucisAbd

xor hallucis longusFlex

54

– Los pacientes deben estar relajados durante la in-yección. Acostar el paciente o asegurarse de que élcuenta con apoyo puede ayudar a calmarlo durantela inyección.

– Se deben ofrecer altos niveles de higiene y aten-ción a los pacientes durante la administración deDysport®.

– Se debe administrar Dysport® dentro de las pri-meras 8 horas después de la reconstitución, y man-tenerlo bajo refrigeración mientras no se utiliza.

– Se debe asegurar que Dysport® sea inyectadolentamente.

– La aplicación de hielo previamente puede ayudara aliviar un hematoma.

– Después de la inyección, hay que recordar al pa-ciente sobre la demora en la respuesta (por lo ge-neral 1 o 2 semanas hasta que el efecto máximosea visible), instruirlo sobre qué hacer en caso deque los efectos secundarios se manifi esten y sobrela forma de controlarlos.

– El mejor momento para evaluar la respuesta es 4semanas después de la aplicación, durante la fasede meseta.

– El intervalo entre las inyecciones no debe ser me-nor de 12 semanas para que se reduzca el riesgode formación de anticuerpos anti-neurotoxina (aun-que el riesgo es muy bajo).

– Según el criterio clínico, disponibilidad y expe-riencia, se puede seleccionar la técnica de asisten-cia para la aplicación de toxina botulínica, pudiendoser ésta la referencia anatómica, palpación, ultraso-nido, electromiografía y/o electro estimulación.

– Las dosis máximas recomendadas para adultos son 1500 U, en situaciones justifi cadas se pueden utilizar dosis mayores, como ha sido descrito ante-riormente. Se recomienda uso de dosis máxima en niños (desde los 6 meses de vida, hasta niños de 40 kilos): 30 unidades por kilo de Peso.

– El clínico ha de tener en consideración que des-pués de la aplicación de la toxina botulínica, a la semana comenzará a ser evidente el efecto tera-péutico y los eventuales eventos adversos. Entre la tercera y cuarta semana alcanzará el máximo efecto que comenzará a declinar entre las docea-va y catorceava semana cuando se debe plantear la reaplicación.

Almacenamiento

– La vida útil de Dysport® es de 24 meses si se al-macena a 2-8 °C. Después de la reconstitución, el producto puede ser almacenado en un refrigerador a 2-8 °C hasta 8 horas antes de su uso según el cri-terio clínico.

– Dysport® no debe ser congelado.

– Dado que el producto no contiene un agente an-timicrobiano, se recomienda que el producto sea utilizado inmediatamente después de la reconstitu-ción.

– Dysport® se debe almacenar en un refrigerador en el hospital donde las inyecciones serán aplicadas, y no debe darse al paciente para que lo almacene.

– Dysport® se diluye en solución salina (NaCl 0,9%),en un volumen total de 2,5 a 5 mL.

– Dysport® se debe proteger de la luz.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

La inyección en la práctica

55

Volumen total de dilución

Tabla de dilución de Dysport®

Concentración de Dysport® (U/mL) Concentración de Dysport® (U/0,1mL)

I mL

2 mL

2,5 mL*

5 mL

*Dysport® es generalmente diluido en 2,5 mL de solución salina.

500 U/mL

250 U/mL

200 U/mL

100 U/mL

50 U/mL

25 U/mL

20 U/mL

10 U/mL

56

Reconstitución

1. Antes de la reconstitución, hay que verifi car si lafecha de validez y el contenido de polvo están vi-gentes y son los adecuados

– Se debe usar una aguja esterilizada y colocar enla jeringa la cantidad apropiada de cloruro de sodio0,9% para inyección, sin conservadores.

2. Insertar la aguja en el vial de Dysport®

– El vacío parcial suele jalar lentamente el disolven-te hacia el vial: la presión negativa es sufi ciente parajalar de 1 a 2 mL de solución salina hacia el vial.

– Cualquier diluyente remanente necesario debe serexpulsado hacia el vial de forma manual.

– La capacidad máxima de cada vial de Dysport® esde 3 mL. Si la intención es que sea diluido en un vo-lumen total superior a 3 mL, el volumen remanentedebe mantenerse dentro de la jeringa.

– La toxina liofi lizada es altamente higroscópica, ypuede diluirse después de la introducción de sólo 0,25 mL (5 gotas) de diluyente, a veces dando la im-presión equivocada de un vial vacío.

3. Mover suavemente para disolver

– No agite.

– Inspeccionar la solución reconstituida para asegu-rarse de que está bien diluida.

Causas más comunes de fracaso terapéutico

– Técnica incorrecta de ubicación del músculo

– Dosis incorrecta o subdosis

– Almacenamiento incorrecto, pérdida de la cadena de frío

– Dilución incorrecta

– Contractura fi ja

– Anticuerpos anti-NTBo-A

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Los datos y resultados presentados en este material fueron obtenidos de conferencias médicas y elcontenido puede ser preliminar y estar sujeto a cambio.

Los datos incluidos sólo tienen un fi n instructivo para los médicos y la información tiene un propósi-to exclusivamente educacional.

Las opiniones en esta crónica fueron expresadas por los expositores y no refl ejan las sugerencias yrecomendaciones del Laboratorio.

Resumido por el Staff Médico de Europa Press a partir de su presenciaen el Congreso.

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