Conferencia 7

Insuficiência Respiratória Aguda e Princípios da Ventilação Mecânica

Define-se como insuficiência respiratória a incapacidade aguda do sistema respiratório em

manter a oxigenação arterial e a eliminação de CO2.

Os principais mecanismos que levam à IRpA são:

Diminuição da complacência pulmonar: pneumonias extensas, edema agudo de pulmão.

Aumento da necessidade ventilatória: sepse ou acidose metabólica.

Dificuldade de gerar gradiente de pressão entre o ambiente e o espaço pleural:

broncoespasmo grave.

Diminuição da força muscular: desnutrição, doenças crônicas, em ventilação mecânica

prolongada.

Tipos de Insuficiência Respiratória:

Hipoxemica/Tipo 1:

o Ar ambiente PaO2 < 50-60 mmHg

o Proporção PaO2/FiO2 anormal

Hipercapnica/Tipo 2:

o PaCO2 > 50mmHg com pH < 7,36

Mista:

o DPOC (principal)

o ICC grave (líquido dentro do alvéolo, dificultando a troca gasosa).

o Pacientes críticos (ex: SARA e AIDS)

o Esta ocorre geralmente com o paciente já tem uma doença crônica

Ventila-se, por minuto, normalmente de 6 a 8L.

CLASSIFICAÇÕES

TIPO 1: HIPOXEMICA (disfunção na troca gasosa)

Fisiopatologia de Hipoxemia:

1. Incompatibilidade ventilação/perfusão (alterações da perfusão ex: êmbolo que

impede a passagem do sangue, impedindo a troca gasosa)

a. Efeito Shunt Sangue passando no alvéolo, porém não é oxigenado. Causado por

obstrução da via aérea (geralmente, alguma parte do pulmão, não todo), não

chegando ar. Ex.: atelectasia, broncoespasmo, pneumonia (secreção). Se shunt é mt

grande pode ocorrer hipoxemia.

b. Normal

c. Inadequação V/Q efeito espaço morto: áreas devidamente ventiladas, porém mal

perfundidas. exemplo: trombose

2. Difusão de gases alterada (fibrose): alterações na barreira alvéolo-capilar, diminuindo a

eficiência das trocas gasosas (pode afetar também a difusão de CO2).

a. Fibrose intersticial

b. Amiloide

3. Hipoventilação alveolar (ex: atelectasias, sedativos, álcool, lesão cerebral, doença

neuromuscular) pode causar tanto a hipoxemia quanto hipercapnia (alteração

volume/minuto)

4. Altitude elevada (há redução da concentração de O2 e obviamente, pouco oxigênio para

troca gasosa)

Causas:

Sedativos

Álcool

Lesão cerebral

Doença neuromuscular Nestes a hipóxia não é causada por problema na perfusão, e

sim por problema na ventilação

Síndrome da disfunção respiratória aguda

Pneumonia

ICC

Doença pulmonar intersticial

TEP

Neoplasia

Fibrose cística

Trauma: contusão

Asma

TIPO 2: HIPERCÁPNICA

Fisiopatologia : relacionada a ventilação

Causado por diminuição da FR: 8 a 12 irpm/minuto

Sedativos

Lesões do SNC (alteração da ventilação, podendo fazer bradipneia)

Diminuição do volume corrente: de 500 a 600ml

Fraqueza ou fadiga muscular (dificulta expansão torácica)

Sedativos

Lesão de SNC

Aumento do espaço morto fisiológico

Hipovolemia

Baixo DC (tudo que causa redução do volume sanguíneo, ou seja, perfusão)

Embolia pulmonar (principal exemplo! Faz obstrução, e o sangue não consegue

chegar ao local de troca gasosa, gerando espaço morto)

Pressões das vias aéreas aumentadas (isso leva a redução do retorno venoso,

criando áreas mal perfundidas no pulmão)

A hipercapnia pode levar a hipóxia, apenas ser for uma hipercapnia GRAVE, ou seja, não

chega oxigênio nenhum!

Causas:

Lesão cerebral traumática

Medicamentos sedativos: opióides, benzodiazepínicos

Doença neuromuscular (miastenia, Guillain-Barré, etc)

Apnéia do sono

Anomalias metabólicas: hipo / hipernatremia, hipoglicemia, hipercalcemia.

Infecções: meningite e encefalites

Elevação da pressão intracraniana.

Hipercapnia (importante):

Deve-se a diminuição do volume/minuto

Ventilação alveolar/minuto VM = (VC-VD) x FR

VM ventilação alveolar-minuto ou Volume minuto alveolar

VC volume corrente (6 a 8L/min)

VD volume do espaço morto ou Espaço morto (lugares que o ar chega, mas não há

troca gasosa)

FR frequência respiratória.

ACHADOS CLÍNICOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:

As manifestações clínicas de desconforto respiratório incluem diversos sinais e sintomas com

intensidade variável, como:

Taquipnéia e uso de musculatura acessória: musculatura intercostal e subdiafragmática

tiragem de fúrcula aumento do diâmetro das narinas respiração paradoxal

abdominal (sinal de iminência de parada respiratória)

Alteração do nível de consciência (agitação à sonolência)

Cianose, sudorese e taquicardia

Sibilos: sugerem broncoespasmos; exacerbação de doença obstrutiva; corpo estranho;

congestão pulmonar ou embolia pulmonar.

Estertores crepitantes: indicam preenchimento alveolar sugerindo quadro pneumônico

ou congestão pulmonar.

Diminuição do múrmurio vesicular fisiológico: derrame pleural ou pneumotórax.

Hipercapnia Hipoxemia

- Sonolência - Diaforese

- Flapping - Ansiedade

- Inquietação - Taquicardia e arritmia

- Tremor - Taquipnéia

- Cefaléia - Confusão

- Papiledema - Rebaixamento do nível de

consciência

- Letargia - Convulsões

- Coma - Hipotensão ou hipertensão

AVALIAÇÃO INICIAL:

1. M.O.V + propedêutica objetiva:

M: Monitorização cardioscópica, PA e oximetria de pulso

O: Oxigênio suplementar oferecido por máscaras ou cateter, se a oximetria de pulso for

menor que 90%.

V: Acesso venoso de grosso calibre (jelco calibre 16 a 18), preferencialmente em veias

anticubitais.

- Queixa e duração de forma objetiva.

2. Exame físico direcionado:

Aspetos gerais: avaliação e mucosas, estado geral do paciente, sinais de desidratação,

cianos, icterícia, petéquias ou palidez cutânea.

Cardiovascular: ausculta cardíaca, procura de estase jugular, perfusão periférica e

pulsos periféricos.

Uso de musculatura acessória.

Pulmonar: presença de murmúrio, crepitações, sibilos.

Membros: edemas, sinais de empastamento da panturrilhas.

Exame neurológico mínimo: escala de coma de Glasgow, procura de déficits motores,

simetria e pupilas.

Exames complementares:

Oximetria de pulso

Gasometria arterial: Deve ser realizado na avaliação inicial e após mediadas para

correção da insuficiência. É um exame completo, pois permite a avaliação da hipoxemia,

da ventilação alveolar pela mensuração de CO2 e o estado metabólico pela mensuração

do pH.

*Preferencialmente coleta de sangue arterial antes da suplementação de O2.

Radiografia de tórax

Gradiente Alveolar-Arterial de O2

o O grau da eficácia global das trocas gasosas pode ser avaliado à beira do leito por

uma serie de cálculos matemáticos simples, entre eles a determinação da diferença

entre a Pressão de oxigênio alveolar (PAO2) e a pressão de oxigênio arterial (PaO2)

o O gradiente alvéolo-arterial de oxigênio é normalmente pequeno, entre 5 e 10 mmHg.

(para saber se a difusão está adequada).

o Onde:

o FiO2 = fração inspirada de oxigênio

o PB = pressão barométrica local

EM SEGUIDA, NOS PRÓXIMOS 15 MINUTOS:

Iniciar tratamento quando um provável etiologia for identificada

Reavaliar a necessidade de intubação

Avaliar a eficácia da ventilação pela gasometria

Obter Raio X

A valias necessidade de outros testes diagnósticos

O tratamento da IRpA deve ser específico para cada caso.

Dispositivos para oxigênio suplementar:

Concentração de O2:

o Alta

o Controlada

o Baixa

Fluxo

o Alto (venturi) 8 a 12L

o Moderado

o Baixo (cateter nasal) 3 a 4L

Ar ambiente 21% de O2

Cateter: concentração baixa com fluxo baixo

Mascara não reinalante: alto fluxo.

Agentes farmacológicos auxiliares:

B-2 agonistas inalatórios

o Inalador dosimetrado

o nebulização

Ipratrópio inalatório

o Inalador dosimetrado

o nebulização

Corticoides

Antibióticos

EXEMPLO:

Gasometria arterial pH 7,32 (acidose), PaCO2 58, PaO2 50, no ar ambiente (hipercapnia e

hipóxia)

o A hipercapnia está levando a hipóxia, ou a hipóxia é devido à outra doença? (se na

fórmula o resultado for entre 5-10 (Gradiente Alveolar-Arterial) não há problema de

difusão, então a hipoxemia é causada pelo aumento do CO2).

Estudo de caso 1 : homem idoso com DPOC é trazido ao OS dispneia progressiva. Sua FR

30/min, desconforto respiratório moderado e uso de musculatura acessória (o último a ser

utilizado é o batimento da asa do nariz. Um paciente com esforço respiratório, gasta 50% da

sua energia para respirar, enquanto uma pessoa normal gasta 8%).

Que achados sugerem insuficiência respiratória?

o Trabalho respiratório aumentado – retração intercostal, supraesternal ou

supraclavicular, respiração paradoxal

o FR alterado: taquipnéia ou bradipnéia

o Cianose

o Liberação de catecolaminas – hipertensão, diaforese

o Uso de musculatura acessória

o Taquipnéia

o Cianose

o Estado mental alterado – agitação, letargia

o Dispnéia

o Taquicardia

Quais exames pedir para confirmar?

o Principal gasometria arterial (PaCO2 ou PaO2 aumentado)

Estudo de caso2 : mulher jovem com overdose de antidepressivo e álcool com FR 8

(bradipnéia redução do estimulo respiratório), pH 7,15, PaCO2 71, PaO2 56

o Porque está hipoxêmica? Por causa da hipercapnia gerada pela bradipnéia provocada

pela overdose, ou seja, baixo VM (hipovolemia)

o Porque está hipercápnica? porque diminuiu o volume/min alveolar

o Como trataria a hipoxemia: ventilação como pressão positiva, para ter volume/min

adequado, melhorando tanto a hipercapnia quanto a hipoxemia.

Princípios da Ventilação Mecânica

Definição:

A ventilação mecânica ou suporte ventilatório consiste em um método de suporte para

tratamento de pacientes com Insuficiência Respiratória aguda ou crônica agudizada.

Objetivos:

Correção da hipoxemia

Correção da acidose respiratória associada à hipercapnia

Aliviar o trabalho da musculatura respiratória

Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória

Diminuir o consumo de oxigênio

Permitir a aplicação de terapêuticas específicas ex: SARA

Classificação:

1. Ventilação mecânica invasiva (IOT para ventilar):

Esse é o tratamento para casos mais graves ou refratários de IRpA e necessita de

conduta e ambiente específicos.

Indicação:

Anormalidades da ventilação

Fadiga da musculatura respiratória

Doença neuromuscular e capacidade vital < 5 mL/Kg de peso

Drive ventilatório diminuído

Anormalidade de parede torácica Anormalidades da oxigenação

Hipoxemia refratária

Trabalho respiratório excessivo Outras

Redução da pressão intracraniana

Diminuição do consumo de oxigênio

Insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica

Situações clínicas em que a intubação e ventilação mecânica são maneiras mais

seguras de oferta de O2 aos tecidos:

a. Parada respiratória instalada ou iminente

b. Redução do nível de consciência

c. Instabilidade hemodinâmica

Quando optado pela ventilação invasiva, deve-se proceder intubação orotraqueal,

ficando intubação nasotraqueal e a cricotomia reservado para situações especiais.

2. Ventilação mecânica não-invasiva (bolsa-valvula-mascara, capacete, full face):

Princípios:

A VM se faz através da utilização de aparelhos que insuflam as vias respiratórias com

volumes de ar (volume corrente).

A respiração fisiológica faz uma pressão negativa para o ar entrar, na VM ocorre uma

inspiração por pressão positiva, e a expira passivamente.

No ar que insuflam as vias aéreas podemos controlar:

o Concentração de O2 (FiO2)

o Velocidade com que o ar é administrado (fluxo inspiratório)

o Quantidade de ar (volume corrente).

o O numero de ciclos respiratórios que os pacientes realizam por minuto (FR)

Indicações para suporte ventilatório:

Reanimação devido à PCR

Hipoventilação e apnéia:

o Pacientes com lesões no centro respiratório

o Intoxicação ou abuso de drogas

o Embolia pulmonar

o Portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo aéreo em fase de

agudização

o Obesidade mórbida

Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia. Diminuição

da PaO2 resultante das alterações da ventilação/perfusão

Falência mecânica do aparelho respiratório:

o Fraqueza muscular/ doenças neuromusculares/ paralisia; e

o Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral,

intoxicação exógena e abuso de drogas)

Prevenção de complicações respiratórias

o Reestabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de

grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida

o Parede torácica instável (exemplo: fraturas múltiplas de costelas)

Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular

Ao que na emergência são possíveis de verificar é a FR e a PaO2/FiO2.

Questões:

Que tipo de ventilador deve ser usado?

Qual o volume corrente?

Qual FR?

Qual FiO2 deve ser colocada?

Ciclo Respiratório (importante!)

Inspiração a pressão vai aumentando; a expiração se encerra quando começa uma nova

inspiração; a relação (ciclo) inspiração/expiração é de 1:2.

Tipos de Curvas:

Fluxo 0: entrada e saída de ar 0. Na inspiração o fluxo é positivo, na expiração é negativo.

Tipos de Ventilação:

Ventilação Ciclada por Volume (VCV) volume pré-ajustado; é a opção mais prática,

pois dá pra ajustar de acordo com o volume dado ao paciente. Programa o quantidade

exata de volume. Ex.: 500ml.

Ventilação Ciclada por tempo (VCT) controlada por pressão. Ex.: a inspiração deve

durar x segundos, antes de ocorrer a expiração

Ventilação Ciclada por fluxo (VCF) respiração com pressão de suporte

Modalidades de Ventilação Mecânica (modos ventilatórios):

Controlada: completa dependência do aparelho pelo indivíduo. O aparelho controla todo

o ciclo respiratório, incluindo FR. Ex.: coma profundo, sedação e paralização.

Assistido-controlada (AC) o aparelho fornece um suporte ventilatório pré-determinado

que pode ser complementado conforme a necessidade do indivíduo. Há sincronia entre

o ventilador e paciente. Se o paciente inicia a inspiração (Trigger ou disparo – alteração

de fluxo ou pressão feito pelo indivíduo) o ventilador auxilia no restante, se o paciente

não respira, o ventilador respira. É o modo ventilatório mais usado.

Espontânea: quem controla a FR é o paciente. Se o paciente respirar (Trigger ou

disparo) o ventilar ajuda no restante, porém se o paciente não iniciar a respiração o

ventilador também não ventila.

o Com suporte de pressão (PSV) apenas para paciente saindo da ventilação

(desmame)

o Mandatória intermitente sincronizada (SIMV) não usada mais

Pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP ou BIPAP) não é uma modalidade de

ventilação. É apenas uma pressão para ajudar a manter o alvéolo aberto.

Questões: SABER

1. Que tipo de ventilador deve ser usado? O que souber usar.

o Escolher o tipo de ventilador com o qual esteja familiarizado.

2. Qual o volume corrente? inicialmente 6 a 8ml/kg

o O VM adequado para adulto é de 6 a 8L/min VM = (VC-VD) x FR

o O volume corrente deve ser calculado de acordo com o peso ideal do paciente:

70kg para homens (500ml) e 60Kg para mulher (400ml).

3. Qual a FR (quantas incursões eu vou fazer por minuto)?

o Deve ser FR adequada para uma ventilação-minuto apropriada (6-8 L/min).

o De acordo com o paciente de 70kg, o volume corrente adequado para ele é de

500ml. Como o VM ideal para o adulto é de 6 a 8L/min, então, deve-se insuflar a

quantidade de vezes necessária para atingir o VOLUME-MINUTO ideal (6 a

8L/min); nesse caso, 12 a 16 irpm

500 x 12irpm = 6L/min!! ; 500 x 16irpm = 8L/min!!

4. Qual a FiO2 deve ser colocada? inicialmente deve ser 100%; reduzir posteriormente

para manter SpO2 em > 92-94%

Início da Ventilação Mecânica:

Escolher o tipo de ventilação com a qual esteja familiarizado

FiO2 inicial = 1,0 ou 100% reduzir para manter SpO2 em > 92%-94%

Volume inicial corrente = 6 a 8 ml/kg

FR e VM apropriadas às necessidades clínicas

PEEP (pressão na expiração) de 5 cmH2O inicialmente e após para dar suporte à

oxigenação. Aumenta posteriormente de acordo com a necessidade (reavaliação da

oximetria).

Relação inspiratória/expiratória de 1:2

Pressão de Platô < 30 cmH2O. A pressão de platô não pode ultrapassar de 30, pois

pode estourar o alvéolo e causar barotrauma, e a pressão inspiratória não pode passar

de 35.

4 coisas que devem ser monitorizadas após início da ventilação mecânica (DOPE):

Deslocamento do tubo (avaliar pelo Rx de Tórax)

Obstrução do tubo

Pneumotórax Hipertensivo (por barotrauma)

Equipamento de ventilação falho

RX de tórax

Sinais vitais (instabilidade hemodinâmica pressão positiva, principalmente em

pacientes hipovolêmicos, gera hipotensão pois a PP reduz o retorno venoso)

SpO2

Sincronia paciente-ventilador

Gasometria arterial fundamental para monitorar PaCO2 (indica se o volume/minuto

está adequado; se não estiver, pode melhorar através do aumento da FR e volume

corrente) e PaO2

Relação tempo inspiratório/expiratório (1:2)

Auto-PEEP aumento da pressão intratorácica, devido ao acúmulo do volume aéreo

represado nos pulmões quando há dificuldade ao esvaziamento aéreo durante o ciclo

expiratório. Principalmente em pacientes com DPOC.

Alarmes do ventilador.

Pressões Inspiratórias:

Pico de pressão inspiratória = resistência da via aérea + recuo elástico dos pulmões e

da parede do tórax (Pressão de pico; é a pressão de vias aéreas globais) não

ultrapassar 35, pois aumenta risco de barotrauma

Pico de platô inspiratório/pressão de platô = recuo elástico dos pulmões e da parede do

tórax (Pressão alveolar) não pode ultrapassar 30, pois aumenta chance de

pneumotórax;

Pressão de pico (Ppico).

Consequências de pressões inspiratórias elevadas;

Barotrauma

Volumotrauma

DC reduzido (devido a redução do retorno venoso provocado pelas pressões positivas)

Como a pressão de platô pode ser reduzida?

Diminuir o volume corrente

Diminuir a pressão expiratória final positiva (PEEP)

Caso Clínico 1:

Paciente do sexo masculino, por volta de 50 anos da entrada com quadro de insuficiência

respiratória. Sedado e entubado na emergência e você é deve colocar os parâmetros no

ventilador. A principio não se sabe nada do paciente. Altura estimada de 1,66 m e peso de 70

kg.

Quais parâmetros usar?

Tipo de ventilação: o que souber usar

Volume corrente: 500ml

Frequência respiratória: 12-16

PEEP 5 cmH2O

Relação I/E 1:2

FiO2 1. O2 a 100%

Pressão de platô ≤ 30

Tipo: ciclado volume

Modo: assistido controlado

Caso Clínico 2:

IMC, 38 anos estava internada na enfermaria de um hospital para tratamento de pneumonia.

Evolui com piora e entra em insuficiência respiratória. Encaminhado a UTI que inicialmente

tenta VNI sem sucesso. Entubado é colocado em VM. Altura 1,60 m peso 145 kg.

Quais parâmetros usar?

Tipo de ventilação (VCV)

Volume corrente (paciente obeso não tem expansão adequada da caixa torácica, por

isso o calculo de 6 a 8ml/kg deve ser feita baseado no peso ideal para o paciente, ou

seja, geralmente 70kg e mulher 60kg): 6 a 8ml x 70 = 500ml.

Frequência respiratória

PEEP

Relação I:E

FiO2

Pressão de platô

Ventilação Não-Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP)

É a estratégia que permite suporte ventilatório com altos fluxos de O2 com FiO2

variáveis e ajustáveis, assim como pressão positiva através de dispositivos específicos

(máscara facial, nasal).

Cateter nasal: sistema de baixo fluxo (0,5 a 4,5 L/min) – útil em casos de hipoxemia

leve.

Máscara facial: Nos casos em que são necessário altos fluxos de oxigênio.

São necessários monitorização contínua, reajustes baseados na resposta clínica, e

após 30 minutos deve-se colher nova gasometria, avaliar queda de FR e FC e conforto.

Caos respostas inadequada considerara intubação.

Candidatos: para pacientes que pode reverter rapidamente seu quadro clínico. Ex.: edema

agudo de pulmão.

A melhora da condição respiratória é esperada dentro das 48 a 72 horas

Alerta e cooperativo

Hemodinamicamente estável (pois a pressão positiva causa redução do DC devido à

redução do retorno venoso)

Capaz de controlar as secreções das vias aéreas

Capaz de manter a sincronia com o ventilador

Sem contraindicações

o Parada cardiorrespiratória (pq não tem proteção de via aérea)

o Instabilidade hemodinâmica

o Isquemia do miocárdio/arritmias

o Incapacidade de cooperar

o Incapacidade de proteger a via respiratória, risco alto de aspiração

o Hemorragia gastrointestinal ativa (pode aspirar vômito)

o Encefalopatia grave, etc

o Trauma de face

o Rebaixamento do nível de consciência

o Obstrução fixa de vias aéreas

Condições respiratórias que podem responder a VNI

Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica

Edema pulmonar cardiogênico

Asma

Pacientes que não são candidatos a intubação

IRpA em imunodeprimido

Vantagens da VNI

Evita as complicações da intubação

Preserva os reflexos das vias aéreas

Melhora o conforto do paciente

Menor necessidade de sedação

Permanência mais curta no hospital/na UTI

Melhora da sobrevida

Desvantagens da VNI

Claustrofobia

Lesões de pressão facial/nasal

Aumento de trabalho respiratório

Via respiratória desprotegida

Demora na intubação

Distensão gástrica, etc.

Como iniciar a VNI?

Insuficiência hipoxêmica:

o Pressão positiva inspiratória 10 cmH2O, pressão positiva expiratória 5cmH2O,

titular a pressão positiva expiratória e a pressão positiva inspiratória em

incrementos de 2cm H2O.

Aumentar a oferta de oxigênio. Se eu aumento o oxigênio inspirado, a pressão

positiva mantem o alvéolo aberto, aumentando assim a troca gasosa. Logo, pode

começar com 4 e 6 cmH2O e vai aumentando 2cmH2O do PEEP a cada 25-30

min.

o Ajustar a FiO2 em 1,0.

o Fazer as trocas a cada 15-30 minutos.

Insuficiência ventilatória (hipercápnica):

o O problema é na ventilação, ou seja, musculatura é ruim

o Iniciar aumentando a Pressão Positiva Inspiratória em 10 cmH2O para ajudar a

musculatura a expandir

o Em seguida fazer a PEEP a 4 cmH2O, para manter a via aérea aberta

o Titular a pressão positiva inspiratória em incrementos de 2 cmH2O.

o Ajustar a FiO2 em 1,0.

o Fazer as trocas a cada 15-30 minutos.

Monitorização na VNI

Sinais vitais

Aparência

Oximetria de pulso

Gases no sangue (gasometria arterial)