conf refractiva dr valbuena

Principios Básicos de Cirugía Refractiva

Dr. HUMBERTO VALBUENA

TECNICAS DE CIRUGIA REFRACTIVA

Cambios en la Curvatura de la Cornea:

Laser in situ keratomileusis (LASIK)

Laser subepitelial keratomileusis (LASEK)

Epikeratoplastia

Queratectomia Fotorefractiva (PRK)

Implante de Anillos Intraestromales

Cirugía Intraocular (Implante de lentes Intraoculares)

Fáquicos

Afáquicos

TECNICAS CIRUGIA REFRACTIVA

PRINCIPIOS DE CIRUGIA REFRACTIVA

Modificación de la Curvatura Corneal:

La cornea es un medio transparente que modifica su curvatura o adquiere un poder diferente al ser modificada quirúrgicamente con propósitos refractivos.

La curvatura de la cornea cambian luego de la cirugía ya que junto con la interfase aire/film lagrimal representa el 80% del poder refractivo del ojo

12.612.6

11.711.7

CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA REFRACTIVA

La cornea tiene forma asfėrica, lo que reduce aberraciones, minimizafluctuaciones de errores refractivos al variar el diámetro pupilar

Cornea Prolata: El centro de la cornea es mas curvo que la periferia

Cornea Oblata: El centro de la cornea es mas plano que la periferia

Importancia del Espesor Corneal:

Ley de Espesores de Barraquer:

Para Mantener la asfericidad de la cornea:

Corneas Miópicas: Se debe resecar tejido del centro o adicionar tejido a la periferia

Corneas Hipermetrópicas: Se debe adicionar tejido al centro o extraer tejido de la periferia

CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA REFRACTIVA

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS DE LASERUTILIZADOS EN OFTALMOLOGIA

Laser de Argón y Kriptón: Mecanismo térmico, el láser calienta el tejido coriorretinal fotocoagulando para luego producir cicatrización

Nd Yag Láser: Foto disrupción de los tejidos, crea pequeñas explosiones acústicas que producen aperturas sobre el tejido

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS DE LASERUTILIZADOS EN OFTALMOLOGIA

Excimer Laser: Fotoablación, con luz ultravioleta, produce una longitud de onda que NO calienta el tejido sino que separa las uniones inter e intra moleculares. Las moléculas explotan lejos del tejido corneal

LASER EXCIMER

Laser de Haz Ancho:

Utiliza un diafragma, pasa el haz de Láser produce mayor ablación en el centro que en la periferia

Láser de Barrido:

Utiliza hendidura estrecha que se desplaza recorriendo la superficie corneal. Ablación mayor en el centro que en la periferia

LASER EXCIMER

Laser de Impactos Volantes:

Pequeňo haz de luz circular se mueve a lo largo de la cornea según patron predeterminado por computadora. Patron de ablación flexible y personalizado

LASER EXCIMER

Sistema de Rastreo Ocular:

El láser registra los movimientos del ojo, al detectar cambios en la localización de la pupila, en microsegundos el rasteador cambia la dirección del impacto del láser

LASER EXCIMER

Comparación de Invasión del tejido corneal en 2 tipos de Cirugía Refractiva

LASIKKR

LASER EXCIMER

CRITERIOS A CONSIDERAR:

Grosor del Colgajo: Suficiente para evitar astigmatismo irregular, no tan grande como para limitar el grosor estromal para la ablación (Placas: 100µ - 130µ - 150µ)

Estroma Corneal Residual: Dejar 300µ de lecho estromal posterior

Diámetro de Ablación: 6mm, zona optica postoperatoria funcional de 4mm o más para mejor calidad de visión

Profundidad de Ablación: Determina la cantidad de defecto refractivo a corregir, dejando suficiente lecho estromal residual

PRINCIPIOS BASICOS DEL LASIK

Protocolo de Ablación:

Simples: Zona única de 6mm de diámetro para mejorar calidad de visión

Multizona: Tratamiento en múltiples zonas, así disminuye la profundidad de ablación, la superficie es mas homogénea, lo que reduce la incidencia de regresiones

PRINCIPIOS BASICOS DEL LASIK

TECNICA QUIRURGICA LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK)

Anestesia tópica

Informar al paciente que debe seguir instrucciones

Campos Estériles

Blefarostato

Marcaje de la Cornea: Con violeta de genciana. Se alinea el eje visual con la luz del microscopio. Permite buen centrado del anillo de succión, asegura apropiada reposición de la bisagra al terminar la cirugía

Colocación de Anillo de Succión: Se alinea con el reflejo corneal y la marca en la cornea, se aplica sobre el globo ocular, se activa la bomba de vacío.

Corte del Flap: Se aclopa el microqueratomo al anillo de succión, presión del pedal, avanza el microqueratomo sobre la porción anterior de la cornea, regresa el microq a su posición inicial, se detiene el vacío.


Levantamiento del Flap: Insertar la punta de canula de aire debajo del flap, se levanta hacia el lado de la bisagra.

Ablación del Láser: Se enfoca en el centro de la pupila

Reposición del Flap: Se lava el lecho estromal residual, secar con esponja de merocele, asegurarse que no hay arrugas ni detritus


LASIK EN CASOS ESPECIALES

LASIK PARA HIPERMETROPIAS:

Objetivo:

Hacer el centro de la cornea mas curvo/aplanar la periferia.

la fotoablación es en forma de salvavidas (anular), sobre la periferia corneal para lograr este efecto

Corrige entre +1,00D - +5,00D

LASIK PARA ASTIGMATISMO IRREGULAR:

Técnica Quirúrgica con Excimer Láser:

Ablación Selectiva por Zonas: Se localiza el centro de la cornea y de la Irregularidad corneal, el láser extrae el tejido central para lograr uniformidad en la superficie corneal y aplanar las zonas mas curvas

Esta indicada en astigmatismo irregular con patrón definido


LASIK PARA CORRECCION DE ASTIGMATISMO MIXTO:

Se produce remoción diferencial de tejido en el plano frontal de la Cornea en uno de los 2 meridianos principales.

El efecto a lograr puede ser:

Aplanar el eje mas curvo

Aumentar la curvatura del eje mas plano


LASIK PARA CORRECCION DE ASTIGMATISMO:

Astigmatismo Miópico: el láser incide sobre el centro de la cornea aplanando el meridiano mas curvo y disminuyendo la miopía. (Láser de Puntos Volantes)

Astigmatismo Hipermetrópico: Láser remueve tejido paracentral, en la periferia del eje mas plano, aumentando su curvatura

Astigmatismo Mixto: Se debe aplanar el eje mas curvo y aumentar la Curvatura del eje mas plano


LASIK POSTERIOR A QUERATOTOMIA RADIAL (KR):

Se mantiene miopía residual en pacientes post KR

Contraindicaciones:

Corneas delgadas (mayor de 420µ)

Quiste de Inclusión Epitelial en incisiones

Corneas Planas

Mas de 8 incisiones


LASIK POSTERIOR A QUERATOTOMIA RADIAL (KR):

Criterios para Realizar Cirugía:

12 meses post operatorio de KR

Refracción estable (6 meses)

Patrón topográfico estable en 2 estudios consecutivos con 1 mes de diferencia


LASIK POSTERIOR A QUERATOPLASTIA PENETRANTE (PKP)

Ventajas:

Rápida rehabilitación visual

Disminución de Astigmatismo irregular

Bajo porcentaje de regresión

Corrige alto grado de defecto refractivo



Condiciones del Botón Corneal:

Todas las suturas deben ser removidas

Refracción Estable por 6 meses o mas

Buen estado de la superficie ocular



TECNICA

2 Etapas:

Etapa 1: Corte y reposición del flap, corrige astigmatismo, el cilindro aumenta por la presencia de fuerzas contráctiles irregulares de la unión donante/receptor. Al hacer el flap se liberan las fuerzas, se produce cambio en la refracción

Etapa 2: Luego de varias semanas se realizan topografía, queratometría, refracción para hacer la ablación basados en estos nuevos resultados


LASIK EN PACIENTES PEDIATRICOS:

Inidicada en pacientes con: anisometropia miopica, para evitar ambliopia

Edad de pacientes: a partir de 2 aňos

Indicaciones:

Miopía monocular alta

Anisometropia de 4 o mas dioptrías


LASIK EN PACIENTES PEDIATRICOS:

TECNICA:

Sedación

Anillo de succión

Microqueratomo: placa de 160µ

Levantamiento del Flap, ablación sobre estroma corneal, reposición del flap


LASIK EN ERRORES RESIDUALES DE LASIK PREVIO:

CRITERIOS PARA REALIZAR CIRUGIA:

Refracción estable por 1 mes o más

Lecho estromal residual mayor de 300µ

Defecto refractivo residual de 0,5D o más

Sintomas visuales presentes en el paciente


TECNICA

Marcar el borde del flap

Se delimita el borde del flap, luego se levanta

Ablación sobre lecho estromal residual, verificar ausencia de detritus

Reposicion del flap


LASIK EN ERRORES RESIDUALES DE LASIK PREVIOS:

QUERATECTOMIA FOTOREFRACTIVA (PRK)

Tallar la superficie corneal desepitelizada para modificar suPoder refractivo.

INDICACIONES:

Cicatriz superficial en corneas miopes

Distrofia de Membrana Basal con miopia

Hendidura palpebral estrecha que impide uso de microqueratomo

Corneas con menos de 250µ en lecho estromal residual

TECNICA QUIRURGICA:

Marcar centro pupilar

Remoción de Epitelio Corneal: Mecanicamente con espatula roma, en forma circular desde la periferia hacia el centro

Ablacion Estromal Corneal: Mantener estroma seco durante la ablacion

Colocacion de lente de contacto blando

Analgesico topico y via oral en el postoperatorio inmediato


Control en 24 horas

Mantener lente de contacto hasta completa reepitelización


LASER SUBEPITELIAL KERATOMILEUSIS (LASEK)

INDICACIONES

Corneas delgadas

Defecto epitelial

Predisposicion a traumas laborales

Astigmatismo Irregular

Sindrome Ojo Seco

Tecnica de PRK modificada donde se coloca nuevamente el epitelio corneal con paso final de la cirugia

TECNICA QUIRURGICA

Marcas circulares en la cornea en patron floral

Aplicar alcohol sobre las marcas anteriores (etanol )

Pelar el epitelio superficial con espatula

Ablacion con laser

Hidratar estroma y flap epitelial con solucion salina balanceada

Realinear el flap epitelial

Colocar lente de contacto blando

LASER SUBEPITELIAL KERATOMILEUSIS (LASEK)

EPIKERATOPLASTIA

Colocación de un lentículo de donante humano o sintético en la Membrana de Bowman para

cambiar el poder refractivo de la cornea

INDICACIONESMiopia

Ectasias CornealesDegeneraciones Corneales

Ectasia Postraumatica

TECNICA QUIRURGICA

Desepitelizacion de cornea receptora con espátula roma sin llegar a la Bowman

Queratectomia Anular: De 0,5mm de ancho y 0,3mm de profundidad, se realiza con trépanos entre 8 y 8,5mm de diámetro

Lentículo Donante: De 0,5mm mayor que la queratectomia anular

Se pliegan los bordes del lentículo y se suturan con Nylon 10.0 con puntos separados

EPIKERATOPLASTIA

Wavefront: Reporta aberraciones de alto orden asociadas con astigmatismo irregular, disminución de agudeza visual. Esta información es útil en cirugía refractiva para calcular la cantidad de ablación necesaria para corregir el defecto refractivo.

Crea patrón de ablación personalizado, para corregir aberraciones preexistentes y reducir la inducción de otra nuevas; mejora calidad visual postoperatoria.

LASIK GUIADO POR WAVEFRONT

SEGMENTOS DE ANILLOS INTRACORNEALES

Modifica en la forma y poder de la cornea

Acorta la longitud del arco de la superficie anterior de la cornea

Mantiene asfericidad corneal (Prolata)

Aplana la cornea central

No remueve tejido corneal

LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL

Provee al paciente de visión funcional cercana, lejana

Plegable

Una pieza

Optica: Biconvexa, con poder difractivo,hace efecto sobre la luz que aporta visión de pseudoacomodación

Hapicas: Soporte

CIRUGIA INTRAOCULAR

LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL

Indicado en pacientes:

Menos de 1,00 D (astigmatismo)

Sin patologías: retina, cornea, glaucoma, atrofia óptica

CIRUGIA INTRAOCULAR

Lentes Intraoculares:

FáquicosAfáquicos

Corrigen errores refractivos elevados (Miopia – 14,00 D)

Incisión similar a Cirugía de Catarata

Reversible

CIRUGIA INTRAOCULAR

Lentes Intraoculares de Cámara Anterior:

TECNICA:

Pilocarpina tópica 1% preintervención

Anestesia Peribulbar

Incisión limbal superior

Anclaje del LIO en iris H-3, H-9

Iridotomia periferia

CIRUGIA INTRAOCULAR

LENTE INTRAOCULAR TORICOS

Pacientes con catarata y astigmatismo regular corneal entre 1,5 – 3,5 D

Pieza única, Plegable

Cirugia similar a la de Catarata

El lente se orienta con su eje mayor en el meridiano más curvo

CIRUGIA INTRAOCULAR

CIRUGIA INTRAOCULAR

GraciasDr. HUMBERTO VALBUENA

Keratómetro: Miden cuantitativamente el radio de curvatura de diferentes zonas corneales de 3 mm de diámetro. A partir de este radio de curvatura mide la potencia Refractiva en dioptrías (D)

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SUPERFICIE CORNEAL

Queratoscópio: Mide cualitativamente la luz o imagen reflejada por la superficie corneal. Utiliza una serie de anillos concéntricos iluminados (Disco de Plácido).

Si los anillos adquieren forma eliptica: Astigmatismo Anillos pequeños, estrechos: Corneas con alta potencia


Topógrafo Corneal: Formado por:Disco de Plácido: Proyecta sobre la cornea patrón de anillos concéntricosCámara de video: Captura el reflejo del film lagrimalOrdenador: Analiza los datos por algoritmos

TopografíaTopografía


Mapas Topográficos de Orbscan II

Mapa Queratomėtrico: Aporta valores de queratometrias en cornea central y periférica

Mapa Paquimėtrico: Muestra diferencia de elevación entre cara anterior y cara posterior de la cornea


Mapas de Códigos de Colores de Orbscan II

Colores Frios (violetas y azules): Dioptrías bajas, curvaturas planas

Verdes y Amarillos: Corneas normales, Dioptrías promedio

Colores Calidos (naranjas y rojos): Curvaturas escarpadas, dioptrías altas


MICROSCOPIA CONFOCAL

Alta resolución, no invasivo

Obtiene imágenes en 3 dimensiones de células de capas de la cornea, así como profundidad corneal

Imagen invivo

En tiempo real

Epitelio EstromaCapa de Fibras

Nerviosas

Endotelio

MICROSCOPIA CONFOCAL

Formula de Munnerly:

Cada láser produce ablación de diferente cantidad de tejido estromal por dioptría para lograr un determinada corrección refractiva

Prof Ablación= Diop de Corrección x Diámetro de Ablación ²

Cada equivalente esférico de miopía en Dioptrías en zona de ablación de 6 mm produce ablación de 12 micras de tejido

FORMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

FORMULAS PREDICTIVAS PARA LASIK

COMPONENTES:

Nomograma de Ablación: Controla la distribución de la fracción de corrección en una o mas zonas (Programable por el Cirujano)

Factores de Ajuste: Permiten refinar el protocolo del tratamiento según situación refractiva de cada paciente


La refracción en diferentes meridianos no se conforma a ningún plano geométrico, los rayos refractados no tienen planos de simetría.

Los Patrones Topográficos son: Definidos e Indefinidos



Excimer Laser Asistido por Hialuronato de Sodio:

Solución viscosa de Hialuronato Sódico protege los valles de lasuperficie corneal que se encuentran entre los picos de irregularidad

La ablación se produce sobre el centro de la cornea, se utiliza el sistema de rastreo de superficie ocular en el centro pupilar

Se coloca 1 gota de la sol. Viscosa + 1 gota de fluoresceina, la ablación tiene efecto sobre las áreas prominentes irregulares.

Es efectivo en patrones topográficos definidos e indefinidos



Excimer Láser asistido por Topografía:

El mapa topográfico sirve de guía para crear una superficie corneal mas regular y mejorar así la agudeza visual.

La cantidad de tejido a remover se calcula según el diámetro y curvatura de las áreas irregulares de la superficie corneal

Útil en astigmatismo irregular con patrón definido


conf refractiva dr valbuena

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