conduta na rotura prematura de membranas ovulares · morbi-mortalidade neonatal ... diminuição da...

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Conduta na Rotura Prematura de Membranas Ovulares Dr. Marco Aurélio Galletta Docente Obstetrícia FMUSP Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FMUSP Serviço do Prof. Dr. Marcelo Zugaib

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Conduta na Rotura Prematura de

Membranas Ovulares

Dr Marco Aureacutelio GallettaDocente Obstetriacutecia FMUSP

Cliacutenica Obsteacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da FMUSPServiccedilo do Prof Dr Marcelo Zugaib

RPMO - Conceitos

Rotura das membranas ovulares (fetais)

acircmnio e coacuterion antes do trabalho de parto RPMO Preacute-Termo lt 37 semanas (2-3)

RPMO Termo gt 37 semanas (7-8)

Periacuteodo de Latecircncia inversamente

proporcional agrave IG

Responsaacutevel por 13 dos partos prematuros

Difiacutecil abordagem nas gestaccedilotildees longe do

termo

Dilema

RPMO Controveacutersias

Conduta Expectante

Conduta Ativa

TocoacuteliseAntibioacutetico

Corticoacuteide

Idade Gestacional

Corioamnionite

RPMO ndash Tocoacutelise

Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente

Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal

Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal

Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU

Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO - Conceitos

Rotura das membranas ovulares (fetais)

acircmnio e coacuterion antes do trabalho de parto RPMO Preacute-Termo lt 37 semanas (2-3)

RPMO Termo gt 37 semanas (7-8)

Periacuteodo de Latecircncia inversamente

proporcional agrave IG

Responsaacutevel por 13 dos partos prematuros

Difiacutecil abordagem nas gestaccedilotildees longe do

termo

Dilema

RPMO Controveacutersias

Conduta Expectante

Conduta Ativa

TocoacuteliseAntibioacutetico

Corticoacuteide

Idade Gestacional

Corioamnionite

RPMO ndash Tocoacutelise

Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente

Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal

Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal

Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU

Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Dilema

RPMO Controveacutersias

Conduta Expectante

Conduta Ativa

TocoacuteliseAntibioacutetico

Corticoacuteide

Idade Gestacional

Corioamnionite

RPMO ndash Tocoacutelise

Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente

Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal

Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal

Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU

Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO Controveacutersias

Conduta Expectante

Conduta Ativa

TocoacuteliseAntibioacutetico

Corticoacuteide

Idade Gestacional

Corioamnionite

RPMO ndash Tocoacutelise

Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente

Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal

Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal

Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU

Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Tocoacutelise

Protege o feto e expotildee a matildee agrave infecccedilatildeo latente

Alguns trabalhos demonstram aumento do periacuteodo de latecircncia mas sem diminuiccedilatildeo da morbi-mortalidade neonatal

Jazayeri e col (2003) tocoacutelise aumenta a taxa de parto gt 48 horas mas natildeo lt 24 horas Aleacutem disso natildeo melhora o prognoacutestico neonatal

Fox e col(2008) Apenas 32 dos especialistas MFM inibiria uma RPMO com TPP e 29 sem DU

Fox e col (2009) 87 dos especialistas MFM deixam a paciente em repouso

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndashTocoacutelise

Combs e col (2004)

Efeitos colaterais da tocoacutelise em 18 dos casos

Edema pulmonar eou hipoxemia (6)

Precordialgia ou dispneacuteia (5)

Vocircmitos (2) ndash MgSO4

Hipotensatildeo (14) - Nifedipina

Arritmia (42) - Terbutalina

Sem diferenccedila na latecircncia e no prognoacutestico neonatal independentemente se tocoacuteliseagressiva ou parcimoniosa

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Corticoterapia

Prepara o pulmatildeo fetal mas compromete a resposta imune materna (e altera leucograma)

Consenso NIH (1994) O benefiacutecio natildeo seria tatildeo grande quanto com membranas iacutentegras e o risco de infecccedilatildeo natildeo estaria claro

Melhor resultado nas gestaccedilotildees lt 30 semanas

Estudo sobre repeticcedilotildees do Corticoacuteide interrompido em 2003 por maior taxa de RN baixo peso e com RCF

Consenso NIH (2000) Apenas um ciclo quando se prevecirc o parto em 7 dias natildeo devendo ser repetido

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Cochrane - Corticoacuteide

Um uacutenico trabalho RCT Guinn 2002

160 mulheres com PPROM

Natildeo houve diferenccedila nas complicaccedilotildees

neonatais

Doses repetidas se relacionaram com risco

para corioamnionite RR = 156 (IC 105-

231) mas sem diferenccedila para Sepse

Puerperal

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Mercer amp Lewis (1997) Aumento do periacuteodo de

latecircncia (29 para 61 dias) com o uso de

antibioacuteticos de amplo espectro

NICHD (1997) Ampi+Eritro por 7 dias

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de complicaccedilotildees neonatais

Maior frequecircncia de enterocolite necrotizante

Mercer e col (2006) taxas similares de SDR apesar

do maior periacuteodo de latecircncia

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Aspectos Controversos

Kenyon e col (2004) ndash Metanaacutelise com 14

trabalhos

Diminuiccedilatildeo da corioamnionite materna

Diminuiccedilatildeo da mortalidade neonatal (NS)

Diminuiccedilatildeo da infecccedilatildeo neonatal

Menor uso de surfactante

Menor oxigenioterapia

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Hutzal e col (2008) Metanaacutelise de 21 estudos

Maior periacuteodo de latecircncia

Menor taxa de Hemorragia Intra-craniana

Menor corioamnionite cliacutenica

Menor taxa de infecccedilatildeo cliacutenica do RN

Sem significado estatiacutestico

Corioamnionite histoloacutegica

Morte neonatal

Membrana Hialina

Infecccedilatildeo neonatal confirmada por cultura

Enterocolite necrotizante

Dias de UTI

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia

Editorial AJOG (Lamont) Dez 2008

Estudos com muitas variaacuteveis natildeo comparaacuteveis

Qual antibioacutetico (Clinda Ampi Amoxa+Clavulanato

Eritro Metronidazol)

Em mais de 60 dos casos tratados com antibioacutetico

natildeo havia evidecircncia de infecccedilatildeo genital preacutevia

Administraccedilatildeo de antibioacutetico agraves cegas

Grande possibilidade de exterminar a flora vaginal

normal e assim predispor a infecccedilotildees piores

Eacute preciso cuidado na interpretaccedilatildeo dos dados

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010 Revisou 22 trabalhos (RCT) da Cochrane e

ficou com 17 (excluiu os com Amoxaclavulanatoe tratamento prolongado)

Incluiu mais 2 trabalhos recentes (alematildeo com 105 e paquistanecircs com 225 pacientes)

Total de 19 trabalhos e 4581 pacientes

Vaacuterios esquemas de antibioticoterapia

Favoraacutevel ao uso de antibioacutetico principalmente em paiacuteses sub-desenvolvidos

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Cousens et al 2010

Mortalidade Neonatal RR = 090 CI 072-112

Membrana Hialina RR = 088 CI 080-097

Enterocolite Necrotizante RR = 076 CI 056-105

Hemorragia Intra-craniana RR = 067 CI 049-092

Sepse Confirmada RR = 061 CI 048-077

Cousens S - Int J Epidemiology 201039134ndash143

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Antibioticoprofilaxia no Brasil

Rocha e col (1999) - RP 121 gestantes (33 lt 37 sem)

Ampicilina 2 g via oral por dia por 10 dias Ampicilina natildeo

modificou as taxas de corioamnionite e endometrite nem

aumentou o periacuteodo de latecircncia Aumento de E coli (67)

no grupo tratado

Paula e col (2008) - RJ 67 de corioamnionite apesar do

uso de antibioacutetico em 59 dos casos Sem correlaccedilatildeo com

morbimortalidade neonatal

Gonccedilalves e col (2009) ndash SC 22 gestantes EritromicinaVO

por 7 dias Infecccedilatildeo neonatal confirmada em 7 crianccedilas

(318) sepse em 2 (91) Criteacuterios rigorosos para o

diagnoacutestico de corioamnionite febre + 2

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO - Antibioticoprofilaxia

Stoll e col (2002) Mudanccedila no perfil etioloacutegico da sepse

neonatal precoce em RN lt 1500g aumento dos Gram

Negativos principale por E Coli resistente (85)

Waheed e col (2003) E coli foi o patoacutegeno mais comum

(478) dos casos de sepse neonatal com alta taxa de

resistecircncia bacteriana entre 34 e 80 para Cefotaxime

Ceftazidime e Amicacina

Stool e col (2011) 16 centros universitaacuterios 78 de

resistecircncia agrave Ampicilina nos RNs com sepse por E coli

Weston e col (2011) EM RNPT E coli teve a maior taxa

de mortalidade (32) sendo o patoacutegeno mais comum

dentre os que morreram com 67 de resistecircncia agrave

Ampicilina

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Antibioticoprofilaxia ndash Nova

Posiccedilatildeo da Cochrane (2011)

A decisatildeo de prescrever antibioacuteticos para

mulheres com RPMO ainda natildeo estaacute bem definida

nem clara Benefiacutecios em alguns resultados de

curto prazo (como prolongamento da gravidez

infecccedilatildeo e ultrassom cerebral menos anormal

antes da alta hospitalar) deveriam ser ponderados

em relaccedilatildeo a falta de evidecircncia de benefiacutecios em

outros aspectos incluindo a mortalidade perinatal

e outros resultados a longo prazo Se antibioacuteticos

forem prescritos tampouco estaacute claro qual deveria

ser o antibioacutetico de escolha

Kenyon S -The Cochrane Library Issue 07 Art No CD001058

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Sete trials com 690 pacientes

Alguns trabalhos davam corticoacuteide e inibiam outros natildeo Alguns davam alta outros deixavam a pcteinternada

Natildeo houve diferenccedila na sepse neonatal RR = 133 (IC 072-247)

Natildeo houve diferenccedila nas taxas de SDR RR = 098 (IC 074-129)

Houve aumento na frequumlecircncia de cesaacuterea no grupo de conduta ativa RR = 151 (IC 108-210)

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de Oacutebito Fetal no grupo expectante RR = 026 (IC 004-152)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Houve uma tendecircncia de aumento na taxa de mortalidade neonatal no grupo de conduta ativa RR = 159 (IC 061-416)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de SDR Grave nas pacientes com conduta ativa RR=138 (IC 071-267)

Houve uma tendecircncia a maior taxa de Hemorragia Intracraniana nas pacientes com conduta ativa RR=190 (IC 052-692)

Natildeo houve diferenccedila nas outras taxas de morbidade neonatal

Natildeo houve diferenccedila na IG Peso do RN Admissatildeo em UTI Neonatal e dias de internaccedilatildeo

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Cochrane ndash Conduta Ativa (24-48h) x

Conduta Expectante

Taxas semelhantes de Corioamnionite RR

=044 (IC 017-114)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

025 (IC 010-061)

Maior taxa de endometrite no grupo de

conduta ativa RR= 232 (IC 133-407)

Risco Menor se Parto antes de 24 horas RR =

167 (IC 029-968)

Buchanan e col Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 08 2009

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Novo Artigo Induccedilatildeo x conduta

expectante

Van der Ham - PLoS Med 9(4) e1001208 2012

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Van der Ham e col 2012

60 centros holandeses

536 pacientes randomizadas (not blinded)

268 selecionadas para induccedilatildeo e 223 realmente induzidas 38 com TP espontacircneo

268 selecionadas para conduta expectante 160 com TP espontacircneo 35 com induccedilatildeo lt 37 semanas e 57 com induccedilatildeo gt 37 semanas

Nenhuma morte materna ou neonatal

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

RDS 78 63 125 067 ndash 231

Acidose Cordatildeo 46 25 187 064 ndash 547

Febre RN 11 41 274 111 - 681

Sepse Neonatal

Suspeita

22 29 076 027 ndash 215

Sepse Neonatal

Confirmada

04 11 034 004 ndash 321

UTI Neonatal 9 56 161 086 ndash 300

Hipoglicemia 19 89 216 136 ndash 343

Hiperbilirrubinemia 38 26 147 113 ndash 190

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo Ativa Conduta

Expectante

Signif

estatistico

Peso Meacutedio RN 2660 g 2723g P = 008

Meacutedia do Periacuteodo de

Latecircncia (horas)

103 h 202 h -983 h

P = 00001

Meacutedia de Dias de

UTI

41 81 P = 0046

Meacutedia de Dias de

Hospital

80 65 P = 0034

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Van der Ham e col 2012

Induccedilatildeo

Ativa

Conduta

Expectante

RR IC 95

Hemorragia anteparto 08 19 040 008 ndash 204

Cesaacuterea 13 14 098 004 ndash 150

Corioamnionite Cliacutenica 23 56 040 116 ndash 102

Corioamnionite

Histoloacutegica

22 32 069 049 ndash 096

Sepse 23 04 600 072 ndash 495

Endometrite 08 15 050 009 ndash 271

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Van der Ham e col 2012

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Proacutes e contras da conduta

expectante

Menor taxa de parto

cesaacuterea

Menor taxa de

complicaccedilotildees

neonatais

Menor tempo de

internaccedilatildeo do

receacutem-nascido

Maior peso do RN

Sofrimento Fetal

Corioamnionite

Sangramento genital

(DPP)

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Conduta expectante ateacute 36 semanas

Culturas cervicovaginais

Controle da Vitalidade Fetal

Controle infeccioso

FC Temperatura 44 h

HMG PCR a cada 2 dias

Resoluccedilatildeo quando suspeita de Corioamnionite

Induccedilatildeo sempre que possiacutevel

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Quando resolver

Sofrimento Fetal

Cardiotocografia

Perfil Biofiacutesico Fetal

Corioamnionite

Febre ou 2 criteacuterios

DPP

Gestaccedilatildeo 36 semanas

Induccedilatildeo se possiacutevel

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Corioamnionite

Febre (gt378ordm C) sem outro foco

Taquicardia materna (FC gt 100 bpm)

Taquicardia fetal (FCF gt 160 bpm)

Uacutetero irritaacutevel (contraccedilotildees irregulares)

Secreccedilatildeo purulenta pelo OEC

Leucocitose (gt 15000 ou aumento de 20)

Aumento da PCR em 20

Diminuiccedilatildeo abrupta do ILA

Alteraccedilatildeo do PBF Movimentos Respiratoacuterios

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

RPMO ndash Protocolo HC-FMUSP

Apoacutes afastar corioamnionite corticoacuteide ciclo uacutenico em gestaccedilotildees entre 26 e 32 semanas

Antibioticoterapia se infecccedilatildeo ovular

Ampicilina 2g IV 66 h

Gentamicina 15 mgkg IV 88 h

Metronidazol 500 mg IV 88 h

Manter ateacute 48 horas do uacuteltimo pico febril

Profilaxia para Estreptococo Grupo B

Penicilina Cristalina ou Ampicilina na entrada em gestaccedilotildees viaacuteveis por 48 horas aguardando resultado do Estrepto Grupo B

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem

Conclusotildees

Ainda natildeo haacute consenso estabelecido

Conduta expectante ainda parece ser a melhor conduta

Quanto ao antibioacutetico haacute indiacutecios de benefiacutecio mas a possibilidade de seleccedilatildeo do patoacutegeno preocupa

Um ciclo de corticoacuteide 1 semana antes do parto seria interessante

Ainda a prevenccedilatildeo com controle das infecccedilotildees vaginais eacute a melhor abordagem