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VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico NATAL/RN 2018 www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

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VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS

Condicionamento gengival em coroas provisórias

sobre implantes em área estética: um ensaio clínico

NATAL/RN

2018

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol [email protected] 55-84-3342-2338

CENTRODECIÊNCIASDASAÚDEPROGRAMADEPÓS-GRADUAÇÃOEMSAÚDECOLETIVA

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VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS

Condicionamento gengival em coroas provisórias

sobre implantes em área estética: um ensaio clínico

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva,

Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, como requisito para a obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientadora: Profa. Dra. Patrícia dos Santos

Calderon

Natal/RN

2018

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VICTOR ARTHUR OLIVEIRA DE FARIAS

CONDICIONAMNTO GENGIVAL EM COROAS

PROVISÓRIAS SOBRE IMPLANTES EM ÁREA ESTÉTICA:

UM ENSAIO CLÍNICO

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva,

Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, como requisito para a obtenção do

título de Mestre em Saúde Coletiva.

Aprovada em: ____/____/_______

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________________

Profa. Dra. Patrícia dos Santos Calderon – Orientadora

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

__________________________________________________________________

Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins – Membro Interno

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

__________________________________________________________________

Profa. Dra. Ana Clara Soares Paiva Torres – Membro Externo

Universidade Estadual do Rio Grande do Norte

Natal/RN

2018

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O fator estético é um dos critérios utilizados na definição do

sucesso de reabilitações implantossuportadas. Os critérios estéticos dos profissionais

para essa característica variam a depender da sua área de especialização e vivência

clínica. O objetivo desse trabalho é mensurar a influência do condicionamento

gengival no resultado estético, bem como avaliar a percepção de diferentes

especialidades no resultado dessa intervenção em restaurações provisórias unitárias

sobre implante na região do sorriso. METODOLOGIA: Dez pacientes foram

submetidos a cirurgia de instalação de implante com conexão cônica. Todos os

pacientes receberam próteses provisórias sobre implante em resina acrílica. O

processo de condicionamento gengival foi realizado pela técnica não-cirúrgica de

pressão gradual. Fotografias da região reabilitada foram realizadas na instalação da

coroa provisória e na última sessão de condicionamento gengival. Três avaliadores

especialistas e um clínico geral, mascarados com relação a fase da restauração

provisória, aplicaram o Pink Esthetic Score (PES) a partir dos critérios observados nas

fotografias. Cada avaliador repetiu o PES três vezes num espaço de 3 dias entre as

avaliações, nas quais a sequência de fotografias era diferente. Os resultados foram

avaliados estatisticamente utilizando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), o

teste não-paramétrico de Wilcoxon e o teste de qui-quadrado de Pearson.

RESULTADOS: Os avaliadores tiveram uma concordância média para os valores de

PES e todos os critérios constituintes (entre 40% e 75%), no qual o clínico geral

apresentou maior grau de discordância em todos os parâmetros. O protesista foi o

mais criterioso para as avaliações enquanto o clínico geral e o periodontista

apresentaram medianas semelhantes para os escores antes e depois. Existiu diferença

significativa entre a avaliação do PES antes e depois do condicionamento gengival

para todos os avaliadores (p<0,05), indicando que houve melhora na estética após a

realização do condicionamento gengival. CONCLUSÃO: O condicionamento

gengival influencia positivamente no escore do PES e de seus parâmetros

constituintes e essa diferença pode ser notada por todos os avaliadores.

Palavras-chave: Implante Unitário, Estética Dentária, Condicionamento tecidual.

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ABSTRACT

BACKGROUND: The esthetic outcome is one of the criteria used to build a

definition of success in implant-supported restorations. The esthetic criteria of

professionals for these characteristics vary depending on their area of specialization

and clinical experience. The aim of this study is to measure the influence of soft tissue

conditioning on esthetic outcome as well as to evaluate the perception of different

specialties in the result of this intervention in provisional crowns on single implants in

the smile zone. METHODS: Ten patients underwent an implant placement surgery to

insert a morse tapered implant. All patients received an acrylic resin implant-

supported provisional crown. The soft tissue conditioning process was performed with

a non-surgical technique of gradual pressure. Photographs of the rehabilitated region

were taken at the first provisional crown insertion and at the last session of soft tissue

management. Three specialists and a general practitioner were selected as blinded

examiners and applied the Pink Esthetic Score (PES) based on the criteria observed in

the photographs. Each examiner repeated the PES three times within three days

between analyses. Each evaluation had a different sequence of photos. The results

were analyzed using the Intraclass Correlation Coefficient (ICC), the nonparametric

Wilcoxon signed-rank test, and the Pearson’s chi-square test. RESULTS: The

evaluators had a mean agreement for PES values and all the constituent criteria

(between 40% and 75%), in which the general practitioner showed the greater degree

of disagreement in all parameters. The prosthodontist gave the lowest scores for the

evaluations while the general practitioner and the periodontist presented similar

results (highest scores) for the before and after scores. There was a significant

difference between the evaluation of PES before and after gingival conditioning for

all evaluators (p <0.05), indicating that there was an improvement in aesthetics after

gingival conditioning. CONCLUSION: Soft tissue conditioning positively influences

the PES score and its constituent parameters and this difference could be noticed by

all the evaluators.

Keywords: Single Implant, Esthetic Dentistry, Tissue Conditioning.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Dimensões necessárias para se realizar a reabilitação com implantes ............... 15

Figura 2. Preparação do Guia Multifuncional previamente à realização da tomada

radiográfica ......................................................................................................................... 16

Figura 3. Tomografia computadorizada realizada com o guia multifuncional em boca ... 17

Figura 4. Instalação do pilar e prova do cilindro provisório .............................................. 19

Figura 5. União do dente de estoque ao cilindro provisório ............................................. 20

Figura 6. Instalação do provisório .................................................................................... 21

Figura 7. Modificações do provisório em fase de condicionamento ................................. 23

Figura 8. Comparação de sessões de condicionamento .................................................... 24

Figura 9. Fluxograma dos pacientes envolvidos na pesquisa ........................................... 26

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterização da amostra ................................................................................. 27

Tabela 2. Valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse entre especialidades ........... 28

Tabela 3. Análise das médias dos escores do Pink Esthetic Score em função dos

especialistas......................................................................................................................... 29

Tabela 4. Situação do PES antes e depois da realização do condicionamento gengival. .. 30

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SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 3

2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................... 5 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ............................................................................................... 5 2.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES

UNITÁRIOS ..................................................................................................................................... 5 2.3 MANEJO DO TECIDO PERIIMPLANTAR ................................................................... 7

3.OBJETIVO ....................................................................................................................... 12 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 12 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO.................................................................................................. 12

4. MÉTODO ......................................................................................................................... 13 4.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO ............................................................................... 13 4.2 PLANO AMOSTAL.............................................................................................................. 13 4.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO .............................................................................................. 13 4.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO ............................................................................................. 13 4.5 VARIÁVEIS............................................................................................................................ 14 4.6 EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO.................................................................................. 15

4.6.1 FASE PRÉ-CIRÚRGICA ........................................................................................................... 15 4.6.2 FASE CIRÚRGICA...................................................................................................................... 18 4.6.3 FASE PROTÉTICA...................................................................................................................... 19

4.7 APLICAÇÃO DO PES ......................................................................................................... 25 4.8 ANÁLISE DE DADOS ......................................................................................................... 26 4.9 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................... 26

5. RESULTADOS ............................................................................................................... 28 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ........................................................................... 28 5.2 AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS ........................................................................... 30

6. DISCUSSÃO.................................................................................................................... 34 6.1 A MOTIVAÇÃO ESTÉTICA DA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES

DENTÁRIOS ................................................................................................................................. 34 6.2 A UTILIZAÇÃO DO PES POR DIFERENTES ESPECIALIDADES NA

AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA DE IMPLANTES UNITÁRIOS .................................... 34 6.3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA DO CONDICIONAMENTO GENGIVAL ATRAVÉS

DO PES ........................................................................................................................................... 36

7. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 38

REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 39

ANEXOS ............................................................................................................................... 45

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 3

1.INTRODUÇÃO

A Implantodontia moderna aborda de maneira ampliada o sucesso de um

tratamento de reabilitação oral, em que além de respeitar os princípios de

osseointegração, o implante deve receber uma restauração protética que esteja em

condições ideais de oclusão, adaptação e estética. Essas condições proporcionam

satisfação ao paciente, fornecendo assim qualidade à longevidade da prótese sobre

implante (BUSER E BELSER, 2004; CHO ET AL, 2010, DEL FABBRO ET AL,

2015). Nesse sentido, a avaliação estética participa como um importante ponto a ser

considerado no tratamento, principalmente quando realizada em região estética, que

quando aliada a outros parâmetros, terá sua contribuição para o êxito da intervenção

(CHO ET AL, 2010; DEN HARTOG, 2011; DEN HARTOG, 2014).

Em reabilitações unitárias, a mensuração do critério estético pode ser

determinada a partir de parâmetros que levam em consideração tanto a mucosa

periimplantar como aspectos da prótese sobre implante (FÜRHAUSER ET AL, 2005,

BELSER ET AL 2009). Aspectos que avaliam a restauração protética apresentam

uma maior previsibilidade, já que o cirurgião-dentista é responsável por determinar as

características que são levadas em consideração em sua avaliação, como coloração,

forma, tamanho e caracterização, o que não acontece de forma direta nos critérios

relacionados à mucosa periimplantar, como por exemplo a formação de papila distal e

mesial ou a disposição do tecido mole na região do processo alveolar (DEN

HARTOG ET AL, 2011).

Para redimensionar a mucosa considerando sua situação inicial para uma

condição esteticamente mais adequada, é possível realizar o condicionamento

gengival (ZETU E WANG, 2005, MORTON ET AL, 2014). Essa manobra clínica é

um processo de remodelação da mucosa periimplantar para o desenvolvimento de

estruturas anatômicas semelhantes às do periodonto presente circundando os

elementos dentários, como papila interdental e zênite gengival, dando assim

naturalidade e uma melhor estética à restauração protética. A falta de cuidados como

o condicionamento da mucosa periimplantar pode resultar na ausência de estruturas

anatômicas normalmente presentes no periodonto e no não desenvolvimento de um

perfil de emergência da coroa, artificializando a restauração protética

(FUENTEALBA E JOFRÉ, 2015).

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 4

O processo de condicionamento gengival, quando realizado pela técnica de

pressão gradual, se mostra como uma alternativa não-invasiva que apresenta

resultados satisfatórios quando comparado a outros métodos, fazendo com que essa

fase seja de grande importância para a obtenção de uma estética inicial satisfatória,

bem como a manutenção de uma estética final consistente (LEVINE ET AL, 2017;

WITTNEBEN ET AL 2013).

O fator limitante para o desenvolvimento da estética através do

condicionamento gengival é dado pela capacidade do tecido mole em responder ao

tratamento, chegando a um limite de melhora determinado pelas próprias condições

teciduais. A depender do profissional que desenvolve o condicionamento ou avalia a

estética de um implante dentário, é possível que se tenham diferenças entre seus

critérios, podendo ser influenciado pelo seu conhecimento específico, assim como

acontece em diferentes especialidades ao avaliar reabilitações esteticamente através

de instrumentos específicos para tal (CHO et al 2010).

Sendo assim, esse trabalho tem como objetivo avaliar o efeito do

condicionamento gengival na estética de coroas unitários provisórias sobre implantes

na região do sorriso, comparando a sensibilidade de diferentes tipos de especialistas.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

Com o envelhecimento progressivo da população mundial e a busca constante

por qualidade de vida, a reabilitação oral tem tido um importante papel na saúde

geral. Nesse panorama, a implantodontia vem ganhando destaque nos últimos anos,

apresentando altos índices de sucesso, viabilidade a longo prazo e mostrando

resultados positivos de satisfação por parte de profissionais e pacientes

(ALBREKTSSON et al, 1986; AL-SABBAGH, 2006).

Os implantes dentários tem sido uma alternativa na reabilitação desde a

descoberta da osseointegração (BRÅNEMARK et al 1969). O processo de

osseointegração pode ser definido pela formação óssea diretamente na superfície do

implante dentário no qual esse complexo pode ser submetido a uma determinada

função. No caso do implante dentário, quando submetido a uma carga mastigatória

sem apresentar falhas, pode-se dizer que houve osseointegração do implante ao tecido

ósseo. O processo de osseointegração é complexo e depende tanto de características

do tecido ósseo, como tipo do osso a se realizar a implantação, bem como

características do implante, como o desenho do implante, características da

plataforma e tipo de superfície (ALBREKTSSON et al, 1986; AL-SABBAGH, 2006).

Quando comparado a outros tipos de reabilitação, os implantes dentários

apresentam como uma de suas principais vantagens a longevidade, conferindo

estabilidade, conforto e estética ao tratamento (LEVI et al, 2003). O sucesso de um

implante dentário é abordado de forma ampliada, em que além de seguir e respeitar

princípios biológicos como a osseointegração, esse deve suportar uma restauração

protética em função oclusal, além de apresentar-se esteticamente agradável, de modo

a fornecer satisfação ao paciente com relação ao tratamento. Nesse sentido, o

componente estético entra como um importante aspecto no tratamento, onde aliado a

outros parâmetros terá sua contribuição para o êxito da reabilitação (AL-SABBAGH,

2006; CHO et al 2010).

2.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA EM IMPLANTES

UNITÁRIOS

É importante ressaltar que a percepção estética da reabilitação oral ocorre

diferentemente entre pacientes e cirurgiões-dentistas. As conclusões obtidas pelo

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profissional a partir da avaliação de princípios clínicos e radiográficos são

considerados análises objetivas. Entrevistas ou questionários a respeito da estética dos

implantes podem ser realizados como ferramentas na avaliação da satisfação do

paciente para com o tratamento, sendo assim, métodos de análise subjetivas (COSYN,

2012; DEN HARTOG, 2011).

Na análise objetiva, é possível observar na literatura a presença de vários

índices que tentam agrupar os principais critérios clínicos que influenciam

diretamente na estética de um implante dentário. O Papilla Filled Index (PFI), avalia

apenas a papila periimplantar, utilizando uma escala que varia entre ausente, normal e

hiperplásica; e a descoloração da mucosa periimplantar, onde podia ou não

transparecer a margem de titânio do implante (JEMT 1997).

Fürhauser et al. sugeriram em 2005 um novo índice denominado Pink Esthetic

Score (PES). Esse índice monitora a condição dos tecidos moles na definição e

manutenção da estética para implantes unitários comparando as coroas

implantossuportadas aos dentes homólogos através de fotografias. Além das

dimensões da papila mesial, papila distal e da cor do tecido gengival, o PES avalia

também os níveis do tecido mole com relação ao implante, seu contorno e textura ,

incluindo também o nível de reabsorção do processo alveolar, totalizando 7 critérios

que variam em um escore crescente de 0 a 2 para cada categoria, onde 0 representa

ausência, 1 significa um resultado incompleto ou parcial e 2 representa a presença da

característica quando comparado ao dente homólogo, podendo alcançar um total de

14 pontos em sua avaliação máxima (FÜRHAUSER ET AL, 2005).

Outros índices surgiram com a proposta de incorporar variáveis relacionados à

prótese em índices que já avaliavam características estéticas da mucosa periimplantar.

O Implant Crown Aesthetic Index (ICAI) foi desenvolvido com o objetivo de trazer as

abordagens protéticas e periimplantares em um só instrumento de avaliação

abordando 9 critérios. A distância mesiodistal, a posição da borda incisal, a

convexidade vestibular, a cor e a translucidez eram os critérios avaliados na coroa

enquanto a posição da margem da mucosa periimplantar com relação ao dente

adjacente, as papilas periimplantares, o contorno, a superfície e a coloração da

mucosa periimplantar eram os critérios utilizados por esse instrumento para os tecidos

moles. O avaliador deveria atribuir valores nos quais 0 representava um resultado

estético excelente e 5 uma estética considerada pobre (MEIJER ET AL, 2005).

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Devido a baixa reprodutibilidade e baixa aceitação clínica do ICAI, o White

Esthetic Score (WES) foi desenvolvido para aliar-se ao PES no sistema PES/WES de

avaliação estética de implantes. O WES incorpora a estética relacionada apenas à

característica restritas à própria coroa do implante, como por exemplo a sua forma,

contorno, volume, textura, translucidez e o trabalho de caracterização, que aliadas aos

parâmetros gengivais avaliados pelo PES resultam num conceito de avaliação mais

amplo para a estética de implantes unitários (BELSER, 2009, TETTAMANTI et al

2016).

Tettamanti e colaboradores compararam em 2016 a aplicação do ICAI e do

PES/WES a um novo instrumento de avaliação estética denominado Peri-Implant and

Crown Index (PICI). Dez ortodontista, protesistas, clínico gerais e pessoas leigas

avaliaram 30 fotografias de pacientes repetidamente e aleatoriamente em um curto

espaço de tempo, afim de identificar o teste mais preciso para a avaliação estética de

próteses implantossuportadas. Como conclusão, esse estudo trouxe o PES/WES e o

PICI como os testes que menos apresentaram variações de resultados ao longo das

avaliações e sugere o uso desses instrumentos para avaliação estética.

É necessário ressaltar que existem exigências de resultados estéticos

favoráveis não só por parte dos profissionais, mas também pelos pacientes, onde a

satisfação e aprovação final de ambos, juntamente a outras características, conferem a

um implante dentário, de fato, um prognóstico favorável. No amplo e atual campo da

Implantodontia, ainda se fazem necessárias evidências científicas que apontem e

qualifiquem melhor os aspectos objetivos e subjetivos que determinam o sucesso

estético de implantes dentários unitários na região anterior, para que dessa forma a

Odontologia consiga executar com mais precisão e excelência a reabilitação de

pacientes parcialmente edêntulos.

2.3 MANEJO DO TECIDO PERIIMPLANTAR

É necessário levar em consideração que para se obter uma estética adequada

na região da implantação, deve-se levar em conta aspectos relacionados ao implante e

ao sítio que se pretende reabilitar. O posicionamento do implante deve se encontrar de

modo que seja possível a reabilitação sem prejuízo estético. O tecido ósseo disponível

deve ser suficiente, sem apresentação de deformidades expressivas na região do

processo alveolar, que normalmente sofre reabsorção ao longo do tempo após a perda

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 8

dentária (BASHUTSKI E WANG, 2007, CHOW & WANG 2010). A quantidade de

tecido mole e o biótipo periodontal também devem ser avaliados. Pacientes com

pouca disponibilidade de mucosa queratinizada e de biótipo fino podem apresentar

dificuldades na estética rosa como recessões ou aparência acinzentada devido à

transparência de componentes metálicos (BASHUTSKI E WANG, 2007, YEUNG,

2008). Considerando que esses fatores podem influenciar negativamente na estética

da reabilitação tem-se então o planejamento reverso como mandatório para a obtenção

de bons resultados estéticos em próteses implantossuportadas (BASHUTSKI E

WANG, 2007).

Nesse sentido foram desenvolvidas manobras clínicas com o objetivo de

melhorar o arcabouço periimplantar da prótese, remodelando o tecido mole de acordo

com sua disponibilidade e limitações. Essas técnicas recebem o nome de

condicionamento gengival (CHOW & WANG 2010).

Algumas técnicas de condicionamento gengival podem ser cirúrgicas e

geralmente tem como objetivo realizar incisões, retalhos e suturas a fim de modelar o

tecido mole na região do implante de modo que após a sua cicatrização, o resultado se

assemelhe à papilas interdentais (PRATO et al, 2004, QUESADA et al 2014).

Cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo por meio de enxerto gengival livre ou de

enxerto pediculado podem ser realizadas após a osseointegração do implante para se

obter uma maior disponibilidade de tecido mole (CAIRO, PAGLIARO & NIERI,

2008, CHOW & WANG 2010).

A técnica da pressão gradual consiste numa técnica não-cirúrgica de

condicionamento gengival em que alterações nas dimensões da prótese provisória são

realizadas com acréscimos em resina acrílica de modo a pressionar a mucosa

periimplantar, remodelando-a de acordo com a conformação que se deseja obter.

(WITTNEBEN et al, 2013, FURZE et al 2016). Os pontos de contato entre os dentes

adjacentes e a próteses provisória em implantes unitários terão um papel importante

na conformação da papila e devem ser posicionados de maneira que a papila tenha

espaço suficiente para se desenvolver (CHOQUET et al, 2001).

Essa técnica é de execução simples e apresenta resultados satisfatórios, porém

alguns cuidados devem ser tomados durante a sua realização. Pressões excessivas

podem ocasionar ulcerações e perdas teciduais representando um dano estético ao

tratamento. A adição de resina acrílica pode gerar regiões porosas que precisam

receber acabamento e polimento para evitar a criação de um fator adicional de

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 9

retenção de biofilme com a instalação da prótese temporária, o que representaria um

risco de desenvolvimento de doenças periimplantares (OLIVEIRA ET AL 2002,

WITTNEBEN et al, 2013, QUESADA et al 2014)

Furze e colaboradores (2016) comparam, através de fotografias, dois grupos

de implantes de carga tardia quanto a sua estética. Um dos grupos desse estudo

recebeu um provisório com a realização de condicionamento gengival pela técnica da

pressão gradual por 6 meses, enquanto o outro grupo, após a fase de cicatrização,

recebeu uma coroa final, sem fase de provisório. Para compara-los esteticamente, as

fotografias dos referidos casos foram submetidas à análise de avaliadores de acordo

com os critérios do PES/WES. Parâmetros de perda óssea também foram levados em

consideração nesse estudo através de tomadas radiográficas periódicas. Observou-se

que o grupo em que foi realizado o condicionamento gengival apresentou melhores

resultados estéticos em todos os critérios avaliados(p < 0,05), com exceção de

aspectos relacionados à coroa como forma (p= 0.07), textura de superfície (p=0.544) e

cor da restauração (p=0.508). Quanto à perda óssea, não foi observada diferença

significativa entre os grupos. Como conclusão, percebe-se que houve vantagem no

resultado estético de próteses unitárias sobre implante que receberam

condicionamento sob as que não receberam e que, além disso, esse resultado podia ser

creditado à manipulação do tecido periimplantar, já que a perda óssea não havia

demonstrado influência significativa entre os dois grupos.

É importante ressaltar que a técnica de pressão gradual ocorre baseada em

modificações na restauração protética, ocasionando modificações também no

arcabouço periimplantar. Sendo assim, as restaurações provisórias podem ser

utilizadas na etapa de remodelação, já que essas permitem mudanças em suas

dimensões. Assim sendo, as próteses finais trabalham na manutenção do perfil da

mucosa periimplantar que foi conseguido como resultado final da fase de

condicionamento gengival (ELIAN et al 2007, do NASCIMENTO et al, 2012).

Desse modo, a restauração protética final juntamente ao arcabouço do tecido

periimplantar se complementam na definição do critério estético dos implantes

dentários e a sua estética rosa pode ser aprimorada através de técnicas de

condicionamento gengival a fim de se obter um resultado de estética geral mais

satisfatório.

2.4 AVALIAÇÃO ESTÉTICA POR DIFERENTES ESPECIALISTAS

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 10

A estética objetiva em implantodontia segue parâmetros para sua avaliação

que podem variar dependendo de que componente estético se deseja avaliar (coroa ou

mucosa periimplantar) ou a depender da escolha do instrumento de avaliação. Além

disso, quando realizada por profissionais de diferentes especialidades, o julgamento

estético de implantes pode sofrer variações justamente pela diferença da formação

entre os profissionais, que desenvolvem aptidões e critérios de acordo com sua rotina

clínica e conhecimento específico.

Durante a validação do seu instrumento de avaliação estética, O PES,

Fürhauser e colaboradores (2005) submeteram grupos de protesistas, cirurgiões orais,

ortodontistas e estudantes de odontologias (5 avaliadores em cada grupo) a realizarem

o PES em 30 fotografias de reabilitações com coroas unitárias sobe implante. Através

da análise de variância dos resultados, a diferença entre os grupos foi significante

(p=0.001), onde os ortodontistas apareceram como os profissionais mais criteriosos e

os protesistas sendo os menos criterioso para o índice. Os autores justificam o alto

critério dos ortodontistas com relação ao índice pela frequência com que essa

especialidade precisa lidar com exigências estéticas em dentes naturais, havendo

então diferença entre o senso crítico dessa especialidade comparada as outras.

Em 2014, Vaidya e colaboradores utilizaram o índice PES/WES e o ICAI para

avaliação de 20 fotografias de pacientes com reabilitações implantossuportadas

unitárias por 6 grupos de profissionais (dois ortodontistas, dois protesistas, dois

cirurgiões orais, dois periodontistas, dois técnicos em saúde bucal, dois assistentes de

saúde bucal). Para todos os instrumentos utilizados, a diferença entre os grupos foi

significativa (p≤0,001). Como conclusão do estudo, os autores trazem que os dois

instrumentos em questão tem efetividade semelhante para a avaliação estética dos

casos apresentados, porém o viés tendencioso da visão subjetiva da estética em cada

especialidade, por cada profissional, não conseguiu ser superado.

Dani e colaboradores (2018) desenvolveram um estudo onde se objetivava

verificar a compatibilidade das avaliações estéticas aravés de fotografias de 20

reabilitações unitárias com implantes na região maxilar anterior através dos índices

PES/WES de 20 profissionais de diferentes especialidades (4 protesistas, 4

periodontistas, 4 cirurgiões orais, 4 endodontistas e 4 clínicos gerias). Além disso, 25

pessoas leigas também foram consultadas na pesquisa, onde elas deveriam identificar

o implante dentre os elementos naturais. As avaliações entre os grupos de

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 11

profissionais mostraram diferença significativa (p<0,05). Foi observado também que

quando os valores de PES/WES eram superiores à 16, 80% do grupo de leigos não era

capaz de identificar qual o elemento reabilitado, enquanto os que recebiam notas

inferiores a 10 eram identificados por 64% dos participantes desse grupo. Como

conclusão desse estudo, o autor aponta a definição do caráter estético das reabilitações

pelos profissionais como a junção critério subjetivo e objetivo, onde os dois

elementos juntos trabalham em sua construção.

Percebe-se então que além de análises objetivas, existem também diferenças

quanto à subjetividade do profissional a respeito da aparência e da definição de

estética construída pela sua vivência em ambiente clínico, sua formação e sua

experiência profissional. Essa fato credita a determinadas especialidades um senso

crítico mais apurado que outras mesmo quando esse tipo de avaliação se dá através de

um instrumento de parâmetros objetivos, como o PES. Sendo assim, diferentes

profissionais podem ter julgamentos divergentes sobre o mesmo caso, então, se faz

necessária a avaliação desses casos por um número variados de especialistas para que

alterações em características muito específicas, como o condicionamento gengival,

sejam percebidas e quantificadas.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 12

3.OBJETIVO

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a efetividade do condicionamento gengival no resultado estético de

coroas unitárias provisórias sobre implante em região do sorriso.

3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO

a) Avaliar através do Pink Esthetic Score o escore antes e após condicionamento

gengival da estética rosa de coroas unitárias provisórias sobre implante na região

do sorriso.

b) Comparar o resultado do Pink Esthetic Score em diferentes especialidades

odontológicas.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 13

4. MÉTODO

4.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO

O estudo é do tipo individuado, onde as informações colhidas de cada paciente

representaram a unidade de análise do dado pesquisado. Um acompanhamento da

intervenção ao longo do tempo foi realizado classificando-o quanto a dimensão

temporal como longitudinal. O estudo em questão trata-se de um ensaio clínico não-

controlado não-randomizado onde todos os pacientes incluídos foram submetidos às

mesmas intervenções clínicas sem a presença de um grupo controle.

4.2 PLANO AMOSTAL

A população estudada nessa pesquisa foi constituída por pacientes reabilitados

com coroas provisórias unitárias sobre implantes obtidos através do projeto de

extensão “Reabilitação Unitária Implantossuportada” no Departamento de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte-Natal/RN. Todos os

pacientes que foram reabilitados no período de Agosto de 2016 à Novembro de 2018

foram incluídos nesse trabalho, sendo essa uma amostragem não-probabilística por

conveniência.

4.3 CRITÉRIO DE INCLUSÃO

• Paciente com necessidade de reabilitação através de coroa unitária sobre

implante que compreende a região da estética do sorriso;

• Paciente com presença de dente homólogo contralateral hígido, restaurado ou

reabilitado com prótese fixa sobre dente em bom estado;

• Paciente com estabilidade oclusal;

• Paciente com o processo de condicionamento gengival concluído.

4.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO

• Pacientes submetidos à cirurgias plásticas periodontais ou enxertos de tecido

mole durante a fase de provisório.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 14

4.5 VARIÁVEIS

Variáveis Definição Tipo Categoria/Escala de

medida

PES

(dependente)

Instrumento de

mensuração estética

que avalia

características da

mucosa

periimplantar

Quantitativa

discreta

Score de 0 a 14.

Elemento dentário

ausente

(Independente)

Identificação do

elemento dentário a

ser reabilitado.

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Numeração correspondente

ao elemento dentário de

acordo com a classificação

da FDI World Dental

Federation.

Posição do

elemento dentário

ausente

(Independente)

Posição do

elemento dentário a

ser reabilitado

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Anterior ou posterior.

Implantação

(Independente)

Tipo de cirurgia de

para colocação do

implante

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Implante imediato ou

Implante em sítios

cicatrizados.

Tipo de carga

(Independente)

Tipo do protocolo

de carga recebido

após a colocação do

implante

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Tardia ou Imediata.

Cirurgia de

Enxerto

(Independente)

Cirurgia realizada

para colocação de

enxerto ósseo.

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Realizada ou não Realizada.

Tipo de Cirurgia

de Enxerto

(Independente)

Tipo de cirurgia

realizada para

colocação de

enxerto ósseo.

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Enxerto em bloco,

Preenchimento alveolar,

Levantamento de seio

maxilar, Enxerto em bloco e

preenchimento alveolar,

Levantamento de seio

maxilar e preenchimento

alveolar.

Tipo do pilar

protético

Tipo do pilar

protético instalado

sobre implante.

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Angulado ou Convencional.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 15

4.6 EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO

4.6.1 FASE PRÉ-CIRÚRGICA

Durante o exame clínico inicial foram realizadas medidas interoclusais e

mesio-distais da região a ser reabilitada com o auxílio de um compasso de ponta seca

e uma régua milimetrada. A área referida devia apresentar, com relação às medições

citadas, no mínimo 5 mm e de 7 a 9 mm, respectivamente, para ser considerada ideal

para o recebimento do tratamento.

Em casos onde a medida do espaço mésio-distal encontrada foi inferiores ao

que se estabeleceu, foi realizado um slice em esmalte dentário de no máximo 1 mm,

em cada dente vizinho, utilizando uma broca cilíndrica diamantada em alta rotação.

Se o espaço fosse mais restrito, impossibilitando o uso do slice, o paciente era

excluído e encaminhado para realização de ortodontia.

Radiografias periapicais com o auxílio de um posicionador foram realizadas

para investigar a presença de restos radiculares, avaliar inicialmente a disponibilidade

óssea da região e para verificar a distância interradicular dos dentes adjacentes ao

espaço edêntulo. Em casos de raízes convergentes com espaço inferior à 7 mm, o

paciente foi encaminhado para tratamento ortodôntico. As dimensões necessárias para

realização do tratamento de reabilitação com implantes está representada na Figura 1.

Em seguida, as arcadas dentárias foram moldadas com alginato, e modelos em

gesso especial foram obtidos para a confecção de um guia multifuncional. Após a

instalação e ajuste do guia, foi realizada uma perfuração transfixante na região de

cíngulo ou centro da face oclusal do dente artificial presente no guia, no sentido do

Sessões de

condicionamento

gengival

Número de sessões

de condicionamento

gengival

Quantitativa

discreta

Quantidade de sessões

realizadas.

Número de

semanas em fase

de provisório

Número de semanas

em que o paciente

se manteve na fase

de reabilitação

provisória.

Quantitativa

discreta

Número de semanas em que

o paciente esteve de

provisório.

Biótipo

periimplantar

Espessura da

mucosa

periimplantar.

Categórica

nominal

mutuamente

exclusiva

Fino, intermediário ou

espesso

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 16

longo eixo do dente homólogo, utilizando uma broca esférica para peça reta número

5.0, e a cavidade formada foi preenchida com guta percha. Pacientes que faziam uso

de prótese adesiva ou de prótese parcial removível em bom estado receberam a

perfuração e a aplicação de guta percha na própria peça protética. Imagens

representando a sequência de preparação do guia estão representadas na Figura 2.

Figura 1. Dimensões necessárias para se realizar a reabilitação com

implantes.

A: Distância interradicular; B: Distância mesio-distal e interoclusal

medida por compasso de ponta seca.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 17

Figura 2. Preparação do Guia Multifuncional previamente à realização da

tomada radiográfica.

Passo 1: Guia Multifuncional; Passo 2: Perfuração transfixante no dente de estoque

da prótese provisória; Passo 3: Preenchimento da perfuração com material radiopaco;

Passo 4: Guia multifuncional pronto para realização da tomografia computadorizada.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 18

Foram realizadas tomografias computadorizadas de feixe cônico na área a ser

reabilitada. A tomada radiográfica foi realizada com o guia multifuncional em boca.

As dimensões do implante a ser instalado e a seleção dos demais componentes foram

selecionadas a partir do exame tomográfico. A Figura 3 ilustra uma tomada

radiográfica realizada com o guia multifuncional em posição, tornando possível a

análise mais precisa da região específica da base óssea onde se planeja realizar a

cirurgia de implantação.

Figura 3. Tomografia computadorizada realizada com o guia multifuncional

em boca.

4.6.2 FASE CIRÚRGICA

Nos casos que o exame tomográfico demonstrou a necessidade de realização

de enxertos, sejam eles em bloco, preenchimento alveolar ou levantamento de seio

maxilar, esses foram realizados em um momento cirúrgico anterior à implantação.

Nos casos em que restos radiculares ainda estavam presentes e não foi possível a

realização de implantes imediatos, após a exodontia preencheu-se o alvéolo com osso

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 19

liofilizado bovino em pó. A cirurgia de colocação dos implantes só ocorreu após o

período de cicatrização de cirurgias previamente realizadas com intervalo de 4 meses

de espera para remodelação tecidual, com exceção de implantes imediatos que foram

inseridos imediatamente após a exodontia do elemento dentário a ser substituído.

Todos os implantes realizados foram de conexão interna cônica TitamaxCM

(Neodent®). Apenas um especialista (cirurgião bucomaxilofacial e implantodontista)

realizou todas as cirurgias de implantação e de enxertia.

4.6.3 FASE PROTÉTICA

Para o protocolo de carga tardia, seguiu-se com a instalação do parafuso tapa

implante para aguardar a osseointegração por um período de 4 a 6 meses. Após isso,

foi realizada a cirurgia de reabertura para instalação do cicatrizador, selecionado de

acordo com a espessura tecidual. Após 20 dias, o cicatrizador foi removido para

seleção e instalação do pilar. O pilar protético escolhido foi um munhão universal

com dimensões e angulações específicas de acordo com a necessidade particular de

cada caso. A prótese provisória foi confeccionada a partir do guia multifuncional ou

de dentes de estoque. Para a cimentação das coroas provisórias utilizou-se o cimento

de hidróxido de cálcio. A representação de todos os passos desde a instalação do pilar

até a instalação do provisório encontram-se na sequência de Figuras 4, 5 e 6.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 20

Figura 4. Instalação do pilar e prova do cilindro provisório.

Passo 1: Remoção do cicatrizador; Passo 2: Prova do pilar teste do kit de

seleção; Passo 3: Verificação da altura oclusal Passo 4: Instalação do pilar protético

selecionado; Passo 5: Aplicação de torque no pilar protético com a catraca manual;

Passo 6: Prova do cilindro provisório.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 21

Figura 5. União do dente de estoque ao cilindro provisório.

Passo 5: Desgaste do dente de estoque; Passo 8: Aplicação de resina acrílica

no dente de estoque; Passo 9: Adaptação do dente de estoque sobre o cilindro

provisório; Passo 10: Acabamento do Provisório.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 22

Figura 6. Instalação do provisório.

Passo 11: Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio na parte interna do

cilindro provisório; Paso 12: Remoção do excesso de cimento da região do sulco

periimplantar; Passo 13: Prótese provisória sobre implante instalada.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 23

Em casos de carga imediata, quando foram obtidos registros ≥ 45 N na catraca

manual e ≥ 70 ISQ no instrumento de análise da frequência de ressonância

(Osstell®), foi realizada a instalação do pilar protético e provisionalização imediata

utilizando o guia multifuncional ou dente de estoque para confecção da prótese

provisória.

Após um período de quinze dias da instalação do provisório, iniciou-se a etapa

de condicionamento gengival. Para os implantes que receberam carga, o processo de

condicionamento gengival se iniciaram após o período de osseointegração. A técnica

utilizada foi a de pressão gradual onde eram feitas alterações na prótese provisória

possibilitando o manejo progressivo da mucosa periimplantar através de pequenos

acréscimos ou desgastes. Os acréscimos foram realizados com resina acrílica, através

da técnica de Nealon. Em seguida realizou-se a prova do provisório em boca, quando

deveria ser observada uma região de isquemia nas áreas que se desejava condicionar

para garantir assim que o acréscimo tinha condições suficientes para pressionar a

gengiva e remodela-la. Essa aparência isquêmica deveria apresentar regressão total

em, no máximo, 10 minutos após a colocação do provisório encaixado sobre o pilar.

Caso a mucosa periimplantar não tornasse a sua coloração normal, desgastes foram

realizados utilizando fresas esféricas de tungstênio número 5,0 acopladas em peça reta

para que a pressão exercida pelo provisório não fosse excessiva, o que poderia causar

ulcerações e até mesmo necrose por isquemia na região do condicionamento.

As próteses provisórias receberam polimento com pontas de silicone com

óxido de alumínio após todas as alterações. O número de sessões de condicionamento

variou de acordo com a resposta tecidual do paciente. Ao atingir um nível de

condicionamento gengival considerado satisfatório ou após não apresentar progressão

a partir das sessões anteriores, o processo de condicionamento era finalizado sendo o

paciente encaminhado para a etapa posterior do tratamento que é a moldagem de

trabalho. Essa etapa foi realizada por quatro profissionais utilizando a mesma técnica

sob supervisão de um único professor durante todas as etapas, desde a confecção do

provisório até o condicionamento gengival. A sequência dos passos do

condicionamento gengival podem ser acompanhadas nas figuras 7 e 8.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 24

Figura 7. Modificações do provisório em fase de condicionamento.

Passo 1: Aplicação de resina acrílica fotopolimerizável na região cervical do

provisório; Passo 2: Isquemia do tecido periimplantar ao se realizar a prova do

provisório modificado em boca; Passo 3: Adequação do provisório, acabamento e

polimento.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 25

Figura 8. Comparação de sessões de condicionamento

Passo 4: Primeira sessão de condicionamento Passo 5: Última sessão de

condicionamento.

4.7 APLICAÇÃO DO PES

Todos os pacientes incluídos na pesquisa passaram por sessões fotográficas

para o registro de imagens da sua condição protética e periimplantar para posterior

avaliação estética de suas reabilitações provisórias. A câmera utilizada para a

fotografia foi uma Canon EOS Rebel T3i, com lente EF 100MM F/2.8L Macro IS

USM e Flash Canon Macro ring lite MR-14EX II. Os ajustes da câmera foram

padronizados da seguinte maneira: abertura de diafragma de 32 f, Velocidade de

1/200 e ISO 100 e a potência do flash de ¼. Foram realizadas tomadas fotográficas

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 26

da restauração provisória na sessão de confecção da restauração e na última sessão

antes da moldagem de trabalho.

As fotografias obtidas durante a fase de provisório foram distribuídas

aleatoriamente num arquivo digital onde quatro avaliadores mascarados em relação ao

processo de reabilitação avaliaram as condições estéticas dos tecidos periimplantares

de acordo com os critérios do PES (Anexo1), onde “0” representa uma avaliação

desfavorável para o quesito, “1” representa um resultado intermediário e “2” um valor

favorável para a característica em questão. O grupo de avaliadores era composto por

cirurgiões-dentistas especialistas (um periodontista, um protesista e um

implantodontista) e um clínico geral. Cada profissional realizou a avaliação

separadamente e as fotos foram expostas através do mesmo dispositivo de imagem no

mesmo ambiente. A aplicação do índice foi repetida 3 vezes com espaços entre as

repetições de 3 dias. Para cada avaliação, a sequência da exposição das fotografias era

alterada, de modo que em todas as sessões, a ordem fosse diferente. O escore final

para cada especialista foi representado pela média das três avaliações para cara

fotografia.

4.8 ANÁLISE DE DADOS

Os dados coletados foram dispostos em um baco de dados organizado no software

Microsoft Excel versão 2016. Uma análise descritiva dos dados foi conduzida

inicialmente apresentando valores absolutos para as das variáveis estudadas.

Após isso, análises estatísticas dos valores de PES foram realizada para cada caso

antes e depois do processo de condicionamento gengival para cada grupo de avaliador

através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0.

Para avaliação do nível de concordância entre cada examinador foi utilizado o

Coeficiente de Concordância Intraclasse (CCI). Para avaliar a mudança dos valores

de PES da mucosa periimplantar entre o antes e depois do condicionamento gengival

foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon e na análise da associação entre a

melhora ou piora dos casos com o antes e depois do processo de condicionamento

gengival, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson.

4.9 ASPECTOS ÉTICOS

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 27

Obedecendo à resolução nº. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS),

esse trabalho teve seu projeto apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP-HUOL) anteriormente ao início de suas

atividades clínicas. A aprovação pelo CEP-HUOL foi decretada sob o parecer nº.

900.542 (Anexo 2). Todos os pacientes participantes da pesquisa foram orientados de

forma escrita e verbal a respeito das características do estudo, seus objetivos e

possíveis riscos (Anexo 3), estando de acordo com as condições, os pacientes foram

solicitados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, colaborando

com a pesquisa como voluntários, tendo o direito de desistir de participar da pesquisa

a qualquer momento.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 28

5. RESULTADOS

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Trinta pacientes foram incluídos na pesquisa, porém 9 ainda encontram-se em

fase pré-cirúrgica ou aguardando o período de osseointegração dos implantes, logo

não participaram desse estudo. Dos 21 pacientes restantes (8 finalizados e 13 em fase

de provisório), cinco não possuíam fotografia antes e depois do condicionamento, 4

necessitaram receber enxerto gengival para correção de deficiências estéticas e 2 não

concluíram a etapa de condicionamento gengival, totalizando uma amostra de 10

pacientes finalizados e submetidos às análises dos especialistas. A Figura 9 traz o

fluxograma de todos os pacientes envolvidos na pesquisa desde a triagem. A Tabela 1

apresenta dados descritivos da amostra.

Figura 9. Fluxograma dos pacientes envolvidos na pesquisa.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 29

Tabela 1. Caracterização da amostra.

Dentre os motivos que ocasionaram a perda dentária, os mais frequentes foram

fratura radicular (4) e a cárie (4). Com relação às ausências, os elementos de perda

mais recorrentes por parte dos pacientes que buscaram tratamento com implantes

foram os incisivos centrais e laterais esquerdos. A maioria das perdas ocorreram em

região anterior, onde todos os pacientes que tiveram perdas envolvendo essa região

utilizavam algum tipo de reabilitação prévia na qual a mais recorrente foi a prótese

parcial removível. Nenhum dos pacientes com necessidade de prótese na região de

pré-molares utilizava reabilitações prévias ao tratamento com implantes (3 pacientes).

Características da amostra N

Gênero

Masculino 3

Feminino 7

Idade 37,1 (24-49)

Tempo da perda

Menos de 1 ano 2

De 1 a 5 anos 1

Mais de 5 anos 7

Elemento em reabilitação

Incisivo 6

Canino 1

Pré-molar 3

Presença de enxerto

Enxerto em bloco pré-implantação 3

Preenchimento Alveolar 2

Enxerto de osso liofilizado durante implantação 2

Sem Enxerto 3

Biótipo

Espesso 8

Médio 1

Fino 1

Número de condicionamentos 3,5 (1-5)

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 30

Todos os pacientes da amostra tiveram a estética como queixa principal para a

procura do tratamento com implantes.

Da amostra selecionada, apenas um implante imediato foi realizado e apenas 2

implantes receberam carga imediata seguindo os critérios estabelecidos para tal, sendo

o implante imediato e os dois implantes de carga imediata realizados em três

pacientes diferentes.

Todos os pacientes receberam condicionamento gengival através da técnica

não-cirúrgica da pressão gradual por no mínimo 1 sessão e no máximo 5 sessões.

5.2 AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS

A partir do resultado das médias das três aplicações do PES feitas pelos

especialistas nos diferentes tempos foi realizado o coeficiente de correlação

intraclasse (CCI) para avaliar a relação de concordância entre pares de especialistas

para um mesmo parâmetro representados na Tabela 2.

Tabela 2. Valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse entre especialidades.

Parâmetros CG x PROT CG x IMP CG x PE PROT x IMP PROT x PE PE x IMP

Papila Mesial (A) 0,266

(p=0,215)

0,285

(p=0,290)

0,608

(p=0,240)

0,200

(p=0,278)

0,463

(p=0,076)

0,519

(p=0,051)

Papila Mesial (D) 0,860

(p<0,001)

0,915

(p<0,001)

0,812

(p<0,001)

0,774

(p=0,003)

0,700

(p=0,008)

0,863

(p<0,001)

Papila Distal (A) 0,341

(p=0,153)

0,493

(p=0,062)

0,451

(p=0,082)

0,664

(p=0,013)

0,826

(p=0,001)

0,587

(p=0,029)

Papila Distal (D) 0,365

(p=0,135)

0,784

(p=0,002)

0,489

(p=0,063)

0,538

(p=0,044)

0,223

(p=0,255)

0,321

(p=0,168)

Nível Gengival (A) 0,628

(p=0,019)

0,197

(p=0,280)

0,276

(p=0,205)

0,324

(p=0,165)

0,273

(p=0,208)

0,462

(p=0,950)

Nível Gengival (D) 0,109

(p=0,375)

0,179

(p=0,299)

0,800

(p=0,002)

0,159

(p=0,321)

0,359

(p=0,139)

0,231

(p=0,247)

Contorno (A) 0,242

(p=0,017) *

0,572

(p=0,033) *

0,662

(p=0,013) *

Contorno (D) 0,724

(p=0,006)

0,184

(p=0,294)

0,733

(p=0,005)

0,023

(p=0,473)

0,425

(p=0,061)

-0,006

(p=0,508)

Convexidade da raíz (A) 0,320

(p=0,169)

0,152

(p=0,328)

0,166

(p=0,313)

0,320

(p=0,169)

0,497

(p=0,60)

0,897

(p>0,001)

Convexidade da raíz (D) * * * *

0,500

(p=0,500)

0,453

(p=0,081)

Coloração (A) 0,230

(p=0,248)

0,228

(p=0,095)

0,534

(p=0,045)

0,825

(p=0,001)

0,791

(p=0,002)

0,839

(p=0,001)

Coloração (D) 0,391

(p=0,117)

0,346

(p=0,149)

0,574

(p=0,032)

0,654

(p=0,015)

0,704

(p=0,008)

0,483

(p=0,066)

Textura (A) 0,372

(p=0,130)

0,374

(p=0,129)

0,259

(p=0,221)

0,642

(p=0,017)

0,555

(p=0,038)

0,875

(p>0,001)

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 31

Clínico Geral (CG); Protesista (PROT); Implantodontista(IMP); Periodontista (PE);

Antes(A); Depois (D); Pink Esthetic Score (PES); Correlação não aplicável devido à

baixa variância dos dados (*). Coeficiente de Correlação Intraclasse. Diferença

estatística: p <0,05.

Quanto às médias de CCI entre todos os especialistas (CG x PROT x IMP x

PE), os quesitos papila mesial (A), nível (A), nível (D), contorno (D), convexidade da

raíz (A), textura (D) e PES (D) tiveram baixos níveis de concordância geral (CCI <

0,40). Os parâmetros papila distal (A), papila distal (D), contorno (A), convexidade da

raíz (D), coloração (A), coloração (D), textura (A) e PES (A) apresentaram

concordância média (0,4 ≤ CCI < 0,75) enquanto apenas a papila mesial (D)

apresentou uma média ótima de concordância quando foram comparados todos os

profissionais (CCI= 0,820).

O teste não-paramétrico de Wilcoxon foi aplicado para o escore total do PES

especificamente e a Tabela 3 trás a comparação das medianas de todos os pacientes

avaliados por cada especialista antes e depois do condicionamento gengival. Todos os

valores entre antes e depois apresentaram diferença significativa para todos os

especialistas (p<0,05).

Tabela 3. Análise das médias dos escores do Pink Esthetic Score em função dos

especialistas.

PES Antes PES Depois

Especialistas n Mediana (Q25-Q75) Mediana (Q25-Q75) Valor de p

Clínico Geral 10 8,90 (8,02−10,82) 12,85 (11,90−14) 0,005

Protesista 10 6,80 (5,15−7,67) 11,75 (9,32−13,30) 0,007

Implantodontista 10 8,75 (6,35−10,45) 12,05 (9,55−13,07) 0,013

Periodontista 10 8,25 (5,90−9,22) 12,80 (11,90−17,70) 0,005

Distância interquartílica (Q25-Q75a); Tamanho da amostra em valores absolutos (n).

Teste de Wilcoxon. Diferença estastística: p<0.05.

Textura (D) 0,467

(p=0,074) *

0,150

(p=0,330) *

0,215

(p=0,262)

0,607

(p=0,024)

PES (A) 0,104

(p=0,380) * *

0,702

(p=0,008)

0,570

(p=0,033)

0,758

(p=0,003)

PES(D) 0,650

(p=0,015)

0,083

(p=0,404)

0,794

(p=0,002)

0,285

(p=0,198)

0,493

(p=0,062)

0,388

(p=0,119)

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 32

As associações das variáveis do PES antes e depois para a avaliação do efeito

do condicionamento gengival na visão de cada especialista foram verificadas pelo

teste do qui-quadrado de Pearson e demonstrados na Tabela 4

Tabela 4. Situação do PES antes e depois da realização do condicionamento gengival

Parâmetro Melhora Manutenção Piora Valor de p

Papila Mesial

p=0.227

Clínico Geral 7 (70%) 3 (30%) -

Protesista 9 (90%) 1 (10%) -

Implantodontista 10 (100%) - -

Periodontista 9 (90%) 1 (10%) -

Total 35 (87.5%) 5 (12.5%) -

Papila Distal

Clínico Geral 9 (90%) 1 (10%) -

p=1.000

Protesista 9 (90%) 1 (10%) -

Implantodontista 9 (90%) 1 (10%) -

Periodontista 9 (90%) 1 (10%) -

Total 36 (90%) 4 (10%) -

Nível

Clínico Geral 9 (90%) 1 (10%) -

p=0.327

Protesista 9 (90%) 1 (10%) -

Implantodontista 7 (70%) 1 (10%) 2(20%)

Periodontista 8 (80%) 2 (20%) -

Total 33 (82.5%) 5 (12.5%) 2 (5%)

Contorno

Clínico Geral 7 (70%) 3 (30%) -

p=0.244

Protesista 7 (70%) 1 (10%) 2 (20%)

Implantodontista 9 (90%) 1 (10%) -

Periodontista 8 (80%) 2 (20%) -

Total 31 (77.5%) 7 (17.5%) 2 (5%)

Convexidade

Clínico Geral 2 (20%) 8 (80%) -

p=0,583

Protesista 3 (30%) 7 (70%) -

Implantodontista 3 (30%) 5 (50%) 2 (20%)

Periodontista 3 (30%) 6 (60%) 1 (10%)

Total 11 (27.5%) 26 (65%) 3 (7.5%)

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 33

Teste do qui-quadrado de Pearson. Diferença estastística: p<0.05.

Coloração

Clínico Geral 2 (20%) 5 (50%) 3 (30%)

p=0.398

Protesista 5 (50%) 4 (40%) 1 (10%)

Implantodontista 6 (60%) 3 (30%) 1 (10%)

Periodontista 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%)

Total 20 (50%) 14 (35%) 6 (15%)

Textura

Clínico Geral 4 (40%) 6 (60%) -

p=0.733

Protesista 4 (40%) 4 (40%) 2 (20%)

Implantodontista 3 (30%) 4 (40%) 3 (30%)

Periodontista 4 (40%) 4 (40%) 2 (20%)

Total 15 (37.5%) 18 (45%) 7 (17.5%)

PES

Clínico Geral 10 (100%) - -

p=0.265

Protesista 9 (90%) - 1 (10%)

Implantodontista 8 (80%) - 2 (20%)

Periodontista 10 (100%) - -

Total 37 (92.5%) - 3 (7.5%)

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 34

6. DISCUSSÃO

6.1 A MOTIVAÇÃO ESTÉTICA DA REABILITAÇÃO COM IMPLANTES

DENTÁRIOS

A estética em implantodontia é uma preocupação comum não só dos pacientes,

mas também dos profissionais. Além da devolução da capacidade mastigatória, a procura

pelo serviço de reabilitação oral com implantes é motivada também pela estética,

principalmente quando acomete elementos dentários na região anterior. Para a amostra

estudada, todos os pacientes relataram que a estética era a principal motivação pelo qual

tinham procurado tratamento com implantes. Yao et al conduziu uma revisão sistemática

em 2014 reunindo estudos que discutiam sobre a perspectiva do paciente a respeito de

tratamento com implantes e foi observado que os pacientes em questão consideravam a

estética e a função mastigatória como principais queixas e razões pela procura do

tratamento com implantes. Apesar de ser uma forte motivação, a estética ainda se mostra

secundária à função mastigatória na população de maneira geral, que aparece como o

principal motivo pela procura pela reabilitação com implantes. Em contrapartida, na

população mais jovem, a estética é a principal motivação para procura por implantes

dentários (KORFAGE et al 2018).

Nota-se que todos os pacientes que haviam ausências anteriores avaliados no

presente estudo faziam uso de algum tipo de reabilitação protética, o que já não era

frequente em pacientes com ausências posteriores. A preocupação com o resultado

estético do tratamento com implantes demonstrado pelo paciente deve também ser

prioridade no tratamento planejado pelo cirurgião-dentista. Manobras como o

condicionamento gengival podem ajudar na obtenção de um resultado estético mais

aceitável, logo sua execução deve ser levada em consideração (WITTNEBEN et al, 2013,

FURZE et al 2016).

6.2 A UTILIZAÇÃO DO PES POR DIFERENTES ESPECIALIDADES NA

AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA DE IMPLANTES UNITÁRIOS

Desde sua introdução no estudo da implantodontia até os dias atuais, o PES tem

sido um dos instrumentos de avaliação estética mais utilizado para a avaliação de

implantes unitários. Idealizado e validado por Fürhauser e colaboradores em 2005, o PES

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 35

avalia critérios específicos da mucosa periimplantar que influenciam diretamente na

harmonização do implante dentário com os dentes naturais. Quando bem estabelecidos ou

modificados por técnicas específicas de condicionamento gengival, os elementos da

mucosa periimplantar podem ajudar a mimetizar a reabilitação no sorriso, trazendo

ótimos resultados estéticos. Nesse trabalho, o PES foi utilizado para avaliar os efeitos

estéticos do condicionamento gengival em casos de implantes unitários por quatro

especialistas distintos.

Com relação à utilização do PES como instrumento para avaliação dos mesmo

pacientes por diferentes especialista, pôde se observar que houve diferenças entre os

critérios de julgamento dos profissionais. De modo geral, os critérios foram de média

concordância (valores entre 40% à 75%). Quando comparado com as avaliações dos

outros especialistas, os escores designados pelo clínico geral apresentaram, em sua

maioria, valores de CCI abaixo de 40%, representando uma baixa concordância nas

avaliações. Isso pode ser explicado pela falta de vivência clínica com implantes dentários

e uma formação mais restrita, quando comparados aos demais profissionais. O

Periodontista apresentou maiores valores de concordância quando comparado a todos os

profissionais. Nas avaliações feitas pelo Periodontista e o Implantodontista, os

parâmetros Papila Mesial (D), Convexidade da Raíz (A), Coloração (a), Textura (A) e

PES (A) obtiveram CCI acima de 75%, o que representaram índices ótimos de

concordância nas avaliações, onde todos esses resultados apresentaram significância

estatística (p≤0,05), representando o par de especialista com opiniões mais similares.

Níveis de concordância entre diferentes especialistas e clínicos gerais também se

mostraram baixos no estudo conduzido por Dani e colaboradores (2018), no qual grupos

de 4 especialistas e 1 grupo de clínicos gerais foram avaliadores de 24 casos de implantes

unitários através do instrumento PES/WES. Para valores de PES, os clínicos gerais

discordaram mais de todos os outros especialistas, enquanto o cirurgião e o periodontista

tiveram índices de concordância mais similares, assim como encontrado no presente

estudo. Os autores atribuíram esse fato justamente à possível dificuldade técnica que o

clínico geral pode encontra de identificar parâmetros relacionados ao tecido

periimplantar. (DANI et al 2018).

Outros estudos também avaliam o julgamento estético de especialidades

diferentes quanto ao PES para implantes unitários e concluíram que há uma variabilidade

de opiniões a respeito dos parâmetros periimplantares, pois apesar de ser um instrumento

avaliativo para estética objetiva, a subjetividade do critério profissional é capaz de

influenciar nos seus resultados, sendo os escores das avaliações da estética do tecido

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 36

periimplantar mais diversificadas que os critérios estéticos protéticos (CHO et al 2010;

VAIDYA et al 2014; AL-DOSARI et al 2016).

6.3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA DO CONDICIONAMENTO GENGIVAL ATRAVÉS

DO PES

Neste estudo, o especialista mais criterioso para as avaliações de PES de forma

geral foi o Protesista, achado também encontrado em estudos com metodologia

semelhante (VAIDYA et al 2014, AL-DOSARI et al 2016). O clínico geral é o

profissional que creditou maiores valores para o desempenho da mucosa periimplantar

nos casos iniciais e também deu as nota mais altas para os casos finalizados, seguido do

Periodontista, que são as especialidades profissionais que costumam dar resultados mais

generosos em avaliações estéticas, resultados esses que concordam com outros autores

(GEHRKE et al 2008, VAIDYA et al 2014).

Ao considerar as medianas das avaliações de PES na visão de todos os

especialistas de um modo geral, é possível afirmar que os casos encontram-se num

patamar estético de um resultado inferior anteriormente ao condicionamento (expresso

numericamente por valores de PES variando de 6,80 à 8,95 entre os especialistas)

evoluindo de forma geral para um patamar estético mais bem avaliado (expresso

numericamente por valores de PES variando de 11,75 à 12,85 entre os especialistas).

Com relação às avaliações do PES antes e depois do condicionamento sob julgamento de

um mesmo especialista, percebeu-se diferença significativa entre todos os profissionais

(p<0,05), mesmo sendo um estudo de amostra reduzida, a variação positiva desses valores

pode ser um indicativo que o condicionamento gengival tem um papel modificador no

perfil de emergência do tecido mole nos casos da amostra estudada.

Analisando os critérios de melhora e piora entre os pacientes antes e depois do

condicionamento, é possível observar que na grande maioria dos critérios do PES,

incluindo o escore total, os profissionais relatam melhoras nos casos avaliados. O PES é

um índice de avaliação estética geral, logo apresenta parâmetros que não são

influenciados pelo condicionamento gengival como a convexidade da raíz, a coloração e

textura do tecido mole. Apesar disso, os valores de PES comparando o antes e depois

continuaram apresentando melhoras na maioria dos casos. Com exceção dos critérios

anteriormente citados, Todos os outros constituintes do índice (papila mesial, papila

distal, nível gengival, contorno gengival e o resultado final) sofreram, em sua maioria,

melhoras após a técnica aplicada na visão de todos os especialistas.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 37

O estudo de Furze e colaboradores (2016) é o pioneiro em ensaios clínicos que

abordam o efeito do condicionamento gengival em implantes unitários. O estudo utilizou

de um grupo teste de próteses sobre implante que recebiam condicionamento, comparado

à um grupo controle que não recebeu nenhum tipo de preparação do tecido periimplantar.

Este estudo corrobora com os resultados encontrados no qual o PES é afetado

positivamente pelo uso de provisórios sobre implante sob condicionamento gengival pela

técnica da pressão gradual, também apresentando diferença significativa entre os grupos.

Após 3 anos de instalação das coroas finais, os resultados de PES para as coroas que

receberam condicionamento gengival continuam apresentando-se superiores aos das

coroas que não receberam (FURZE et al 2018).

Como limitações do estudo, a ausência de um grupo controle não dá condições

para comparar o resultado final de um tratamento com e sem condicionamento, porém um

comparativo entre o mesmo paciente antes e depois da intervenção foi realizado. O

número reduzido de pacientes avaliados também é uma limitação do atual estudo, porém

os resultados atuais são parciais e a indivíduos continuam sendo selecionados.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 38

7. CONCLUSÃO

De acordo com os achados desse estudo, é possível concluir que o

condicionamento gengival tem um papel importante na manutenção e melhora da estética

de implantes unitários na região do sorriso. A avaliação de diferentes especialistas a

respeito de elementos da estética rosa de próteses provisórias sobre implantes utilizando o

PES tem correlação média, devido à diferenças de formação entre os profissionais, bem

como o seu nível de familiaridade com casos semelhantes em sua rotina clínica. Apesar

disso, todos os profissionais foram capazes de avaliar o efeito positivo do

condicionamento nos casos apresentados, não só no escore total, mas também nos

parâmetros periimplantares que o constituem, indicando que o condicionamento gengival

tem influência positiva na estética de implantes unitários na região do sorriso.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 39

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outcomes. 2014 Dec;12(1):153.

36. Korfage A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Patients’ expectations of

oral implants: a systematic review. European journal of oral implantology.

2018;11:S65-76.

37. Al-Dosari A, Al-Rowis RE, Moslem F, Alshehri F, Ballo AM. Esthetic

outcome for maxillary anterior single implants assessed by different dental

specialists. The journal of advanced prosthodontics. 2016 Oct 1;8(5):345-53.

38. Gehrke P, Lobert M, Dhom G. Reproducibility of the pink esthetic score-

rating soft tissue esthetics around single-im- plant restorations with regard to

dental observer specializa- tion. J Esthet Restor Dent 2008;20:375-84.

39. Furze D, Byrne A, Alam S, Wittneben JG. Aesthetic outcome of implant

supported crowns with and without peri‐implant conditioning using

provisional fixed restorations. a three year randomised controlled clinical trial.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 44

Clinical Oral Implants Research. 2018- 29. 332-332.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 45

ANEXOS

Anexo 1. Quadro de critérios para avaliação do PES

Pink Esthetic Score (Fürhauser et al, 2005)

Variáveis Scores

0 1 2

Papila mesial

Papila distal

Nível da margem gengival

Contorno gengival

Deficiência no processo alveolar (convexidade da raiz)

Coloração do tecido mole

Textura do tecido mole

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Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – Hospital Onofre Lopes -

HUOL/UFRN.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 47

Anexo 3. Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este é um convite para você participar da pesquisa “Condicionamento gengival em coroas

provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico”, que é coordenada pela Prof. Patrícia

dos Santos Calderon. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer

momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa procura avaliar a estética das próteses unitárias sobre implantes, dos pacientes que

foram reabilitados na faculdade de odontologia da UFRN. Caso decida aceitar o convite, você será

submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: exame da boca através da sondagem da gengiva,

realização das radiografias, fotografias dos dentes e molde da boca.

Os riscos envolvidos com sua participação são: incômodos como sensibilidade ou desconforto

durante o exame da sondagem e moldagem. Os incômodos serão minimizados através do procedimento

de sondagem realizado de forma suave.

Todas as informações coletadas durante a realização da pesquisa serão sigilosas e seu nome

não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação

dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

Se você tiver algum gasto, além do previsto durante a sua participação na pesquisa, você será

ressarcido, caso solicite.

Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta

pesquisa, poderá perguntar diretamente para a Profª Patrícia dos Santos Calderon, no Departamento de

Odontologia da UFRN, no endereço Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787 , Lagoa Nova, Natal – RN, ou

pelo telefone (84)3215-4138.

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em

Pesquisa da UFRN, localizado na Avenida Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis, Natal/RN CEP 59012300,

ou pelo telefone (84) 3342 5003.

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Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em área estética: um ensaio clínico 48

Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, _________________________________________________, declaro que compreendi os objetivos

desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar

voluntariamente da pesquisa “Condicionamento gengival em coroas provisórias sobre implantes em

área estética: um ensaio clínico”.

_____________________________________________________

Assinatura do Participante

Prof. _____________________________________

Pesquisador Responsável

Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787. Lagoa Nova, Natal/RN. CEP – 59056

Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (Tel: 84-3342 5003)