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COMPTE RENDU TERRAIN REALISE PAR STARTUPBRICS POUR L’ODESS 2017 Compte rendu d’enquête terrain pour l’Observatoire de la e-santé dans les pays du Sud THE SAFE DELIVERY APP, UNE APLICATION SUR SMARTPHONE POUR FORMER LES SAGES-FEMMES DANS LES ZONES RURALES ETHIOPIENNES Samir Abdelkrim, StartupBRICS Avril 2017, Gimbi, Ethiopie

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COMPTE RENDU TERRAIN REALISE PAR STARTUPBRICS POUR L’ODESS 2017

Compte rendu d’enquête terrain pour

l’Observatoire de la e-santé dans les pays du Sud

THE SAFE DELIVERY APP, UNE APLICATION SUR

SMARTPHONE POUR FORMER LES SAGES-FEMMES DANS LES ZONES RURALES ETHIOPIENNES

Samir Abdelkrim, StartupBRICS Avril

2017, Gimbi, Ethiopie

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L’enquête terrain du projet SAfe Delivery App a eu lieu en Ethiopie, dans la petite ville

enclavée de Gimbi située à 600 kilomètres d'Addis Abeba. Créée en 2012 au Danemark, Safe

Delivery App (SDA) est une application Android sur smartphone dont l’objectif est de former

les sages-femmes qui aident à donner la vie aux femmes enceintes dans les zones rurales en

Ethiopie. Chaque jour, 800 femmes meurent dans le monde en donnant la vie, et une grande

partie de ces décès interviennent en Afrique selon l’OMS : selon l’institution basée à Genève,

seule une femme africaine enceinte sur trois bénéficie des quatre visites médicales

recommandées pendant la grossesse.

Safe Delivery App fournit aux sages-femmes un accès direct à des vidéos, tutoriels et conseils

audio et écrits à jour sur la prise en charge des urgences obstétricales, ainsi que les premiers

soins en néonatologie. L’application utilise tout d’abord des animations vidéo en langues

locales comme l’amharique pour faire passer des messages simples, clairs et assimilables,

même pour les personnes ne sachant ni lire ni écrire, grâce à une série de petits clips animés.

Safe Delivery App fournit également des listes détaillées de médicaments à connaître en

néonatologie, en particulier les médicaments injectables pour les nouveaux nés, anti

infectieux, etc. que les sages-femmes apprennent à reconnaître.

Contexte social général

L’Ethiopie compte 100 millions d’habitants, ce qui en fait le deuxième pays le plus

peuplé d’Afrique devant le Nigeria. Mais c’est dans l’Ethiopie rurale, vaste, que se

concentre l’immense majorité de la population éthiopienne. Si l’Ethiopie est un pays africain

enclavé, plusieurs de ses régions sont de surcroît coupées de la capitale AddisAbeba en

période de tensions, comme la région de West Welega et son chef-lieu la ville de Gimbi,

où le projet Safe Delivery App est actuellement en cours d’expérimentation.

Gimbi se trouve au cœur du pays Oromo, à l’intérieur duquel se nidifie un vieux conflit

ethno-politique entre la majorité Oromo, économiquement marginalisée et délaissée et la

minorité Tigréenne, qui détient l’essentiel des leviers politiques, économiques et militaires

sur l’ensemble du pays.

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Ce climat de guerre civile larvée - qui a connu un paroxysme en 2016 avec de très

nombreux affrontements violents entre les populations et l’armée éthiopienne - renforce le

sentiment d’isolement que l’on ressent en traversant le pays profond éthiopien, à commencer

par l’absence de couverture sanitaire digne de ce nom : le taux de mortalité infantile dans les

régions rurales éthiopiennes est de 59 enfants pour 1.000 naissances selon l’OMC, l’un des

plus élevé au monde. Ce sous-investissement structurel dans les équipements sanitaires se

répercute sur l’espérance de vie, qui ne dépasse pas 57 ans pour les hommes, tandis que la

population est régulièrement victime d’épidémies : le pays est l’un des plus vulnérables face

aux poussés d’épidémies de Malaria (3 millions de contaminations entre 2000 et 2005) et de

tuberculose (l’Ethiopie est le 8ème pays le plus frappé par cette maladie). L’électrification

balbutiante, voire inexistante, dans des milliers de villages (la ville de Gimbi est quant à elle

électrifiée) est également un facteur aggravant considérable pour le développement

économique et sociale des zones rurales éthiopiennes.

Déroulement de l’enquête terrain

L’enquête s’est déroulée durant 3 jours dans la petite ville de Gimbi qui compte

40.000 habitants, en tant que chef-lieu du département de West Welega dans la région de

l’Oromia à environ 600 km de la capitale Addis-Abeba. S’y rendre peut prendre une journée

entière : départ à 7h30 pour arriver vers 20h30 environ. Si, la journée, les chemins nous

emmènent au cœur de la campagne éthiopienne, avec ses reliefs montagneux à couper

le souffle, la dernière partie de notre trajet se fera dans une obscurité absolument totale,

durant plus d’une heure, symbole de la sous-électrification du continent africain.

Nous sommes accueillis par l’équipe locale de The Safe Delivery App (SDA), qui

dispose de deux bureaux en Ethiopie : un headquarter principal à Addis-Abeba, ainsi

qu’une équipe opérationnelle directement à Gimbi. Je suis guidé par Feyisa Daro, chef de

projet éthiopien de Safe Delivery App à Gimbi et Rose Stevens, une volontaire

internationale britannique, effectuant son stage de fin d’études en médecine tropicale au

sein de l’équipe Safe Delivery App.

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Durant mon séjour, nous effectuerons plusieurs visites de terrain, notamment dans

un centre de santé très reculé (une heure et demi de route de Gimbi) et situé dans un petit

hameau, Yubdo. Nous passerons également plusieurs heures à la maternité l’hôpital

général de Gimbi le lendemain. Pour atteindre Yubdo, il faut rouler sur la terre rouge et

cabossée sous un soleil écrasant et implacable. Il vaut mieux rester à l’ombre, une fois

10h00 passé. Au détour de plusieurs sentiers, des enfants, surtout des fillettes,

transportent des fagots de bois à même le dos. Si sur le trajet, nous croisons quelques

grappes d’enfants en uniformes et cahiers à la main laissant deviner l’existence d’écoles,

nous voyons surtout des enfants qui s’échinent à longueur de journée à garder les

troupeaux de vaches, ou à travailler au champ.

Lorsque nous arrivons à Yubdo, nous tombons sur une ambulance qui vient déposer

une femme âgée dont le pied gauche qui saigne est dévoré par des vers (!). Premier choc.

Visiblement abandonnée par sa famille, elle est revêtue de guenilles et c’est un voisin qui

a prévenu le centre de soins. J’inspecte le centre de santé, qui manque de tout, à

commencer par l’eau courante. C’est le seul centre de santé à 50 kilomètres à la ronde...

C’est pourtant ici que les femmes viennent en nombre, chaque jour, pour accoucher et

parfois une dizaine la même journée. Je commence à m’entretenir avec Workina, la

sagefemme du centre de Yubdo qui me fait comprendre que nous arrivons au moment du

décès d’un nouveau-né. Workina m’explique néanmoins que les décès de nouveaux nés

ont drastiquement diminué dans le centre, depuis que les sages-femmes utilisent Safe

Delivery App, en donnant pour exemple le fait que le personnel est beaucoup mieux formé

pour faire face aux complications de type hémorragie du post-partum, depuis qu’ils suivent

régulièrement les recommandations de l’application.

En me disant cela, il m’emmène voir une maman qui vient de donner la vie quelques heures

auparavant. Elle s’appelle Keribe et a donné naissance à un petit garçon, Diribe, en parfaite

santé, le tout sous la supervision d’un sage-femme formé sur Safe Delivery App.

Keribe et son fils, Diribe

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Le second jour, nous visitons le centre hospitalier de Gimbi, plus moderne, bien que

vétuste et surchargé. Lorsque nous arrivons, de longues files d’attente témoignent du taux

de fécondité par femme qui ne diminue pas dans cette région d’Afrique. Je discute

longuement avec plusieurs sages-femmes, qui détaillent comment Safe Delivery App les

aide au jour le jour, comme nous le verrons plus loin.

“J’utilise l’application tous les jours, je regarde l’application au travail lorsque je suis en

pause. Je l’utilise lorsque je fais face à une situation compliquée et que j’ai besoin

d’informations immédiatement, par exemple pour une hémorragie utérine”. Une

sagefemme du centre de soin de Yubdo.

Quel est le fonctionnement de Safe Delivery App ?

L’application Safe Delivery App contient 4 fonctionnalités principales, à destination

des sages-femmes : 1- des vidéos éducatives animées ; 2- des “actions cards” qui

permettent d’identifier une situation d’urgence précise ; 3- une liste de médicaments ; 4-

des guides de procédures à suivre. Le tout est conçu dans une ergonomie simple et

facilement compréhensible, y compris pour des personnes quasi-illettrées.

Le principal avantage de l’application est qu’il fonctionne en mode “offline”, étant

donné que les contenus sont téléchargés sur le téléphone. Ce qui est particulièrement

pratique, étant donné les coupures d’internet très nombreuses en Ethiopie (sans parler de

son coût). L’application Safe Delivery App comprend environ 10 petits films qui permettent

de s’entraîner à ce que les sages-femmes sur place appellent le « BEmONC », le protocole

“Basic Emergency Obstetric and Newborn Care”. Plusieurs films sont consacrés aux

infections materno-fœtales, pouvant contaminer le nouveau-né (Escherichia Coli, Listeria,

Streptocoque A, germes transmis par la maman, etc.), et aux procédures à suivre. Chaque

vidéo dure environ 6 minutes.

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En discutant avec deux sages-femmes, je réalise que l’application Safe Delivery App

constitue un excellent moyen de formation pour le personnel médical et que les sages-

femmes utilisent désormais quotidiennement l’application pour s’auto-former, transférer

leurs expertises aux nouvelles recrues, faire des campagnes de sensibilisation dans les

campagnes pour expliquer aux femmes enceintes « ce qui se passe dans leur ventre »

avec les vidéos, etc.

“ Safe Delivery App est un outil crucial pour nous aider à améliorer la santé maternelle.

Sa facilité d’utilisation et son intuitivité avec des vidéos simples à comprendre et

interpréter en font un allié dans mon travail. J’ai appris avec beaucoup d’assurance à

stopper les hémorragies utérines et à sauver des vies dans cet hôpital”.

Nigatu Abebe, Sagefemme du centre hospitalier de Gimbi.

Je pose la question concernant l’utilisation du smartphone : comment les sages-femmes se

le procure ? Est-il fourni par Safe Delivery App ? Et, sachant que la pénétration mobile des

smartphones (contrairement au feature phone) reste plutôt faible en Ethiopie, comment les

sagesfemmes se familiarisent-t-elle avec l’outil ? Les sages-femmes m’expliquent que les

smartphones sont bien fournis par l’équipe de Safe Delivery App, et que chaque sage-femme

bénéficie d’une journée entière de formation dédiée à l’utilisation des fonctionnalités du

smartphone. L’autre avantage du smartphone est qu’en l’absence d’internet, les sages-

femmes peuvent s’envoyer l’application et les vidéos entre elles directement par Bluetooth.

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L’ambulancier du centre de santé de fortune de Yubdo.

Quel impact à ce jour ? Quels bénéfices en matière de santé ?

A ce jour, l’application Safe Delivery App a déjà été téléchargée dans plus de 30

pays partout dans le monde. L’application dispose d’une fonctionnalité GPS qui permet à

la Maternity Foundation, conceptrice de Safe Delivery App, de géolocaliser avec précision

ses utilisateurs partout dans le monde, d’interagir avec eux, mais aussi de mener des

études qualitatives quant aux usages pour mieux comprendre comment améliorer l’outil et

ses fonctionnalités.

L’équipe de Safe Delivery App en partenariat avec l’université de Copenhague a

mené une recherche en 2016, publiée dans l’American Medical Association, portant sur

3601 femmes par 176 sages-femmes réparties dans 5 centres de soins ruraux situés en

Ethiopie. L’étude a démontré que le taux de mortalité infantile était de 14 pour 1000 dans

les centres de santé utilisant l’application Safe Delivery App, contre 23 pour 1000 dans les

centres de santé n’utilisant pas l’application. L’étude a également démontré que les

compétences des sages-femmes dans la réanimation des nouveau-nés en salle de

naissance étaient beaucoup plus élevées chez les sages-femmes utilisant l’application.

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Quid du financement et du modèle économique ?

L’application n’est pas payante. A ce jour, le modèle économique repose sur des

financements obtenus auprès de la Fondation Bill et Melinda Gates, de la Fondation

Obelske Family et de la Fondation Merck for Mothers.

Petite innovation, une partie des frais de fonctionnement de l’application ont été

financé grâce à une campagne de crowdfunding sur Indiegogo.

Quels objectifs pour The Safe Delivery App ?

Au plan global, l’équipe Safe Delivery App m’a expliqué viser à atteindre les objectifs

du millénaire détaillés dans le programme de l’ONU “Every Woman Every Child” en formant

20.000 sages-femmes avec Safe Delivery App d’ici à fin 2018, partout dans le monde, afin

de faciliter l’accouchement de 2 millions de femmes.

Au plan technique, Safe Delivery App a souligné durant nos discussions à Gimbi

vouloir développer un module de certification en ligne dans l’application, afin de permettre

aux ministères et associations de sages-femmes de faire passer les tests de recrutement

directement sur l’application.

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Quels partenariats et soutiens pertinents ?

L’équipe de Safe Delivery App veut multiplier les partenariats dans les low income

countries et faire bénéficier son expertise acquise en Ethiopie à d’autres pays similaires en

Afrique et en Asie.

Localement, en Ethiopie, Safe Delivery App est à la recherche d’un plus grand

soutien de la part des autorités de santé éthiopiennes : l’association nationale des

sagesfemmes d'Ethiopie et la team Safe Delivery App réalisent actuellement un gros travail

de sensibilisation et de lobbying pour que le Ministère de la santé d’Ethiopie intègre

l’application Safe Delivery App dans le plan ministériel de formation continue des

sagesfemmes. A ce jour, ce n’est pas encore le cas, même si les équipes du ministère se

montrent très réceptives aux arguments scientifiques avancés.

Conclusion

Cette application innovante dispose d’une expertise scientifique rigoureuse, et son

impact est avéré sur la réduction de la mortalité infantile et maternelle, à travers la

sensibilisation de l’échelon intermédiaire entre les unités de soin et les patientes : les

sages-femmes. La volonté d’améliorer l’outil en mode “lean startup” se révèle efficace : les

usages de l’application par les sages-femmes sont monitorés en permanence, à la fois de

manière qualitative (interview individuelles de chacune des sages-femmes chaque

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semestre) et quantitative, ce qui permet d’améliorer constamment les contenus vidéos et

renforce la rétention des utilisateurs.

La fondation, bien que basée au Danemark, a eu à cœur de maintenir des relations

très étroites avec le terrain et les personnels de santé de Gimbi qui utilisent Safe Delivery

App. Une délégation se rend du Danemark à Gimbi pour un monitoring scientifique chaque

semestre. La force scientifique de Safe Delivery App (et donc sa légitimité) est le fait que

la Maternity Foundation a constamment recueilli les inputs d’experts, réputés notamment

à l’OMC et à l’UNFPA, pour les évaluations scientifiques semestrielles, ainsi que des

experts de la Croix Rouge et de l’AMREF.

Un projet à soutenir et accompagner dans sa volonté de passage à l’échelle dans

d’autres pays d’Afrique enclavés, où les populations vivant dans les zones reculées sont

les plus vulnérables et les moins couvertes au plan de la médecine obstétrique comme le

Burkina Faso, le Niger ou le Mali ainsi qu’en Asie, notamment au Népal.