complicaciones en osteosintesis

CANIS ET FELIS N.° 36

COMPLICACIONES EN OSTEOSÍNTESIS

PROGRAMA 1998

N.o 31 (Febrero)

NUTRICIÓN CLÍNICA OPALIATIVA CANINA Y FELINA

Dr. Jaume Camps

N.o 32 (Abril)

ONCOLOGÍA CUTÁNEADrs. Jaume Altimira y

Miquel Vilafranca

N.o 33 (Junio)

OFTALMOLOGÍADr. Manuel Villagrasa

N.o 34 (Agosto)

ALOPECIAS LOCALES CANINASDra. M .a Teresa Verde

N.o 35 (Octubre)

PATOLOGÍA Y CIRUGÍA

DE LA RODILLADr. Juan J. Martínez Galdames

N.o 36 (Diciembre)

COMPLICACIONES ENOSTEOSÍNTESIS

Dr. Juan P. Zaera Polo

Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición.Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia,grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.015 ptas. Mediante contra reembolso de 6.666 ptas. Ejemplar suelto: 1.560 ptas. (IVAincluido).Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

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28027 Madrid

DIRECTOR:Dr. Juan José Tabar BarriosCentro Policlínico Veterinario “Raspeig“San Vicente. Alicante

REDACTOR JEFE:Elena Malmierca

DIRECTOR DE LA MONOGRAFIA:Dr. Juan Pablo Zaera PoloProf. Titular de UniversidadFacultad Veterinaria U.L.P.G.C.Miembro de G.E.V.O.

Coordinación Editorial:M. A. GARCíA FERNANDEZ

Producción Editorial:Fernando Latorre Margolles

Dirección Artística:José Luis García Alonso

Reproducción fotográfica einfografía:Enrique Leiva Hidalgo

Coordinación y maquetación:Isabel Velasco Granados

Correción de textos:Marta Martínez Sandoval

Composición de textos:M.ª Dolores Llano García

Colaboradores:Jose Manuel Piñón Cubero M.ª Luz Franco Fdez.-Conde Beatriz García Martín

i



COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS

EDITORIAL

STAFF

ÍNDICE DE COLABORADORES

BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA

ndice


RADICIONALMENTE los traumatólogos han sido considerados como los carpinteros de lacirugía. Yo personalmente me encuentro hasta cierto punto alabado con esta compa-ración debido al gran respeto que tengo hacia esa noble profesión que consiste encrear a partir de madera y mediante el uso de clavos y tornillos elementos que nos

hacen la vida más confortable. Sin embargo, plagiando unas palabras escuchadas hace yavarios años a un eminente traumatólogo considero que en caso de querer realizar una compa-ración la profesión con la cual se debe comparar un traumatólogo es la de jardinero. Duranteuna intervención de traumatología el cirujano debe respetar y mimar las raíces de los huesos, esdecir, los tejidos blandos. Estos son los encargados de la nutrición principalmente durante losprimeros estadios de la cicatrización ósea. Siguiendo con este símil los cerclajes podemos seguirempleándolos para la realización de injertos y los clavos intramedulares como estacas guías.

Esta monografía no pretende ser un libro de consulta, es simplemente una serie de apuntesque intentan recopilar lo que he ido aprendiendo durante el ejercicio de mi profesión. La mayorparte de los conocimientos que intento plasmar provienen de lo aprendido en libros, y en con-versaciones con especialistas en esta materia. Otros, sin embargo, son fruto de la necesidad desolucionar problemas surgidos de mi ignorancia al aplicar sistemas de osteosíntesis sin un com-pleto dominio de la técnica empleada.

El camino que debe recorrer todo traumatólogo se basa primeramente en el conocimientode la materia con la que trabajamos, es decir el hueso. En segundo lugar consiste en conocercomo funciona biomecánicamente cada sistema de osteosíntesis. El último paso, consiste ennuestra propia experiencia, en esta nos basaremos a la hora de optar por uno u otro tratamien-to. Los dos primeros puntos son responsabilidad exclusiva de la propia ética del cirujano.

El motivo de esta monografía es intentar en lo posible ahorrar ciertos desagradables pasosen el aprendizaje durante la propia experiencia. Si con lo escrito logro conseguir que algunode nuestros pacientes no sufra en sus propias carnes las consecuencias de una falta de experien-cia el esfuerzo habrá sido recompensado con creces.


Dr. Juan Pablo Zaera PoloProf. Titular de Universidad

Facultad de Veterinaria U.L.P.G.C.Miembro del G.E.V.O

i

ditorial

CAPITULO I BASES DE LA CICATRIZACIÓN ÓSEA


N este apartado vamos a estudiar la estructura del hueso y su vascularización, así como los

procesos a través de los cuales se produce la cicatrización ósea. Es muy importante cono-

cer las peculiaridades de este tejido con el fin de poder comprender cómo funcionan los

distintos sistemas de osteosíntesis. De igual manera un conocimiento de la fisiología de la

cicatrización ósea nos ayudará a entender las causas por las cuales ha fracasado el trata-

miento elegido orientándonos en la elección del nuevo sistema de estabilización.

DR. JUAN P. ZAERA POLO

Prof. Titular de UniversidadFacultad de Veterinaria U.L.P.G.C.

Miembro del G.E.V.O.

i

Estas zonas se encuentran en contacto directo con las

metáfisis en los animales adultos. En los animales jóvenes

estas dos zonas se encuentran separadas por las líneas

de crecimiento.

— Agujero nutricio: situado normalmente en el tercio

proximal de la diáfisis. Es el punto de entrada de la ar te-

ria y la vena nutricia.

Estructura interna

Ta n to la superficie ex te rna como la inte rna del hueso está n

re c u b i e rtas por una membrana. La membrana ex te rna, el

p e ri o stio, consta de dos partes, la ex te rna tiene una función

p rote c to ra, mientras que la inte rna, denominada cambial,

posee células oste o génicas (fig. 2).

La membrana interna, denominada endósteo está for-

mada únicamente por células osteogénicas. Estas células

son las precursoras de una serie de células especializa-

das responsables de las modificaciones que sufre cons-

tantemente el hueso. Las células osteogénicas son capa-

ces de dividirse produciendo tres tipos de células, osteo-

blastos, encargados de secretar la matriz ósea, condro-

blastos, encargados de secretar matriz cartilaginosa y

osteoclastos, capaces de absorber los dos tipos de

matriz secretada por las anteriores células.

Cuando estas células secretan su matriz correspondien-


A R A c o mp render las

c o mplicaciones qu e

pueden surgir duran-

te la cicatri z a c i ó n

ósea es necesario un

c o n o c i m i e n to básico

tanto de los procesos

como de los fa c to res que infl u ye n

dicha reparación.

Es muy importante tener en cuenta

que los huesos no son estructuras iner-

tes, sino muy al contrario, se encuen-

tran en constante modificación depen-

diendo no sólo de las hormonas que

c o n t rolan el nivel basal de Calcio-

Fósforo, sino también de las variacio-

nes de las fuerzas que soportan.

ESTRUCTURA DEL HUESO

Estructura externa

Tomando como ejemplo un hueso

largo podemos diferenciar varias par-

tes (fig. 1):

— Diáfisis: abarca el espacio com-

prendido entre las metáfisis. Es tá com-

puesta por hueso lamelar formando la

cortical. En su interior se encuentra el

canal medular por el que discurre la

vena y la ar teria centromedular.

— Metá fisis: son las zonas situadas

en ambos ex t remos de la diáfisis. Está

c o mp u e sta por hueso lamelar fo r-

mando una cortical muy fina. El inte-

rior se encuentra relleno por hueso

e s p o n j o s o .

— Epífisis: son los extremos de los hue-

sos. Está formada principalmente por

hueso esponjoso rodeada en su parte

más superficial por cartílago hialino.


Fig. 1.— Esquema de las partes de un hueso largo.

i

Circulación extraósea

La circulación extraósea se compone de un sistema afe-

rente, ar terias y de otro eferente, las venas. Los huesos,

tomando como modelo un hueso largo, reciben la sangre

desde tres puntos diferentes (fig. 3).

La arteria nutricia penetra a través del agujero nutricio,

situado en el tercio medio de la diáfisis ósea. Una vez en

el canal medular se divide en la arteria medular ascen-

dente y descendente, irrigando los dos tercios internos

de la cortical diafisaria.


te quedan aisladas al ser rodeadas por

dicha sustancia. La célula posterior-

mente madura convirtiéndose en osteo-

citos y condrocitos respectivamente.

En el caso particular de los osteocitos

cada célula posee gran número de pro-

cesos citoplasmáticos, los cuales, una

vez rodeados por la matriz ósea y cal-

cificada ésta, forman canalículos que

formarán par te de la circulación intra-

ósea.

En el caso de los condrocitos la matriz

no se calcifica, pudiendo estas células

sobrevivir gracias a procesos de difu-

sión de nutrientes. En caso de que se

produzca una calcificación de dicha

matriz los condrocitos mueren. En este

caso los osteoclastos son los encarga-

dos de absorber la matriz cartilaginosa

osificada, formándose entonces nuevo

hueso por acción de los osteoblastos.

Este proceso es en el que se basa la

osificación endocondral.

La tensión local de oxígeno es el prin-

cipal fa c tor que dete rmina cuando

actúan los osteoblastos o los condro-

blastos. En caso de un ambiente anóxi-

co actúan los condroblastos, mientras

que cuando el aporte de oxígeno es

suficiente se produce la calcificación

de la matriz cartilaginosa con la poste-

rior formación de hueso.

VASCULARIZACIÓN ÓSEA

El hueso, como todo tejido vivo, nece-

sita de un aporte de nutrientes el cual

se realiza a través de los vasos sanguí-

neos. En el caso particular del tejido

óseo podemos diferenciar dos tipos de

circulación sanguínea, la extraósea y

la intraósea.


Fig. 2.— Esquema de la estructura de la cortical de un hueso.

Fig. 3.— Esquema de la vascularización extraósea.

i

puestos perpendicularmente al eje longitudinal del hueso

denominados conductos de Volkmann. Los osteocitos se

encuentran dispuestos en capas concéntricas alrededor

de los conductos de Havers. Es decir, el hueso cortical se

encuentra constituido por “columnas” de matriz ósea

englobando osteocitos que se encuentran comunicados

entre sí y a su vez con un conducto de Haver que discu -

rre por el centro de cada columna. De igual forma exis-

ten comunicaciones perpendiculares arquitectónicas de

la circulación intraósea puede comprenderse fácilmente

que la cicatrización ósea debe comenzar a partir del

conducto de Volkmann más cercano a la línea de fractu-

ra, es decir, a cier ta distancia de la misma.

En los casos en que se producen esquirlas óseas el apor-

te de nutrientes hacia dichos fragmentos se ve muy dis-

minuido al verse interrumpida totalmente la red de circu-

lación intraósea.

CICATRIZACIÓN ÓSEA

Se considera cicatrización ósea a los procesos que con-

llevan a la curación de una fractura. Todo proceso de

cicatrización consta de tres fases, inflamatoria, repara-

dora y de remodelación. Existen muchos factores que

actuando a nivel general –edad del paciente, tiempo

transcurrido hasta el tratamiento– y local –hueso y zona

del mismo afectado, estabilidad– influyen en la duración


La irrigación del tercio externo de la

cortical depende de las arterias perios-

tales, distribuidas a lo largo de toda la

cortical diafisaria. El periostio recibe la

sangre a través de sus uniones con los

tejidos blandos circ u n d a n tes. Esta s

arterias forman una red de pequeñas

arteriolas que pasan desde el periostio

al hueso junto con las fi b ras de

Sharpey.

Las metáfisis de los huesos se encuen-

tran finalmente nutridas por las arterias

metafisarias, las cuales una vez dentro

del hueso se anastomosan con las

medulares ascendente y descendente.

En cuanto al retorno venoso, éste se

produce también a tres niveles. La san-

gre procedente de la mayor parte de

la cortical es recogida por un número

variable de venas periostales. la pro-

cedente de la parte más interna de la

cortical es evacuada a través de la

vena centromedular que se exterioriza

a través del agujero nutricio. En las

metáfisis la sangre es recogida a través

de múltiples venas metafisarias.

Circulación intraósea

La cortical de los huesos se encuentra,

como ya hemos mencionado, atravesa-

da por una red de vasos por la que cir-

cula la sangre encargada de la nutri-

ción de los osteocitos (fig. 4). Esta red

consta de una serie de canales princi-

pales dispuestos de forma paralela al

eje longitudinal del hueso denomina-

dos conductos de Haver por los que

d i s c u rren una arte ria y un número

variable de venas. Estos conductos se

encuentran comunicados entre sí a tra-

vés de otros conductos secundarios dis-


Fig. 4.— Esquema de la vascularización intraósea.

i

de cada fase. Como en una misma

línea de fractura coexisten zonas que

sufren diferente intensidad de micro-

movimientos va a existir un solapa-

miento de las diferentes fases de una

misma fractura.

Fase inflamatoria

Esta fase es de características simila-

res a las que ocurren en cualquier teji-

do orgánico después de haber sufrido

un proceso traumático.

En el momento de producirse la frac-

tura de un hueso se produce un daño

en su estructura así como de los tejidos

blandos circundantes. La lisis de los

osteocitos y células de los tejidos blan-

dos muertas conlleva una liberación en


el foco de fractura de sustancias almacenadas en los liso-

somas. Algunas de estas sustancias, como el factor TGFb,

atraen células inflamatorias y macrófagos encargados

de la “limpieza” de todo el material necrótico del foco

de fractura. en primer lugar va a formarse un coágulo

sanguíneo alrededor de todos los fragmentos óseos que

se organiza taponando principalmente el canal medular

formando lo que se denomina opérculo. Aunque existen

controversias sobre la función del opérculo en la cicatri-

zación ósea lo que sí está claro es que el coágulo juega

un papel importante en la restitución del aporte sanguí-

neo hacia el foco de fractura.

Fase reparadora

E sta fase comienza con la organización del hemato m a

de fra c t u ra. La fase re p a ra d o ra consiste en líneas ge n e-

rales en procesos por los cuales el organismo inte n ta

unir los fra g m e n tos óseos entre sí. Esto se re a l i z a

m e d i a n te el depósito de dife re n tes tipos de tejido en las

líneas de fra c t u ra. La responsabilidad de esta re p a ra-

ción corre a cargo de células multipotenciales que acu-

den al foco de fra c t u ra para dife re n c i a rse en fi b ro b l a s-

tos, condro b l a stos y oste o b l a stos o bien a partir de célu-

las locales ya dife renciadas que han sobrevivido a la

f ra c t u ra .

D e n t ro de esta fase podemos dife renciar dos tipos de

c i c a t rización atendiendo a la fo rma en la que se va a

re ge n e rar el nuevo hueso, es decir a la cantidad de

callo óseo que se fo rma dura n te el proceso. La cicatri-

zación por pri m e ra intención, con mínima fo rmación de

callo óseo y la cicatrización por segunda intención en

la que la cantidad de callo fo rmado es mucho mayo r. El

volumen de tejido neofo rmado va a depender pri n c i-

p a l m e n te de la movilidad ex i ste n te a nivel del foco de

f ra c t u ra .

Cicatrización por segunda intención

La cicatrización por segunda intención es el tipo de osi-

ficación más frecuente y se produce bajo diferentes con-

diciones (fig. 5):


Fig. 5.— Fractura conminuta de fémur.En estos casos es imposibleconseguir una osificación porprimera intención.

i

— Cuando existe cierta separación

entre los bordes de la fractura.

— Cuando el sistema de esta b i l i z a-

ción no pro p o rciona una esta b i l i d a d

p e rfe c ta .

— En ausencia de fuerzas de compre-

sión sobre las líneas de fractura.

— Cuando se ha producido un excesi-

vo daño vascular.

En síntesis este tipo de ciatrización se

fundamenta en la formación de una

sucesión de tejidos de diferentes carac-

terísticas que tienen como función la de

estabilizar la fractura temporalmente

para permitir posteriormente una repa-

ración ósea completa.

En un primer momento se produce

una reabsorción de tejido óseo necróti-

co adyacente a los bordes de la fractu-

ra. Es importante tener en cuenta que


la cantidad de tejido reabsorbido va a ser directamente

proporcional a la movilidad del foco de fractura, por lo

cual es normal que en los primeros estadios se produzca

una ligera separación entre los bordes de la fractura.

La fo rmación del callo óseo comienza con la llega d a

de células mesenquimales indife renciadas a nivel del

foco de fra c t u ra. Algunas de estas células pro d u c e n

p ri m e ra m e n te tejido fi b roso, pero gra d u a l m e n te esta

p roducción se va ori e n tando hacia la producción de

tejido cartilaginoso. Una vez fo rmada esta base de

tejido cartilaginoso y mediante procesos similares a la

o s i ficación endocondral se va produciendo una sust i t u-

ción de éste por tejido óseo. Dependiendo de cierto s

a s p e c tos propios de la fra c t u ra se pueden pro d u c i r

p rocesos de fo rmación de tejido óseo de manera dire c-

ta. Este proceso corre a cargo de células mesenqu i m a-

les o bien a partir de células del tejido fi b roso qu e

m u e ren al ser mineralizada su matriz. En dife re n te s

á reas, dentro de una misma fra c t u ra, es posible que se

p roduzcan de manera simultánea procesos de osifi c a-

ción endocondral, osificación del tejido fi b roso y fo r-

mación de hueso dire c to a partir de las células mesen-

qu i m a l e s .

E x i sten dist i n tos tipos de callo dependiendo del tipo

de tejido que lo fo rman y su posición dentro de la fra c-

t u ra :

— Callo periosteal: Es la pri m e ra unión que se pro d u-

ce al nivel de un foco de fra c t u ra (fig. 6). Su fo rm a c i ó n

comienza a cierta distancia de la línea de fra c t u ra

j u sto por det rás del tejido necrótico del borde de la

f ra c t u ra. Tiene como función la de “sujetar” los fra g-

m e n tos. Su tamaño depende de las posibilidades de

m ov i m i e n tos de los fra g m e n tos óseos. En caso de exc e-

so mov i m i e n to a nivel del foco de fra c t u ra invo l u c i o n a

no cicatrizando la fra c t u ra. Su irri gación corre a carg o

de los vasos del peri o stio y tejidos circ u n d a n tes, si bien

p o ste ri o rm e n te va siendo nutrido por la circ u l a c i ó n

i n t ra ó s e a .

— Callo medular: Se forma a partir de células del canal

medular y de osteoblastos procedentes del endósteo (fig.


Fig. 6.— Radiografía de la formación delcallo periosteal.

i

mando hueso esponjoso alrededor de los bordes de la

f ra c t u ra, es el callo peri o steal (fig. 8). En el momento en

el que se va re i n sta u rando la irri gación centro m e d u l a r

se va fo rmando el callo intra m e d u l a r. En condiciones

adecuadas después de tra n s c u rridos cuatro o cinco días

de la fra c t u ra ex i ste ya fo rmación de hueso esponjoso

ta n to a nivel del peri o stio como del endósteo. En este

m o e m e n to se produce una infi l t ración de células mesen-

quimales a nivel del foco de fra c t u ra .

En la mayoría de las fracturas, llegado este punto, se

produce como ya se comentó una reabsorción de tejido

óseo adyacente a los bordes de la fractura. Debido a

este fenómeno, si a los pocos días de intervenida una

fractura realizamos un estudio radiológico, es normal

observar un aumento en la separación de las líneas de

fractura. Progresivamente se va formando el callo intra-

cortical, formándose ya un callo completo compuesto

principalmente por hueso esponjoso (fig. 9).

A medida que se va estabilizando la fractura y se reins-

taura la irrigación, el hueso esponjoso neoformado va

siendo sustituido por tejido óseo mediante un proceso

similar a la osificación endocondral (fig. 10).

El callo óseo se forma a partir de tres tipos de tejido:

fibroso, cartilaginoso y hueso inmaduro fibroso. El tipo

de tejido predominante va a depender principalmente de

dos factores, fuerzas que actúan sobre el foco de fractu-

7). No suele ser apreciable mediante

radiografías. Su vascularización corre

a cargo de vasos procedentes de la

cavidad medular.

— Callo intercortical: Su tamaño es

va riable dependiendo de la separa c i ó n

y re a b s o rción de tejidos necróticos de

los bordes de la fra c t u ra. La natura l e z a

de su oste o génesis es va riable y su irri-

gación depende ta n to de la circ u l a c i ó n

medular como de la peri fé rica. Pa ra su

i n fo rmación es muy imp o rta n te logra r

una buena reducción de la fra c t u ra .

Al comienzo de la re p a ración ósea

las células del peri o stio se activan fo r-



Fig. 7.— Radiografía de la formacióndel callo medular. La corticalcomienza a verse más radio-densa mientras que el perios-tio ya ha conseguido formarun puente por encima de lalínea de fractura. Gentileza deStratec Medical. Fig. 8.— Esquema de la formación del callo periosteal.

i

gación sobre el tipo de tejido fo rmado ésta se pro d u-

ce, como ya comentamos, al va riar la tensión parc i a l

de ox í geno lo cual infl u ye en el pH.


ra –estabilidad– y tensión parcial de

oxígeno –irrigación–.

El por qué de la formación de cada

tipo de tejido durante los procesos de

cicatrización dependiendo de las fuer-

zas es fácilmente comprensible si consi-

deramos las distintas resistencias que

poseen estos tejidos frente a dichas

fuerzas.

D u ra n te las pri m e ras fases de la

c i c a t rización los fra g m e n tos son muy

m óviles, el organismo debe por lo

ta n to contra rre star pri n c i p a l m e n te las

f u e rzas que tienden a separlos. Si

c o n s i d e ramos la re s i stencia de cada

tejido fre n te a las fuerzas de longa-

ción vemos que el tejido de gra n u l a-

ción –fi b roso– puede elonga rs e

h a sta un 100% sin que se ro mp a .

E sta re s i stencia, sin embargo se re d u-

ce a un 10% para el tejido cart i l a g i-

noso y tan sólo a un 2% para el óseo.

Una vez que se ha impedido qu e

e stos fra g m e n tos se separen el orga-

nismo inte n ta esta b i l i z a rlos, es decir

c o n t ra rre star las fuerzas de defo rm a-

ción. Fre n te a estas fuerzas se ha cal-

culado que el tejido fi b roso soporta

0.005 kp/mm.2, el tejido cart i l a g i n o-

so 50 kp/mm2 y el óseo 2.000

k p / m m2. Es decir, se va tra n s fo rm a n-

do el tejido de granulación por ot ro

más “estable”. Fi n a l m e n te el hueso

d e b e rá soportar fundamenta l m e n te

f u e rzas de presión por lo cual el te j i-

do cartilaginoso se irá calcifi c a n d o

h a sta conve rt i rse en tejido óseo. Éste

es capaz de soportar sin qu e b ra rs e

13 kp/mm2 f re n te a los 1.5 kp/mm2

de tejido cartilaginoso y los 0.01

k p / m m2 del tejido de gra n u l a c i ó n .

En cuanto a la influencia de la irri-


Fig. 9.— Esquema de la transformación del callo periostealen tejido cart i l a g i n o s o .

Fig. 10.— Esquema de la proliferación de hueso esponjoso anivel del foco de fractura. Esta transformación seproduce mediante procesos semejantes a la osifica-ción endocondral.

i

Es importante tener en cuenta que el aporte sanguíneo

en los primeros momentos proviene básicamente de los

tejidos blandos circ u n d a n tes a través del peri o st i o .

Durante la cirugía es muy importante pues realizar un

cuidadoso manejo de los tejidos blandos que rodean al

hueso. En caso de que durante una cirugía debamos

separar tejido óseo de los tejidos blandos circundantes

es preferible desprender el periostio del hueso respetan-

do sus uniones con los tejidos blandos. Este tejido debido

a la gran cantidad de células multipotenciales que posee

por su capa interna tiene capacidad para volver a for-

mar rápidamente uniones con el hueso.

En un ambiente con baja tensión de ox í geno, es decir al

c re a rse un ambiente ácido como consecuencia de la dismi-

nución en el aporte sanguíneo debido a la rot u ra de va s o s ,

se tiende a fo rmar tejido cartilaginoso o fi b ro s o .

Po ste ri o rm e n te y según se va insta u rando la circulación san-

guínea va aumentando la tensión parcial de ox í geno con lo

que se va alcalinizando el foco de fra c t u ra. En estas condi-

ciones se tiende a fo rmar mayor cantidad de tejido óseo.

Al final del proceso los extremos de los huesos quedan

rodeados de una masa fusiforme de tejido esponjoso. A

partir de este tejido y mediante procesos semejantes a la

osificación endocondral se formará el tejido óseo (fig.

11). De es ta forma se llega a lo que se denomina unión

clínica, en la que los fragmentos se encuentran unidos

rígidamente (figs. 12-15).


Cicatrización por primeraintención

La cicatrización por pri m e ra inte n-

ción se cara c te riza por una fo rm a-

ción dire c ta de tejido óseo en una

línea de fra c t u ra sin la inte rve n c i ó n

de ningún ot ro tipo de tejido. Esto

sólo se consigue cuando en un fo c o

de fra c t u ra se dan las siguientes con-

diciones (fig. 16 ) :

— Buen aporte sanguíneo.

— Ausencia de micromovimientos.

— Perfecta reducción de los bordes de

la fractura.

— Pronta estabilización.

— Existencia de fuerzas de compre-

sión sobre la línea de fractura.


Fig. 11.— Esquema de la sustitución de hueso esponjoso porhueso lamelar.

Fig. 12.— Fractura conminuta de terciodistal de radio.

i


Es muy importante que la vasculari-

zación no se encuentre excesivamente

dañada, principalmente la intraósea.

Mediante las fuerzas de compresión

que se consiguen con los diferentes sis-

temas de osteosíntesis logramos dos

efectos. En primer lugar disminuimos el

espacio entre los bordes de la fractura,

con lo cual el organismo necesitará for-

mar menos cantidad de tejido óseo.

Por otra parte las fuerzas de compre-

sión producen un incremento de la fric-

ción entre los bordes de la fractura de

tal forma que se anulan los micromovi-

mientos.


i

Fig. 13.— Estabilización mediante unfijador externo bilateralu n i p l a n a r. La interv e n c i ó nse ha realizado a fococ e rrado con el fin de re s p e-tar la vascularización delfoco de fractura. Obsérv e s eel desplazamiento tan mar-cado de los fragmentos.

Fig. 15.— Fractura consolidada, aunquelas corticales no se apre c i a nbien delimitadas el callo defractura es estable.

Fig. 14.— Evolución de la fractura trans-c u rridas cinco semanas, losfragmentos han sido engloba-dos por el callo de fractura.

Cicatrización con separación

E ste tipo de cicatrización ocurre en las zonas de menor

c o n ta c to ex i ste n tes a lo largo de una línea de fra c t u ra .

Au n que ex i sta cierta separación, las zonas de conta c to

íntimo adya c e n tes son las responsables de que no ex i sta n

m i c ro m ov i m i e n tos. Dura n te el proceso de cicatrización el

espacio ex i ste n te es rellenado mediante tejido óseo (fi g .

18). Dependiendo de la distancia entre los fra g m e n tos se

fo rm a rá hueso dire c ta m e n te o bien hueso inmaduro qu e

p o ste ri o rm e n te se tra n s fo rm a rá en hueso lamelar. La ori e n-

tación de las fi b ras de colágeno del hueso neofo rmado se

dispone pri m e ra m e n te de fo rma paralela a la línea de fra c-

t u ra. Po ste ri o rm e n te se re a l i z a rá la remodelación est ru c t u-

ral del hueso. Esta etapa corre a cargo de los oste o c l a sto s ,

los cuales crean nuevos conductos de haver que comienzan

en la línea de fra c t u ra hasta conta c tar con hueso sano con

el fin de re stituir la circulación intraósea. Estos nuevos con-

d u c tos se ori e n ta rán en sentido longitudinal a la diáfisis del

hueso, es decir, de fo rma fisiológica (fig. 19). Hasta que no

se produzca esta re o ri e n tación no puede darse por fi n a l i-

zada la osificación, dando que el hueso no es capaz de

re s i stir las fuerzas a las que se ve sometido (figs. 20-24). Es

por esto por lo que aunque ra d i o l ó g i c a m e n te considere-

mos consolidada una fra c t u ra tra tada mediante una placa


Dependiendo del espacio existente

entre los bordes de una línea de fractu-

ra se producen dos tipos de cicatriza-

ción, la unión osteonal directa y la cica-

trización con separación.

Unión osteonal directa

E sta cicatrización ocurre en zonas

en las que ex i ste un íntimo conta c to

e n t re los bordes de la fra c t u ra (fi g .

17). Bajo estas circ u n stancias una

o steona pro c e d e n te de un canal de

Volkmann de uno de los fra g m e n to s

a t raviesa dire c ta m e n te la línea de

f ra c t u ra hasta conta c tar con ot ro

canal situado en hueso sano del fra g-

m e n to contra ri o .


Fig. 16.— Fractura transversa, en estetipo de fracturas puedeaplicarse compresión inter-fragmentaria consiguiéndo-se una osificación por pri-mera intención.

Fig. 17.— Microfotografía de osificación por primera inten-ción, unión osteonal directa. Una osteona atraviesala línea de fractura. Gentileza de Stratec Medical.

i

de comp resión ésta no debe ser ret i rada hasta tra n s c u rri d o

un período de tiempo que varía con la edad del animal y

que nunca debe ser infe rior a 4-5 meses.

La osificación por primera intención se produce mucho

más rápidamente que la que se realiza por segunda

intención. Sin embargo en un primer momento la que se


realiza por primera intención no es tan

estable como la otra. Esto es debido a

que no existe el soporte extra del callo

óseo y a que la orientación del hueso

no es la fisiológica.

Fase de remodelación

Esta fase se caracteriza por una reab-

sorción del material óseo supérfluo o

mal estructurado. Es decir, el organis-

mo elimina todo el tejido óseo que no

le es útil para poder soportar la fuerza

de presión a las que se encuentra

sometido (figs. 25 y 26).

El mecanismo de control es consecuen-

cia de un proceso piezoeléctrico. En las

zonas del hueso que se encuentra n

s o m etidas a tracción se produce un acú-

mulo de cargas electro p o s i t i vas mientra s

que las que se encuentran sometidas a

p resión se cargan de manera electro n e-

ga t i va. En las zonas electro p o s i t i vas se

i n c re m e n ta la actividad oste o c l á st i c a ,

m i e n t ras que en las electro n e ga t i vas son

los oste o b l a stos los que pre d o m i n a n .

Re a l m e n te en una zona de re a b s o rc i ó n

actúa pri m e ra m e n te un fre n te de oste o-

c l a stos que elimina tejido óseo. A la ve z

que se produce esta re a b s o rción los oste-

o b l a stos se encargan de la fo rmación de

n u evo hueso ésta vez más acorde con las

f u e rzas que debe soporta r.

El tiempo que tra n s c u rre hasta que el

hueso fra c t u rado adqu i e re una fo rm a

tota l m e n te fisiológica depende much o

de la edad del animal. En animales

a d u l tos es un proceso muy lento qu e

puede abarcar incluso toda la vida del

animal. Sin embargo, el hueso, una ve z

finalizados los procesos de osifi c a c i ó n ,

es tota l m e n te funcional.


Fig. 18.— Microfotografía de osificación por primera inten-ción, primera fase de cicatrización con separación.La línea de fractura se encuentra rellena de huesoinmaduro orientado en sentido paralelo a la línea.Gentileza de Stratec Medical.

Fig. 19.— Microfotografía de osificación por primera inten-ción, segunda fase de cicatrización con separación.El hueso inmaduro ya ha sido sustituido por huesolamelar. Gentileza de Stratec Medical.

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Fig. 20.— Fractura transversa de fémur.

Fig. 22.— Evolución de la fractura a lascuatro semanas de la inter-vención. La cortical seencuentra bien delimitadano apreciándose formaciónde callo óseo.

Fig. 23.— Implante retirado a los sietemeses de la intervención, lazona de fractura no es re c o-n o c i b l e .

Fig. 21.— Estabilización de la fracturamediante una placa de com-p resión dinámica. De estaf o rma se consiguen aplicarf u e rzas de compresión sobreel foco de fractura.



Fig. 26.— Remodelación de la fractu-ra, las antiguas corticalesvan perdiendo nitidez y elcallo óseo va haciéndosemás estrecho. Las nuevascorticales se van haciendomás radioopacas.

Fig. 25.— Fractura consolidada, lascorticales de ambos frag-mentos son perfectamentereconocibles dentro delcallo de fractura.

Fig. 24.— Fractura con desplazamien-to de un hueso largo concomienzo de formación delcallo periostal.

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P h i l a d e l p h i a .

BIBLIOGRAFíA

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CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CICATRIZACIÓN ÓSEA


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N este apartado vamos a estudiar las complicaciones más frecuentes con las que nos pode-

mos encontrar después de realizar el tratamiento de una fractura. Antes de plantearnos el

tratamiento que queremos aplicar debemos conocer cuales son los problemas propios de

cada fractura, edad y características propias tanto del paciente como de los dueños del

mismo. Es importante conocer en cada caso las causas que han producido el fallo en el sis-

tema de osteosíntesis elegido con el fin de instaurar la terapia adecuada. No solamente debemos cono-

cer la fisiopatogenia del proceso, sino que debemos saber reconocer lo antes posible cuando el trata-

miento elegido esta fallando con el fin de solventar el problema antes de que sea más grave.




CAPITULO II COMPLICACIONES EN LA CIC ATRIZACIÓN ÓSEA

N e ste apartado va m o sa ver cuáles son lasc o mplicaciones con lasque nos podemose n c o n t rar en tra u m a to-logía así como sus posi-bles tra ta m i e n to s .

Es importante tener en cuenta que lainmensa mayoría de las complicacio-nes con las que nos encontramos ent ra u m a tología son consecuencia deuna incorrecta valoración de la fractu-ra, una mala elección del sistema deosteosíntesis o bien una deficiente apli-cación del mismo. Es decir, la apariciónde complicaciones en oste o s í n te s i ssuele ser siempre debida al cirujano.

Las principales complicaciones son las siguientes:

— Enfermedad de las fracturas.— Unión retardada-No unión.— Malunión.— Osteomielitis.

ENFERMEDAD DE LAS FRACTURAS

Se considera enfermedad fractuaria a los efectos nodeseados que se producen sobre las articulaciones deuna extremidad como consecuencia de la atrofia delhueso, tejidos blandos y piel producidos por una inmovi-lización prolongada de un miembro durante el trata-miento de una fractura.

Estos efectos de falta o limitación del movimiento arti-cular se producen principalmente bajo el uso de fijacio-nes externas tipo “cast” o escayolas, aunque tambiénpueden producirse mediante el uso de otros sistemas deosteosíntesis.

No existe una causa única que sea causante por sí solade la enfermedad fracturaria, sino que ésta es conse-cuencia de la combinación de una serie de factores pre-disponentes.

Una de las causas que producen atrofia ósea es laausencia o disminución de las fuerzas aplicadas a loshuesos que aparecen como consecuencia de la contrac-ción muscular. La osteoporosis se considera producidapor una modificación del compor tamiento piezoeléctricodel hueso. Como ya se comentó las zonas óseas quedejan de soportar fuerzas de presión sufren procesos dehalistéresis con la consecuente pérdida de masa ósea(fig. 1). Es decir, se produciría una especie de fenómenode remodelación ósea que actuaría en todo el hueso.Afortunadamente estos procesos de osteoporosis y atro-

fia muscular se revierten en el momento en que la extre-midad recupera su funcionalidad normal. Sin embargo laproducción de hueso en la fractura de un hueso conenfermedad fractuaria es diez veces más lenta que en elcaso de un hueso normal.

El mayor problema de la enfermedad fractuaria se dasin embargo sobre las articular, en donde muchas de lasmodificaciones que se producen son irreversibles. Los


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Fig. 1.— Tarso de un paciente conp s e u d o a rt ro s i s antigua, lafalta de apoyo hace que elhueso vaya perdiendo radio-densidad, obsérvese el pun-teado radiolúcido principal-mente en la metáfisis de latibia y el calcáneo.


cambios a nivel articular incluyen con-tractura tanto de la cápsula como delos tejidos periarticulares y prolifera-ción de tejido conectivo intraarticular.La inactividad prolongada de una arti-culación conduce a una disminución enel efecto de bombeo necesario paraque el líquido sinovial circule correcta-mente. Esto produce un déficit en elaporte de nutrientes al propio cartíla-go lo cual finalmente origina ulceracio-nes y modificaciones de la pro p i aestructura del tejido cartilaginoso.

Como se deduce de lo anteriormenteexpuesto la enfermedad fractuaria seproduce como consecuencia de unap ro l o n gada inmovilización de unaextremidad.

Afortunadamente el tratamiento de

las fracturas mediante métodos de inmovilización exter-nos –escayolas– es cada vez menos fre c u e n te enVeterinaria debido a la aplicación de métodos de osteo-síntesis más idóneos. Estos sistemas permiten una rápidautilización de las extremidades, base de una buena osto-síntesis. Sin embargo un mal conocimiento del uso de losmétodos de fijación interna pueden producir igualmentela aparición de enfermedad fractuaria. Por ejemplo elmal uso de la fijación intramedular puede provocar doloren el paciente (fig. 2). Este dolor desemboca en una faltade movilización precoz desencadenante de los procesosanteriormente expuestos.

UNIÓN RETARDADA-NO UNIÓN

Se considera unión retardada cuando el tiempo nece-sario para que se produzca la cicatrización ósea se veincrementado en comparación con lo esperado teniendoen cuenta tipo de fractura, hueso y zona afectada, edaddel paciente y sistema de fijación utilizado.

EDAD TIEMPO DE OSIFICACIÓN

Fij.ext-intramed. Placa

Menos de 3 m. 2-3 semanas 4 semanas3-6 meses 4-6 semanas 2-3 meses6-12 meses 5-8 semanas 3-4 mesesmás de 1 año 7-12 semanas 5-8 meses

Se define como no unión al fallo en los procesos de cica-trización ósea. Más específicamente podemos hablar deuna no unión cuando todos los procesos de cicatrizaciónósea han cesado sin lograr una reparación de la conti-nuidad de dicho tejido.

Etiopatogenia de la unión retardada-no unión

Existe un gran número de causas que pueden predispo-ner a que se produzca un retraso o fallo en el proceso decicatrización ósea. Clásicamente se achaca a una inade-cuada reducción, aplicación de un sistema de inmoviliza-ción poco estable, falta de neutralización de fuerzas de


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Fig. 2.— Fractura de fémur consolida-da, los clavos no deberíanhaber invadido la articulaciónde la rodilla.

distracción, disminución en el aportesanguíneo e infección.

Una mala reducción conlleva normal-mente a una inadecuada inmoviliza-ción del foco de fractura (fig. 3). Deigual forma una mala reducción puedeser debida a una interposición de teji-dos blandos en el foco de fractura locual va a retardar los procesos de cica-trización.

Una pobre inmovilización interfiere,como ya se mencionó en los procesosbiomecánicos de la osificación. Esimportante tener en cuenta que estosmicromovimientos en una línea de frac-tura son más perjudiciales cuanto más


pequeña sea la separación de los fragmentos. Es decir,en los casos en los que buscamos una osificación por pri-mera intención –separación interfragmentaria mínima–es de suma importancia conseguir una inmovilizaciónperfecta, sin embargo cuando buscamos una osificaciónpor segunda intención estos micromovimientos son bientolerados, base de la osteosíntesis biológica.Las posibles lesiones de los tejidos blandos, así como de

las adherencias de éstos al periostio, son de vital impor-tancia en las primeras fases de la cicatrización ósea. Enzonas con grandes masas musculares la revasculariza-ción puede ser compensada fácilmente, sin embargo enlas zonas con escasa masa muscular, como en el terciodistal del radio, la neovascularización se produce muylentamente, aumentando las posibilidades de una nounión en caso de lesiones en los tejidos blandos (figs. 4y 4a). Es pues de gran importancia cuidar en extremo lostejidos blandos cuando realizamos interves quirúrgicasen zonas óseas con poca cobertura muscular.

Clásicamente las no uniones se dividen en dos grandesgrupos atendiendo a la “calidad” del aporte sanguíneoen los bordes de la fractura, es decir a su viabilidad.Podemos considerar pues las no uniones viables comouniones retardadas y las no viables como no uniones pro-piamente dichas (fig. 5).

Buen aporte sanguíneo (unión retardada):

— Pata de elefante.— Casco de caballo.— Oligotrófico.

Escaso aporte sanguíneo (no unión):

— Distrófico.— Necrótico.— Con defecto óseo.— Atrófico.

La dife rencia entre una unión reta rdada y una no unión esm u chas veces una simple cuestión de tiempo, dado que unano unión siemp re comenzará por una unión reta rdada. EnMedicina humana el té rmino, no unión, se aplica a los casos


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Fig. 3.— Mala reducción de una fractu-ra de fémur estabilizadamediante una placa y cerc l a-jes. El fragmento pro x i m a lestá sujeto por dos torn i l l o sde los cuales el más pro x i m a lno se encuentra anclado alhueso. El sistema es totalmen-te inestable.


en los que han tra n s c u rrido más de tres meses del tiemp oque se considera normal para una cicatrización ósea.En Tra u m a tología es de gran imp o rtancia saber re c o n o c e r

cuando nos encontramos ante un caso de unión reta rd a d acon el fin de poder establecer una te rapia adecuada qu enos conduzca a una corre c ta osificación. La sinto m a to l o g í aclínica de un paciente con una unión reta rdada es muyva riable pudiendo pre s e n tar desde un apoyo perfe c toh a sta una fa l ta comp l eta de uso de la ex t remidad pro p i ade una no unión. Es pues muy imp o rta n te la realización de


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Fig. 4 b.— El caso anterior estabiliza-do me-diante una placa de2.7 en “T”.

Fig. 4 a.— No unión de una fracturaoblícua de tercio distal deradio. La línea de fracturatiene los bordes irre g u l a res yel canal medular del frag-mento proximal no se comu-nica con el foco de fractura.

Fig. 5.— Esquema de los diferentes tipos de uniones retarda-das-no uniones.

A, Pata de elefante B, Casco de caballoC, Oligotrófico D, DistróficoE, Necrótico F, Con defecto óseoG, Atrófico


por lo menos un control radiológico de laevolución de la osificación, el cual suelere a l i z a rse al cabo de un mes de efe c t u a-da la inte rvención qu i r ú rgica. En caso deex i stencia de una unión reta rdada obser-va remos en mayor o menor grado loss i g u i e n tes signos radiológicos (fig. 6):

— Excesiva formación de callo óseomuy delimitado en la zona de fractura.

— Esclerosis de los bordes de la líneade fractura.

— Obturación del canal medular.— Bordes de la fractura irregular y

bien delimitados.

Cuando ya tenemos instaurada unano unión propiamente dicha los signosclínicos son mucho más manifiestos,

falta de apoyo, dolor a la palpaón de la zona de fractu-ra, atrofia muscular e incluso movimilidad del foco defractura siempre que el sis tema de osteosíntesis lo permi-ta. Radiológicamente los signos anteriormente señaladosson mucho más manifiestos. La formación de callo óseosin embargo, varía mucho dependiendo del tipo de nounión ante el que nos encontremos. Por regla general nose delimita únicamente a la zona de fractura, sino quemuchas veces el organismo intenta formar un puente“saltando” por encima de la zona de fractura propia-mente dicha (figs. 7, 7a y 7b). En los dos últimos tipos, losde peor pronóstico, la formación de callo óseo es prácti-camente nula.

Tratamiento

Como ya mencionamos el mejor tratamiento para corre-gir una no unión es reconocer lo antes posible que seestá produciendo un retraso en los procesos de osifica-ción. El tratamiento dependerá pues del tipo de no uniónante el que nos encontremos.

En todos los casos lo primordial y en lo que se funda-mentan todos los tratamientos es en dar una mayor esta-bilidad al foco de fractura. Es muy importante conseguirneutralizar principalmente los movimientos de rotación.Se debe procurar una rápida funcionalidad del miembroafectado con el fin, no sólo de favorecer la circulaciónsanguínea, sino porque el mero apoyo de la extremidadproduce microcompresiones a nivel del foco de fracturaque van a acelerar los procesos de cicatrización ósea.De igual forma se va a minimizar la aparición de proce-sos de atrofia muscular, adherencias y anquilosis de lasarticulaciones. Es decir, vamos a evitar la aprición de laenfermedad fractuaria, ya mencionada anteriormente.

En los casos en los que diagnosticamos pre c o z m e n te unret raso de la osificación, es decir, en los casos en los qu eex i ste una buena irri gación a nivel del foco de fra c t u ra ,podemos optar por dos tra ta m i e n tos dependiendo del sis-tema de oste o s í n tesis utilizado. En los casos en los que pre-vemos que el sistema de oste o s í n tesis va a ser sufi c i e n te-m e n te estable dura n te un largo período de tiempo –placasde oste o s í n tesis– podemos lograr una cicatrización ósea


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Fig. 6.— Unión re t a rdada vascularizada“pata de elefante”. En este casose ha producido debido a la exis-tencia de micromovimientos anivel del foco de fractura.

s i mp l e m e n te con una re st ricción de mov i m i e n tos bruscos an i vel del foco de fra c t u ra. Es decir, deberemos pro c u ra rque el paciente use la ex t remidad de fo rma suave parafavo recer la cicatrización pero sin que el sistema de oste-o s í n tesis se vea sobre fo rzado. Esto lo conseguimos hacien-do que el animal pasee va rias veces al día dura n te pequ e-ños períodos de tiempo pero siemp re sujeto por la corre a .Si por el contra rio el sistema de oste o s í n tesis aplicado vaa ir perdiendo su estabilidad con el tiempo –fijación ex te r-na sin clavos perc u táneos roscados o fijación intra m e d u-lar– deberemos re i n te rvenir al paciente. En estos casos elt ra ta m i e n to consist i rá en la aplicación de una placa deo ste o s í n tesis. Existiría una te rc e ra posibilidad consiste n teen dar mayor estabilidad al foco de fra c t u ra re fo rzando els i stema de osto e s í n tesis mediante la aplicación de algúns i stema de fijación que pro l o n ga ra su “vida útil”. En casode optar por esta técnica lo ideal es aplicar alguna confi-g u ración sencilla de fijación ex te rn a .En caso de encontrarnos frente a una no unión con mala

vascularización del foco de fractura deberemos realizarsiempre una nueva intervención quirúrgica solventando



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Fig. 7.— No unión avascular condefecto óseo de una fracturasupracondílea de húmero de18 meses de antigüedad.

Fig. 7 a.— Estabilización del casoanterior mediante unaplaca de 3.5

Fig. 7 b.— Evolución del caso ante-rior a los 6 meses de lai n t e rv e n c i ó n .


el problema, el cual diferirá depen-diendo del tipo de no unión ante el quenos encontremos.

Por regla general en todos estos tiposde no unión el canal medular sueleencontrarse obliterado por el propiocallo fra c t u ra rio. Una vez haya m o sretirado todos los implantes antiguosdebemos volver a abrir el canal medu-lar para permitir su neovasculariza-ción. Esto puede realizarse simplemen-te mediante una legra, o bien median-te un simple clavo de Steinman o unabroca (fig. 8). Una vez reabierto elcanal medular debemos eliminarmediante una pinza gubia el tejidoóseo avascular de los bordes de lafractura.

En caso de encontra rnos ante uns e c u e st ro óseo deberemos eliminartodos los fra g m e n tos de hueso desvita-lizado (figs. 9 y 10). Si además sehubiese fo rmado un invo l u c rum –re a c-ción del callo óseo para aislar elhueso necrótico– deberemos legra rp e rfe c ta m e n te las paredes inte rnas eli-minado la cloaca –canal fi stuloso–. Entodas las no uniones exc e pto en la dis-t ró fica nos vamos a encontrar ante unafa l ta de tejido óseo en cantidad va ri a-ble. En estos casos tenemos dos posi-bilidades, realizar un tra s p l a n te dehueso cortical, o bien acortar la longi-tud del hueso. En Vete ri n a ria el acor-ta m i e n to de la longitud de un miembrose compensa basta n te bien mediantela hiperex tensión parcial de las art i c u-laciones de toda la ex t remidad. Elp e rro, por ejemplo, puede comp e n s a rcon una buena calidad de vida una c o rta m i e n to del fémur de hasta un25% de su longitud.

En el tra ta m i e n to de una no unión siemp re que nose n c o n t remos ante una pérdida de tejido óseo no pode-mos pretender lograr una reducción perfe c ta de losb o rdes de la fra c t u ra. En estos casos lo que debemosp ro c u rar es conseguir una alineación lo más anató m i-ca posible del miembro. A este re s p e c to los animalesc o mpensan de mejor a peor los siguientes defe c to sa n g u l a re s :

— Angulación craneocaudal o caudocraneal.— Angulación lateromedial o mediolateral.— Rotaciones, dentro de éstas la que peor es compen-

sada es la rotación interna de la extremidad.

En todos los casos de unión retardada o no unión quetratemos actuando sobre el foco de fractura es impres-cindible realizar un trasplante óseo, ya sea de hueso cor-tical –aloinjer to (de un donante) o autoinjerto (del pro-pio animal) o de hueso esponjoso, en cuyo caso siempreserá un autoinjer to.

TRASPLANTE ÓSEO

Un trasplante óseo es el injerto de hueso desde undonante a un receptor.


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Fig. 8.— Apertura del canal medular mediante perforacióncon broca durante el tratamiento de una pseudoar -trosis avascular.

te 8 días nuevo hueso. Este hueso sin embargo sufre unainfiltración mononuclear que lo destruye. Sin embargo seha favorecido la neovascularización del foco de fracturaasí como la formación de una trama ósea sobre la que sepuede formar rápidamente nuevo hueso.

Osteoinducción

Este proceso consiste en el efecto que producen unaserie de sustancias existentes en el hueso trasplantado.Estas sustancias estimulan a las células multipotencialesde los tejidos del foco de fractura transformándolas encélulas precursoras otesogénicas. El efecto osteoinductorse produce únicamente alrededor del tejido trasplantadoen un radio o superior a 150 µm. Esto implica que cuan-do realicemos un trasplante de esponjosa debemos inten-tar repartir el material por todas las zonas donde desee-mos que se realice la osificación. No debemos concen-trar todo el hueso esponjoso en un solo punto.

Osteoconducción

La osteoconducción consiste en el proceso por el cual elmaterial injertado actúa orientado la estructura delnuevo tejido formado. De igual forma sirve como sopor -te pasivo de los vasos sanguíneos neoformados.


Funciones del injerto

Las funciones de un trasplante óseoson tres, osteogénesis, osteoinduccióny osteoconducción.

Osteogénesis

Este proceso consiste en la formaciónde nuevo hueso a partir de los elemen-tos celulares que sobreviven al procesodel trasplante.

Una vez realizado el trasplante apro-ximadamente el 95% de las células sondestruidas. Las células supervivientesse diferencian en osteoblastos forman-do en un período de aproximadamen-


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Fig. 9.— Pseudoartrosis avascular ne-crótica de húmero. El se-cuestro óseo se reconoce enel foco de fractura al nomanifestar reacción periósti-ca alguna y estar rodeado deuna zona radiolúcida.

Fig. 10.— Secuestro óseo, el hueso de un color más mate delhabitual no presenta ninguna reacción del periostio.

la fo rmación de neovasos. Este mate rial óseo se obtie-ne de zonas óseas ricas en hueso trave c u l a r, es decir,huesos planos y metá fisis de huesos largos. Las zonasde donde clásicamente se obtiene hueso esponjosop a ra su tra s p l a n te son el tubérculo mayor del húmeroy la cre sta ilíaca, dado el fácil acceso a dichas zonasasí como la re l a t i va m e n te alta cantidad de mate ri a lque podemos ex t ra e r. En ciertos casos y debido a lacoincidencia con el abord aje que ya hemos re a l i z a d op a ra el tra ta m i e n to la fra c t u ra podemos obte n e rp e queñas cantidades del tro c á n ter mayor del fémur yc re sta tibial.

En el momento de plantear un tra s p l a n te de esponjosa esmuy imp o rta n te tener en cuenta que, como ya hemos men-cionado, nos encontramos ante un tejido vivo. Esto nosi mpone dos condiciones, la obtención debe re a l i z a rse encondiciones de absoluta este rilidad y demos pre s e rvar laviabilidad de las células. Lo ideal es, ex t raer el huesoesponjoso y tra s p l a n ta rlo dire c ta m e n te al foco de fra c t u ra( figs. 11 y 12). En caso de que esto no pueda re a l i z a rs edebe mante n e rse el menor tiempo posible fuera del orga-nismo guardándolo env u e l to en gasas esté riles humedeci-das en algún medio isotónico, una muy buena posibilidad


En la osteoconducción los osteoclas-tos comienzan a tunelizar el injerto for-mando las lagunas de Hows h i p .Posteriormente es tas lagunas son inva-didas por nuevos vasos a través de loscuales acuden los oste o b l a stos. Elhueso neoformado se va depositandoen capas concéntricas obliterando lostúneles excepto en su parte más cen-tral, en donde queda situada una arte-riola, quedando constituida la osteona.Todo el hueso trasplantado va siendosustituido por hueso nuevo en procesoque dura varios años. Se ha calculadoque al año de haberse realizado eltrasplante se ha sustituido aproximada-m e n te un 60% del mate rial óseo,habiendo adquirido en ese momento elhueso una resistencia mecánica similara la del hueso normal.

Teniendo en cuenta el tipo de huesoque trasplantamos debemos diferen-ciar entre dos tipos de tra s p l a n te sóseos:

— Trasplante de hueso esponjoso.— Trasplante de hueso cortical.

Trasplante de hueso esponjoso

La de injerto es la de estimular la for-mación de nuevo hueso. Esto lo consi-gue al aportar al foco de fractura oste-oblastos viables así como una proteínaque estimula la formación de huesodenominada B.M.P. (Bone morphoge-nic protein). Es decir, sus funciones sonlas de osteogénesis y osteoinducción.Como ya hemos comentado el hueso

esponjoso es rico en células mesen-quimales indife renciadas con altacapacidad de superv i vencia dadoque poseen capacidad para inducir


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Fig. 11.— Extracción de tejido óseo esponjoso mediante unacucharilla a través de una perforación realizada en lametáfisis proximal del húmero. La preparación delcampo quirúrgico debe ser similar a la de cualquierintervención de traumatología.



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de hueso cortical dependiendo de su procedencia, autó l o-go –obtenido del mismo paciente– y hete rólogo –obte n i d ode un donante – .

es empapar las gasas en la propia san-gre del paciente (fig. 13 ) .

Por lo anteriormente expuesto el tras-plante de esponjosa se usa en:

— No uniones.— Artrodesis.— Fracturas conminutas.

Trasplante de hueso cortical

La función de un tra s p l a n te de huesoc o rtical es la de servir como base est ru c-t u ral así como para la ori e n tación de losfenómenos de cicatrización ósea. Deigual fo rma aportan estabilidad al siste-ma se oste o s í n tesis ev i tando mov i m i e n to sen el foco de fra c t u ra. La función pri m o r-dial es la oste o c o n d u c c i ó n .

Podemos dife renciar dos tipos básicos

Fig. 12.— Trasplante de tejido esponjoso a nivel de la articula-ción carporadial para la realización de una artrode-sis pancarpiana.

Trasplante autólogo

El trasplante autólogo hay que obtenerlo, como es lógi-co, de zonas que no le produzcan al animal perjuicioalguno. Es to se realiza normalmente en el cúbito o bienen las costillas del paciente. Cuando realizamos este tipode trasplante existe también una cierta función de oste-oinducción como consecuencia del aporte de célulasvivas inmunitariamente compatibles.

Trasplante heterólogo

Este trasplante es de peor calidad, dado que existe laposibilidad de que se produzca un rechazo. La obten-ción del material se debe realizar bajo absolutas medi-das de asepsia. El fragmento óseo, al obtenerse de unpaciente que debe ser sacrificado posteriormente, sesuele obtener del mismo hueso en donde va a ser tras-plantado. Dado que no siempre es fácil acceder a donan-tes una solución es crear un banco de huesos. Una vezobtenido el material óseo de la forma anteriormente indi-cada debe quitarse del hueso todos los tejidos blandosadheridos junto con el periostio. El hueso limpio debeintroducirse en bolsas de plástico estériles para poste-riormente ser almacenadas. Uno de los sistemas de con -


servación más utilizados, dado que noimplica grandes inversiones es la con-gelación. Se considera que un huesoextraído de forma correcta puede seralmacenado durante al menos medioaño a una temperatura de –20° C.

Su uso se limita a: Reposición de unf ra g m e n to de cort i c a l .

Debido a la fa l ta de función oste o gé n i-ca de este tipo de injerto debemos re a l i-zar siemp re un tra s p l a n te de huesoesponjoso en ambos bordes del fra g-m e n to. Igualmente es muy imp o rta n teque la estabilidad sea perfe c ta. Dadoque los bordes del injerto van a sufri rp rocesos de re a b s o rción, más acentua-dos al tra ta rse de un tejido ava s c u l a r, esde suma imp o rtancia ev i tar micro m ov i-m i e n tos. Por esta razón se debe re a l i z a rs i e mp re comp resión axial desde el huesosano hacia ambos bordes del injerto dec o rtical. Esta técnica se debe ejecuta re stabilizando únicamente mediante pla-cas de comp resión dinámica (PCD).

MALUNIÓN

Se define como malunión la repara-ción de una fractura en la cual los pro-cesos de cicatrización se han logrado,pero no se ha conseguido restaurar lafuncionalidad anatómica del hueso. Esdecir, el hueso ha osificado con algúntipo de angulación incorrecta (fig. 14).En caso de encontra rnos ante una malu-

nión en primer lugar hay que va l o rar sies necesario realizar una corrección qu i-r ú rgica. Ésta es necesaria únicamente enlos casos en los que ex i sta una disfuncióndel miembro. La disfunción se pro d u c ecuando las articulaciones adya c e n tes alhueso no son capaces de compensar la


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Fig. 13.— Conservación de hueso esponjoso en gasas empa-padas en suero isotónico.

tos detalles como son el hueso y tipo de fra c t u ra, peso yedad del paciente así como si se tra ta de un animal muya c t i vo sin posibilidades reales de llevar un reposo adecua-do dura n te el posto p e ra to ri o .

Cuando se ha tra tado el proceso de cicatrización óseavimos que el hueso esponjoso, típico de la osificación porsegunda intención, puede sufrir defo rmaciones en su est ru c-t u ra sin que por ello se inte rru mpan los procesos de cicatri-zación. Es por esto por lo que en algunos casos al ret i rar elm a te rial de oste o s í n tesis con demasiada anticipación, la osi-ficación prosigue sin problemas, pero el hueso, debido a lasf u e rzas que soporta, se va curvando (fig. 15 ) .

Es pues muy imp o rta n te saber reconocer ra d i o l ó g i c a m e n-te lo que se denomina callo maduro, estadio en el cual elhueso ya no se defo rma. Ra d i o l ó g i c a m e n te se cara c te ri z apor un conto rneado suave y continuo en fo rma de huso sind e l i m i tación clara de las corticales. Es posible que puedaa p re c i a rse ra d i o l ó g i c a m e n te la línea de fra c t u ra, pero lac i c a t rización continuará sin problemas (fig. 16). Sin embar-go, y ante la duda, es mejor ret i rar el sistema de esta b i l i-zación cuando estemos comp l eta m e n te seguros de que lao s i ficación ha concluido. No rm a l m e n te la necesidad de ret i-rar un sistema de oste o s í n tesis con demasiada anticipaciónsuele ser debido a una mala elección del sistema o a unamala aplicación. Ejemplos típicos de esto son por ejemp l oc l avos intra m e d u l a res invadiendo articulaciones o sobre s a-liendo por la piel, fij a d o res ex te rnos aplicados en animalesde avanzada edad o confi g u raciones de este sistema deo ste o s í n tesis que estorban al paciente para caminar.

Tratamiento

El tratamiento de una malunión consiste siempre en rea-lizar una osteotomía y corregir la angulación existente.Muchas veces, dependiendo de la angulación, no conse-guiremos una perfecta alineación del eje longitudinal delhueso. Sin embargo esto no es importante pues el fin dela cirugía es la de lograr la funcionalidad articular. Paraesto, una vez realizada la osteotomía se debe prestarespecial atención a la orientación de las articulacionesadyacentes.

Antes de realizar la intervención se debe planificar

angulación ósea. En caso de que no ex i s-ta disfunción la angulación muchas ve c e spuede ser corregida por los procesos deremodelación poste ri o res a la cicatri z a-ción ósea.

Etiopatogenia de la malunión

Las causas de una malunión son siem-pre consecuencia de una mala técnicaquirúrgica. Estas causas son:

— Mala reducción de la fractura.— Aplicación de un sistema de oste o s í n-

tesis poco esta b l e .— Retirada del material de osteosínte-

sis demasiado pronto.

En el momento de elegir cual es la re s i s-tencia del sistema de oste o s í n tesis qu evamos a aplicar debemos atender a cier-



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Fig. 14.— Malunión de una tibia. Elhueso presenta una angula-ción anteroposterior de casi90° en su tercio distal.


c o rre c ta m e n te la inte rvención. Enm u chos casos puede ser necesari oc o rregir no solamente angulacioneslaterales o mediales, sino también rota-cionales (figs. 16a, 16b y 16c). Parapoder realizar estas va l o ra c i o n e sd e b e remos te n e r, como es lógico,radiografías del hueso por lo menos endos proyecciones. Sobre estas radio-grafías dibujaremos la dirección de lalínea de osteotomía o del fragmento dehueso en cuña que debemos eliminarpara corregir la angulación (fig. 17). Elcorte debe realizarse siempre en lazona de máxima angulación del huesocon el fin de respetar al máximo el ejeaxial del hueso (fig. 18).

D u ra n te la cirugía y guiándonos por las medidas to m a d a ss o b re la ra d i o grafía pro c e d e remos a realizar la inte rve n-ción. En el momento de la reducción de la “fra c t u ra” debe-remos ori e n tar las articulaciones mediante palpación de loss a l i e n tes óseos corre s p o n d i e n tes en la posición que consi-d e remos más adecuada. En muchos casos la reducción dela fra c t u ra nos re s u l ta rá incorre c ta, pero debemos fi a rn o sdel aspecto anatómico de la ex t remidad (fig. 18). La esta-bilización debe re a l i z a rse mediante el sistema de oste o s í n-tesis qu e c o n s i d e remos adecuado. El mejor sistema parae ste tipo de inte rvenciones son las placas de oste o s í n te s i s ,si bien en algunos casos puede re a l i z a rse mediante fij a c i ó nex te rna. Este último sistema posee la ve n taja de que unavez te rminada la inte rvención si al hacer la ra d i o grafía dec o n t rol observamos algún defe c to en la ori e n tación de lasa rticulaciones podremos corregir lige ra m e n te el pro b l e m asin tener que re i n te rvenir al paciente .


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Fig. 15.— Malunión en el tercio distalde un radio. El implante seretiró antes de que el callode fractura estuviera com-pletamente osificado. Lalínea de fractura es todavíav i s i b l e .

Fig. 16.— Callo de fractura maduro en elt e rcio proximal de una fracturade tibia tratada mediante fija-ción externa. Aunque la líneade fractura es reconocible elc o n t o rno del callo es suave yc o n s t a n t e .


En ningún caso se debe intentar esta-bilizar el hueso mediante fijación intra-medular.

OSTEOMIELITIS

Se define osteomielitis como la infec-ción de todos los elementos del huesoafectándose el canal medular, la corti-cal y el periostio.

La causa más frecuente de osteomieli-tis son las bacterias, si bien tambiénpuede ser producida por hongos.


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Fig. 16 a.— Unión re t a rd a d a - M a l u n i ó nde una fractura de terc i omedio de fémur. Existe ro t a-ción del eje longitudinal.O b s é rvese que mientras loscóndilos femorales están enuna posición radiológicac o rrecta el ángulo del cuelloestá muy abierto. Esto esconsecuencia del efecto de“ e s c o rzo” como conse-cuencia de la ro t a c i ó n .

Fig. 16 b.— El caso anterior estabilizadomediante una placa de 2.7.El ángulo del cuello se apre-cia de forma fisiológica.

Fig. 16 c.— Evolución del caso anterioral mes de la interv e n c i ó n .

Aproximadamente entre un 50 y un75% de los casos de osteomielitis estánp roducidos por Staphilococcus spp.Otros microorganismos que suelen serc a u s a n tes de estas infecciones son,E.coli, Proteus spp y Pseudomonas spp.Es muy importante tener en cuenta laposible implicación de anaerobios oa n a e robios fa c u l ta t i vos del tipo deBacteroides spp y Peptoestreptococcusspp. Debemos sospechar de la existen-cia de anaerobios y realizar los culti-vos específicos en los siguientes casos:

— Mal olor.

— Osteomielitis crónica.— Osteomielitis por mordedura de perro.— Osteomielitis posterior a una fractura abierta.— Observación tras una tinción de Gram de bacterias

con morfología variada.— Ausencia de crecimiento en medios aerobios habién-

dose identificado bacterias mediante tinción.Las causas de infección son las siguiente s :

— Vía hematógena.— Fracturas abiertas.— Contaminación durante el acto quirúrgico.

D e s gra c i a d a m e n te la causa más fre c u e n te de oste o m i e l i t i ses la fo rma ya t ro génica, es decir, dura n te la cirugía. Existe n



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Fig. 17.— Planificación de la interv e n-ción para corregir una malu-nión de tibia. La cuña a elimi-nar debe conseguir que laa rticulación de la rodilla y eltarso queden paralelas unavez finalizada la interv e n c i ó n .

Fig. 18.— Radiografía postoperatoriade la corrección a la malu-nión. En este caso se ha opta-do por una técnica de cuñainvertida con el fin de perderla menor longitud de huesoposible.



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c i e rtas causas pre d i s p o n e n tes por lasque se produce una contaminación delhueso dura n te la ciru g í a :

— Mala asepsia.— Excesiva duración de la cirugía.— Daño en los tejidos blandos.— Debilidad del paciente.— Colocación de implantes.

P ro b a b l e m e n te la fa l ta de asepsia seala causa más fre c u e n te por las que unai n te rvención qu i r ú rgica puede comp l i c á r-senos con osteomielitis. Es obvio que lap resencia de una bacte ria en el camp oqu i r ú rgico no va a provocar la apari c i ó nde una infección. La asepsia qu i r ú rg i c ac o n s i ste en re s p etar una serie de norm a sbásicas con el fin de disminuir la cargab a c te riana que aportamos al campo qu i-

r ú rgico. El tiempo de inte rvención es también un fa c to ri mp o rta n te. Cuanto más imp o rta n te mante n gamos elc a mpo qu i r ú rgico ex p u e sto al medio ambiente mayor serála carga bacte riana que aporta re m o s .

Otra causa que favorece la contaminación de un focode fractura es la existencia de un buen caldo de cultivoalrededor del hueso. Es pues de gran importancia duran-te el acto quirúrgico realizar una buena hemostasia paraevitar la formación de hematomas. De igual forma debeevitarse que queden espacios muertos, los cuales se relle-narían de sangre y exudados. En los casos de fracturasen las que los tejidos blandos se encuentren muy lacera-dos puede ser conveniente la aplicación de un drenajede succión. Este drenaje deberá ser retirado antes de las24 horas consecuentes a la intervención.

En el caso de la tra u m a tología las medidas de asepsiadeben ex t re m a rse dado que nos encontramos ante un te j i-do, el hueso, con una va s c u l a rización muy limitada –baj oa p o rte de defensas orgánicas– y de velocidad de cicatri-zación muy lenta. Estos dos fa c to res implican una capaci-


dad de hacer fre n te a la infe c c i ó nm u cho menor que la de los tejidos blan-dos. Como ya se comentó al ver la cica-t rización ósea la va s c u l a rización deuna fra c t u ra dura n te los pri m e ro sm o m e n tos depende de los tejidos blan-dos. Es pues fundamental mante n e re stos tejidos lo más inta c tos posiblepues es dura n te los pri m e ros momento sde la cicatrización cuando el orga n i s m ova a tener que luchar contra las bacte-rias aportadas dura n te la ciru g í a .

A p a rte, en la mayoría de las inte rve n-ciones de Tra u m a tología vamos a intro-ducir dentro del organismo una serie dem a te riales ex t raños que de por sí van ac o mplicar la lucha del organismo contrala infección. Especialmente las placas,que pueden llegar a disminuir en un25% el aporte sanguíneo peri fé rico delhueso al tener que colocarse entre lostejidos blandos y el peri o stio. Por ot rap a rte ciertas bacte rias tienen la capaci-dad de fij a rse al imp l a n te. En su superfi-cie la bacte ria crea a su alrededor unacapa de protección denominada gl i c o-calix. Esta capa prote c to ra impide laactuación de macró fagos, linfo c i tos yn e u t ró filos impidiendo la actuación deé stos. Por ot ra parte el glicocalix funcio-na difi c u l tando la penet ración de susta n-cias antibacte ri a n a s .

Por todo lo ante ri o rm e n te ex p u e sto esc o mp rensible que la oste o m i e l i t i sm u chas veces sea tan difícil de tra ta r. Lamejor te rapia fre n te a la infección delhueso es pues prevenir su apari c i ó n .

Radiología de la osteomielitis

En una ra d i o grafía de un hueso afe c-tado de osteomielitis vamos a apre c i a r

zonas de lisis en la cortical asociadas a procesos dep e ri o stitis. Es decir, los signos cara c te r í sticos de la oste-omielitis son la aparición en la zona afe c tada de pro c e-sos de re a b s o rción asociados a ot ros de fo rmación ósea( fig. 19 ) .

Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos signosradiológicos son también característicos de otros proce-sos no infecciosos, como por ejemplo situaciones de ines-tabilidad o tumores óseos incipientess. El diagnóstico dela osteomielitis debe pues realizarse relacionando los sig-nos clíínicos con los radiológicos.

Existen sin embargo ciertas diferencias radiológicasentre inestabilidad y osteomielitis. En los casos de inesta-bilidad las zonas de reabsorción ósea suelen ser másdelimitadas loczándose principalmente alrededor delimplante y de las líneas de fractura (fig. 20). En los casosde infección sin embargo estas zonas radiolúcidas se dis-tribuyen irregularmente y los signos de esclerosis sonmenos manifiestos (figs. 21, 21a y 21b).

O t ro signo típico de la osteomielitis, pri n c i p a l m e n te en lafo rma crónica, es la fo rmación de los que se denomina“i n v o l u c r u m”. El invo l u c rum es una reacción del hueso cuyafunción es la de inte n tar envo lver un fra g m e n to de huesom u e rto separándolo del hueso sano (figs. 22, 22a y 22b).Es pues una pro l i fe ración ósea organizada alrededor de uns e c u e st ro óseo. Ra d i o l ó g i c a m e n te se observa un fra g m e n toóseo de mayor densidad que la del hueso circ u n d a n te. Estef ra g m e n to no pre s e n ta ningún signo de reacción peri ó st i c a ,pues en defi n i t i va es hueso ava s c u l a r, muerto .

Clasificación de las osteomielitis

Podemos diferenciar dos formas de osteomielitis:

— Osteomielitis aguda.— Osteomielitis crónica.

Osteomielitis aguda

La os teomielitis aguda se caracteriza porque los sínto-mas se manifiestan poco después de realizar la inter ven-ción. El paciente presenta una inflamación aguda de lazona intervenida con cojera, dolor, acúmulo de líquido y


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El tratamiento se basa básicamente en vaciar el líquido,asociado a un tratamiento antibiótico prolongado. En lamayoría de los casos si se instaura rápidamente el trata-miento adecuado la infección puede ser controlada. Encaso de que la cantidad de líquido acumulado no seaexcesiva éste puede ser evacuado simplemente medianteaspiración con jeringa. Si por el contrario el paciente nomejora, será necesario la apertura quirúrgica del foco defractura y posterior colocación de un drenaje de succión.

El paciente debe mantenerse durante todo el procesode curación bajo tratamiento antibiótico. El antibiótico deelección debe ser determinado mediante la realizaciónde un antibiograma tanto de aerobios como de anaero-bios. La muestra para el cultivo debe tomarse del foco defractura. En caso de existencia de fístulas el líquido dedescarga no es útil pues siempre estará contaminado porlas bacterias saprofitas de la piel.


elevación de la temperatura. Muchasveces es difícil diferenciarla de unainfección profunda de la incisión. Pararealizar el diagnóstico debemos hacerun cultivo del líquido acumulado con elfin de determinar la existencia de bac-terias. En el estudio radiológico a veceses posible observar una reacción delperiostio, dependiendo de la antigüe-dad del proceso así como del grado deinfección.

El tratamiento va a depender de lagravedad del proceso, pudiendo irdesde la simple administración de anti-bióticos, limpieza del foco de fracturay drenaje hasta incluso reemplazo delmaterial de ostosíntesis.


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Fig. 19.— Osteomielitis crónica def é m u r. Superposición de líneasradioopacas de contorn e a d osuave en la zona proximal delf é m u r, es lo que se denomina“ondas de moire”. en el focode fractura.

Fig. 20.— R e a b s o rción alrededor de mate-rial de osteosíntesis inestable.Tr a n s - c u rrido cierto tiempo seha producido una pérdida detejido óseo alrededor de las agu-jas que estabilizan una fracturade epífisis distal de radio.


Como norm a l m e n te un antibiogra m an e c e s i ta va rios días para su re a l i z a c i ó nes necesario insta u rar una antibiote ra p i ah a sta obtener los re s u l tados. Como anti-bióticos de elección para este período seusan norm a l m e n te cefa l o s p o rinas, clin-damicina o amox i c i l i n a - c l avulánico, alser éstas norm a l m e n te efe c t i vas contrae st re ptos y esta fi l o s .

Osteomilitis crónica

La osteomielitis crónica suele debersea un tratamiento inadecuado de la


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Fig. 21.— Osteomielitis de una art ro d e s i spancarpiana. La mayoría de lost o rnillos se encuentran sueltoscon gran re a b s o rción ósea alre-dedor de ellos. Aunque algunost o rnillos no se ha aflorado sepuede apreciar un espacioradiolúcido entre el hueso y laplaca, es la imagen típica de unainfección localizada debajo deuna placa.

Fig. 21b.— El caso anterior una vez reti-rado el fijador externo, laosificación no se ha logradodel todo a nivel de la articu-lación carpometacarpiana.

Fig. 21a.— Tratamiento del caso anterior,el material de osteosíntesis hasido retirado. La articulación hasido estabilizada mediante unfijador externo tridimensional.

forma aguda. El paciente presenta unacojera que puede ir desde ligera a unafalta completa de apoyo. Suele existiratrofia muscular así como fístulas condescarga purulenta (fig. 23). El diag-nóstico definitivo lo realizamos median-te radiografías en las que se apreciacomo ya se comentó un aumento en lareacción del periostio que en casosmuy crónicos adqiere un aspectocaracterístico denominado con “ondasde moire”.

En estos casos el tra ta m i e n to debe sers i e mp re qu i r ú rgico. Pa ra llevar a cabo lal i mpieza del foco de fra c t u ra debere m o srealizar un abord aje bajo est ri c tas con-



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Fig. 22.— Osteomielitis crónica con exis-tencia de un secuestro óseo. Els e c u e s t ro óseo se reconoce alno manifestar reacción periós-tica alguna. En este caso sea p recia la formación un cre c i-miento óseo sin estru c t u r aa l rededor del secuestro, es el“ i n v o l u c ru m ” .

Fig. 22a.— El caso anterior después de habersido tratado. El secuestro óseo seha eliminado y la pseudoart ro s i sha sido estabilizada medianteuna placa de sostén de 4.5 y tras-plante de esponjosa.

Fig. 22b.— El caso anterior a los tresmeses del tratamiento.

diciones de asepsia. Se debe desbri d a reliminando los tejidos muertos así comotodo tipo de mate rial ex te rno innecesa-rio, pero sin dañar demasiado los te j i d o sblandos. Todo el proceso debe re a l i z a r-se bajo un continuo lavado del camp oqu i r ú rgico. No rm a l m e n te para el lava d ose utiliza una solución salina isotó n i c acon un 10% de povidona yodada o clor-h exidina. Hay que tener en cuenta qu ees más imp o rta n te el volumen de líqu i d oe mpleado que el tipo de solución utiliza-da. El tra ta m i e n to se basa pri n c i p a l m e n-te en el arra st re mecánico y dilución defluidos contaminados. Puede ta m b i é na ñ a d i rse a la solución algún antibiótico,p e ro la cantidad nunca debe exceder ala que usaría por vía pare n te ral. Esto ese s p e c i a l m e n te imp o rta n te en el caso dee mplear aminoglicósidos, debido a sup otencial citotox i c i d a d .


Una vez realizada la limpieza debemos va l o rar la esta-bilidad del foco de fra c t u ra. En caso de movilidad ydependiendo de su grado se puede asociar algún ot rotipo de estabilización suplementa ria como por ejemp l ofij a d o res ex te rnos o, si se considera necesario, cambiartodo el sistema de fijación. Muchas veces, debido a lai n fección, se produce un debilita m i e n to de los puntos dea n c l aje del sistema de oste o s í n tesis. Todo el mate rial deo ste o s í n tesis que no se encuentre fi rm e m e n te sujeto debeser ret i rado (fig. 24 ) .

De igual forma todos los tejidos óseos desvitalizados,tanto secuestros óseos como los bordes desvasculariza-dos de los fragmentos, deben ser eliminados. Es conve-niente, principalmente si hemos tenido la necesidad dequitar hueso, realizar un trasplante de hueso esponjoso.Este tejido, como ya se mencionó con anterioridad va ainducir la formación de nuevo hueso consiguiéndose unainmovilización más rápida del foco de fractura. Ademásva a favorecer la revascularización precoz del foco per-mitiendo una mejor actuación de las defensas del orga-nismo y una mayor concentración de los antibióticossuministrados por vía parenteral.

Al finalizar la inte rvención deberemos haber conseguidouna perfe c ta estabilidad ta n to de los comp o n e n tes del sis-tema de fijación como de todos los fra g m e n tos óseos. Laausencia de mov i m i e n to es vital para la curación del pro-ceso infe c c i o s o .En caso de heridas con un alto grado de contaminación

o cuando al intentar suturar exista demasiada tensión espreferible dejar la incisión abierta aunque el implante yel hueso queden al descubierto (fig. 25). En estos casosdebemos cubrir la zona con un vendaje húmedo, el cualdebe cambiarse una o dos veces cada 24 horas. Cuandola incisión presente un buen tejido de granulación, pro-pio de un cierre por segunda intención sin contamina-ción, podremos plantearnos, en caso necesario, la reali-zación de algún tipo de plastia cutánea.

FRACTURAS ABIERTAS

Las fra c t u ras abiertas deben ser consideradas comouna cirugía de urgencia. Esto se realiza fundamenta l-


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Fig. 23.— E x t remidad posterior de unp e rro con evidencia de unafístula a nivel del fémur.


m e n te para ev i tar la aparición deo steomielitis. Las bacte rias que haya npodido entrar en el foco de fra c t u radesde el ex te rior junto con la fl o ras a p ro fi ta de la piel encuentran ade-más un medio de cultivo ideal parap ro l i fe ra r. En una fra c t u ra abiertaex i ste una gran cantidad de te j i d on e c rótico muy poco va s c u l a ri z a d oademás de un gran edema de los te j i-dos circ u n d a n tes. La mala va s c u l a ri-zación produce además una disminu-ción en las defensas orgánicas. Deigual fo rma un animal politra u m a t i z a-do suele encontra rse decaido, lo cualp roduce una disminución en susd e fe n s a s .

Clasificación de las fracturas abiertas

Grado I

La extremidad presenta una herida de tamaño variableproducida por punción desde el interior de este foco defractura causada por unas esquirlas óseas. Muchas vecesla herida suele pasar desapercibida y es localizada unavez rasgada la extremidad.

Grado II

La extremidad presenta una herida producida desde elexterior (fig. 26). Existe comunic de la piel con los tejidosblandos dañados que rodean al foco de fra c t u ra .Normalmente el hueso no suele verse.

Grado III

La extremidad presenta un gran daño tisular producidopor un traumatismo externo. El hueso es visible y existeuna gran pérdida de tejidos blandos (fig. 27).

Tratamiento de las fracturas abiertas

Cuando recibimos un paciente con una fra c t u ra abierta lomás imp o rta n te es realizar una buena estabilización delfoco de fra c t u ra. Movilidad del foco de fra c t u ra junto a una p o rte ex te rno de bacte rias suele ser igual a oste o m i e l i t i s .

El tratamiento de las fracturas abiertas depende de dosfactores:

— Grado de la fractura abierta.— Tiempo transcurrido desde el traumatismo.

Las fracturas abiertas de grado I y II pueden tratarse deigual forma que una fractura cerrada. Esto es posiblerealizarlo siempre y cuando no hayan transcurrido másde seis u ocho horas desde que se produjo el traumatis-mo. Este período es el denominado “período dorado”,durante el cual todavía no se ha producido la coloniza-ción bacteriana.


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Fig. 24. — Tratamiento de una fracturacontaminada en la cual seha optado por realizar untratamiento sin suturar lapiel dejando el material deosteosíntesis a la vista.


El objetivo del tratamiento inicial de las fracturas abier-tas es evitar que el pronóstico de la fractura empeore. Enel momento de llegar el animal a la clínica debe proce-derse de la siguiente manera.

En primer lugar hay que cubrir cuidadosamente la heri-da mediante vendas estériles.

Una vez anestesiado el animal se procederá a una revi-sión más cuidadosa de la herida así como a la realiza-ción del estudio radiológico.

La ex t remidad debe ser pre p a rada de fo rma tota l m e n tea s é ptica con el fin de poder realizar la inte rvención qu i-r ú rgica. En primer lugar se pro c e d e rá a desbridar la heri-da. Dura n te este paso se deben eliminar todos los re sto sde tejidos necróticos ta n to blandos como esqu i rlas óseascon aspecto desva s c u l a rizado (fig. 28). Todo el pro c e s ose re a l i z a rá bajo lavado con solución de povidona yo d a-da o clorh exidina diluida en suero isotónico. Como ya sec o m e n tó, lo imp o rta n te es el arra st re mecánico y diluciónde las bacte rias. Una vez limpio el foco de fra c t u ra detejidos necróticos se pro c e d e rá a su esta b i l i z a c i ó n .Con el fin de instaurar una antibioterapia adecuada, así

como para anticiparnos en caso de que aparezca unainfección en el hueso debemos realizar un cultivo bacte-riano. Lo ideal es tomar dos muestras, una antes de lim-piar el foco de fractura y otra después. De las dos mues-tras la más representativa suele ser la segunda.

Bases para la estabilización

La estabilidad en el foco de fractura es la base paraconseguir una osificación rápida así como para evitaruna mayor lesión de los tejidos blandos. Es importantetener en cuenta que el sistema de fijación que vamos aemplear debe poder permitir muchas veces realizarcuras de los tejidos blandos. Los sistemas que se usannormalmente son placas y fijadores externos.

La ve n taja de las placas es que producen una perfe c tae stabilización permitiendo que el animal utilice rá p i d a m e n-te la ex t remidad. De esta manera conseguimos que dismi-n u ya el edema siendo más difícil la pro l i fe ración de las bac-te rias. Como desve n taja el metal al estar en conta c to dire c-to con el hueso, como ya se comentó, disminuye la va s c u l a-


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Fig. 25.— Evolución del caso anterioren el que se aprecia la cura-ción de los tejidos blandos.Llegado este punto se podríarealizar una plastia cutánea.

Fig. 26.— Fractura abierta grado II en elt e rcio distal de un radio. Elhueso puede observarse a tra-vés de la herida.


rización del foco de fra c t u ra. Las defensas orgánicas cone ste sistema de oste o s í n tesis se ve rán, por lo ta n to, algo dis-m i n u i d a s .

Los fij a d o res ex te rnos por el contra rio no inte rfi e ren ena b s o l u to en el foco de fra c t u ra al sujetar el hueso de éste susex t remos. De igual fo rma perm i ten un fácil manejo de lostejidos blandos (fig. 29). Dado que su aplicación es basta n-te rápida es el sistema ideal en los casos en los que el pacien-te se encuentra muy debilitado. El re sto de los sistemas deo ste o s í n tesis nunca deben emp l e a rse en fra c t u ras abierta s .

Los clavos intramedulares no producen una buena esta-bilidad y además favorecen que la infección pueda pro-pagarse a través del canal medular.

La fijación mediante “casts” no es adecuada dado quela estabilidad que se consigue no es óptima. Ademásdeberán ser cambiados con relativa frecuencia. Estosupondrá un mayor así como la necesidad, muchasveces, de anestesiar repetidamente al paciente.

En síntesis podemos resumir el tratamiento de las frac-turas abiertas de la siguiente manera.

Grado I y II

— Antes de las ocho horas tratamiento idéntico al deuna fractura cerradas.

— Empleo de placas como sistema de estabilización.— Transcurridas ocho horas, tratar como una fractura

abierta de grado III.

Grado III

— Estabilización mediante fijación externa dejando laherida abier ta.

— Posibilidad de realizar una segunda estabilizacióncon placa una o dos semanas después.

— Realizar una antibioterapia prolongada durante porlo menos tres semanas en todos los casos.

CONTRACTUR DEL CUÁDRICEPS

La contractura del cuádriceps es una de las complica-ciones quirúrgicas de peor pronóstico ante la que nospodemos encontrar.


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Fig. 27.— Fractura abierta grado III anivel de los metatarsianos.Existe una gran pérdida detejidos blandos.

Fig. 28.— Foco de fractura una vez sehan retirado todos los tejidosnecróticos.



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E sta patología consiste básicamente enuna pérdida de la capacidad de elonga-ción del cuádriceps fe m o ral. en elm o m e n to de pro d u c i rse una fra c t u ra lam u s c u l a t u ra que rodea el hueso sufrelesiones. En el caso particular del fé m u rel músculo más afe c tado es el cuádri c e p sfe m o ral, debido a su posición anató m i-ca. Estas lesiones a nivel del tejido mus-cular producen dos efe c to s :

— Sustitución del tejido muscular portejido conectivo.

— Adherencias del propio músculo alperiostio.

La contra c t u ra del cuádriceps se pro-duce en los casos en los que la fra c-

t u ra del fémur afe c ta a animales en cre c i m i e n to. Comoes lógico el fémur y debe continuar incre m e n tando sulongitud. Este cre c i m i e n to longitudinal del fémur debeir acompañado por un aumento en la longitud de to d o slos tejidos blandos que lo rodean. el cuádriceps fe m o-ral se sitúa en la parte craneal de la pierna. Sus pun-tos de inserción son el tro c á n ter mayor del fémur yc re sta tibial. Como ya hemos mencionado debido am o d i ficaciones en la est ru c t u ra del músculo éste pierd ela capacidad de acompañar en su cre c i m i e n to alfé m u r.

E sta incapacidad del músculo para continuar cre c i e n d oh a rá que se cree una banda de tensión sujeta en los punto sde inserción antes mencionados. Al ocurrir este fe n ó m e n oel fémur no te n d rá espacio físico para desarro l l a rse. Eli n c re m e n to en longitud del fémur pro d u c i rá una hiperex-tensión de la rodilla más marcada cuanto más vaya cre-ciendo el hueso (fig. 30).

C l í n i c a m e n te el animal a las dos o tres semanas de seri n te rvenido, dependiendo de su edad, pre s e n ta rá una sin-to m a tología cara c te r í sticas. El paciente posee una incapa-cidad total para fl exionar la articulación de la rodilla cami-nando con ex t remidad tota l m e n te est i rada y realizando unm ov i m i e n to de abducción en cada paso (fig. 31 ) .

Etiopatogenia

La causa exacta de esta patología no se conoce, si bien,existen dos teorías que intentan justificar su aparición:

— Teoría del “compartment sindrom”.— Incorrecto manejo de los tejidos blandos.

“Compartment sindrom”

En caso de que al producirse el traumatismo no se pro-duzca una rotura de la fascina que envuelve el cuádri-ceps femoral, el hematoma que se forma como conse-cuencia de la rotura de fibras musculares quedará alma-cenado dentro de la masa muscular. Dado que el tejidomuscular posee una capacidad muy limitada de regene-ración, será sustituido por tejido fibroso. Este tejido notiene la misma capacidad de elongación que el tejido

Fig. 29.— Aspecto de la fractura a las tre ssemanas de realizada la inter-vención. En este caso durantela cirugía se realizó un corte ded e s c a rga con el fin de podercubrir el tejido óseo –técnicade flap bipediculado–.


muscular. Por lo tanto se creará labanda de tensión anteriormente men-cionada.

Incorrecto manejo de los tejidos blandos

Como ya hemos comentado, elp e ri o stio en los animales en cre c i-m i e n to es un tejido muy activo. Encaso de que dura n te la inte rve n c i ó nno re s p etemos las normas básicas deasepsia, manejo cuidadoso de los te j i-dos blandos y re s p e c to del peri o st i o ,p o d rán producir adherencias entre elfémur y el cuádriceps fe m o ral, pri n c i-p a l m e n te del va sto inte rmedio. Estoc o n l l eva a una incapacidad del cuá-d riceps para elonga rs e .

Tratamiento

El mejor tratamiento, como es lógico, es evitar la apari-ción del problema. En caso de que al abrir el foco defractura apreciemos que la fascia del cuádriceps estáintacta podemos realizar un corte de la misma con el finde evacuar el hematoma. De esta forma evitaremos enparte la transformación del músculo en tejido conjuntivo.En cuanto al manejo de los tejidos blandos y el periostioes imprescindible un manejo cuidadoso de los mismos.Así conseguiremos que las adherencias entre el músculoy el hueso no sean lo suficientemente extensas comopara causar una contractura del cuádriceps.

Una vez tenemos instaurada la patología, como ya secomentó, la solución es bastante difícil. En primer es desuma importancia actuar con rapidez nada más diag-nosticada la contractura. De esta forma conseguiremosdisminuir los problemas que aparecen al nivel de la arti-culación de la rodilla. Existen dos posibles terapias paraintentar solucionar el problema:

— Elongación del cuádriceps.— Separación de las adherencias entre el músculo y el

hueso.


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Fig. 30.— Contractura del cuádriceps,obsérvese la hiperextensiónde la rodilla así como lasituación anómala de larótula, situadad por encimade la trocla femoral.

Fig. 31.— P e rro afectado de contractura del cuádriceps, la extre-midad se mantiene en hiperextensión pro d u c i é n d o s euna marcada atrofia muscular del cuádriceps.


Elongación del cuádriceps

E sta técnica consiste en realizar unas e rie de cortes alte rn a t i va m e n te aambos lados del músculo con el fin dei n c re m e n tar su longitud. Los corte s ,una vez hemos independizado el cuá-

d riceps fe m o ral, deben abarcar aprox i m a d a m e n te unte rcio de la anch u ra de la masa muscular.

Separación de las adherenciasentre el músculo y el hueso

Esta técnica consiste en independizar totalmente el cuá-driceps de las adherencias que se han creado entre elmúsculo y el fémur con el fin de posibilitar los movimien-tos fisiológicos de la rodilla. Una vez hemos localizadolas cuatro cabezas del cuádriceps se procede a despren-der la masa muscular del fémur. Esto se realiza introdu-ciendo un elevador de Hohmann o unas tijeras entre elcuádriceps y el hueso. Posteriormente vamos desplazan-do el instrumento quirúrgico en sentido proximal y distaldel hueso hasta conseguir independizarse completamen-te el cuádriceps femoral (fig. 32).En cualqu i e ra de las técnicas es imp rescindible conseguir

ev i tar que se vuelvan a fo rmar adherencias entre el mús-culo y el hueso. Una posibilidad es antes de cerrar te rm i-nar la inte rvención qu i r ú rgica inte rponer entre el hueso yel músculo una porción de fascia que nos sirva comos u p e rficie de deslizamiento del músculo sobre el hueso.De igual fo rma dura n te el posto p e ra to rio el pacientedebe realizar lo antes posible mov i m i e n tos art i c u l a res dela rodilla no sólo para ev i tar las adherencias sino ta m b i é np a ra poder re c u p e rar la movilidad art i c u l a r. Pa ra esto elanimal el paciente debe salir a caminar lo antes posible.El dueño además en casa debe aplicar fi s i ote rapia alp a c i e n te realizando mov i m i e n tos pasivos de ex tensión yfl exión de la ex t re m i d a d .


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Fig. 32.— Separación de la masa mus-cular del cuádriceps me-diante dos elevadores deHohmann.

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BIBLIOGRAFíA

CAPITULO III COMPLICACIONES DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS


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ADA sistema de osteosíntesis posee unas características propias que lo hacen apropiadopara el tratamiento de ciertas fracturas. Hay sistemas que pueden ser aplicados en casitodos los tipos de fracturas mientras que otros sólo podemos usarlos en el tratamiento deun determinado tipo de fractura. En este apartado se pretende hacer un repaso de los pro-blemas más frecuentes de cada sistema de osteosíntesis, la manera de evitarlos y la formade hacerlos más adecuados para el tratamiento de cada tipo de fractura.





N e ste apartado nose pretende re p a s a rla técnica de aplica-ción de todos los sis-temas de oste o s í n te-sis. Simp l e m e n te va -mos a comentar cier-

tos aspectos que nos pueden hacerf racasar una inte rvención, así como lafo rma de ev i tar que esto pueda suce-d e rn o s .

PLACAS DE OSTEOSÍNTESIS

Las placas son, por re gla ge n e ral, el sis-tema de oste o s í n tesis más idóneo para elt ra ta m i e n to de las fra c t u ras. Esto se debea que es el mejor sistema para logra runa comp l eta estabilización de todos losm ov i m i e n tos. Además puede ser, a dife-rencia de ot ros sistemas, utilizado enc u a l quier hueso. Como desve n taja, parasu corre c ta aplicación, es necesario dis-poner de un inst ru m e n tal muchas ve c e sexc e s i va m e n te caro .El mayor problema de este sistema de

osteosíntesis es que “no perdona”. Esdecir, así como los fallos que comete-mos con el re sto de los siste m a smuchas veces pueden ser compensa-dos por la naturaleza, en el caso de lasplacas desgraciadamente no suele ocu-rrir. Esto se debe a la rigidez mecánicade este sistema, es decir, cualquiererror que cometamos al colocar unaplaca va a permanecer estable.

Lo primero que tenemos que tener encuenta cuando colocamos una placa esque ésta debe permanecer rígidamen-te anclada al hueso. Para esto debe-mos sujetarla a cada fragmento princi-pal enroscando como mínimo tres tor-nillos a cinco corticales. Es decir, una

placa de osteosíntesis debe llevar como mínimo seis tor-nillos.

El material con el que se fabrican las placas es suficien-temente resistente para permitir que el paciente utilice laextremidad intervenida, lo cual, como ya se ha comenta-do es lo ideal para favorecer la cicatrización ósea. Sinembargo, el peor enemigo de las placas son los micro-movimientos, es decir, lo que se denomina fatiga delmaterial. La fatiga del material es la causante de que serompan las placas. Las causas físicas son las mismas quelas que nos permiten partir un alambre doblándolo suce-sivas veces por un mismo punto.

Cuando al nivel de una línea de fra c t u ra se pro d u c e nm i c ro m ov i m i e n tos, como ya se vió, se ret rasan los pro-cesos de cicatrización pers i stiendo dura n te más tiemp odel deseado la separación entre los bordes de la fra c-t u ra. Esto provoca que, al fa l tar el conta c to entre lasc o rticales la placa te n ga que soportar una cargamecánica mayor con lo que el riesgo de rot u ra por fa t i-ga es mayo r.Con el fin de evitar que esto suceda existen ciertos deta-

lles que deben tenerse en cuenta en el momento de colo-car una placa:

— Modelar perfectamente la placa.— Aplicar en la cara de tensión del hueso.— Realizar sobredoblamiento de la placa.— Intentar contacto en cortical opuesta a la placa.

Modelar perfectamente la placa

Una vez reducida la fra c t u ra y elegido el tamaño ylongitud de la placa que vamos a colocar debemosdoblar la placa para que ésta se conta c te perfe c ta-m e n te al hueso en toda su longitud (figs. 1 y 2). Pa raay u d a rnos ex i sten en el mercado unas láminas de alu-minio del tamaño de las placas que una vez adapta d a sal hueso nos sirven como modelo para dar fo rma a laplaca. Por muy bien que hayamos reducido la fra c t u rasi doblamos mal la placa esta hará que no coincidanlos bordes de la fra c t u ra, con lo cual se ret ra s a rá lac i c a t rización ósea (fig. 3).


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Aplicar en la cara de tensión del hueso

Todos los implantes de metal funcionan a traición. Esdecir, el metal soporta muy bien fuerzas de elongación,pero mal las fuerzas de compresión. Cada hueso tieneuna cier ta forma característica en la que se suele apre-ciar una cara cóncava y otra convexa. Cuando el animalapoya la extremidad el hueso recibe una carga que setransforma en fuerzas de presión por su cara cóncava yfuerzas de tracción por la cara convexa. Las placasdeben colocarse por es ta razón normalmente en la caraconvexa de los huesos. Si la colocásemos en la cara cón-cava y otra convexa. Cuando el animal apoya la extre-midad el hueso recibe una carga que se transforma enfuerzas de presión por su cara cóncava y fuerzas de trac-ción por la cara convexa. Las placas deben colocarsepor esta razón normalmente en la cara convexa de loshuesos. Si la colocásemos en la cara cóncava cada vezque el animal apoyase la extremidad la línea de fracturatendería a separarse por la cara de tensión del hueso.Como consecuencia la placa tendería a doblarse justopor el punto localizado sobre la línea de fractura (fig. 3).

Al colocar la placa en la cara convexa, no solamenteevitamos que pueda romperse, sino que además favore-cemos la osificación por la cara cóncava. Cada vez queel animal apoya la placa contrarresta las fuerzas de trac-


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Fig. 1.— Placa modelada antes de ser colocada en el hueso.

Fig. 2.— La placa anterior colocada enel tercio proximal de un fémur.

Fig. 3.— Placa mal modelada, las arti-culaciones no son paralelasentre sí, en este caso la extre-midad tiende a introducirseen dirección medial.


ción, lo cual produce un incremento de las fuerzas depresión en la cortical opuesta favoreciendo la osificaciónde dicha cara. Esto es lo que se conoce bajo el nombrede “principio del tirante”.

Realizar sobredoblamiento de la placa

Otra técnica que conviene realizar para evitar la fatigadel material es el “sobredoblamiento” de la placa. Estosolamente puede realizarse en fracturas transversas. Latécnica consiste en, una vez moldeada la placa, doblar-la ligeramente hacia el hueso justo por donde se situarála línea de fractura (fig. 5). Los tornillos se colocaránalternativamente comenzando por los extremos de laplaca. Según nos vayamos acercando hacia la línea defractura iremos comprimiendo el foco de fractura incre-mentando la presión fundamentalmente en la corticalopuesta a la placa. De esta forma el sistema será com-pletamente estable.

Intentar contacto en cortical opuesta a la placa

Como ya se ha comentado con anterioridad, uno de losproblemas que debemos evitar al utilizar placas como sis-tema de osteosíntesis es la rotura del material. Esto sueleproducirse cuando los micromovimientos se concentransobre un punto muy delimitado de la placa. El problemaaparece normalmente cuando la fractura no está bienreducida, y muy especialmente si la pérdida de contactoentre las corticales se produce en la cortical opuesta adonde se sitúa la placa (figs. 6 y 7). Con el fin de evitaresto se debe intentar conseguir una buena reducciónatendiendo especialmente a la cortical opuesta a dondese encuentra fija la placa. Muchas veces esto no puedeconseguirse, como por ejemplo en fracturas conminutas ocuando existe una pérdida de tejido óseo.

En es tos casos debemos evitar que las fuerzas se con-centren sobre un punto débil de la placa. Los puntos másdébiles de las placas, como es lógico, son los agujerosdonde se situarán los tornillos. En caso de que debamosdejar alguno de los agujeros vacío éste no debe coincidircon ninguna línea de fractura.


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Fig. 4.— Placa doblada al no existirun buen contacto entre lasc o rt i c a l e s .

Fig. 5.— Fractura transversa de radio ycúbito. El sobredoblamiento dela placa consigue un perf e c t ocontacto en la cortical opuestaa la placa.


Si consideramos que la fractura que queremos tratar vaa ser muy inestable deberemos elegir una placa de elon-gación. Estas placas son especiales pues su parte centrales maciza, es decir, carece de agujeros para la coloca-ción de tornillos. Se venden en diferentes longitudes ysiempre se fijan al hueso mediante cuatro tornillos situa-dos muy juntos en cada extremo de la placa (fig. 8). Deesta manera al carecer la parte central de perforacionessu resistencia frente a la fatiga del acero es muchomayor.

En caso de no disponer de este tipo de placas debere-mos usar, como es lógico, una placa normal. En este casocomo normalmente no podremos colocar tornillos entodos los agujeros de la placa es mejor dejar más un agu-jero libre (fig. 9). Haciendo esto las fuerzas de flexión serepartirán sobre al menos dos puntos débiles evitandoque el metal sufra en un solo punto, lo cual podría pro-ducir su ruptura.

FIJADORES EXTERNOS

En este apartado vamos a ver cual son los pri n c i p a l e se rro res que se pueden cometer al aplicar fij a d o re sex te rn o s .Como ya comentanos no pretendemos hacer un estudio

con detalle del correcto uso de los fijadores, dedo que aeste sistema de osteosíntesis ya se dedicó una anteriormonografía de esta revista. Sin embargo, existen unaserie de problemas, desgraciadamente bastante comu-nes, a los cuales vamos a hacer referencia. Estos proble-mas son:

— Necrosis térmica.— Movimiento de cajón del fijador externo.— Escasa estabilidad del foco de fractura.

Necrosis térmica

Se considera necrosis té rmica a la desvitalización del te j i-do óseo producida por un sobre c a l e n ta m i e n to al perfo ra run hueso. En el caso de los fij a d o res ex te rnos esto puedeo c u rrir con re l a t i va frecuencia al utilizarse como clavos per-


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Fig. 6.— Mal contacto entre las corti-cales de una fractura conmi-nuta de tibia.

Fig. 7.— El caso anterior con roturadel implante. La formaciónde un puente óseo entrelroné delata la falta de esta-bilidad del foco de fractura.

c u táneos clavos de Steinman. La punta de los clavos deSteinman que norm a l m e n te se usan es auto p e rfo ra n te tri fa-c etada. Este tipo de punta al perfo rar el hueso sufre uni n c re m e n to de te mp e ra t u ra por ro z a m i e n to que produce lam u e rte por calor de las células óseas. Esta necrosis tienedos efe c tos dependiendo de la cantidad de tejido afe c ta d o ,es decir, de la te mp e ra t u ra que se alcanza en el hueso.

En caso de que el daño óseo no sea demasiado intensoel clavo se aflojará antes de lo normal. Sin embargo, sila temperatura alcanzada es muy elevada una ampliazona de hueso morirá apareciendo un secuestro óseoalrededor del clavo (fig. 10). Si esto ocurre no solamen-te perderemos la estabilidad en este punto sino que ade-más la fractura se complicará con la aparición del



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Fig. 8.— Sustitución de la placa rota delcaso anterior. El alambre decerclaje no se ha retirado al noencontrarse dentro del foco defractura y estar englobado porel callo óseo.

Fig. 9.— Placas de elongación. La partemedia de la placa carece deperforaciones con el fin deaumentar su resistencia.

Fig. 10.— En este caso se han dejado dos agujeros de la placalibres para evitar la concentración de micromovi-mientos.

secuestro. Normalmente este problemano suele aparecer si se toma la precau-ción de insertar el clavo no perforandoa más de 150rpm. En caso de que elpaciente tenga las corticales muy com-pactas es aconsejable perforar prime-ramente el hueso mediante una brocade diámetro ligeramente inferior al delclavo. De esta manera al introducirposteriormente el clavo el sobrecalen-tamiento del hueso será menor. El tra-tamiento de este problema es la extrac-ción del secuestro reforzando el fijadormediante la aplicación de otro clavopercutáneo si se considera necesario(fig. 11).

Otra solución para evitar el sobrecalentamiento es la deintroducir los clavos percutáneos manualmente medianteun Jakob. Sin embargo este procedimiento no es reco-mendable pues cuando perforamos manualmente nosólo realizamos movimientos rotatorios, sino también decabeceo, es decir, laterales. De esta forma el agujeroque realizamos en el hueso siempre es de un diámetroligeramente superior al del clavo, principalmente en laprimera cortical. Debido a esto los clavos percutáneos sesoltarán antes de lo previsto.

Movimiento de cajón del fijador externo

Se denomina movimiento de cajón de un fijador exter-no a los desplazamientos que puede sufrir el fijador ensentido lateral. Es decir, todo el fijador se desplaza acer-cándose una de las barras conectoras hacia la piel (fig.12). Esto ocurre cuando la osteólisis del hueso alrededorde los clavos alcanza cierto grado. Con el fin de evitareste problema no todos los clavos percutáneos deben ser



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Fig. 11.— Necrosis térmica alrededorde donde estuvo implanta-do un clavo percutáneo, elfragmento está separadodel resto del hueso por unazona radiolúcida y puedeobservarse en su centro elagujero por donde se inertóel clavo.

Fig. 12.— Tratamiento del caso ante-r i o r, el secuestro óseo hasido simplemente retirado.

paralelos entre sí (figs. 13 y 14). Simantenemos cierta angulación por lomenos entre dos de los clavos de cadafragmento principal el movimiento decajón queda neutralizado.

Otra solución es la de aplicar por lomenos una aguja roscada en cadafragmento principal.

Escasa estabilidad del foco defractura

Es posible que al realizar un contro lradiológico tra n s c u rrido un mes de lai n te rvención observemos que la esta-bilidad del foco de fra c t u ra no esadecuada aunque el fijador no pre-

s e n te signos radiológicos de inestabilidad. Las posiblescausas de fa l ta de estabilidad son dos, mala elecciónde la confi g u ración o mal emp l a z a m i e n to de los clavo sp e rc u tá n e o s .En el primer caso la mejor solución es reforzar el fijador

añadiéndole algún hemifijador y conectado entre sí lasbarras conectoras. Es decir, transformar el fijador exter-no en otro tridimensional (figs. 15 y 16).

En cuanto a la segunda causa, mal emplazamiento delos clavos, el problema suele ser debido a un mal cono-cimiento de la técnica quirúrgica. Los errores más comu-nes son:

— No implantar un mínimo de dos clavos percutáneospor fragmento principal.

— Emplazar el primer y último clavo sin abarcar toda lalongitud del hueso (fig. 17).



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Fig. 14.— Colocación correcta de losclavos percutáneos en un fija-dor externo uniplanar bilate-ral cada fragmento principalexisten dos clavos que nog u a rdan paralelismo entre sí.

Fig. 13.— Fijador externo uniplanarbilateral desplazado lateral-mente. El “movimiento dec a j ó n” es posible al sertodos los clavos percutáne-os paralelos entre sí.



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Fig. 15.— Movimiento de giro de un fija-dor externo uniplanar bilate-ral, como puede observ a r s elas barras conectoras no sonparalelas y existe rotación delfoco de fractura.

Fig. 16.— El caso de antes una vezcorregido el defecto de rota-ción y reforzado el fijador altransformarlo en otro tridi-mensional.

Fig. 17.— Fijador externo uniplanar bilateral aplicado demanera incorrecta, el clavo percutáneo nº 1 debe-ría haber sido empezado más cerca de la epífisisp roximal del radio. Por otra parte todos los clavosson paralelos entre sí. Como consecuencia detodo esto y al tratarse de una fractura oblicua det e rcio distal de radio –zona de mala vasculariza-ción– en un paciente adulto el resultado ha sidouna no unión.


Desde hace unos años los fij a d o re sex te rnos se han conve rtido en uno delos sistemas de oste o s í n tesis másp o p u l a res. Esto se debe pri n c i p a l-m e n te a la escasa inve rsión que sen e c e s i ta realizar para poder aplicar-los. Sin embargo, los fij a d o res ex te r-nos no son la panacea que sust i t u ye alas placas de oste o s í n tesis y no pue-den ser aplicados en todo tipo def ra c t u ra s .

Los errores más clásicos al intentaraplicar fijadores como único sistemade osteosíntesis son:

— Estabilización de húmero y fémur.— Tratamiento de fracturas de anima-

les de edad avanzada.

Estabilización de húmero y fémur

E stos dos huesos sólo aceptan fij a d o res unilate rales, porlo cual la estabilidad que conseguimos no suele ser del to d os a t i s fa c to ria. En caso de aplicarse debe ser asociado a ot ros i stema de oste o s í n tesis como por ejemplo fijación intra m e-d u l a r. El clavo intramedular esta b i l i z a rá en parte la fa l ta deuna barra conecto ra situada en la cara medial del húmero .En caso de considera rse perjudicial la colocación de unc l avo intramedular deberemos re fo rzar el fijador ex te rn ocolocando dos barras conecto ras en el hemifijador (fi g .18). Esta barra puede ret i ra rse tra n s c u rridas un par desemanas con el fin de dinamizar el fijador (fig. 19 ) .

Aplicación en fracturas deanimales de edad avanzada

Los clavos percutáneos de los fijadores externos seencuentran sujetos al hueso únicamente por fricción. Es


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Fig. 18.— Fractura de fémur tratadamediante la aplicación de unfijador uniplanar unilateralestabilizado mediante dosb a rras corre c t o r a s .

Fig. 19.— El mismo caso de antes alque se le ha eliminado unade las barras conectoraspara dinamizarlo.

decir, por el coeficiente de rozamientoentre el metal y el hueso. Los micromo-vimientos que se producen cuando elanimal apoya la extremidad afectadase concentran en la interfase metalhueso provocando fenómenos de reab-sorción ósea alrededor del clavo per-cutáneo. Esto provoca que éste se vayaaflojando por lo que los micromovi-mientos van aumentando hasta que elclavo finalmente queda suelto (fig. 20).en los pacientes de edad avanzada laosificación se produce más tarde queen los jóvenes. Esto implica que lasposibilidades de que el fijador se suel-te aumentan con la edad del paciente.


Por todo esto los fijadores externos deben ser aplicadosprincipalmente en el tratamiento de fracturas de anima-les jóvenes.

Como posible solución debemos elegir estructuras másestables –f ijadores tridimensionales– cuanto mayor seael paciente. Esto por supuesto también debe realizarseen caso de que la fractura que queramos tratar sea muyinestable así como cuando el paciente sea muy activo ode peso elevado.

Otra posible solución es la de aplicar por lo menos unaaguja roscada en cada fragmento principal. Con esto dis-minuiremos los micromovimientos, pues las agujas rosca-das tienen una vida útil mucho más larga que las no ros-cadas.

CLAVOS Y AGUJAS

La f ijación intramedular ha sido y sigue siendo actual-m e n te el sistema de oste o s í n tesis más utilizado enVeterinaria. Afortunadamente va siendo sustituido pro-gresivamente por otros sistemas de osteosíntesis másestables.En este apartado vamos a comentar únicamente los pro-

blemas más frecuentes que aparecen debido a su inco-rrecta utilización.

Como ya se comentó una de las bases de una buenaosteosíntesis es que el paciente pueda utilizar la extremi-dad intervenida lo antes posible. Debemos evitar en todomomento que cualquier material de osteosíntesis invadalas articulaciones (fig. 21). Para conseguir una buenafijación intramedular el clavo debe poseer como mínimotres puntos de contacto con el canal medular. Estos pun-tos se localizan en las epífisis y en la diáfisis. Por la ana-tomía de algunos huesos, si queremos impactar firme-mente el hueso en las epífisis deberemos invadir las arti-culaciones. Por esta razón, la fijación intramedular no esun buen sistema para estabilizar radio y tibia. En estoshuesos podremos obtener sin embargo muy buenos resul-tados mediante fijación externa.

Para conseguir una buena estabilidad el canal medulardebe ser ocupado casi en su totalidad por el implante. Seha demostrado que la osificación prácticamente no se ve


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Fig. 20.— Osteólisis alrededor de losclavos percutáneos. Estefenómeno es totalmenten o rmal cuando se aplicanclavos no roscados. La halis-téresis se produce por losm i c romovimientos concen-trados en la interfase metalhueso.


influenciada por un entorpecimiento de la irrigación cen-tromedular.En el caso particular del húmero al tener éste una forma

de “S” bastante marcada, así como un estrechamientodel canal medular en el tercio medio. Estas dos peculia-ridades hacen que sea bastante difícil conseguir introdu-cir un clavo de Steinman lo suficientemente grueso comopara conseguir una perfecta estabilidad del foco de frac-tura. Este sistema de osteosíntesis es mejor aplicarlo sola-mente en el tratamiento de fracturas de húmero enpacientes jóvenes. Por otra parte, las deficiencias en laestabilidad de este sistema se ven compensadas por elmenor tiempo necesario para que se completen los pro-cesos de cicatrización ósea. Otra posible solución es lade asociar la fijación intramedular a otro sistema de oste-osíntesis –cerclajes y fijadores externos– que añadan laestabilidad al sistema.

El fémur, es quizá el hueso que mejor acepte la fijaciónintramedular. Sin embargo hay que tener en cuenta queen el perro este hueso posee una ligera curvatura crane-al. Debido a esto, al intentar ocupar lo mejor posible elcanal medular corremos el riesgo de no poder reducirperfectamente la línea de fractura. Una posible soluciónes la de rellenar el canal medular mediante muchas agu-jas finas –técnica de Hacketall–. Es tas agujas, al podercurvarse, se adaptan mejor a la curvatura del hueso pro-porcionando estabilidad en bloque.

El hueso ideal pues para ser estabilizado mediante fija-ción intramedular es el del gato, ya que posee un canalmedular muy homogéneo y sin curvaturas (fig. 22).

Teniendo en cuenta las bases biomecánicas del funcio-namiento de este sistema de osteosíntesis existen cier tostipos de fracturas que no deben tratarse únicamentemediante fijación intramedular:


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Fig. 21.— Clavos introducidos en elcanal medular de un radiopara el tratamiento de unafractura oblicua. Los clavosinvaden la articulación car-piana.

Fig. 22.— Estabilización de una fractura oblicua de terc i odistal de fémur de gato mediante fijación intra-medular y cerclaje. El fémur del gato no poseeapenas curvatura y el diámetro de su canal medu-lar es muy constante. Esto hace que podamosobtener muy buenos resultados mediante la apli-cación de clavos intramedulare s .


— Fracturas que tienden a rotar.— Fracturas conminutas.— Fracturas muy distales.

Fracturas que tienden a rotar

El clavo intramedular se fija en cadaf ra g m e n to por uno de sus ex t re m o s .Si consideramos el clavo como elpasador de una bisagra es fá c i l m e n tec o mp rensible que no sea un siste m aidóneo para tra tar este tipo de fra c-t u ras. Pa ra ev i tar este problema unasolución es añadir un hemifijador qu ec o mp e n s a rá los mov i m i e n tos de rota-c i ó n .

Fracturas conminutas

En todas las fracturas existen una serie de fuerzas queintentan aproximar los fragmentos hacia el foco de frac-tura. Es to no solamente ocurre cuando el animal apoyala extremidad, sino también debido a la contracción delos músculos. La fijación intramedular al consistir básica-mente en una barra introducida en un cilindro permite eldeslizamiento de los fragmentos principales hacia el focode fractura. Si nos encontramos ante una fractura simplelas fuerzas van a ser beneficiosas al provocar microcom-presiones que favorecerán la osificación.

Sin embargo, una fractura conminuta consta de almenos tres fragmentos. En este tipo de fracturas las fuer-zas axiales, al intentar juntar los fragmentos principales,provocarán el desplazamiento de los fragmentos secun-darios perdiéndose la reducción de la fractura (fig. 23).Como posible solución se puede añadir un fijador exter-

no que neutralice las fuerzas axiales (fig. 24). Sin embar-go es mejor no utilizar nunca la fijación intramedular eneste tipo de fracturas.


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Fig. 23.— Pérdida de la reducción en elfoco de una fractura conmi-nuta tratado con cerclajes yfijación centromedular. Losclavos han resbalado de suanclaje en el fragmentoprincipal proximal desituan-do los fragmentos.

Fig. 24.— Fractura conminuta de fémurde gato.


Fracturas muy distales

En este tipo de fra c t u ras uno de losf ra g m e n tos principales es de pequ e-ño tamaño. En este caso, el segmentode clavo introducido por el canalmedular de dicho fra g m e n to nopuede estabilizar de fo rma adecuadalos mov i m i e n tos de “cabeceo” (fi g .25). Este tipo de fra c t u ras es mejore sta b i l i z a rlas mediante agujas deRu s ch o bien elegir ot ro sistema deo ste o s í n te s i s .

CERCLAJES

El uso de los cerclajes como sistema de compresióninterfragmentario puede ser de gran utilidad siempre ycuando se respeten sus normas básicas de aplicación. Encaso contrario puede convertirse en una de las técnicasde osteosíntesis que más complicaciones nos ocasionará.En primer lugar debemos tener en cuenta que la fijación

de una fractura únicamente mediante la aplicación decerclajes, por muchos que pongamos, nunca es suficien-te para conseguir estabilizarla correctamente. Es decir,este sistema siempre debe ir asociado a otro método deestabilización (figs. 26 y 27).

El mayor problema que suele surgir por una mala apli-cación es el movimiento propio cerclaje. Si el alambre decerclaje puede realizar movimientos esto conllevará unahalistéresis que hará que las posibilidades de movilidaddel alambre ser mayores, agravándose el problema. Deocurrir esto en vez de tener un sistema de estabilizaciónhabremos introducido material extraño en el foco defractura, lo cual retrasará los fenómenos de cicatrizaciónósea. Una vez colocado el cerclaje debemos comprobarperfectamente su estabilidad. La inestabilidad puede serdebida a dos factores:

— Deficiente tensados del alambre.— Posibilidades de deslizamiento del cerclaje.— Uso de alambre de cerclaje adecuado.

Deficiente tensado de alambre

La principal razón por la que el alambre no queda bientensado es que al girar uno de los cabos sobre el otro senos forme una especie de “nudo de horca”. Para evitaresto antes de realizar cada giro debemos traccionar delalambre en sentido opuesto al hueso.

Otra de las posibles causas es que al reducir los frag-mentos de la fractura éstos no encajen perfectamente.Como el cerclaje produce una compresión centrípeta, encaso de que falte algún fragmento o que éstos no seencuentren bien situados al apretar el cerclaje lo únicoque haremos será desestabilizar la fractura.


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Fig. 25.— Estabilización de la fracturaanterior mediante la aso-ciación de cerclajes, fija-ción centromedular y laaplicación de un fijadoruniplanar unilateral con unclavo percutáneo por frag-mento. El fijador ademásde impedir rotaciones impi-de el movimiento de losfragmentos hacia el focode fractura.

ya hemos visto antes, si la tensión que realiza el alambresobre la cortical no es suficiente el cerclaje podrá mover-se. Sin embargo, en caso de intentar aplicar un cerclajeen un hueso de sección no circular o bien con forma cró-nica, éste tenderá a resbalar. Con el fin de evitar estoexisten dos posibilidades. Aplicar un hemicerclaje, o bienrealizar en la cortical, en el punto donde va a situarse elalambre, una muesca que sirva de tope para evitar sudeslizamiento.

Por regla general, las fracturas que pueden ser estabili-zadas mediante cerclajes deben tener una longitud igualo superior a dos veces el diámetro de la diáfisis delhueso.Siempre que la fractura lo permita se deben colocar por


Siempre debemos intentar apretar elalambre de cerclaje lo más posible, esdecir, ir tensándolo hasta que quedefirmemente apretado. Si de vez encuando no hemos roto algun alambreal tensarlo lo más seguro es que siem-p re estemos dejando los cerc l aj e sdemasiado sueltos.

Posibilidades de deslizamientodel cerclaje

El cerclaje queda sujeto a los huesossimplemente por razonamiento. Como


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Fig. 26.— Clavo centromedular pocointroducido en el fragmen-to distal de una fracturatransversa de fémur deperro. Como puede apre-ciarse se está produciendouna p s e u d o a rt ro s i s c o m oconsecuencia de la falta deestabilidad en el foco defractura.

Fig. 27.— C o m p resión interf r a g m e n-taria conseguida mediantela aplicación de cerc l a j e s .La fractura está estabiliza-da por la placa de neutrali-zación, no por cerc l a j e s .


lo menos dos cerclajes para dar mayorresistencia al sistema. Estos cerclajesno deben situarse a menos de mediocentímetro de distancia entre sí con elfin de no perturbar en exceso la vascu-larización periférica del hueso.

En la literatura se encuentran descri-tos problemas de isquemia en la zonade aplicación del alambre de cerclaje,estos hechos son infundados dado quep ro b a b l e m e n te la lisis se pro d u c ecomo consecuencia de una falta de ten-sión en el cerclaje que permite la movi-lidad del mismo.

Uso de alambre de cerclaje adecuado

Uno de los erro res que suele comete rse mediante estatécnica es emplear un alambre no adecuado. En pri-mer lugar debe te n e rse en cuenta el grosor del alam-b re de cerc l aje que debemos aplicar (fig. 28). Po rre gla ge n e ral debe utilizarse alambre de cerc l aje de1,2 mm del grosor en perros de más de 20 Kg de peso,de 1,0 mm de grosor en perros de menos de 20 Kg yde 0,8 mm en ga tos. Ante la duda siemp re es mejor uti-lizar un alambre de cerc l aje de mayor gro s o r. Comoc o n t ra p a rtida debemos tener en cuenta que la pre s i ó nque realizamos con el alambre es mayor cuanto másgrueso sea éste .

Nunca se debe utilizar alambre no qu i r ú rgico. Deigual fo rma ta mpoco debe utilizarse alambre tre n z a-do, el alambre qu i r ú rgico para cerc l ajes debe sers i e mp re monofi l a m e n to. En cuanto al uso de sutura s


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Fig. 28.— Mala elección del diámetrode cerclaje. En este caso sedebería haber escogido uncerclaje de 1.2 mm. Por otraparte la reducción del focode fractura no es del todocorrecta y los clavos emplea-dos son demasiado finoscon respecto al diámetro delcanal medular.

Fig. 29.— Epifisiólisis –Slater I– dela cresta tibial de unp e rro estabilizada me-diante agujas con bandade tensión.


como mate rial de cerc l aje no esaconsejable dado que la tensión sep i e rde rá p i d a m e n te. Este sistema esútil en el caso de qu e rer esta b i l i z a rte mp o ra l m e n te pequeños fra g m e n to sd u ra n te la cirugía. Con este fin ex i stetambién la posibilidad de utilizar lasc i n tas de plástico que utilizan lose l e c t ri c i stas para sujetar cables. Po rs u p u e sto este mate rial ha de ser ret i-

rado una vez sea aplicado el sistema que esta b i l i z a rála fra c t u ra .

AGUJAS CON BANDA DE TENSIÓN

Las agujas con bandas de tensión funcionan por el“ p rincipio del tira n te”, ya comentado con ante ri o ri-dad. Su aplicación debe limita rse a la esta b i l i z a c i ó nde pequeños fra g m e n tos que sufren tracciones y en loscuales no se pueda aplicar ot ro sistema de oste o s í n te-sis. Por supuesto nunca deben aplicarse como siste m ade estabilización de líneas de cre c i m i e n to dado que alp roducir comp resión imp e d i rán su cre c i m i e n to. En lasúnicas líneas de cre c i m i e n to en donde es posible utili-zar este sistema de fijación es en aquellas en las qu ela inte rrupción en el cre c i m i e n to no inte rfi e ra en unbuen funcionamiento de la articulación (figs. 29 y 30).Como ejemplos más fre c u e n tes de su aplicación pode-mos mencionar la estabilización de la cre sta tibial o dela epífisis proximal del cúbito en la zona de inserc i ó ndel tríceps.Normalmente no existen demasiadas complicaciones en

cuanto al uso de este sistema. Sin embargo, vamos amencionar dos de los posibles problemas ante los quenos podemos encontrar:

— Falta de contacto entre las corticales.— Mal emplazamiento del agujero para el cerclaje.

Falta de contacto entre las corticales

En caso de que exista un mal contacto entre las corti-cales de la línea de fractura el principio del tirante, esdecir, el funcionamiento de las agujas con banda de ten-sión, no funcionará. La zona de contacto más importantepara la eficacia de este sistema de osteosíntesis es laopuesta a donde se sitúa el cerclaje. Es decir, la zona endonde se van a concentrar principalmente las fuerzas depresión.Si no existe un contacto íntimo, al producirse la tracción

sobre el fragmento óseo las agujas tenderán a doblarsedesestabilizando todo el sis tema (fig. 31).


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Fig. 30.— El caso anterior despuésde retirado el material deosteosíntesis. Al habersep roducido un cierre pre-m a t u ro de la línea de cre-cimiento la zona de inser-ción del tendón ro t u l i a n ono ha acompañado al cre-cimiento de la mesetatibial. Sin embargo la art i-culación no sufre ningunaalteración al ser compen-sado por un aumento dela longitud del tendónro t u l i a n o .



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Mal emplazamiento del agujero para el cerclaje

Pa ra sujetar el alambre de cerc l aje al fra g m e n to pri n-cipal debemos realizar pri n c i p a l m e n te un agujero enel hueso. Cuando el alambre te n ga que contra rre sta rlas fuerzas de tracción que sufre el fra g m e n to esta b i l i-zado éstas se concentra rán la perfo ración. Esto pro-d u c i rá fenómenos de halisté resis en la zona de con-ta c to entre el cerc l aje y el hueso. al realizar la perfo-ración debemos mantener pues unos márgenes des e g u ridad con re s p e c to a la línea de fra c t u ra y a lac o rtical. De no ser así corremos el riesgo de que ela l a m b re se suelte .

Fig. 31.— Agujas con banda de tensión aplicadas en el tra-tamiento de una fractura antigua de olecrano. Alfaltar tejido óseo en la zona articular la traccióndel tríceps produce un doblamiento de las agujas.

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