como abordar el paciente con dolor abdominal agudo. segunda parte

WEBINAR

CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Colegio de Médicos de Santa Fe – Primera Circunscripción

Sábado 07 de Octubre del año 2017

SEGUNDA PARTE

Una vez realizada la ANAMNESIS PERSONAL y la EXPLORACIÓN

IGUALMENTE PERSONAL podemos poner un/os

diagnóstico/o presuntivo/s que confirmaremos o descartaremos

mediante PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE

DIAGNÓSTICO y valoraremos los riesgos que tiene el paciente.

Pro

f. D

r. L

uis

del

Rio

Die

z

EL VALOR DE LOS

ESTUDIOS DE

DIAGNOSTICO

COMPLEMENTARIOS


DIAGNÓSTICO

LA CLINICA EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

SINTOMAS Y SIGNOS

LABORATORIO

RADIOGRAFIAS (PAR RADIOLOGICO)

ECOGRAFÍA

TAC

LAPAROCENTESIS


ROL DEL LABORATORIO

LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE

LABORATORIO BIOQUÍMICO DEBEN SER

DIRIGIDOS A LO QUE SE PIENSA

• HEMOGRAMA. Recuento de Glóbulos Blancos

• ORINA CON SEDIMENTO.

• GLICEMIA – UREMIA.

• AMILASAS SÉRICAS Y/O ENZIMAS HEPÁTICAS.

• C.P.K. Y C.P.K.- MB.

• PRUEBA DE EMBARAZO.


EXÁMENES IMAGENOLÓGICO ÚTILES

SON AQUELLAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUYO RESULTADO POSITIVO O NEGATIVO CONTRIBUYEN A MODIFICAR LA CONDUCTA DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA DEL MÉDICO O CONFIRMAR SU DIAGNÓSTICO.


L

A

S

I

M

Á

G

E

N

E

S

IMÁGENES EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO


ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS • TELETORAX O RX. DE TORAX POSTERO

ANTERIOR: BUSCA NEUMOPERITONEO Y PROCESOS PULMONARES. Signo de Popper

radiológico

• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN DE FRENTE Y DE PIE: SE REALIZAN EN SOSPECHA DE

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, PERFORACIÓN DE VÍSCERAS HUECAS, ÍLEOS REGIONALES

CARACTERÍSTICOS DE OTRAS PATOLOGÍAS, DISTRIBUCIÓN DEL GAS INTESTINAL. P

rof.

Dr.

Lu

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el

Rio

Die

z

DIRECTA DE ABDOMEN DE PIE FRENTE

TELE TÓRAX O RX. DE TÓRAX

POSTERO ANTERIOR

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

• ECOGRAFÍA ABDOMINAL COLECCIONES LÍQUIDAS INTRA PERITONEALES,

ABSCESOS, PATOLOGÍAS BILIAR, PANCREÁTICA Y UROLÓGICAS.

• T.A.C. COLECCIONES, ABSCESOS, TUMORES, ESTUDIO DEL RETROPERITONEO, DUDAS DIAGNÓSTICAS

CON OTROS MEDIOS, CONTEXTURA FÍSICA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Y DESPUÉS?

•ENDOSCOPIA DIGESTIVA?

•ARTERIOGRAFÍA?

•LAPAROCENTESIS?



LA LAPAROCENTESIS

SOSPECHAR CAUSAS CARDÍACAS

ELECTROCARDIOGRAMA

¿Y SI CON TODO LO QUE HICE NO LOGRO LLEGAR A UN DIAGNOSTICO?

¿QUE HAGO? ¿A QUE HECHO MANO?


EL VALOR DE UNA “OPORTUNA”

INTERCONSULTA


EL VALOR DE LA EXPERIENCIA


POR QUE NO PEDIR OTRA OPINIÓN?

HAY QUE TENER LA HUMILDAD DE DECIR “NO SE” Y PEDIR AYUDA

http://esferasalud.com/wp-content/uploads/2013/04/Evi-y-Exp.pdf


EL VALOR DE PENSAR SINDROMÁTICAMENTE


ES TIEMPO DE PENSAR,

RESUMIR SÍNTOMAS Y SIGNOS,

REPASAR LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,

SUMAR OPINIONES,

AGRUPAR EN SÍNDROMES,

HACER DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES,

Y…..

CONCLUIDA LA SECUENCIA DIAGNOSTICA


RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS?

• EL ABDOMEN AGUDO, ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O

QUIRÚRGICO?

• ES UN PACIENTE PARA INTERNAR, DERIVAR O ES

DE MANEJO AMBULATORIO?

• ES UNA EMERGENCIA, UNA URGENCIA O PUEDO

DIFERIRLA EN EL TIEMPO?


¿OPERO O ESPERO?

¿LA DUDA ES QUIRÚRGICA?

¿SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,

SE AGRAVARÁ EL CUADRO?

¿SI NO LO OPERO, Y ERA QUIRÚRGICO,

SE AGRAVARÁ?

VOLVAMOS A LAS PREGUNTAS CLAVES


1. HAY POCAS ENTIDADES DIAGNOSTICAS

QUE PUEDAN EMPEORAR CON UNA

EXPLORACIÓN ABDOMINAL.

2. NO SE PUEDE ESTABLECER UN

DIAGNOSTICO SI NO SE PIENSA EN EL.

(QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO

RECONOCE LO QUE ENCUENTRA).

3. LAS COSAS COMUNES, SON COMUNES.


A MANERA DE RESPUESTA

1. SOLO UNAS POCAS ENFERMEDADES SON EMPEORADAS POR UNA LAPAROTOMÍA (Y EL PROCEDIMIENTO

ANESTESIOLÓGICO).

ENTRE ELLAS PODRÍAMOS CITAR:

I.A.M.

NEUMOPATÍAS

DIABETES DESCOMPENSADA

HEPATITIS AGUDA

UN TEP

UNA I.C.C.

UNA E.P.O.C. SEVERA

UNA INMUNODEFICIENCIA GRAVE


2. PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO HAY QUE PENSAR EN EL (QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA………).

SOLO COMO EJEMPLO: UN DOLOR EN F. I. D. EN UNA MUJER DE 19 AÑOS. QUE PUEDE SER? – PENSEMOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

APENDICITIS AGUDA

E.P.I.A.

EMBARAZO ECTÓPICO

GASTROENTERITIS AGUDA

ADENITIS MESENTÉRICA

RUPTURA FOLICULAR

COMPLICACIÓN DE UN QUISTE DE OVARIO (SANGRADO, TORSIÓN, OTRO)

ILEITIS REGIONAL

T.B.C. INTESTINAL

LINFOMA

DIVERTÍCULO DE MECKEL COMPLICADO

ACTINOMICOSIS

PURPURA DE S-H

DIVERTÍCULO CECAL COMPLICADO

NEUROPATÍA DE BASE DERECHA

TUMOR CARCINOIDE DEL APÉNDICE O DEL INTESTINO DELGADO

COLITIS (ULCEROSA O NO)

TUMORES DEL CECOASCENDENTE

COMPLICACIÓN DE UN ANEURISMA ILIACO

PANCREATITIS AGUDA

ULCERA GASTRODUODENAL COMPLICADA CON PERFORACIÓN

COLECISTITIS AGUDA

INFECCIÓN URINARIA

LITIASIS RENAL


3. LAS COSAS COMUNES SON COMUNES

“SI ESCUCHAN RUIDOS DE CASCOS (HERRADURAS),

NO PIENSEN EN CEBRAS”

AUN CUANDO EL DIAGNOSTICO ESTE EN

DUDA, LA REALIDAD ES QUE: “ES MAS PROBABLE QUE LAS CAUSAS COMUNES DE

A.A. SEAN LA EXPLICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS, EN LUGAR DE UNA ENTIDAD

RARA”. (Y SI NO LO LLAMAREMOS A…..


LLEGADO ESTE PUNTO HEMOS

1. CONFECCIONADO UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.

2. REALIZADO UN EXAMEN FÍSICO COMPLETO.

3. PENSADO EN FORMA ETIOPATOGÉNICA.

4. TOMADO EN CUENTA LAS PROBABILIDADES.

5. TRATADO DE AGRUPAR EN SÍNDROMES, FORMULANDO HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS SOBRE LA BASE DE LA ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS.

6. SOLICITADO LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS PERTINENTES SEGÚN LA PATOLOGÍA QUE EL PACIENTE PODRÍA ACUSAR.

7. PEDIDO INTERCONSULTAS A OTRAS ESPECIALIDADES.


PERO, SEGUIMOS SIN DIAGNOSTICO!!!

ENTONCES ?


MUCHAS VECES, ANTE UN

CUADRO DE ABDOMEN AGUDO,

A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA

HAY QUE ANTEPONER LA

CONDUCTA A SEGUIR, Y SE

DEBERÁ POSTERGAR LA

CURIOSIDAD ETIOLÓGICA

REEMPLAZÁNDOLA POR EL

CRITERIO TÁCTICO.


NO OBSTANTE ANTE LA FALTA DE UN

DIAGNOSTICO, Y ANTES DE LLEGAR A UNA

CIRUGÍA, TENGO OTRO RECURSO?


Y LA M.B.E. ?


LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA.

UNA HERRAMIENTA VALIDA?


https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/repositorio/11/recursos/15_01_quiros.pdf


DAVID LAWRENCE SACKETT nacido un 17 de noviembre de 1934 en Chicago,

Illinois, desarrolla su carrera en Canadá. Pionero de la MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA. (M.B.E.) al fundar el primer departamento de Epidemiología clínica en la universidad de Mc Master en Ontario, Canadá y el Centro de M.B.E. en Oxford.


M.B.E. (Medicina Basada en la Evidencia)

“Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible

en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual. Significa

integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica

externa disponible de la investigación sistemática. "(Sackett D, 1995)

https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia

https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia?from_action=save











































MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGÍA

PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E.

DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL.

IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL PROBLEMA.

DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES. ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA.

APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.


• LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA EXPERIENCIA, SINO QUE LA

COMPLEMENTA.

• NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA

CIENCIA A SU FAVOR.

• NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO.


MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA

PERO ……..

http://www.revclinesp.es/es/medicina-basada-evidencia-medicina-centrada/articulo/S001425651300221X/

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582012000100011 Prof. Dr. Luis del Rio Diez










http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582012000100011



E.B.P. EVIDENCE BASED PRACTICE

EBP es la integración de la EXPERIENCIA CLÍNICA, los VALORES DEL PACIENTE, y la

MEJOR EVIDENCIA DE LA INVESTIGACIÓN en el proceso de toma de decisiones para el

cuidado del paciente. Experiencia clínica se refiere a la experiencia acumulada del médico, la educación y las habilidades clínicas. El paciente lleva al encuentro de sus

propias preferencias personales y preocupaciones únicas, expectativas y valores. La mejor evidencia de la investigación se encuentra generalmente en la investigación

clínicamente relevante que se ha llevado a cabo utilizando la metodología del

sonido. (Sackett D, 2002) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PERO VOLVAMOS A LA M.B.E.


EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACIÓN PESA LO MISMO, POR LO CUAL

DEBEMOS BUSCAR:

NIVELES DE ESA EVIDENCIA

(En números romanos I – II – III - …..)

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

(En letras A – B – C – D - ……)


NIVELES DE EVIDENCIA

(Canadian Task Force)

I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE

COHORTE O CASO-CONTROL

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE

MÁS DE UN CENTRO)

V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS

CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE

CONSENSO

2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P.


GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

CANADIAN TASK FORCE


EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL I DE EVIDENCIA.

BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL II DE EVIDENCIA.

MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA. CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER

RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA

SIMPLIFICANDO UN POCO…..


no

mb

re d

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rga

niz

ac

ión

“NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA

“MI CASUISTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO)

“YO RECUERDO UN CASO”

“ASI ES COMO YO LO HAGO Y

ES LA MEJOR”


M.B.E. EN RESUMEN

DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE.

BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE.

ANALIZO LAS PRUEBAS.

APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA

A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE.


ENTONCES CON LA M.B.E. EL PROBLEMA..

ESTARÍA RESUELTO??? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ES UN SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CONTINUO PROVOCADO POR LA EVOLUCIÓN

DE UN PROCESO PATOLÓGICO INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN UN

COMPROMISO ORGÁNICO IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER DE INSTALACIÓN AGUDA Y QUE REQUIERE UNA EVALUACIÓN Y

DECISIÓN RÁPIDA. CUYA RESOLUCIÓN ES

QUIRURGICA, HABITUALMENTE URGENTE.


PERO…. HABIAMOS DICHO QUE EL A.A.Q. ERA:

ENTONCES,QUE ROL PUEDE TENER

LA M.B.E , SI DEBO DECIDIR EN FORMA URGENTE?

LA M.B.E. EN EL ABDOMEN AGUDO

EXISTE LA CIRUGIA BASADA EN LA EVIDENCIA? – ES POSIBLE?


Asociacion Colombiana de Facultades

De Medicina.

ASCOFAME

EL GRADO A DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL I DE EVIDENCIA.

BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO B DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL II DE EVIDENCIA.

MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR

EL GRADO C DE RECOMENDACIÓN CORRESPONDE AL NIVEL III / IV DE EVIDENCIA.

CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR

O EN CONTRA

ANTES RECORDEMOS



TIPO II

TIPO III


TIPO I

C


A

B


RECOMENDACIÓN “A”


RECOMENDACIONES “A”

Ahora..¿ESTÁN TODOS DE

ACUERDO CON LA M.B.E.?


“COMO DIJERA ALBERTO AGREST, <LA MEDICINA ES ARTE Y

CIENCIA. EN ARTE NO HAY EVIDENCIA Y EN CIENCIA NO HAY

CERTIDUMBRES. LOS AUTORES DE LA EVIDENCIA SON

ESPECIALISTAS EN EFECTOS ESPECIALES>”

De “La dignidad del otro” Edición ampliada

De Francisco Paco Maglio

Dr. Alberto Agrest. Nacido en Buenos Aires en 1923. Doctor en Medicina

(U.B.A.). Completó su formación en la Universidad de Michigan, en el Hospital

Universitario de Ann Arbor y en el Hospital Claude Bernard de París. En 1995 es

declarado Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Buenos

Aires. Murió 02/02/2012 Prof. Dr. Luis del Rio Diez


“La MBE puede informar, pero nunca “REEMPLAZAR”

el nivel de experiencia clínica individual; es esa

experiencia la que decide si la MBE se aplica al

paciente individual y en ese caso, como deber ser

integrado dentro de la decisión clínica” (Doval y Tajer,2001).

E.B.P. EVIDENCE BASED PRACTICE

EBP es la integración de la EXPERIENCIA CLÍNICA, los VALORES DEL PACIENTE, y la

MEJOR EVIDENCIA DE LA INVESTIGACIÓN en el proceso de toma de decisiones para el

cuidado del paciente. Experiencia clínica se refiere a la experiencia acumulada del médico, la educación y las habilidades clínicas. El paciente lleva al encuentro de sus

propias preferencias personales y preocupaciones únicas, expectativas y valores. La mejor evidencia de la investigación se encuentra generalmente en la investigación

clínicamente relevante que se ha llevado a cabo utilizando la metodología del

sonido. (Sackett D, 2002) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

http://esferasalud.com/wp-content/uploads/2013/04/Evi-y-Exp.pdf


http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v26n1/colabora.pdf


BMJ 2002;325:1496–8 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

BMJ 2002;325:1496–8 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PROFESIONALES DE LA SALUD PARA LA RESTAURACIÓN DE LA PRÁCTICA

AUTÓNOMA (CRAP) GRUPO DE REDACCIÓN

Una mañana encontramos un AVISO EXTRAÑO clavado en la puerta de la

BMJ. En el registro de su correo electrónico, todo el personal del BMJ

encontró una versión entera e ILUSTRADA DE ESTE INFORME

DESENMASCARANDO LA CRUDA REALIDAD

CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP

ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT

BMJ 2002;325:1496–8 Prof. Dr. Luis del Rio Diez BRITISH MEDICAL ASSOCIATION

CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP

ONE MORNING WE FOUND A STRANGE NOTICE NAILED TO THE DOOR OF THE BMJ. ON CHECKING THEIR EMAIL, ALL BMJ STAFF FOUND THE FULL, ILLUSTRATED VERSION OF THIS REPORT

BMJ 2002;325:1496–8


PERO MÁS ALLÁ DE NUESTRAS POSTURAS

PERSONALES, LA M.B.E. ES UNA HERRAMIENTA Y

HAY QUE TENERLA EN CUENTA SIEMPRE QUE

SE PUEDA.


Ahora bien: ¿QUE HACER CUANDO NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL BASAR UNA CONDUCTA A SEGUIR?


DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN. Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia

BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports Prof. Dr. Luis del Rio Diez

¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA QUE

BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?

SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN

LA EVIDENCIA

Las decisiones clínicas debieran, en la medida de lo posible, basarse en la evidencia. Así reza el dogma

vigente.

Nos acucian a agrupar todos los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en un gran metanálisis y a obtener una odds ratio combinada para todas las decisiones. Médicos, cirujanos, enfermeras , todos están haciéndolo; incluso los abogados

pronto utilizarán la práctica basada en la evidencia.

¿PERO QUE ES LO QUE SUCEDE SI NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA QUE BASAR LA DECISIÓN CLÍNICA?


SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

DAVID ISAACS, CLINICAL PROFESSOR, DOMINIC FITZGERALD, STAFF PHYSICIAN.

vid Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.

Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia


Nosotros, dos humildes clínicos siempre dispuestos al consenso

y la orientación, preguntamos a nuestros colegas que es lo que

harían si tuvieran que enfrentarse a un problema clínico para el

que no existieran ECAs ni buena evidencia disponible. Nos

encontramos ante una variedad de opiniones basadas en la

personalidad del entrevistado, tal y como podría esperarse en

un hospital docente. LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN A LAS

DISCIPLINAS, CON LA EXCEPCIÓN DE LA CIRUGÍA, EN LA QUE LA

DISCIPLINA TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD. Categorizamos sus

respuestas, sobre la base de ninguna evidencia en absoluto, de la forma

que sigue:

1. MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA. Cuanto más veterano sea el colega,

menor importancia tiende a conceder a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia.

La experiencia vale más, al parecer, que cualquier evidencia. Estos colegas tienen una fe

inquebrantable en la experiencia clínica, que ha sido definida como "repetir los mismos

errores con una creciente confianza durante un impresionante número de años." El pelo

blanco y la calva del eminente doctor son llamados "el efecto halo"

2. MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA. La sustitución de la evidencia por el

volumen de la voces. Una técnica eficaz para dar en la frente a tus colegas más timoratos y

convencer a tus allegados de tu habilidad.

3. MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA. El broceado permanente, el clavel en la

solapa, la corbata de seda, el traje de Armani y una lengua igual de elegante. La elegancia y

la elocuencia verbal son poderosos sustitutos de la evidencia.

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E.

BMJ 1999;319:1618-1618 ( 18 December ) Short reports - David Isaacs, clinical professor, Dominic Fitzgerald, staff physician.

Departments of Education and Medicine, New Children's Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia


4. MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA. Si el personal asistencial no tiene ni

idea de que hacer, lo mejor es dejar la decisión en manos del Altísimo. Muchos clínicos,

desafortunadamente, son incapaces de resistirse a ayudar un poco a Dios en la toma de

decisiones.

5. MEDICINA BASADA EN LA TIMIDEZ. Algunos médicos ven un problema y buscan una

respuesta. Otros se limitan a mirar el problema. El médico apocado puede permanecer sin

hacer nada, con un sentimiento de desesperanza. Esto, por supuesto, puede ser mejor que

hacer algo, aunque sólo sea porque perjudica el orgullo del médico de no hacer nada.

6. MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO. El temor a las demandas judiciales es

un poderoso estímulo para el exceso de exploraciones y tratamientos. En una atmósfera de

fobia a las demandas, la única prueba mala es la no realizada.

7. MEDICINA BASADA EN LA CONFIANZA. ESTA MODALIDAD ESTÁ RESTRINGIDA A LOS CIRUJANOS.

SIETE ALTERNATIVAS A LA M.B.E. (CONTINUACION)


¿ PODEMOS HABLAR DE “CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA”?


http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v29n4/v29n4a2.pdf

http://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF%20Cirujanos%202003_03/Rev.Cir.3.03.(01).pdf


http://www.aecirujanos.es/images/stories/recursos/publicaciones/publicados_aec/2015/Cap_20_guia_gestion_clinica.pdf


CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: UNA POSICIÓN A

FAVOR

SANABRIA AE, MSCC MSSAT*

Palabras clave: medicina basada en la evidencia, epidemiología clínica, literatura médica.

“Los problemas complejos siempre tienen una respuesta simple, fácil de entender y equivocada”. Ley de Grossmann

https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-162/cirug-vol16n2-001cirugia/


https://core.ac.uk/download/pdf/82726727.pdf


https://core.ac.uk/download/pdf/82726727.pdf

Ahora bien: ¿QUE HACER CUANDO NO EXISTE EVIDENCIA QUIRÚRGICA SOBRE LA CUAL BASAR UNA CONDUCTA A SEGUIR?


LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA

CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferraraba Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón.

Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.


LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

1.CIRUGÍA BASADA EN LA PREPOTENCIA.

Las habilidades manuales-técnicas

parece que todo lo pueden y constituyen el motor principal de la toma de decisiones, sobre todo en el

campo operatorio. Todo es operable, todo es resecable, y

curable. Prof. Dr. Luis del Rio Diez


2. CIRUGÍA BASADA EN LA EXCELENCIA.

Las técnicas y actitudes punteras e innovadoras en un tema específico, sobre todo si están más allá del alcance de los “cirujanos corrientes”, parece que pueden escapar, por

novedosas, al juicio de la evidencia y constituyen su buque insignia. El carácter

exclusivo y la complejidad de la técnica y de los conceptos son sus rasgos distintivos: “Esto sólo lo

podemos hacer unos pocos en servicios muy especializados” resulta ser una sentencia habitual.



3. CIRUGÍA BASADA EN LA ELOCUENCIA.

Se fundamenta en el discurso elegante y pausado, y en el aspecto externo

cuidado e impecable de sus practicantes. La puesta en escena

resulta muy convincente y ayuda a presentar resultados mediocres o

malos como buenos. La bibliografía sólo es un adorno más.



4. CIRUGÍA BASADA EN LA INCONSCIENCIA.

El uso indiscriminado de la literatura científica, sin criterio de ninguna clase y de forma confusa, permite refrendar prácticamente cualquier actuación o afirmación por desacertada que sea.



5. CIRUGÍA BASADA EN LA OCURRENCIA.

La constante introducción de aportaciones personales a las prácticas quirúrgicas

consolidadas es la marca de este tipo. Se trata de personalizar la técnica, no para simplificarla o adaptarla a las propias

características técnicas o a las limitaciones de una mayoría de cirujanos, sino para

dotarla de un rasgo distintivo propio por mero afán de trascender.



6. CIRUGÍA BASADA EN LA EMULACIÓN.

Es inherente a la propia naturaleza del

aprendizaje quirúrgico. Sin embargo, se convierte en una alternativa poco deseable cuando la emulación y la transmisión oral son la única fuente de conocimientos, y el

conocimiento colectivo del grupo de trabajo el único referente.



7.CIRUGÍA BASADA EN LA CONVENIENCIA.

Las indicaciones se adaptan a las limitaciones intelectuales, técnicas, físicas, emocionales o del entorno. Las técnicas

que se realizan a media mañana no tienen indicación en la madrugada. Lo

practicado en el sector público no se aplica en el privado, etc.



8. CIRUGÍA BASADA EN LA COMPLACENCIA.

Lo que importa es lo que más vende,

los resultados inmediatos, comúnmente en el contexto del

ejercicio privado. La hemorroidectomía con láser de última

generación es un buen ejemplo.


ESTAS FORMAS DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA, CRITICABLES BAJO EL PRISMA DE LA FALTA DE EVIDENCIA,

NO SON EN ABSOLUTO DESDEÑABLES, POR CUANTO QUE SU ARRAIGO ES

IMPORTANTE EN EL EJERCICIO COTIDIANO Y, EN GRAN MEDIDA, EL

ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA DERIVA DE ELLOS.

Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferrarab aServicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España. Servicio de Cirugía.

Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España.


EXISTEN UNA GRAN VARIEDAD DE ALTERNATIVAS PARA EL MÉDICO QUE

DEBE REALIZAR UNA PRACTICA EN AUSENCIA DE EVIDENCIA

DISPONIBLE.

ESTO ES LO QUE CONVIERTE A LA MEDICINA EN UN ARTE TANTO

COMO UNA CIENCIA.

B.M.J. 1999;319:1618-1618 David Isaacs, Dominic Fitzgerald


Ahora bien….. Y si después de todo este largo proceso, aun así no llegué a un diagnostico

etiológico de certeza……

¿Qué hago?

MUCHAS VECES, ANTE UN

CUADRO DE ABDOMEN AGUDO,

A LA EXACTITUD DIAGNOSTICA

HAY QUE ANTEPONER LA

CONDUCTA A SEGUIR, Y SE

DEBERÁ POSTERGAR LA

CURIOSIDAD ETIOLÓGICA

REMPLAZÁNDOLA POR EL

CRITERIO TÁCTICO.


¿ ESTOY FRENTE A UN

“OPEROMA” ?

LA PREGUNTA ENTONCES SERA:

NO SE QUE TIENE, PERO ES UN ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ?


¿ SI ESTOY FRENTE A UN “OPEROMA”, LA ÚNICA

OPCIÓN ES UNA LAPAROTOMÍA?


SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,

ENTONCES NUESTRA PREGUNTA SERA:

Y LA VIDEO LAPAROSCOPÍA ?


LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA EN EL ABDOMEN AGUDO


COMO ENCARAN EL DIAGNOSTICO DE UN DOLOR ABDOMINAL EN OTROS CENTROS

DE DISTINTOS LUGARES DEL MUNDO


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN BRASIL

CONSENSO DE LA SOCIEDAD DE CIRUGIA DE BRASIL


MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN CUBA GUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

REVISTA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE CIENFUEGOS


•AAA: Aneurisma aórtico abdominal

•EAP: Enfermedad ácido péptica

•UPP: Ulcera péptica perforada

•CII: Cuadrante inferior izquierdo

•CSD: Cuadrante superior derecho

•CID: Cuadrante inferior derecho

•CSI: Cuadrante superior izquierdo

•VO: Vía oral

•IAM: Infarto agudo del miocardio

•EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria

•LEV: Líquidos endovenosos

•ECG: Electrocardiograma

•Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2

•AIM: Área Intensiva Municipal


Pro

f. D

r. L

uis

del

Rio

Die

z

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO EN COLOMBIA

GUIA PARA EL MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL DE ASCOFAME

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

EN UN CENTRO DE ESPAÑA

SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS - OVIEDO


CONCLUSIONES

• LA MEDICINA, AUNQUE PARTE CIENCIA Y PARTE ARTE, REQUIERE

DE UN BUEN FUNDAMENTO CIENTÍFICO.

• NUESTRA RESPONSABILIDAD MÉDICA ES OFRECER A LOS

PACIENTES, DENTRO DE LO POSIBLE, LO QUE TENGA MEJOR EVIDENCIA DE BENEFICIO CLÍNICO, O RECONOCER

CUANDO NO SE SABE.


CONCLUSIONES I

•LA MEDICINA BASADA EN LA PRÁCTICA, EN LA EVIDENCIA

Y CENTRADA EN EL PACIENTE, NOS BRINDA LA OPORTUNIDAD DE ACTUAR COMO DEFENSORES DE LOS PACIENTES Y EN CONTRA DE

LA CHARLATANERÍA, EL ABUSO FARMACÉUTICO Y DE

LOS MERCENARIOS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

“No hagas a otro lo que para ti no quieras”. (CONFUCIO)

“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga

contigo” (Luc. 6, 31).

ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me

gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”


PARA RECORDAR SIEMPRE

PENSAR CON LÓGICA Y SENTIDO COMÚN.

NO HACER DAÑO EN EL INTENTO DE QUERER

HACER ALGO. (PRIMERO NO DAÑAR)

NO TENER MIEDO A EQUIVOCARSE, SI HE ACTUADO CORRECTAMENTE.

NO TEMER A DERIVAR, NO TENER MIEDO A DECIR “NO SE” (AUNQUE ME CRITIQUEN)

NO AVERGONZARSE POR TENER QUE PEDIR AYUDA O INTERCONSULTAR.

NO MENTIR – NO MEDICAR INTUITIVAMENTE O “EMPÍRICAMENTE”.

NO ENMASCARAR CUADROS - NO TAPAR. (PESE A LA M.B.E.!!!)

SI QUEDA LUGAR PARA LA M.B.E., UTILIZARLA!!

SI EXISTE BUENA EVIDENCIA, APROVECHAR LA “C.B.E.”

ALGUNAS CONSIDERACIONES A MANERA DE CIERRE


LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO, UNA MORALEJA.


DECIDIR OPERAR ES MUY FÁCIL,

OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,

PERO SABER CUANDO NO HAY QUE

OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO

HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.


EL TORNILLO

Un ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de

dólares.

Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar

un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo.

Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente.

El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto.

-"¿Cuánto le debo? "-preguntó.

"Son mil dólares, si me hace el favor."


"¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito?

¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil

dólares es una cantidad disparatada! La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada

que la justifique.“ El ingeniero asintió con la cabeza y se fue. A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con

cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar.

La factura decía: Detalle de servicios prestados

APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLAR

SABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES


"SE GANA POR

LO QUE SE SABE,

NO POR

LO QUE SE HACE".

LA MORALEJA


MUCHAS GRACIAS

“BUENA VIDA” PARA TODOS UDS.

Luis



FINAL DE LA CLASE

PREGUNTAS ?

DUDAS ?

LUIS

MUCHAS GRACIAS!!!!

BUENA VIDA!!!!

QUE TENGAN UN BELLO DÍA!!!!!

como abordar el paciente con dolor abdominal agudo. segunda parte

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