Comment identifier l’arthritedébutante?La polyarthriterhumatoïdeen 2014

Prof Patrick DUREZ

Department of Rheumatology, Cliniques Universitaires Saint Luc, UCL, Brussels, Belgium

Les maladies rhumatismales inflammatoires ne sont pas rares

60.000

40.000

10.000 Connectivites, vasculites, varia

Polyarthrite rhumatoïde

Spondyloarthropathies

L’arthrite enflamme les articulations

L’arthrite déforme et provoque du

handicap

Les progrès engrangés en 2014

Mieux diagnostiquer

Mieux mesurer

Mieux imager

Mieux comprendre

Mieux soigner

Approche globale

Point 1 Le diagnostic

Anamnèse

Examen clinique

Examens complémentaires

Confirmation et critères

Polyarthrite Rhumatoïde débutanteClinique

• Principaux modes de début:-Oligoarthrite distale:70% des cas-Polyarthrite aigue fébrile:20% des cas-début rhizomélique:épaules et hanches:5% des

cas-monoarthrite-manifestations articulaires intermittentes(Rh

palindromique)-manifestations extra-articulaires isolées

Présentation de la PR selon l’âgeClinique Jeunes Agés P

Age 46.6+/-10.0 67.2+/- 4.7

% femmes 78% 69% NS

Début brutal 14% 27% 0.024

Raideur matinale 90% 85% NS

Symptômes PPR 5% 23% 0.000

Score articulaire 5.1+/- 3.6 4.9+/- 2.6 NS

Petites articulations 46% 24% 0.003

Grosses articulations 8% 14% NS

Nodules 20% 6% 0.016

Deal et al. Arthritis Rheum 1985; 28:987–994.

Signes biologiques• Syndrome inflammatoire (90%)

-VS et CRP élévés

• Anémie (3O%),hyperplaquettose• Facteur rhumatoïde:

absent au début,présent ensuite (70%)non spécifiquesensibilité 70 à 80 %,spécificité 65 à 85 %

• Anticorps anti-CCP ou anti-protéine citrullinée

spécificité 98 %sensibilité 50 à 60 %intérêt diagnostique majeur

• Anticorps antinucléaires:15 à 30 % titre faible,pas d’anti-ADN

Bilan Radiographique

• bilan de débrouillage et de référencegénéralement normal au début

• Radiographies des poignets,des mains et des pieds:

-intérêt pour le diagnostic:érosion de l’extrémité antérieure du 5°métatarsien

-intérêt pour le suivi

• Radiographie des poumons• Radiographies utiles pour le diagnostic

différentiel:-Sacro-iliaques:spondylarthropathies

-Genoux :Chondrocalcinose

Echographie articulaire etdétection précoce de l’arthrite

Poignet : non-gonflé cliniquement

Articulationradio-carpienne Articulation

médio-carpienne

Hypertrophie synovialeEpanchement liquidien

Hypervascularistion synoviale

POLYARTHRITE RHUMATOIDEDans certains cas…

IRM

Mini-arthroscopie

Devenir d’une oligo ou d’une polyarthrite évoluant depuis plus de 3 mois

• Polyarthrite Rhumatoïde:20 à 25%• Spondylarthropathies 15 à 20%• -Spondylarthrite ankylosante• -Rhumatisme psoriasique• -Arthrite réactionnelle• -Rhumatisme des coloentéropathies• Rhumatismes inflammatoires non classables:40 à 50%• Connectivites:S de Gougerot-Sjögren,lupus,sclérodermie• Arthropathies métaboliques:goutte,chondrocalcinose• Arthrites virales• Rhumatismes paranéoplasiques

Nouveaux critères ACR/EULAR 2010 de la PR

Atteinte articulaire1 grosse articulation 02-10 grosses articulations 11-3 petites articulations 24-10 petites articulations 310 articulations (au moins une petite) 5SérologieFR négatif et ACPA négatif 0FR faible (1 à 3 X) ou ACPA faible 2FR fort (>3 X) ou ACPA fort 3Durée< 6 semaines 06 semaines 1Syndrome inflammatoireCRP ou VS normale 0CRP ou VS anormale 1

Critères si >6. Aletaha D, et al. AR2010

Point 2 L’évaluation

DAS28CRPHandicapScore RxScore EchoQualité de vie

Mesurez tout ce que vous pouvez et rendez

mesurable ce qui ne l’est pas encore

Galileo Galilei

Mieux mesurer la Polyarthrite

Biomarqueurs diagnostic/pronostic

Importance du compte articulaire

28 28 28 28 44 44 44 44 66 66 66 66

Nbre d‘articulationsdouloureuses

CRP = x mg/L Patient’s assessment

0 100DAS28 = 0.56*√√√√(t28) + 0.28*√√√√(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH X

Quantification de la maladie –

score d’activité DAS 28-CRP

Nbre d‘articulations gonflées

DAS28-CRP: Suivi clinique

1

2

3

4

5

6

Star

t3

m6 m 9

m

1 j

15 m

18 m

21 m

24 m

DA

28

Activité légère

Remission

Activité modérée

Activité importante

(=DAS < 2,6)

(=DAS < 3,2)

(=DAS > 5.1)

Prevoo MLL, van Gestel AM, van’t Hof MA et al. British J Rheum 1996;35:1101-1105

Drossaers-Bakker et al. Arthritis Rheum 1999;42:1854-1860

• Début aigu polyarticulaire• Manifestations extra-

articulaires(nodules,vascularite,atteintes viscérales)• Indice de qualité de vie(HAQ)• Erosions osseuses et cartilagineuses précoces• VS et CRP très élevées• Score DAS élevé• Facteur Rhumatoïde, CCP présent à titre élevé• Statut socio-économique défavorisé• Présence des gènes DR1,DR4(homozygotes)

Facteurs pronostiques

Point 3 Mieux traiter

1- Douleur2- Inflammation3- Qualité de vie4- Destruction5- Effets secondaires6- Maladies associées

Polyarthrite

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Intensive therapy

Early intervention

Combination therapy

Salycylates

Treatment pyramid

Biologics

GC

Methotrexate

Evolution de l’arsenal thérapeutiquede la PR

3 agents essentiels

CHRONIC

INFLAMMATION

TNFαIL1IL15IL18IL6IL20IL32IL33RANKLGM-CSF

IL10IL1RaIL18BPsIL1RsTNFRIL27IL35TGFβ

Meilleurecompréhensionde la physiopathologieimmunitaire

Firestein GS, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:376.

B cell

Endothelialcell

Tissue cell

Mast cell

Neutrophil

Synoviocytes

Cell contact, co-stimulation

Macrophage

IL17IL22

IL-17, IL-22IFNγ

IL-12, IL-23chemokines, ECM,

co-stimulation

Th1/Th17

DC

Taken from Fig 4 – Tracey D, et al. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of action: A

comprehensive review. Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 244–279.

Anti-TNF

Autres Biothérapies

Rituximab (Mabthera, anti-CD20, B cells)

Dose: 1 g IV twice week 0 and 2. Retreatment if needed after 6 months

Abatacept (Orencia, T cells)

Dose: 10 mg/kg IV every 4 weeks

Tocilizumab (Roactemra, anti-IL6R)

Dose: 8 mg/kg IV every 4 weeks

Les BiologiquesDes progrès mais aussi des revers

InfectionsBacteriennesViralesMycobactéries (Tuberculose)

Réactions Immuno-allergiques

Cancers

Désordres immunitaires

AutoanticorpsAffections cutanées (psoriasis..)démyélinisantes

9

8

7

6

2

1

0

3

5

4

Prise en charge intensive ou de routineIntérêt de la mesure clinique

Grigor C, et al . Lancet. 2004;364:263-269.

TICORA study: a single-blind, 18-month controlled t rial with 110 patients with RA < 5 years randomized to either intensive man agement with

protocol-based escalation of DMARDs or routine care

64

18 16

7165

91

0

20

40

60

80

100

ACR20 ACR70 Remission

Per

cent

of p

atie

nts

8.5

4.5

Incr

ease

in m

edia

n T

SS

from

bas

elin

e

Routine group (n = 55)Intensive group (n = 55)

P = 0.02

Routine group (n = 50)Intensive group (n = 53)

P < 0.0001

TSS = total Sharp score

van der Kooij SM, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66(10):1356-1362.

Cumulative Probability (%)

Rad

iogr

aphi

c P

rogr

essi

on(S

harp

Uni

ts)

100

80

40

20

0

60

0 25 50 75 100

MTX arrêté et substitué à d’autres traitements suite à un DAS44 >2.4Progression Sharp score = 3 (IQR: 0.5–10)(n=140)

Toujours sous MTX avec un DAS44 ≤≤≤≤2.4Progression Sharp score = 1 (IQR 0–5)(n=73)

Progression radiologique groupe 1 et 2 après 2 ans

P=0.007

BeSt

La réponseinitiale au MTX estessentielle

Maintenir la rémission est plus important quel’atteindre

• 8 year follow-up of BARFOT early RA patients; Three groups: 1. Sustained-all 4 visits DAS28<2.6; 2. Sporadic-at least 1 visit DAS28≥2.6; 3. Never-no visit DAS28<2.6

Sustained remission was able to demonstrate superio rity in terms of X-ray changes, altho intermittent remissio n maintained function

TimeM

ean

30.0SHS (total Sharp score)

Time

Error Bars: 95% CI

20.0

10.0

0Baseline

1 year 2 years 5 years 8 years

Mea

n

HAQ1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0Baseline 1 year 2 years 5 years 8 years 6

months

mean: 95% CI

Persistent disease

Sustained remissionSporadic remission

Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):230-3

PROJETMEDICAL DE RECHERCHE CAP48

POLYARTHRITE DE L’ENFANT ET DU JEUNE ADULTE

29

Van Halm Ann Rheum Dis, 2008 on line

CARdiovascular research and RhEumatoid arthritis : CARRE study

PR & comorbiditéle problème coronarien

Prévalence évènements Prévalence évènements Prévalence évènements Prévalence évènements

cardiovasculairescardiovasculairescardiovasculairescardiovasculaires

(coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite

membres inférieurs)membres inférieurs)membres inférieurs)membres inférieurs)

Sujets NormauxSujets NormauxSujets NormauxSujets Normaux

N = 258N = 258N = 258N = 258

Diabète type 2Diabète type 2Diabète type 2Diabète type 2

N = 194N = 194N = 194N = 194

Polyarthrite Polyarthrite Polyarthrite Polyarthrite

rhumatoïderhumatoïderhumatoïderhumatoïde

N = 294N = 294N = 294N = 294

Non ajusté5%

(2,3%-7,7%)

12,4%

(7,5%-17,3%)

12,9%

(8,8%-17%)

Ajustement âge sexe 12,3

(1,1-4,7)

3,1

(1,6-6,1)

Take home messages

• Le diagnostic de la PR débutante reste un défi médical.

• Les outils diagnostics et l’évaluation permettent de définir une meilleure approche clinique et thérapeutique

• La rémission est l’objectif principal du traitementde la PR débutante, y compris la rémission radiologique

• L’approche globale est souvent indispensable