Comment favoriser la consolidation osseuse

lors d’un allongement ?

Comment favoriser la consolidation osseuse

lors d’un allongement ?

Evolution des indicationsEvolution des indications

Evolution des techniquesEvolution des techniques

¤ Allongement extemporané

¤ Allongement progressif + Greffe systématique

¤ Allongement progressif SANS greffe systématique +++

Callotasis

Les complications restent cependant nombreuses

Les complicationsLes complications

¤ Mineures (problèmes): résolues sans chirurgie

¤ Moyennes (obstacles): résolues avec chirurgie

¤ Majeures (séquelles): irrésolues à la fin du traitement

Les troubles de la consolidation osseuseLes troubles de la consolidation osseuse

Retard de consolidation Pseudarthrose

3.5 à 33%

Etat des connaissances sur méthodes facilitant la consolidation

1. Prévention du retard de consolidationliée à la technique opératoire

2. Aide mécanique à la consolidation osseuseen post-opératoire

3. Moyens physiques de prise en charge du retardde consolidation

4. Moyens biologiques de prise en charge du retardde consolidation

Les moyens à dispositionLes moyens à disposition

Prévention du retard de consolidationliée à la technique opératoire

Prévention du retard de consolidationliée à la technique opératoire

Application des principes de la consolidationdes fractures à l’allongement

Pas ou peu de nécrose osseuse au niveau de la fracture

Ostéotomie à basse énergie- mèche + ostéotome (produit de méchage remis au niveau du site)

- scie de Gigli

Scie oscillante Nécrose Moins bonne consolidation

Consolidation des fractures avec cal périosté

Il faut préserver au maximum le périoste

Ostéotomie sous périostée à foyer ouvert- périoste soigneusement ruginé- périoste suturé après ostéotomie

L’ostéotomie percutanée abîme le périoste

En per-opératoire

Les fractures métaphysaires consolident mieuxque les fractures diaphysaires

Ostéotomie métaphysaire +++

Pas toujours possible:-allongement fémoral-Si correction d’axe nécessaire au niveau diaphysaire

En per-opératoire

Les fractures diaphysaires nécessitent parfoisun embrochage centro-médullaire

Les allongements faits en zone diaphysairenécessiteront parfois un embrochage centro-médullaire (avant-bras+++)

En per-opératoire

La consolidation est d’autant plus facile quela réduction est anatomique (surtout en diaphyse)

Mise en compression du site d’ostéotomie(écart laissé par la mèche)

En per-opératoire

Il faut préserver au maximum l’hématome péri-fracturaire

Pas de draînage du site d’ostéotomie

En per-opératoire

Prévention du retard de consolidationliée à la technique opératoire

Prévention du retard de consolidationliée à la technique opératoire

¤ Ostéotomie à basse énergie (+ produit de méchage)

¤ Ostéotomie sous périostée à foyer ouvert

¤ Ostéotomie métaphysaire

¤ Embrochage à l’avant-bras

¤ Compression du site d’ostéotomie

¤ Pas de drainage

Aide mécanique à la consolidation osseuseen post-opératoire

Aide mécanique à la consolidation osseuseen post-opératoire

¤ Début de l’allongement latence de 7 à 10 joursrespect de la phase inflammatoire

¤ Rythme d’allongement1mm/j en général en 2 ou 4 fois0.5 mm/j si pathologie congénitale

¤ Quantité d’allongementPrivilégier les petits allongements

¤ Contraintes mécaniquesAppui +++Dynamisation du fixateur

Moyens physiques de prise en chargedu retard de consolidation

Moyens physiques de prise en chargedu retard de consolidation

1. Greffe osseuse

2. Compression-réallongement

3. Les champs magnétiques pulsés

4. Les ultrasons pulsés de basse intensité

5. Oxygénothérapie hyperbare

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Greffe osseuseGreffe osseuse

Compression - RéallongementCompression - RéallongementMoyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Explications à la famille +++

Aplasietibiale

J2mois42mm

J3mois22mm

J7mois60mm

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Les champs magnétiques pulsésLes champs magnétiques pulsés

Stimulation de la formation de vaisseaux sanguinsStimulation des ostéoblastes

Stimulation de l’ostéogénèse

Effet piézoélectrique

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Les champs magnétiques pulsésLes champs magnétiques pulsés

Utilisé depuis environ 25 ans- pseudarthrose post-traumatique chez l’adulte- quelques cas de pseudarthrose congénitale du tibia

Electrostimulation et allongement ?

¤ Aucune étude sur retard de consolidation

¤ 1 étude en systématique chez 10 enfants (Eyres Bone 1996)

meilleur healing indexmanque de puissance statistique (effectif trop petit)

Efficacité ?

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Les ultrasons pulsés de basse intensitéLes ultrasons pulsés de basse intensité

Stimulation de la formation de vaisseaux sanguinsAugmentation de l’absorption cellulaire du calcium

Stimulation de l’ostéogénèse

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Les ultrasons pulsés de basse intensitéLes ultrasons pulsés de basse intensité

Efficacité dans les pseudarthroses non infectées de fractures

Ultrasons et allongement ?

¤ Résultats contradictoires

¤ Etudes sur le lapin uniquement

¤ Pas d’étude sur retard de consolidation et allongement

Efficacité ?

Moyens physiques de prise en charge du retard de consolidation

Oxygénothérapie hyperbareet allongement

Oxygénothérapie hyperbareet allongement

Etudes expérimentales sur le lapin

O2 hyperbare améliorerait la consolidation osseuse

Impossible en pratique

Moyens biologiques de prise en chargedu retard de consolidation

Moyens biologiques de prise en chargedu retard de consolidation

1. Hormone de croissance recombinée

2. Réinjection de moëlle osseuse

3. Moëlle osseuse et plaquettes

4. BMP

5. Biphosphonates

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

Hormone de croissance recombinéeHormone de croissance recombinée

Champ d’étude: fractures, défects osseux, allongements

Population d’étude: lapin, cochon

Résultats: stimulation de la formation de cal osseux

MAIS

¤ Aucune étude chez l’homme

¤ Prix élevé

¤ Effets secondaires ???

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

Réinjection de moëlle osseuseRéinjection de moëlle osseuse

Capacité ostéogénique (cellules progénitrices)

Corrélation entre:- capacité ostéogénique- concentration cellulaire

Centrifugation

75% de consolidation lors de pseudarthrose post-traumatique(Goel, Injury 2005)

Pourrait être utile:- pseudarthrose d’un foyer d’allongement- pas de défect important

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

Moëlle osseuse et plaquettesMoëlle osseuse et plaquettes

BMC-PRP = Bone Marrow Cells – Platelet Rich Plasma

Mise en culture 3 semaines puis réinjection

Plusieurs études sur les allongements:

¤ Amélioration de l’healing index chez les achondroplases

¤ Pas de pseudarthrose sur 60 cas (Kitoh, Bone 2007)

¤ Pas d’étude sur pseudarthrose avérée et allongement

Solution d’avenir ?(routine en chirurgie maxillo-faciale)

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

BMP(Bone Morphogenic Protein)

BMP(Bone Morphogenic Protein)

Cellules souches mésenchymateuses indifférenciéesFibroblastes

Formation d’os

BMP (2 et 7 en clinique)

Indications actuelles (adulte):- fractures du tibia - pseudarthrose tibia- arthrodèse lombaire

Consolidation liée à la BMP ? (Obert, Injury 2005)

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

BMP et allongementBMP et allongement

Résultats contradictoires chez le rat ou le lapin- encourageants pour BMP 2- beaucoup moins pour la BMP 7

Il n’y a rien de démontré chez l’homme:- en systématique dès l’ostéotomie- en cas de pseudarthrose avérée avec défect

Etudes nécessaires

Moyens biologiques de prise en charge du retard de consolidation

BiphosphonatesBiphosphonates

Inhibition de la résorption osseuse

Inhibition des ostéoclastes

Kiely, JPO 2007:- 7 allongements avec retard de consolidation- consolidation chez 6 patients en 6 mois- biphosponates responsables de la consolidation ?

Manque d’études

Flou sur effets secondaires

Utilisationnon licite

Comment favoriser la consolidation osseuse lors d’un allongement ?

Conclusion

Comment favoriser la consolidation osseuse lors d’un allongement ?

Conclusion

¤ Respect du cahier des charges per-opératoire

¤ Aide mécanique à la consolidation osseuse- Latence avant allongement- Rythme et quantité d’allongement- Contraintes mécaniques (appui, dynamisation)

¤ Autres moyens Etudes nécessaires

Réinjection de moëlle+/- concentré plaquettaire

IntéressantFacilePeu onéreux