S1: Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporanaDintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-nosografica de dezvoltare a psihiatriei contemporane. E. Kraepelin principalul fondator, a elaborate primul system de clasificare a bolilor psihice bazat pe: - observarea si descrierea simptomelor - etiologie (unde era) - patogenie, fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica), anatomie patologica - evolutie, prognostic - clasifica bolile psihice in: psihoze organice psihoze endogene deviatii ale personalitatii stari reactive - ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de psihiatrie - a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea materialist-didactica transpusa in psihopatologie Au mai contribuit: 1. conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers) - principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente a datelor obiective cu sens si a simptomelor somatice asociate - principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica (a starii actuale) si genetica (a dezvoltarii fenomenelor psihopatologice) - principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general valabile intre diverse fenomene verificate prin fenomene obiective 2. curentul existentialist si psihosomatic Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre ele - Probleme fundamentale: a) b) c) d) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome somatice stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho somatica stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional

3. conceptia nervista pavlovista A demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu. Principii: a) Principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi ce echilibreaza organismul cu mediul b) Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate, stabilirea excitatiei, sumarea excitatiei si inertia focarului de excitatie si de a mentine intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua c) Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor superioare cerebrale Conceptul biodinamic (Masserman) a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul 1

b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a nevoilor, capacitatilor si experientelor lor c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabilarefularii, suprimarii, substitutiei adaptative in fata frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare, dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea tensiuniisi a anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ Curentele 1 si 2 au stimulat: a) corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale (genetice, neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc b) au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor psihice sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross, Gruhle, Huber, K Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare materialist-dialectica (Osipov, Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov, Zenevici, Suhareva, Uzunov, Sarankov) care au intreprins cercetari in domeniul etiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic (analiza descriptiva a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin) scoala Kleist-Leonhard = explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni anatomice subiacente (conceptia localizationista prin izolarea fenomenelor primare produse de boala, de cele secundare reactii ale personalitatii bolnave concept influentat de Wernicke

-

Tentative scolii Kleist-Leonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu simptomatologie si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor neuroanatomice implicate. Autori cu orientare preponderent descriptiva: Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich Autori cu orientare preponderent comprehensiva: Bleuler, Sjbring, Baruk au incercat sa coreleze date ale substratului cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice; au esuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si bogatia simptomatologiei clinice Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la dezvoltarea conceptiei cliniconosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de remisie si cele defunctionale din SCH, precum si aspecte importante pentru readaptarea si reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii - au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale psihiatriei contemporane - au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice - in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de cei genetici, ereditari, constitutionali - s-au aratat in dezacord cuteoriile antinosologice diagnosticul printr-un singur cuvant este inadecvat in campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman). Adeptii acestei teorii considera castarea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un tip de reactie sau un set de reactii morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan = munca, gr.) patologice, deci Meyer formuleaza 7 diagnostice: anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala cerebrala senila) dysergazia = psihozele toxice thynergazia = psihozele afective parergazia = schizofrenia merergazia = psihonevrozele = kakergazia oligorgazia = oligofreniile clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar: 1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul social 2

2. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al personalitatii 3. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic in tarile europene clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii: - tarile scandinave accent pe psihoza reactiva si psihogena - Franta bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu introducerea a doua categorii speciale: baufe dlirante, diferit de SCH, PMD, si drires chroniques diferite de SCH Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor DSM si ICD. Calsificarea tulburarilor mintale: - e necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti in ceea ce priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor - diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice (elemente anamnestice si semiologice) nu au caracter stiintific, desi sunt opeationale dpdv clinic, fiind supuse unor factori entropici veniti din surse multiple (medic, pacient), de unde rezulta grade variabile de subiectivism. Pentru eliminarea acestora s-au impus: - interviuri standardizate si semistandardizate si - criterii de includere si excludere specifice In prezent, exista 2 sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare: 1. ICD 10 2. DSM IV TR Diferente notabile: 1. ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai putin restrictive 2. exista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor conceptede baza (de ex. sindrom, nevroza, etc.) Limite ale utilizarii clasificarilor (nu sunt solide): - psihoterapeutii contesta incadrarea bolii pentru ca indeparteaza atentia dela problemele unice ale pacientului - ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile - exista un numar mic de tulburari dificil de clasificat - etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrieStudiile au aratat diferente majore in diagnosticul aceluiasi pacient de catre psihiatrii din scoli diferite, de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic s-a ajuns la necesiatatea stabilirii: - simptomelor discriminatorii = apar in sdr. definit dar rar in alte sdr. - simptomelor caracteristice = apar in sdr. definit dar si in alte sdr. Criterii diagnostice: - descriptive (ICD) - operational mai precise (DSM) introduse si in ICD Specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includere si excludere care impune: - criterii conjunctive (de includere) trebuie satisfacute in intregime - criterii disjunctive trebuie satisfacute in nr. 1 Conditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare 3

-

valabilitatea de confruntare includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc bine cu experienta clinica valabilitatea predictiva permite prognosticului valabilitatea constructiva indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite variabile independente de exterior determ. biochimice cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD 10 WHO editat si elaborat de OMS in 1992 si DSM IV APA EDITAT SI ELABORAT DE Asociatia Psihiatrilor Americani, 1994

Necesiatea unor instrumente de tip ICD/DSM impusa de: a) diversitatea de opinii determinata de: - autori de marca (Schneider) - scoli locale de psihiatrie (St. Lois, New York) - orientari doctrinare teoretice psihanaliza, psihopatologia clinica b) generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone geografice in in scopul progresului cunoasterii medicale c) comunicarea stiintifica intre psihiatri d) cresterea consensualitatii si concordantei dg. e) Recoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru elaborarea unui dg. f) Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudine g) Elaborarea unor scale si instrumente de lucru (de ex, OMS a elaborat SCAN, SCL90, etc.) Caracteristicile generale ale ICD 10 WHO: 1) Universalitate = compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor 2) Vizarea statistica = codificare cu cod unic 3) Vizare taxonomica = clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fixa de succesiune => pozitie unica in ICD 10 4) Vizarea dg. = lista completa de diagnostice clinice 5) Codul Z = clasifica si probleme de sanatate 6) ICD are 21 capitole in 3 volume; 20 capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme tangentiale medicale Capitolul V: Tulburari mintale si de comportament - cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale (si nu a b. psihice) - tulb. mintala substrat nosologic inferior celui de boala mintala - nici o tulb. mintala nu are calitatea nosologica de boala mintala versiuni speciale ICD cap V (F) 1) ICD-CDDG descriere clinica si prin ? 2) ICD-DCR crt de dg. Pentru cercetare 3) ICD prezentare multiaxiala (din 1997) numai ptr. Adult ICD recunoaste 3 axe: Axa I dg. Psihiatric si/ sau somatic (corespunzator axelor I,II,III din DSM IV) Axa II nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii specifice (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) corespunzator axei V Axa III evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata, sociali) care pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV DSM IV) 4) versiunea PHC (Primary Health Care) versiune condensata pentru avizul medicului generalist (24 categorii) 5) clasificarea ICD 10 a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor 6) clasificarea ICD 10 a procedurilor medicale 7) clasificarea ICD pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica 8) clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare 4

9) clasificarea ICD pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal Instrumentele pentru recoltarea datelor ca informatie primara pentru a fi folosite ca instrumente asociate de diagnostic: - SCAN (incorporeaza PSE 10) - CIDI (interviu uinternational compozit de diagnostic) - IPDE (examinarea tulburarilor de personalitate de uz international) - Sistemul AMBP = manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei Principii generale ce stau la baza ICD 10 cap. V (F) 1. unicitatea e satisfacut dpdv a codificarii nu se refera la DSM 2. universalitatea = e valabil in toate tarile afiliate OMS 3. reliabilitatea = credibilitatea (pe care te poti baza), reproductibilitatea (rezultate reproductibile prin utilizarea instrumentelor), consensualitatea (consens intre utilizatori/evaluatori), fiabilitatea (acelasi rezultat la un cazla un moment dat de utilizatori diferiti) Reliabilitatea e ceruta de instrumentele ce recolteaza informatia primarade la pacient (SCAN) dar si de instrumentele ce ofera criterii de dg. (ICD, DSM), bazata pe: baza stiintifica si empirica solida (evita cunoasterea speculativa) reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare); realizata prin promovarea ateorismului incearca sa elimine orice aspect diferit interpretabil de mai multi autori; astfel, s-au eliminat: i. termeni plurisemantici ii. unele conceptii operationale generale (nevroza vs. Psihoza, psihogen vs. endogen) definitii conceptuale lapidareesentiale (cu precizarea doar a esentialului) iv. simptome echivoce sau in dezacord primar (ex. simptome considerate de Bleuler drept primare si fundamentale in SCH) v. problematici divers interpretabile (ex. etiopatologie, fizioptologie, mecanisme fiziopatologice) Descriptivismul = modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul atecrismului - se intentioneaza sa se lucreze aproape exclusiv cu descrieri unic receptate si intelese de toti, astfel: taxonomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizate in functie de asemanari descriptibile majore comune, usurinta de utilizare - categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive; exista si numeroase obiecti impotriva acestui ateorism prin descriptivism (ateorismul este o optiune teoretica; ateorismul nu este consecvent, se rezuma doar la aspectele problematice) - majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici - nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le defineste nu poate fi inteles pentru ca nu e definit - definitiile descriptive sunt extrem de lungi - nu pot fi eludate simptome primare fundamentale, strict specifice unui anume proces psihopatologic 4. validitatea practic necunoscuta in ICD10 CDG datorita absentei unui criteriu acceptat si pertinent de validare. Categoriile psihiatrice cu o validitate mult mai mica si discutabila in compratie cu categoriile medicale nepsihiatrice In categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cle mai valide si tulburarile de peronalitate, cel mai putin valide. Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este pragmatica (utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a responsivitatii la terapia specifica) 5

Necunoasterea criteriului sigur de validare nosologica proprie entitatilor diagnostice psihiatrice duce la concluzia ca este mult mai probabil sa fie unul psihopatologic decat unul biologic, morfologic cerebral, acesta bazandu-se pe natura diferita a psihismului (realitate psihologica/fata de corporalitate/realitate biologica) Criteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi: - categorii nosologice psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin suficienta (utila); foarte probabil, in plan conceptual, o perspectiva holistica singulara are un gestalt (configuratie) coerent al ansamblului caracteristicilor unei tulburari mintale specifice De ex., in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate tulb. de personalitate, ar fi definita prin: a) factori etiopatogenici (psihosociali is genetici cu interventie precoce si actiune durabilasi neintrerupta la varsta I) b) dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta I c) caracteriopatia primara severa specificitate fiziologica si caracter definitoriu d) patternuri motivationale inflexibile dezadaptative ale comportamentului social habitual e) planul semiologic comportamental si caracterial f) lipsa evolutiei g) incurabilitatea 5. operationalitatea instrument rapid si usor de administratin obtinerea rezultatelor (presupune fezabilitate si usurinta in folosire) 6. categorialitatea categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu o suficienta acoperire nosologica; permite o mare extensibilitate a numarului categoriilor diagnostice. Prezentarea multiaxiala a ICD 10 concura la completitudinea formularii diagnosticului 7. principiul ierarhic existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent in oarecare masura in ICD 10

DSM IV APASeamana foarte mult cu ICD10 si cuprinde: generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare 2. lista categoriilor DSM IV prezentate identic cu ICD 10: tresaturi clinico-principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, dg. diferential, criterii de diagnostic, uneori se mai comenteaza prevalenta sau patternul familial 3. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica coduri aditionale, diagnostic multiaxial 4. apendixuri diagnosticul multiaxialDSM IV APA (DSM, pag. 27 - 34) Axa I cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica Axa II tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc) Axa III tulburari somatice asociate Axa IV probleme psihosociale si ambientale care pot afecta diagnosticul, tratamentul, prognosticul tulburarilor de pe axele I si II. Axa V evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu ajutorul scalei GAF - in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionalesi urmarirea progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice - pag 817, SOFAS (Social and Occupational Functioning Assesment Scale) - pag 814 GARFS (THE Global Assesment of Relational Functioning) - pag 807 Defensive Functioning Scale 6

S2

Normalitate, anormalitate, sanatate si boala psihica

Normalitate - termen ambiguu, cu numeroase intelesuri - uneori asociata larg cu sanatatea - (OMS) status de buna stare completa fizica, mentala si sociala - (psihiatrica) absenta psihopatologiei este limitata prin definirea sanatatii mintale simplu prin absenta bolii mintale - notiune limita pentru psihiatru in ipostaza de expert judiciar cand trebuie sa convinga instantele de judecata ca persoanele in conflict cu legea sufera/ nu sufera de o afectiune psihica sau de a stabili capacitatea specifica a unei persoane Sanatatea mintala 1) normalitatea ca sanatate = abordarea medical traditionala: normalitatea = sanatate, sanatatea = fenomen aproape universal. Comportamentul e in limite normale in absenta psihopatologiei manifeste. Intr-o scala, normalitate aocupa mjoritatea scalei iar anormalitatea o mica parte. 2) Normalitatea ca utopie = un amestec de diverse elemente ale aparatului mintal care culmineaza cu functionarea optima. Aceasta abordare cauta perfectiunea ce nu poate fi atinsa efectiv si variaza mult in functie de contextul socio-cultural, istoric, geografic 3) Normalitatea ca medie statistica = un fenomen, cu cat este mi frecvent, cu atat este mai normal iar cu cat e mai rar, cu atat e mai anormal. Acest principiu este bazat pe principiul matemtic al clopotului lui Gauss. Variabilitatea este descrisa numai in contextul tuturor grupurilor, nu doar al unuia - anormalitatea pozitiva = ex. inteligenta peste medie - anormalitatea negativa = ex. inteligenta scazuta, capacitate scazuta de a realiza legaturi sociale etc. - in unele contexte, pot aparea frecvent fenomene morbide (ex. caria dentara) fara a fi considerate normale - in psihiatrie e nevoie sa se evidentieze modalitati atitudinale, expresive, reactive, comportmentale si convingerile cele mai frecvente intr-o socio-cultura data, care reprezinta cadrul de referinta pentu manifestarile psihice 4) normalitatea ca si proces (responsiva sau functionala) = comportamentul normal este rezultatul interactiunii sistemelor, reprezinta capacitatea individului de a face fata statuturilor si rolurilor sociale asa cum sunt ele conturate intr-o societate data, de a raspunde adecvat asteptarilor comunitatii prin afirmarea si functionarea ei sociala Omul normal = corespunde cat mai mult normei statisticesi ideale intr-o socio-cultura data, reusind sa indeplineasca normal functiile ce ii revin Normalitatea si sanatatea psihica intelese in raport cu varsta, caracteristicile societatii criterii care nuanteaza sanatatea mentala pentru un adult: - capacitatea de autonomie, independenta constienta si responsabila - corecta autoapreciere, stima de sine adecvata - capacitatea de buna relationare sociala, de evaluare a altora - toleranta suficienta la frustrare si stres - capacitate suficienta de a se bucura, de a trai vinovatia, de a invata din experiente - capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa a individului, in sensul respectului de sine - capacitatea de creatie Anormalitatea psihica - inteleasa dpdv al structurii caracteriale si al trairii circumstantiale 7

-

persoanele anormale au caracteristici tipologice accentuate care atrag atentia celor din jur prin indepartarea de la norma statistica si ideala boala se refera la indepartarea de norma in sens negativ, prin deficit functional si de performanta persoanele particular-anormale prin deficienta creaza unele pertubari in microgrupul social si pot fi vulnerabile pentru dezvoltarea unei stari psihopatologice normopatia = persoane linistite, constiincioase, ordonate, care indeplinesc normele in totalitate dar care sunt fragile, vulnerabile, fara spontaneitate si pot decompensa psihopatologic anormalitatea psihica situationala =stari reactive si dezadaptative ce se pot insoti de depresie, anxietate, iritabilitate, astenie necesita asistenta psihiatrica doar cand ating o intensitate deosebitasau cand apare la personalitati vulnerabile

Sanatatea umana = stare inscrisa in perimetrul care defineste normalitatea existentei individului = mentinerea echilibrului structural al persoanei (biologic si psihic) sanatatea mintala (klineberg) = stare de dezvoltare intelectuala si emotionala care face individul compatibil cu semenii sai Def. OMS = stare pozitiva de bine, credinta in propria valoare a individului, in demnitatea si valoarea celorlalti, abilitatea individului de a-si gestiona lumea interioara de ganduri si sentimente, de a-si organiza viata si a-si asuma riscuri, de a initia, dezvolta si sustinerelatii personale mutuale satisfacatoare si capacitatea psihismului de a-si reveni dupa socuri si stresuri. Sanatatea presupune si o perspectiva dinamica princare se precizeaza modalitatile normal sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare si de a depasi sintetic diversele situtii reactive si stresante Premisele sanatatii mintale presupun: - capacitatea de perceptie si cunoastere a realitatii - capacitatea de a lua decizii - capacitatea de autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal - capacitatea de a raspunde la mesajele altora Rol important in patologia psihiatrica il are dimensiunea interpersonala, a capacitatii de iubire si prietenieechilibrata precum si perspectiva sociala, capacitatea individului de a face fata responsabilitatilor comunitare. Pentru evaluarea sanatatii psihice mai sunt invocate: - capacitatea de autonomie, independenta, psiho-constienta - corecta auto-apreciere - perceptia, reprezentarea si intelegerea corecta, adecvata comunitar realitatii - capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa in sensul realizarii de sine in raport cu idealul personal - capacitatea de creatie Sanatatea mintala In conceptia contemporana, mentinerea sanatatii mintale presupune: - diminuarea incidentei si prevalentei bolilor psihice - diminuarea mortlitatii asociate bolilor psihice - ameliorarea severitatii problemelor secundare lor, inclusiv comorbiditatile si proasta functionare sociala - dezvoltarea serviciilor de ingrijire - promovarea unei bunastari de sanatate mintala, reducerea stigmatizarii secundara b. psihice Boala = perturbari la diverse nivele si din variate incidente a structurilor functionale determinand o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultati obiective si subiective , prezenta, adaptarea si eficienta in cadrulvietii sociale; o evolutie spre dezadptare, involutie (moarte nefireasca) ori spre dezvoltarea unui defect sau deteriorari grave 8

Boala psihica consta intr-un proces care realizeaza un deficit psihic important si prelungit al persoanei constiente, consta intr-o denivelare, destructurare, dezechilibrare a vietii psihice constiente a persoanei, poate fi considerata o anormalitate antropologica ce conduce spre denivelarea si dezorganiozarea structurilor functionale specifice psihismului constient. Psihismul individului se reorganizeaza, prezentand manifestari neevidente in starea normala. Boala psihica greveaza capacitatea individului de a se autoadministra rational, diminua si perturba libertatea lui interioara, comunicarea interpersonala, intersubiectiva, manifestarea si integrarea persoanelor in plan socio-cultural, anuleaza capacitatea de autodepasire si creatie a subiectului si poate conduce la diferite forme si intensitati de defect psihic. Boala este un proces dinamic, desfasurat in timp iar consecinta ei poate fi: - defect se refera la perturbarea posibilitatilor de a efectua anumite actiuni specifice umane, importante pentru existenta persoanei - handicap social dificultatea de a avea roluri sociale (sot, parinte, sef), de a exercita profesiuni / roluri socio-politice - dizabilitati- de ex. vorbirea, mersul, relationarea sociala OMS prefera termenul de deficienta de integrare sociala Doctrina vulnerabilitate-stress a realizat o deschidere in relatia normal - anormal b. psihica snatate mintala, dezvoltandu-se directia de cercetare mintala, psihopatologia neurodevelopmentala care studiaza in paralel variantele normale, deviante, patologice in perspectiva dezvoltarii ontogenetice si a embriogenezei, dezv. corporala generala, relatia mama-copil in primul an de viata, influentele micro si macrosociale, transculturale, etc. Psihopatologia developmentala arata cum aceleasi cauze si influnte negative pot duce in final la diverse perturbari psihice (plurifinalitate) si cum deverse cauze perturbatoare pot duce la acelasi rezultat (echifinalitate). In ontogeneza, procesul psihismului integreaza sintetic fazele anterioare in ansamblu iar daca acestea erau marcate de anumite functii deficitare, pot persista vulnerabilitati latente. Aceasta psihopatologie developmentala realizeaza un program de studiu care a condus la o definire mult mai nuantata a relatiilor si tranzitiilor intre normal anormal b. psihica. Exista anumite legaturi intre teren, boala, episod si defect; terenul se refera la varsta, sex, inteligenta, educatie, tipologie caracteriala, statut social precum si la vulnerabilitatea pe care o aduc factorii genetici si biografici.

S3

Bazele biologice ale psihiatriei: genetica si psihiatria

Genetica populatiei foloseste proprietatile matematice ale transmiterii genetice in familii si populatii. Studiile populationale: prevalenta si incidenta bolilor mintale derivate din studii bazate pe comunitati au importante implicatii stiintifice si de sanatate. Variatiile in acestea pot da indicii asupra cauzelor si pot fi folosite ca aprecieri de baza pentru rezultate comparative in studii genetice familiale. a. studiile familiale arata daca o boala/trasatura psihica prezinta agregare familiala si care este dimensiunea ei; compara frecventa unei boli la rudele probanzilor (cazurile afectate) cu frecventa ei in esantioanele de control (indivizi din populatia generala extrasi la intamplare, rude ale indivizilor normali sau ale unor indivizi afectati de alta boala). metode de investigatie: a) metoda istoricului familial = datele sunt obtinute direct de la proband sau rudele lui (informanzi). Este aplicabila doar pentru tulburarile psihice majore nu si pentru alte trasaturi (ex QI unde e necesara masurarea directa). Datele obtinute pot subestima frecventa psihopatologiei familiale. 9

b) Metoda studiului familial investigatie directa prin interviu clinic (sstructurat sau semistructurat) sau alta metoda de investigare a tuturor membrilor familiei disponibili; este o metoda de preferat. Unele boli se manifesta la varste diferite, de aceea se folosesc metode de corectie. Corectia se face prin determinarea riscului morbid (RM)sau de recurenta = Nr de rude afectate vreodata in cursul vietii ; Nr total de rude Rezulta o subestimare a frecventei bolii daca nu e corectata pentru varsta. Corectia varstei tine cont de faptul ca unii indivizi considerati acum neafectati vor dezvolta boala mai tarziu, in timp. Metode de corectie utilizate: Weinberg, Kaplan-Marer, Stmrere, Slater, etc. O forma particulara de investigatie pornind de la datele familiale este distributia cazurilor ancestrale = se cauta descendentii afectati atat unilineal (pe o singura linie materna sau paterna ) cat si bilineal. Raportul unilineal/bilineal: < 2/1 pledeaza pentru poligenie, >2/1 pledeaza pentru interventia unei gene majore. b. Studiul gemenilor Gemenii monozigoti au zestre genetica comuna 100%, deci orice deosebire rezulta din actiunea mediului pre sau postnatal. In consecinta, orice componenta genetica a depresiei minore, insa ce se transmite in familie nu e predispozitia fata de o anumita forma de depresie ci predispozitia pentru depresie, in general - Raportul intre sexe este in favoarea femeilor 2:1, insa depresia majora este la fel de frecventa la rudele de gr I ale probanzilor - Factorii de mediu responsabili pentru prevalenta crescuta a depresiei la femei - Depresia minora e la fel de frecventa la B si F - Riscul morbid - mai crescut pentru tulb depresiva la rudele depresivilor endogeni in comparatie cu riscul pentru aceesi boala la rudele depresivilor reactori (nevrotici) => interactiune intre factori genetici si cei de mediu. Varsta de debut a depresiei unipolare e dependenta de incarcatura familiala: risc crescut pentru descendentii parintilor cu debut precoce (sub 30 ani) Datorita predominarii femeilor cu depresie s-au cautata argumente pentru transmiterea x-dependenta dar s-a dovedit ca aceasta nu corespunde decat unei parti din cazurile de boala, mai ales cand probandul e bipolar. Anumite evenimente stresante se asociaza cu debutul depresiei. Genele nu exercita un efect diferentiat asupra simpt depresive in comparatie cu simpt anxioase; in schimb, factorii de mediu par sa influenteze mai degraba simpt anxioase decat cele depresive. Severitatea psihopatologiei descendentilor din parinti depresivi unipolari este mai crescuta cand depresia parintelui este asociata cu simp anxioase pregnanate. Genetica schizofreniei - Aprox 60% din schizofreni nu au avut rude afectate de sch - Studii recente au aratat o frecv crescuta a tulb de personalitate schizotipala la rudele de grd I - Morbiditatea de-a lungul vietii ptr sch = 1% in populatia generala, oriunde - Riscul de morbiditate a rudelor unui pacient cu sch scade odata cu cresterea gradului. Astfel: - fratii risc 8% Parinti risc 6% Copiii risc 13% Verii primari risc 2% Frate geaman MZ risc 48% - Factorii etiologici incriminati: - factori de mediu non-genetici 12

-factori psihodinamici generati de parinti schizofrenogeni -moduri de comunicare -traumatisme perinatale -virusuri a) studii pe gemeni rata de concordanta 65%, 67% (1984); 48% MZ si 4% DZ (1991); 58% MZ crescuti separat (1982) b) studii de adoptiune: nr crescut de sch la descendentii parintilor sch in compartie cu cel al parintilor non-sch majoritatea copiilor sch au tatal afectat si au fost nascuti inaintea debutului bolii parentale => factorii de mediu intrauterin nu pot fi hotaratori pentru etiologia sch studiile pe copiii adoptati de parinti psihotici au aratat ca adoptatii cu parinti biologici sch au avut o rata mai mare de boala, in timp ce adoptatii cu parinti biologici normali nu au prezentata aceste tulb (Rosenthal; Wender 1974) - S-au propus (Castle 1992) 3 tipologii de sch bazate pe varsta de debut si sexul pacientului: - tipul A neurodevelopmental: predomina B cu debut < 30 ani, istoric de sch, complicatii obstetricale - tipul B paranoid; raport intre sexe aproape normal - tipul C schizoafectiv: predomina F, riscul familial pentru sch e scazut dar rudele au risc morbid de tulb afective Particularitati ale copiilor proveniti din sch: - Procese cognitive: dificultati de constientizare, de formare a conceptelor, de planificare a activitatilor, fluenta verbala scazuta, bizarerii de limbaj - Trasaturi afective: reactivitate emotionala scazuta, retractie sociala - Neurofiziologic: tulb ale miscarilor globilor oculari, de urmarire lenta a potentialelor evocate - Neurologic: semne neurologice usoare Copiii parintilor schizofreni au un deficit neurointegrativ, tulburari usoare de gandire formala, discrepanta intre nivelul de dezvoltare al diferitelor functii cognitive, nivelul de inteligenta scazand pe masura inaintarii in varsta, dezvoltarea emotionala si sociala caracterizata de raceala, rezonanata redusa, indiferenta, instabilitate emotionala, impulsivitate, lipsa de initiativa. Modele de transmitere genetica a schizofreniei - Modele poligenice cu praguri de predispozitie: boala se datoreaza mai multor gene cu efecte mici situate in loci diferiti; Aceste modele explica faptul ca riscul de recurenta la rudele de gr I al sch creste odata cu severitatea bolii probandului in ipoteza ca severitatea crescuta e data de o incarcatura genetica mai mare - Studii de linkage si de asociere au aratat existenta catorva regiuni cromosomiale care determina vulnerabilitatea ptr sch: -bratul scurt (p) crs 6 -bratul scurt crs 8 -bratul lung (q) crs 22 -a fost exclusa implicarea crs 5 si 11 - alte studii -> se presupune ca regiunea pseudo-autosomala a crs sexual ar putea contine gena sch; aceasta ipotezaes bazeaza pe faptul ca atunci cand tatal e afectat, atunci copiii de acelasi sex sunt mai afectati daca sunt pe crs Y = > baietii sunt mai afectati; daca mama e cu sch, copiii de ambele sexe sunt in aceeasi masura afectati Genetica tulburarilor anxioase - Elucidarea mecanismelor genetice este diferita datorita contributiei individului in etiologia acestor tulburari - Epidemiologic tulb de anxietate generalizata: 2,5 3,1% din pop generala adulta - atacurile de panica: 1-2% - tulb obsesiv-compulsiva: 2-3% a) studiile pe gemeni - diverse studii au aratat ca exista o rata de concordanta de 50% /80% ptr MZ, si de 2-3% /45% ptr DZ pentru starile anxioase 13

- atacurile de panica sunt de 2 ori mai frecvente la MZ fata de DZ probanzilor cu atacuri de panica - anxietatea generalizata de 4 ori mai frecventa la MZ ca DZ probanzilor cu aceasta afectiune - fobia simpla si sociala prevalenta egala la MZ cu DZ => componenta genetica nu e importanta - TOC nu a relevat o componenta genetica - tulb posttraumatica de stress are o componenta genetica b)studii familiale 1. anxietatea generalizata, atacurile de panica si fobiile: rudele probanzilor au o frecventa crescuta a acestor boli, au si episoade depresive secundare; 60% din probanzi au o tulb de personalitate de tip dependent 2. tulb obsesiv-compulsiva (TOC): rudele de gr I au o morbiditate psihiatrica semnificativa si de 2 ori mai mare decat rudele celor normali; 2/3 din probanzi au o personalitate premorbida de tip obsesiv-compulsiv 3. atacurile de panica si anxietatea generalizata: mai frecv la rudele de gr I => transmitere familiala - diferente esmnificative intre sexe numai la rudele probanzilor anxiosi - comorbiditatea anxietatii cu tulb afective a aparut numai la rudele celor care au ambele tulburari - toxicomanii la rudele probanzilor toxicomani+anxietate - cresterea frecventei fobiei simple la rudele tuturor grupelor de probanzi, sprijinind ideea ca exista un risc crescut ptr fobii la rudele diverselor categorii de bolnavi psihic, nu numai celor fobici si anxiosi Analiza de segregare Studiile au demonstrat ca: i. Diateza alcoolismului se transmite independent de cea a anxietatii ii. Diateza anxietatii se transmite impreuna cu cea a depresiei iii. Efectele mediului comun asupra cotransmisiei nu au fost semnificative iv. Predispozitia pentru anxietate si depresie a fost atribuita si factorilor de mediu Atacurile de panica au cea mai importanta componenta genetica exprimata prin agregare familiala si transmitere parinte-copil. - Sunt transmiteri autosomal dominante (AD), independent de tulburarea anxioasa generalizata - Predispozitia pentru atacuri de panica e influentata de nevrotism ca trasatura de personalitate - Atacurile de panica la o personalitate fara trasaturi nevrotice nu raspund la psihoterapie - Determinismul genetic al atacurilor de panica este aditiv poligenic prin implicarea mai multor cromosomi: 1p si 20q au transmisie dominanta - 7p, 17p, 18q, 20q, X cu transmisie recesiva - un rol important in etiologia atacurilor de panica il are gena receptorului serotoninei 5HT2A - ptr tulburari anxioase in general, ponderea componentei genetice variaza nu numai in functie de tipuri de tulburari ci si in functie de sex, fiind mai crescuta la femei Genetica alcoolismului Alcoolismul frecventa la rasa alba 12% B si 2% F - Studiile pe gemeni concordanta de 56 71% ptr MZ si 20-32% ptr DZ - Studiile familiale rata la tatii probanzilor 27% iar mame 5% - Predispozitia ptr alcoolism se suprapune partial cu predispozitia pentru alte boli psihice, astfel alcoolismul e de 5 ori mai frecvent la B ca la F => o anumita specificitate a factorilor genetici Rolul factorilor de mediu in alcoolism: - Studii scandinave de adoptiune arata ca descendentii alcoolicilor au o raat crescuta de alcoolism, indiferent daca sunt crescuti de parintii biologici sau adoptivi normali - 2 tipuri de alcoolism: Tipul I asocierea factorilor de mediu + genetici - Debut la varsta adulta, nu e insotit de comportament delincvent, afecteaza atat F cat si B Tipul II determinism genetic important - Debut in adolescenta, insotit de comportament delincvent, transmitere tata-fiu predominenta 14

Cauzalitatea alcoolismului - Sexul probandului efect asupra mediului de transmitere: la B frecv transmitere recesiva, la F frecv transmitere multifatoriala - 2 studii (Gilligan 1997, Aston si Hill 1990) de analiza de segregare au demonstrat ca exista efect de gena majora in transmiterea alcoolismului - Descendentii probanzilor alcoolici au frecv modificari de comportament, impulsivitate, anxietate, depresie, cosmaruri, performante scolare reduse; B au frecv ADHD, comportament antisocial, crize de afect, iar F au frecv tulb anxioase si depresive - Alcoolismul matern poate duce la sdr. Alcoolic fetal, caract prin anomalii de dezvoltare intrauterina, retard mintal, disfunctii neurologice, tulb de comportament, malformatii faciale si genitale Genetica autismului - Studiile familiale si pe gemeni au demonstrat o puternica componenta genetica a autismului - In pop generala frecventa de 3-5/ 10000 de copii - Risc de recurenta in familiile in care exista autisti: 3% in Europa, 6-8% in America - Rata de recurenta 60% MZ si 0% DZ Fenotipul afectat la rude include: - Dificultati de comunicare: intarziere in dezvoltarea vorbrii, a cititului (de la 8 ani), tulb de articulare (peste 5 ani) - Dificultati sociale: deficit de afectiune, afectarea jocului social, dificultati in a lega prietenii, lipsa prietenilor, comportament social inadecvat - Comportamente stereotipe Studii diverse au aratat ca: - Rate crescute de afectare a fuctiilor cognitive la rudele de gr I -deficite de comunicare verbala, interactiune sociala, comportament -depresie, fobie sociala la rudele de gr I Vulnerabilitate crescuta pentru boala psihica in familiile autistilor (datorat stresului de a avea un copil autist) Modelul de transmitere pare sa fie non-mendelian, marcat de heterogenitate genica Studii de linkage au aratat existenta unor regiuni ptr localizarea genelor ptr autism: 7q, crs 2, 3, 6,15, 18, 19, X Wassink 1999 studiu care a aratat ca in 15% din cazurile de autism sunt implicate si anomalii cromosomiale (deletii, inversiuni, zone fragile)

Genetica tulburarilor de personalitate - Concordanta de 55% la MZ si 29% la DZ - Psihopatia apare de 5 ori mai frecvent la rudele biologice decat la cele adoptive si sociopatia are preponderenta la B - Cloninger a lansat ipoteza poligeniei psihopatiei Delincventa si criminalitatea - Ar fi caracteristica personalitatilor antisociale - Unele studii au aratat asocierea actelor antisociale cu alcoolismul de tip II iar riscul unui comportament similar s-ar explica prin transmiterea genetica la B a fenotipului alcoolic - Eritabilitatea pentru delincventa e mai mare cu cat faptele sunt mai grave - Delincventa juvenila: concordanta aprox egala la MZ si DZ - Exista o posibila legatura intre ADHD si personalitatea antisociala adulta Dementele adultului si varstei inaintate 15

-

O serie de demente pot avea caracter familial: dementa multiinfarct, angiopatia angofila, glioza subcorticala progresiva, dementa de tip kraepelian etc Dementa Alzheimer ipoteza autosomala sau poligenica Dementa Huntington de regula familiala, cu transmitere AD, gena responsabila e pe crs 4, poate debuta la orice varsta B. Pick tendinta la agregare familiala, risc mai crescut pentru frati decat pentru descendenti

Sfatul genetic in bolile psihice - Trebuie sa tina cont de modurile frecvent descrise de transmitere a bolii, de mediul de transmitere care caracterizeaza familia respectiva, de principiul heterogenitatii bolilor psihice majore - Necesita o buna cunoastere a psihopatologiei si psihologiei dezvoltarii descendentilor, cunostinte de statistica, bioetica, psihologia comunicarii - Investigarea probanzilor si a familiilor se face utilizand instrumente moderne clinico-psihologice de diagnostic - O problema importanta a sfatului genetic este teratogenicitatea psihotropelor administrate timp indelungat; pana in prezent, nu exista dovezi certe ale efectelor teratogene ale neurolepticelor si antidepresivelor; valproatul, litiul, carbamazepina au efecte teratogene - Sfatul genetic e o activitate care implica o echipa pluridisciplinara.

S4 bazele biologice ale psihiatriei neurotransmitatori, neuroanatomie functionalaNeurotransmitatorii subst biologic active purtatoare de informatii pe care le rtansmite altor celule cu receptori specifici; sunt seretati de celulele nervoase si eliberati in apatiul sinaptic Neurohormoni elib in sange Neuromodulatori elib in spatiul extrasinaptic Compusi: 1. metaboliti ai acizilor aromatici - adrenalina (A) - noradrenalina (NA) - dopamina (DA) - serotonina (5 hidroxitrptamina) (5HT) - histamina (HyS) 2. aminoacizi cu rol excitator ac aspartic ac glutamic ac homocistic inhibitor ac aminobutiric (GABA) glicina taurina alanina

3. acetilcolina 4. purine 5. peptide subst P - somatostatina (SS) - colecitokinina (KK) - peptidul vasoactiv intestinal (VIP) 16

Receptorii structuri proteice membranare specializate, care constau dintr-un situs de recunoastere si un efector; o subst care se ataseaza de receptor si activeaza efectorul = agonist; anatagonist = subst care se ataseaza dar nu produce activare Receptorii de pe suprafata celulara 2 clase: - cls I = canale ionice cu poarta ligand, activarea lor produce cresterea tranzitorie rapida a permeabilitatii mb -> excitatia/inhibitia mb postsinaptice; ex: rec Ach nicotinici excitatori; rec GABA - inhibitori - cls II = produc efecte mai lente; alcatuiti dintr-un lant de peptide de 2 subunitati membranare si o bucla intracelulara care leaga prot G Sinapsa = conformatie biochimica spectrala cu neurotransmitatori, receptori, canale ionice, mesageri secunzi; este locul unde au loc interferentele biochimice Neurotransmitatorii (NT) sunt eliberati in fanta sinaptica ai se fixeaza pe rec postsinaptici => depolarizare celulara => transmitere impuls nervos Fixarea NT de receptorii presinaptici reprezinta mecanismul de autoreglaj (feed-back) al eliberarii NT => scade eliberarea de noi cantitati de NT in fanta sinaptica Dopamina - relativ ubicuitara - cresterea in varsta scade DA din SNC dar creste nr rec postsinaptici de DA Caile dopaminergice: a) calea nigrostriata (din subst neagra corpii striati) controleaza motilitatea si regleaza extrapiramidal miscarile b) calea mezolimbica (din mezencefal- tegmentum -> nc accumbens) controleaza comportamentul instinctual si comportamentul de recompensa (senzatiile de placere). Implicat in consumul de droguri, halucinatiile si delirul din psihoze c) calea mezo-cortico-frontala (din mezencefal tegmentum -> cortexul limbic) controleaza functiile cognitive; rol in medierea simpt pozitive si negative psihotice sau efectele secundare cognitive din tratamentul cu antipsihotice d) calea tubuloinfundibulara (hipotalamis -> glanda pituitara) controleaza secretia de prolactina e) calea diencefalo-spinala rol in nociceptie Exista un cuplaj functional intre caile a, b si c. Nivelele neurofunctionale: mezostriatul dorsal aici se realizeaza jonctiunea functionala intre DA si Ach, responsabila de fenomenele deteriorative induse de blocarea colinergica secundara/consecutiva blocarii R D2 prin NL (neuroleptice) tipice; sdr extrapiramidal determinat de NL apare prin blocarea DA la acest nivel 2. mezostriatul ventral prin care se realizeaza contactul cu lumea 3. mezolimbic: impreuna cu sist mezocortical joaca un rol major in focalizarea comportamentului 4. sist tubero-infundibular influenteaza tulb de crestere si elib prolactinei Implicatiile psihopatologice ale DA Modif DA la nivelul corpilor striati determina: - b. Parkinson (scaderea dopa-decarboxilazei) - cresterea dopa-decarboxilazei cresterea DA + cresterea rec DA. In general, rec dA scad cu varsta. La tinerii cu sch nr rec DA e mult crescut fata de o pers sanatoasa Receptorii dopaminergici D1 si D2 prezenti in toate ariile dopaminergice, in special in nc striat al carui fctie principala e controlul fctiei voluntare. 17

Receptorii D2 din adenohipofiza implicati in secretia prolactinei, avand afinitate pentru antipsihotice - activarea D1 stimuleaza formarea de AMPc - activarea D2 inhiba formarea de AMPc - r D1 e exprimat in campurile terminale ale cailor nigrostriate si mezolimbice, cu nivele ridicate in striatul dorsal, nc accumbens si amigdala. In contrast, nivele mici de R D1 s-au gasit in zone ca pars compacta din subst neagra - studii electrofiziologice au aratat ca D1 este folosit in activarea D2 striatal pentru a atinge potentialul maxim R D3 se gaseste cu predilectie in sist limbic (accumbens); implicat in controlul emotional si procesele cognitive in patogenia sch, anormalitatea lor influentand expresia clinico-evolutiva a formelor clinice de sch R D4 in cortexul prefrontal, mezencefal, amigdala si trunchi, si striat implicat in mecanismele aparitiei sch R D5 in nc striat si aria parahipocampica R D3 + R D4 se considera a fi R D2 like R D4 sunt mai frecventi in inima decat in creier. Postmortem, s-au gasit nivele de R D4 in creierul pac cu sch, in special netratati Functiile DA dupa modelele patologice: - termoreglare: hipertermia maligna si sdr neuroleptic malign - motricitate: b. Parkinson - reglarea emotiilor: depresia si mania, motivatia si recompensa - fctiile cognitive: b. Alzheimer - reglarea TA: agonistii DA (bromocriptina, LDopa) -> hTA ortostatica - fctia neuroendocrina regleaza secretia prolactinei si hormonilor de crestere; neurolepticele (NL), prin actiunea lor pe DA, dau hiperprolactinemie => ginecomastie, galactoree, scaderea libidoului, anovulatie - fctia vizuala Astfel, sist DA disfunctional intervine in mec patologic al unor boli psihice si neurologice. Neurolepticele tipice blocheaza D2 => efecte extrapiramidale Neurolepticele atipice - blocheaza D2+D3 efecte secundare reduse Rolul DA discutat, scaderea niv ac homovanil mandelic (HVA) in LCR a fost propus ca elem de apreciere a raspunsului la terapia cu antidepresive Bromocriptina (agonist DA) are totusi un oarecare efect antidepresiv Hiperfunctia DA cu cresterea HVA in LCR corelata cu delirul Noradrenalina (NA) Neuronii cu NA organizati in nuclee distincte in trunchiul cerebral cu originea in bulb si punte (nuclei A1, 2, 3, 7) - la nivelul locus coeruleus (A6) e cel mai important nucleu noradrenergic de unde trimite proiectii spre neocortex, sist limbic, talamus, hipotalamus,formatiunea reticulata, cerebel. S-a sugerat ca rolul NA este acela de a scadea rata descarcarilor spontane ale neuronilor, crescand astfel responsivitatea la stimuli exteriori. - La nivelul tractului mezencefalic se realizeaza jonctiunea functionala NA / DA. Lobotomia frontala distruge transmisia noradrenergica => compensator, apare pe termen lung o hiperactivitate dopaminergicacu acutizari piramidale si agresivitate. - Excesul de NA la nivelul zonei centrale a locus coeruleus determina agitatia psihomotorie din psihozele endogene. - Deficitul de NA din zona ventrala poate realiza 2 tablori clinice: - inhibitia catatonica - depresia inhibata - Deficitul de NA in zona dorsala -> alterarea cognitivo-motorie => mobilitatea motorie din sdr hiperkinetic, deficitul specific de atentie in sch (disprosexia prin neimplicarea afectiva-> marker clinic de diagnostic) - Sistemul NA paraventricular e imlicat in perturbarile grave din catatonie 18

- Precursori endocrini hipotalamici devin indicatori de predictie ai evolutiei sch catatonice si ai melancoliei stuporoase. - Fascicolul NA descendent este responsabil, prin deficit de NA, de tendintele antisociale si hiperstenie. - Dezaferentarea cailor NA bulbospinale poate explica moartea subita in terapia cu neuroleptice (NL) - Metabolitul principal al NA este MHPE (nu a fost dovedit rolul modificarilor concentratiilor de NA si MHPE in LCR la depresivi). - Activitatea NA poate fi stabilita prin dozarea MPHE urinari, care insa poate proveni si de la alte surse necerebrale (periferice). MPHE scade in depresie, in special cea bipolara si creste in manie. Sistemul adrenergic are originea in 2 grupe celulare: C1 caudal si lateral in complexul olivo-bulbar C2 in subst reticulata bulbara

amfetaminele si derivatii simpatomimetici cresc cantitatea de A si NA si scad recaptarea atat central cat si periferic hiperactivitatea adrenergica determina: - stimulare cu agitatie psiho-motorie - efecte anorexigene prin implicarea hipotalamo-hipofizara cu promovarea unei hiperactivitati tiroidiene Receptorii adrenergici: 1, 2, 1, 2 1 cuplati cu prot G stimulatoare si fofolipazaC -> cresterea Ca2+ intracelular 2 cuplati cu prot G inhibitoare => scade AMPc in cel tinta - 2A, 2B, 2C cuplati cu prot G stimulatoare => cresterea AMPc in cel tinta Efectele stimularii 2 : - blocarea elib NA postsinaptic - cresterea nr receptorilor NA postsinaptic - scaderea coeficientului de eficienta a NA la niv fantei sianptice Prin interferenta jonctionala NA/Ach sunt influentate efectele 1 adrenergice: vasoconstrictie, relaxare ms netezi, scaderea secretiei insulinei, favorizarea agregarii plachetare. Efectele stimularii 1 : - creste renina => HTA - stimularea fct cardiace - creste lipoliza si cresterea acizilor grasi serici - excitatie centrala Toate aceste efecte pot fi corelate cu cardiotoxicitate si risc de moarte subita in terapia cu NL. Efectele stimularii 2: - bronhoconstrictie, contractura musculara - anxietate - scaderea tonusului ms neteda gastro-intestinala - tremor - cresterea K intracelular => scaderea K extracelular => tulb de ritm cardiac - atacuri de panica (subst betablocante - propranolol efecte anxiolitice) Serotonina (5 hidroxitriptamina 5HT) Structurile cerebrale unde exista nr crescut de neuroni ce contin 5HT sunt: - nc rafeului median si dorsal 19

- sist limbic - nc caudat - scoarta cerebrala si cerebeloasa - subst cenusie medulara struct noncerebrale cu cant importante de 5HT: - tubul digestiv - mastocite, trombocite - glanda pineala Sinteza: triptofan (triptofan hodroxilaza) -> 5Htriptofan (decarboxilare) -> 5HT 5HT participa la controlul si reglarea unor functii fiziologice: - comportamentul alimentar - termoreglare - controlul central c-v - comportamentul emotional - activitatea sexuala - ciclu somn-veghe (considerat hormonul somnului, actiune potentiala pe catecolamine) - mec fiziologice cognitive (procese de invatare) - senzoriale - emotionale - autonome - neuro-endocrine In patologie, perturbarea 5HT e implicata in: - tulb de panica - depresie - tulb obsesiv-compulsive - alcoolism - schizofrenie - tulb de conduita alimentara - demente - abuz de substante - tulb de stress - agresivitate - suicid - impulsivitate Unele subst halucinogene (de ex LSD sau tranchilizante) interfera cu medicatia serotoninergica => demonstreaza implicarea in etiopatogenia sch si psihozelor. Tipuri de receptori 5HT: - 5HT1 cu 5HT1A, 5HT1B, 5HT1C (modificat in 5HT2C), (Kaplan 5HT1A, 5HT1Da, 5HT1Db, 5HT1E, 5HT1F) - 5HT2 cu 5HT2A, 5HT2B, 5HT2C, 5HT4 - 5HT3 5HT1A cel mai studiat, situat pe mb postsinaptice si n serotoninergici desensibilizarea lui cu SSRI cronic ef antidepresive 5HT1D in axonii terminali ai n serotoninergici si neserotoninergici actioneaza prin reducerea eliberarii de neurotransmitator 5HT1E studiat putin din cauza lipsei unor markeri selectivi situat in striat si cortexul entorinal 5HT1F la fel ca 5HT1E 20

situat in nc rafeului dorsal, hipocamp, cortex si striat In plus, 5HT1D si 5HT1Fsunt exprimati in vasele cerebrale si stimulati de sumatriptan (antimigrenos) 5HT2A crescut in neocortex si locatii periferice (trombocite, ms neted) 5HT2A si 5HT2C au contributie in actiunea antagonistilor de serotonina-dopamina (clozapina, risperidona, olanzapina) prin ipoteza ca blocada 5HT2A se coreleaza cu eficacitatea terapeutica a acestor antipsihotice 5HT2C crescut in multe regiuni ale SNC, incluzand hipocamp, cortexul prefrontal, amigdala, striatul, hipotalamusul si plexul coroid stimularea lor produce efecte anxiogene si anorexice - halucinogenele au efect agonist pe receptorii 5HT2 5HT3 legarea serotoninei de acesti receptori permite pasajul ionilor de K si Na printr-un canal ionic situat in complexul receptorului 5HT3 -produce efecte rapide excitatorii in neuronii postsinaptici -este exprimat in hipocamp, neocortex, amigdala, hipotalamus si nc motori din trunchi -extracerebral: situat in gl pituitara, ggl simpatici enterici si ggl senzoriali 5HT4 exprimati in hipocamp, striat, subst neagra, coliculii superiori -implicati in reglarea serotoninergica a cognitiei si anxietatii 5HT5 prezinta 2 subtipuri: 5HT5A si 5HT5B, f omologi -exprimati in neocortex, hipotalamus, nucleii rafeului si cerebel 5HT6 par a contribui la actiunile mai multor antidepresive sau halucinogene -exprimati in neocortex, striat si amigdala 5HT7 exprimat in hipotalamus si talamus -se presupune ca ar contribui la modularea serotoninergica a ritmului circadian 5HT este implicata in: 1) depresie: deficitul transmiterii 5HT poate fi corectata prin admin de antidepresive serotoninergice triciclice sau SSRI 2) schizofrenie: implicarea receptorilor 5HT2 si 5HT3 in mec etiopatogenic al unor forme de sch explica actiunea unor NL selective (ex clozapina) 3) stari anxioase: tratamentul cu subst partial agoniste pt 5HT1A (buspirona) e eficient in starile anxioase si potenteaza actiunea SSRI 4) alcoolism 5) deficite cognitive, actiunea pe 5HT2 si 5HT1A si 5HT3 => stimularea functiei mnezice, ameliorareasomnului, anxioliza si efect antidepresiv cu scaderea consumului etanolic metabolitul principal al 5HT 5 hidroxiindolacetaldehida (5HIAA) ce pote fi dozat in LCR, plasma, urina -> scade in depresie. Scaderea cu 30% a HIAA fata de normal -> factor predictiv pentru tentativa autolitica Mediatia colinergica origine in mezencefal de unde pornesc cai spre talamus, hipotalamus, corpi striati, nucleii amigdalieni, cortex limbic exista 2 tipuri de receptori pt Ach: - receptori muscarinici cuplati cu prot G (M1 M5) - canale ionice poarta-ligand nicotinice (, , ...) repartitia terminatiilor colinergice in SNC este ubicuitara, fiind prezente aceste tipuri de receptori: M1, M3, M5 stimuleaza fosfatidil inozitolul turnover M2, M4 inhiba adenilat ciclaza M1 implicati in procesele de invatare si memorare Receptorii M4 striati implicati ca tinte probabile pentru anticolinergicele folosite ca agenti antiparkinsonieni M2 periferici regleaza ritmul cardiac si contractilitatea M3 mediaza contractia muschilor netezi si secretia glandulara Receptorii nicotinici se gasesc in nr mare in formatiunea hipocampica, neocortex, subst neagra, aria tegmentala ventrala, nc rafeului dorsal, subst cenusie periapeductala si somplexul colinergic bazal cortical 21

-

In neocortex, Ach are rol stimulator in conditiile hipostimularii DA, NA si 5HT, realizand o jonctiune functionala complexa In sistemul hipocampic, jonctiunea Ach/DA pare sa raspunda de psihozele colinergice sau atropinice Anticolinergia determinata de unele antidepresive poate produce blocada colinergica si fenomene deteriorative cognitive Anticolinergicele scad tremorul si rigiditatea, dar influenteaza putin ataxia In perspectiva psihiatrica, anticolinergicele accentueaza fenomenele deteriorative si negative prin blocarea colinergica prelungita dar pot produce si fenomene psihotice corelate cu stimularea hipercolinergica ce apare compensator la blocare DA indusa de NL. In schimb, balanta DA/Ach este reglata de implicarea receptorilor M1 si M2

Sinteza Ach colin Acetat activ (AcetilCoA) + colina - - - - - - - - - - - - - - - > Ach +CoA acetilaza inactivarea cu ajutorul acetilcolinesterazei (AchE) AchE Ach - - - - - - - - - - - - - - >Ac acetic + colina Acizi aminati GABA exista la nivelul tuturor structurilor cerebrale, dar mai mult in subst neagra si nc cerebelosi profunzi, si mai putin in trunchi si maduva - Are actiune inhibitoare pe SNC - Nu es gaseste in general in neuronii periferici - Se gaseste in unele struct endocrine incluzand insulele pancreatice si ovare Caile GABA-ergice 1. 2. 3. 4. 5. nigrostriata si palidonigrala (in ggl bazali) nigrocerebeloasa interneuronala cortico-nucleara striato-corticala

Cea mai comuna functie a neuronilor GABAergici este de a concentra si rafina generarea impulsului nervos a neuronilor de protectie care transfera informatia neurala de la o unitate functionala la alta. Hipofunctia GABA apare i epilepsie, sdr extrapiramidale (Parkinson, coreea Huntington) In schizofrenie, GABA controleaza jonctiunea DA/NA. Scaderea activitatii GABA duce la cresterea eliberarii de DA si NA -> favorizeaza aparitia fenomenelor psihotice si agitatiei psihomotorii. Vulnerabilitatea primara a transmiterii GABA e raspunzatoare pentru simptomatologia pozitiva, iar cea secundara ptr simptomatologia negativa. Sdr extrapiramidal indus precoce de NL este indicator clinic de risc ptr vulnerabilitate secundara. Transmisia GABA este implicata in depresie prin deficit de NA, formele rezistente putand raspunde la agonisti GABA. Rec GABA sunt postsinaptici, blocarea lor produce efecte anxiolitice, sedative si antiaritmice. Exista 2 tipuri de rec: GABA A si GABA B. Receptorii GABA au mai fost implicati in: - anestezie - anxietate si tulb ale somnului 22

-

abuzul etanolic creste functia rec GABA benzodiazepinele si barbituricele active pe GABA A sunt cunoscute ca dezvoltand toleranta si dependenta in folosirea pe termen lung

Neuromediatori peptidici (NP) sunt lanturi de aminoacizi din care doar anumite zone sunt portiuni active sunt inhibati de diferite substante ce blocheaza sinteza proteica au roluri multiple, putand modifica: TA, metabolismul hidric, perceptia durerii, foamea, setea, temperatura, respiratia, comportamentul sexual si social sunt reprezentati de: substanta K, substanta P, angiotensina, TRH, oxitocina, vasopresina, VIP, receptorii opioizi

Angiotensina - implicata in diverse mecanisme neuro-endocrine centrale: generarea ritmului intracelular -> moartea celulei - nictemeral, neurosecretia si focalizarea transmisiei sinaptice adrenergice, aparitia senzatiei de sete, reglarea echilibrului hidro-electrolitic cerebral Substanta P - are actiune neurala de tip polarizant, excitator - implicata in etiopatogenia unor efectiuni neurologice (b Parkinson, b. Huntington) si psihoze Enkefalinele - pot fi utilizate in schizofrenie - Nalotanul, prin efect agonist D1 poate fi antipsihotic in tratamentul formelor de sch TRH efecte bine in depresiile endogene ACTH util in tratamentul unor demente Peptide opiacee endogene - clasa de NP legate de receptorii membranari ptr morfina si reproduc o serie de efecte agoniste cu acestea - dispun de receptori specifici - actiunea lor asupra SNC e similara cu a morfinei - vulnerabilitatea sist endorfinic si absenta enzimelor de degradare constituie defect endogen primar ce poate fi implicat in patogeneza sch Glicina -neurotransmisia glicinergica importanta in controlul inhibitor in maduva spinarii Defectele genetice sunt cauze pentru reflexele hipersenzitive si spasticitate Modulatori pozitivi ai receptorului glicinei includ etanolul si propofolul (anestezic) Glutamatul si Aspartatul - functioneaza ca neurotransmitatori excitatori - sunt rapid metabolizati dar doar intracelular a) neurodegenerarea indusa de ischemie apare prin scaderea moleculelor de stocare a energiei (ATP, fosfocreatina) cu depolarizarea celulei => inhibarea metabolizarii glutamatului din spatiul extracelular si activarea canalelor de Ca2+ voltaj dependente in terminalele sinaptice => eliberarea in exces a gluatmatului -> activarea receptorilor NMDA si AMPA => acumularea crescuta a Ca2+ intracelular => moartea celulara; mecanismul apare si in hipoglicemie, TCC, traumatisme medulare, status epilepticus, , abuz de drog sau intoxicatii alimentare (glutamat monosodic, intoxicatia cu scoici) 23

-

b) tulb neurodegenerative cronice prin dereglarea gluatmatului si aspartatului si supra-activarea receptorilor; apar in dementele din SIDA, b. Parkinson, sdr de neuron motor (incluzand scleroza laterala amiotrofica) c) epilepsia s-a identificat ca in majoritatea crizelor o caracteristica importanta este activarea anormala si excesiva a cailor glutaminergice d) schizofrenia au fost facute o serie de observatii care implica anomalii in transmiterea glutaminergica ipoteza s-a bazat pe administrarea de fenilciclidina (PCP), un antagonist necompetitiv al rec NMDA care declanseaza comportamente psihomimetice similare celor din sch in plus, studiile post-mortem pe schau aratat o crestere consistenta a densitatii rec glutamatului (NMDA si non- NMDA) in cortexul frontal si temporal, impreuna cu probe ale scaderii productiei si eliberarii glutamatului e) durerea neuropata antagonistii NMDA, ketamina si acidul D-amino-propil-valeric reduc activitatea nociceptorilor in cornul dorsal f) Abuz de substante unul din efectele consumului acut etanolic este de a inhiba functia rec glutamatului (NMDA si ...) => scaderea transmisiei sinaptice => deficitele cognitive induse de etanol

S5 Doctrine psihopatologice 1. Psihanaliza - se bazeaza pe postulatul conform caruia pihicul uman e determinat de anumite forte de motivatie inconstiente - esenta inconstientului (termen elaborat de Haitmann si preluat de Freud) este instinctul sexual (libidoul) care este izvorul energiei psihice si factorul motivational de baza in jurul caruia s-ar centra comportamentul uman - este postulata existenta unor forte active inconstiente capabile sa mute din constiinta in subconstient trairile neplacute printr-un mecanism de represiune (refulare) determinand uitarea acestora si rezistenta la a si le aminti - Freud descrie stadiile de dezvoltare psihosexuala a copilului prin analogie intre comportamentul copilului, relatiile cu parintii si comportamentul sexual al adultului 1. faza orala primul an de viata - centrarea in jurul gurii si a buzelor - erotismul (activitatea erotica) in timpul suptului, muscarii, masticarii 2.faza anala in al 2-lea an de viata - centrata pe controlul sfincterian - caracterizeaza relatia cu mama - in aceste 2 faze, exista un autoerotism fata de propriul corp 3. faza genitala (falica) incepe in al 3-lea an - copilul descopera obiectul iubirii in afara lui - debuteaza complexul lui Oedip in care copilul strabate diferit relatia afectiva cu parintii - la baieti: este atras de mama si doreste sa isi elimine rivalul tatal, dar se teme ca-si va pierde organul genital (complexul castrarii), teama mai puternica decat iubirea pentru mama => stingerea acestuia - ulterior, se identifica cu tatal si intra intr-o faza latenta sexuala pana la pubertate - la fete: descopera diferenta anatomica fata de baiat si capata un sentiment de invidie fata de acesta; devine ostila fata de mama pe care o considera raspunzatoare si se indreapta catre tata; tatal nu-i poate satisface cerintele imaginare, mama o dezaproba iar iubirea fata de tata se stinge Complexul lui Oedip: importanta mare in dezvoltarea viitoarei personalitati, unde pastrarea acestei faze explica numeroase anomalii tardive (dupa Freud) 4.faza de latenta intre 4 si 11 ani 5.pubertatea are loc recrudescenta sentimentelor incestuoase la ambele sexe (oedipie), retragerea libidoului de la parinti si atasarea de altii 24

Teoria instinctelor - teoria prin care Freud leaga fen psihologice de cele biologice instinctul = concept de frontiera intre mental si somatic; o reprezentare psihica a stimulilor originari din interiorul organismului care castiga psihicul - are 4 caracteristici: a) sursa = ofera stimulul care are o anumita forta b) impulsul care determina o actiune avand ca c) tinta de a-si apropia d) obiectul care aduce satisfactie Clasificarea instinctelor: - instincte de viata: de autoconservare, sexuale - instinctul mortii - sunt guvernate de principii coordonatoare: principiul constantei = tendinta de a mentine un echilibru prin descarcarea unor tensiuni interne - instinctul placerii si realitatii = tendinta de descarcate tensionala dictata de principiul placerii este contracarata de principil realitatii Conform lui Freud si contrar stiintei si filosofiei pana la el, orientarea psihicului uman si adaptarea la mediu nu sunt dictate de constiinta ci de fortele de motivatie inconstienta, predominant de libidou, punand in prim plan biologicul. Nemultumit de conflictul constient-inconstient si de unele idei materialist-vulgare ale antropologiei bazate pe teoriile sale, Freud le reformuleaza; astfel, el concepe psihicul ca o structura cu 3 regiuni functionale: 1. Id-ul (sinele) total inconstient - locul pulsiunilor instinctuale - rezervor primordial de energie dar total deorganizat - condus dupa principiul placerii - de el sunt atasate visele (in somn apare relaxarea cenzurii => id-ul devine dominant si deghizeaza impulsiunile id-ului sub forma simbolista a viselor) ce poate fi structurat psihanalitic (visul calea regala de studiu al inconstientului) 2. Ego-ul (eul) = unitate coerenta cu sarcina de a evita neplacerile si durerea, reglementand descarcarile id in concordanta cu cerintele lumii exterioare - este strans legata de constiinta si lumea exterioara, constiinta fiind una din functiile ego-ului care controleaza relatia cu mediul exterior - functia lui este de arezolva conflictele intre impuls si realitatea exterioara (intre id si constiinta morala) - studiind aparitia si dezvoltarea egoului in copilarie, Freud observa modificarea id-ului la contactul si schimbul cu lumea exterioara si formarea Ego-ului care face ca principiul placerii sa fie subordonat principiului realitatii. Astfel, coflictul idlume exterioara se transforma in conflictul id-ego. Alti autori neofreudisti afirma existenta egoului inca de la nastere (ego autonom primar). Medierea pe care Egoul o realizeaza intre Id si lumea exterioara se realizeaza prin functiile: a) relatia cu realitatea (adaptarea la realitate prin perceptie, memorie, intelegere, acomodare) b) controlul si reglarea relatiilor de obiect c) sinteza, integrarea, coordonarea tuturor functiilor psihicului d) apararea fata de semnalele periculoase din exterior sau interior prin mecanismele: - represiunea (refularea) - deplasarea - izolarea - anularea - rationalizarea - protectia - regresiunea - evitarea 25

-

identificarea introjectia descarcarea sublimarea elaborarea creatoare etc.

3. Superegoul (supraeul) este forta inconstienta care imprima egoului si idului scheme morale insusite de la parinti si societate se constituie odata cu rezolvarea complexului Oedip este forta prohibitiva autocritica normalul reprezinta echilibrul armonios intre id, ego si supraego

Psihanaliza are o conceptie proprie asupra nevrozelor si psihozelor. Nevroza = expresia unei frustrari care impiedica satisfacereapulsionala adecvata, infantila Schizofrenia = expresia unei slabiciuni constitutionale sau psihogene a Ego-ului care ar determina regresia psihicului la nivel primitiv, asocial, narcisic, in care individul sacrifica eul si adopta punctul de vedere al id-ului Paranoia = Freud explica delirul de persecutie prin conflictul dinter un libidou homosexual si Ego Cauza principala a b psihice o constituie eliberarea inconstientului (id-ului) de sub controlul constiintei (Egoului) Cognitivismul este o doctrina teoretica ce s-a dezvoltat exponential in ultimele decenii inclina asupra polului dinamic structural (de care e apropiata psihanaliza) dacat de cel fenomenologic maniera in care cognitivismul evalueaza problemele, raportarea altora la sine, propria autoevaluare nu scapa controlului (si posibilelor influente) ale trairilor constiente ale persoanei care, progresand prin decizie si angajari voluntare se poate, cel putin partial, determina pe isne insasi Destinul persoanei, conceput in termenii cunostintelor actuale, ramane partial la indemana modelarii sale de catre subiectul insusi. Dg. psihopatologic depinde partial si de persoana diagnosticianului. Acesta poate avea nivele de inteligenta, cunostinte, experienta. Comportamentul (behaviorismul) curent psihologic de factura experimentalista, fondat la inceputurile sec XX de Watson, are la baza observarea organismului intr-o situatie data - el considera ca elementele capabile a constitui obiectul cercetarii stiintifice sunt datele observabile ale comportamentului verbal si motor, intotdeauna adaptativ. Organismul supus unei actiuni tinde sa neutralizeze efectele acestea prin: - actiune asupra actiunii actiune/transformare asupra sa Astfel pare posibila stabilirea modului de reactie a unui individ la excitanti cunoscuti sau deducerea stimulului ce aprovocat o anumita reactie. Cheia de bolta este reflexul conditionat, behaviorismul reducand inclusiv instinctele la seria de reflexe conditionate Conform comportamentalismului, totul este invatare, chiar si expresia emotiilor sau comportamentelor pot fi modificate prin educatie. Behavioristii au studiat comportamentul animalelor, fetusului uman si nou-nascutilor. Pornind de la observatiile facute, Watson afirma ca la inceputul vietii exista 3 emotii fundamentale: frica, furia si dragostea, acestea diversificandu-se la adult ca reflexe conditionate. Alte cercetari au aratat ca nou nascutul raspunde nediferentiat la stimuli si mai tarziu prin placere/neplacere, apoi prin maturare organica isi diversifica emotiile. 26

Pozitia initiala a comportamentalistilor care doreau sa reduca faptul psihologic la cuplul stimul-raspuns este depasita; noi doctrine ca neobehaviorismul au pastrat ideile initiale ale lui Watson: obiectivitatea si importanta mediului. Behavioristii considera ca psihismul este un complex de reflexe conditionate, bazate pe cuplul stimul-raspuns ignorand determinismul pluricauzal al acestuia. Ei isi pastreaza valoarea prin contributii aduse psihologiei pe linia studiului experimental al conduitei umane precum si in domeniul invatarii. Configurationismul (Gestalt-ismul) mai este denumit psihologia formei (gestalt = forma, germ.) este o teorie ce pune la baza psihologiei notiunea de structura privita ca un intreg semnificativ al relatiilor dintre stimul si raspuns isi propune sesizarea fenomenelor in totalitaea lorfara a disocia elementele din ansamblul in care se integreaza si in afara caruia isi pierd semnificatia aceasta teorie a fost aplicata mai intai perceptiei, extinzandu-se la intreaga psihologie, apoi la alte discipline: sociologia, antropologia, lingvistica si chiar medicina considera ca omul si operele sale nu pot fi examinate decat in globalitatea lor

Organodinamia - conceptie eclectica introdusa in psihiatrie de H Ey care a extins principiile evolutionismului si organizarii ierarhice din neurologia Jacksoniana pentru a gasi o explicatie unitara fenomenelor psihice - H Ey creeaza astfel punti de legatura intre cele 2 ipoteze extreme: organogenetica si psihogenetica Are la baza urmatoarele principii: 1) Organismul si functia psihica constituie un edificiu: - unitar, dinamic si ierarhizat - rezultat din evolutia, maturizarea si integrarea structurilor stratificate ale functiilor nervoase, constiintei persoanei 2) Boala mintala este efectul unei disolutii, destructurari sau anomaliei in dezvoltare a intregului edificiu 3) Agentul fenomenelor evolutive este procesul organic ce poate avea o actiune distructiva sau negativa 4) Actiunea distructiva negativa a procesului organic determinand regresiunea sau nematurizarea functiilor psihice care se reorganizeaza sau raman organizate la un stadiu inferior => fizionomia clinica a bolii, fiind socotita ca organizare pozitiva Conform organodinamismului, boala mintala reprezinta o organizare a vietii psihice la un nivel inferior de integrare cu o psihodinamica generata de degradarea somatica, care determina aspectul clinic al bolii. Conceptia este greu aplicabila in bolile in care nu s-au evidentiat factori organici. Organodinamismul neaga existenta unei: - organogeneze pure (chia in accidentele mecanice) - psihogenezei pure a tulb mintale; tulb psihice afecteaza intregul sistem psihic. Structura acestei teorii este foarte sistematica si abstracta, substituind faptele de observatie clinica cu interpretari ipotetice. Pe de alta parte, H Ey considera ca orice tulb psihica exprima un substrat organic inca nedescoperit, excluzand posibilitatea existentei stadiului initial si functional al b psihice, care ulterior face saltul catre organicitate. Psihopatologia dezvoltarii Concept propus recent de Rutter, in care se incearca si o abordare epidemiologica Este in legatura cu ciclurile vietii; din perspectiva acestora, anumite boli sunt mai caracteristice anumitor perioade de viata.

27

S6 Aspecte sociologice in psihiatrie: dinamica microgrupului familial, social, concept de normalizare siproiect de viata, etichetarea sociala in psihiatrie, dizabilitatile sociale si destatuarea in psihiatrie Microgrupul familial - microsocietate cu pozitie centrala in societate - un grup primar format dintr-un nr restrans de persoane intre care exista relatii reciproce bine determinate cu un scop comun si un sistem de norme si valori acceptat de toti membrii sai - caracteristici: a) afinitati, insusiri comune b) interdependenta in scopuri si interese c) actiuni comune ptr realizarea scopurilor comune d) grd crescut de stabilitate care influenteaza evolutia grupului si dinamica sa - presupune relatii afective stranse -> solidaritate; relatii interpersonale directe Din punct de vedere dinamic-structural, pot exista familii foarte numeroase in care relatiile parinti-copii sunt friabile, intre frati pot apare substitutii parentale Pot fi: - familii relativ armonioase - fam incomplete/modificate => retele dizarmonice si patogene Climatul familiei depinde de: - membri - tipul de relatii - grd de coeziune - statutul economic Dinamica grupului familial influentata de modificarile ce au loc in cadrul grupului: decese, despartiri, etc. Dpdv psihiatric, exista urmatoarele tipuri de familii: - fam patogena (relatii dizarmonice, incarcatura patogenica importanta) - fam antipatogena reprezinta cea mai importanta entitate din reteaua de suport social Bolnavul psihic: - stigmatizat prin: autostigmatizare; stigmatizare publica - sufera datorita: dizabilitatilor, simptomatologiei; conceptiei gresite/idei preconcepute despre boala - prezinta o scadere acalitatii vietii prin privarea de locul de munca, conditii nesatisfacatoare de locuit, sanatate deficitara Autostigmatizarea determinata de credinte negative despre sine/incompetenta, reactii emotionale negative cu stima de sine, eficacitate personala sau increderea in viitor scazute Stigmatizarea publica: - credinte negative despre bolnavul psihic: periculozitate, incompetenta - reactii emotionale negative: furie, frica - discriminare, marginalizare, izolare sociala (societatea il evita), izolare profesionala - bolnavii psihic sunt mai stigmatizati decat cei somatici - de multe ori, bolile psihice sunt asociate cu toxicomaniile, prostitutia, criminalitatea Mijloace de combatere a stigmatizarii: - educatia populatiei, stimularea contactelor cu bolnavii psihic - proteste impotriva discriminarii, legislatie impotriva discriminarii, programe comunitare de sprijin Reteaua de suport social - familie - prieteni - colegi de munca Familia ocupa rol central in asistenta psihiatrica actuala atat dpdv al rolului patogen (inducerea decompensarilor) cat si al sanatatii. Ex: - sch: potential patogen mama schizogena, hiperprotectiva sau rejectiva 28

- tatal: absent, autoritar - sch in familiile cu sensibilitate, recaderile sunt mai frecvente decat in fam cu expresivitate emotionala scazuta - cei cu hipersensibilitate se implica in viata bolnavului, devin sacaitori -> pacientul devine suprasaturat, suprasolicitat se accentueaza defectul, scade vointa (prin impunerea parerilor personale), prin anxietateinduc neincredere si nesiguranta, uneori il critica, cer prea mult de la el, au aspiratii catre performante socio-profesionale - ce cu reactivitate scazuta pot avea un comportament de subsolicitare indiferenta= > inchidere autista a pacientului - daca prezinta un interes temperat => influenta poate fi pozitivaptr ca nu critica comportamentul bolnavului, nu are pretentii de la el, sunt tolerati Multi autori considera familia tinta desfasurarii interventiei psihosociale (psihoterapia de grup) Reteaua de sprijin social - include toate persoanele de la care pacientii pot primi ajutor: familie, rude, prieteni, colegi etc - in elaborarea planurilor de recuperare se tine seama de particularitatea bolii, terapia sociala prin relatiile de suport Elementele caracteristice cele mai importante ale retelei de suport social sunt: 1. nr persoanelor care constituie ptr subiect (in opinia sa) un suport social 2. tipul relatiilor pot fi identificate din perspectiva mai multor parametri: - suport continuu, zilnic - suport in conditiile de criza - suport instrumental pentru rezolvarea problemelor practice - suport de ascultare si sustinere afectiv-morala prin cresterea stimei de sine - suport al intimantei - suport in sens de tampon in raport cu solicitarea stresanta Subiectul poate evolua in functie de: - satisfactia lui in relatiile de suport social existente - nevoia de a avea suport crescut - necesitatea de a fi solicitat ca suport pentru altii.

S7 Epidemiologia psihiatrieiDef: studiul cantitativ a distributiei si cauzelor tulb psihice in pop umana : principala furnizare a datelor privind raportul concret sanatate/boala mintala, morbiditatea prin boli psihice, factori etiopatogenici ai b psihice, factori de risc, etc Caracteristici ale studiilor epidemiologice: - se bazeaza pe grupuri populationale nu pe indivizi - precizeaza intregul spectru calitativ si cantitativ al manifestarilor unei boli - stabileste caracteristicile evolutive si riscul ei morbid - construieste conceptual dg si clasificarea b psihice - ajuta la adoptarea unei pol;itici organizatorice sanatoase coerente, eficiente si in concordanta cu nevoile de asistenta a populatiei - ajuta la elaborarea de masuri cu caract profilactic primar adresate patologiei psihiatrice. Epidemiologia psihiatrica vizeaza cel putin 7 domenii principale: 1. studii privind tendintele istorice ale variatiilor frecventei bolilor in populatie 2. stabilirea naturii si relatiilor dintre starile morbide dintr-o comunitate si problemele de sanatate generale 3. analiza serviciilor de sanatate (cost/eficienta) 4. cercetarea riscurilor individuale de imbolnavire 5. descrierea tablourilor clinice si completarea cunostintelor privind evolutia bolii 29

6. identificarea sindroamelor in populatia generala 7. determinarea cauzelor imbolnavirii si a factorilor genetici intr-o colectivitate aspecte practice ale activitatii de specialitate sunt influentate de rezultatele studiilor epidemiologice: - spatiul acordat diferitelor afectiuni in tratatele de specialitate - stabilirea tematicii manifestarilor stiintifice - aprovizionarea cu medicamente psihotrope la nivel national - elaborarea programelor de cercetare stiintifica psihiatrica necesiatatea studiilor epidemiologice se impune si datorita faptului ca datele epidemiologice dintr-o tara nu sunt aplicabile in alte tari datorita fie variatiei transculturale ale b psihice, fie situatiilor economico-sociale, fie criteriologiei diferite (exista insa un limbaj nosologic impus prin clasificarea nationala tip ICD). Diferentele rezultatelor studiilor epidemiologice se pot datora si metodologiei diferite de studiu. Epidemiologia psihiatrica foloseste 3 metode principale de investigatie: 1. metoda activa investigarea directa a unor esantioane cu/fara metoda screeningului 2. metoda pasiva prelucrarea datelor aflate in evidentele primare ale retelei de asistenta psihiatrica - dezavantajul acestei metode: inregistreaza doar cazurile care sunt in evidentele retelei de psihiatrie nu si pe cele care ar putea sau ar trebui tratate 3. metoda combinata furnizeaza datele cele mai propiate de adevar; retuseaza erorile aplicarii izolate a celor 2 met anterioare Diferitele aplicatii ale epidemiologiei depin de 3 nivele de investigare care pot fi grupate astfel: 1. nivelul descriptiv = studii care produc estimari de baza ale ratelor bolii in pop generala ajuta la: a) diagnosticul counitar studii epidemiologice incep prin estimarea ratelor bolii intr-o pop data; asigura un fundament pentru intelegerea poverii bolii in pop generala, amestecul de boli prezent si intinderea cazurilor netratate intr-o comunitate b) completarea tabloului clinic raspunsuri mai precise la intrebari precum cele legate de diagn comunitar si prevalenta a bolii pot fi obtinute numai cu o evaluare standardizata care poate stabili diagn unui mare nr de indivizi - tabloul clinic complet al bolii poate fi studiat prin caracte-rizarea cazurilor subclinice sau usoare, prin studierea rudelor pentru a stabili incidenta familiala a afectiunii si prin urmarirea evolutiei ulterioare a bolii pentru a-i determina cursul si prognosticul c) identificarea sindroamelor in mod similar, anumite afectiuni pot apare intr-un lot populational care nu au fost detectate in studii care au avut loturi luate doar din populatia ce se prezinta in clinica 2. nivelul analitic studii care exploreaza baza variatiilor in proportia bolilor printre diferite grupuri pentru a identifica factorii de risc care pot contribui la dezvoltarea tulburarii ajuta la: a) evaluarea riscului individual legat de unele caracteristici cum ar fi saracia, densitatea populationala, locuinta precara, factori genetici, nutritionali sau alte riscuri familiale sau agenti toxici si infectiosi pot avea densitate mai8 mare in astfel de conditii. b) Studii istorice identificarea factorilor de risc poate fi mai usoara daca sunt descoperite cateva variatii istorice 3. nivelul experimental- studii care testeaza asocierea prezumptiva intre factorii de risc is o afectiune si cauta sa reduca incidenta bolii prin controlul factorilor de risc. Ajuta la:

30

a) identificarea cauzelor odata cu demonstrarea factorilor de risc, epidemiologii pot reduce cauzele ce contribuie la aparitia afectiunii prin interventia in lantul cauzal prin care un factor de risc duce la aparitia bolii b) activitatea serviciilor de sanatate metodele epidemiologice sunt de obicei luate ca ghid in preventia primara dar pot fi folosite si in preventia secundara, diagnosticul precoce si tratamentul eficient rapidla persoanele care au dezvoltat simptomele bolii Diferentele de morbiditate inregistrate depind si de structura populatiilor studiate: urban/rural, grupuri etnoculturale, zone geografice, nivel socio-economic. In afara studiilor transversale, cele longitudinale analizeaza tendintele evolutive ale morbiditatii inrt-o populatie. Studiile desfasurate atat in tara, cat si in starinatate au relevat ca: - frecventa patologiilor evidentiate este cu atat mai apropiata cu cat metodologia adoptata este mai asemanatoare - patologia psihiatrica este mai frecventa in mediul urban decat in cel rural (datorita proceselor de dezvoltare, industrializare, urbanizare), mai ales in cazul patologiei rective (nevroze) - frecventa patologiei reactive (marginale) e mai frecventa la femei - pe masura inaintarii in varsta, frecventa tulburarilor psihice creste (mai ales cele de etiologie organica) - frecventa bolilor psihice majore (psihoze afective, schizofrenii, deliruri cronice, demente si retarduri mintale) este remarcabil de constant de la o tara la alta - patologia psihiatrica marginala evidentiaza mai multe cazuri cu cat asistenta psihiatrica e mai bine dezvoltata si mai uniform repartizata teritorial - accelerarea ritmului de viata determina stres endemic care actioneaza asupra indivizilor si se manifesta in mare masura independent de eventualele trasaturi premorbide nevrotice ale persoanei respective - dezorganizarea sau disfunctia familiala in copilarie reprezinta un factor de riscptr boala psihica Studiile epidemiologice - aduc date despre: structura psihopatologica, factorii de risc ai bolii psihice - nu sunt solutia problemelor de sanatate mintala - nu dau date despre mecanismele imbolnavirii psihice - nu pot preveni, nici rezolva terapeutic cazurile depistate - reprezinta punctul de plecare pentru cercetari: - clinice pe grupuri de bolnavi depistati in pop generala - profilactice de prevenire activa a aparitiei de cazuri noi de boala pe baza cunostintelor acumulate Studiile populationale in psihiatrie reprezinta un tot unitar al celor 2 faze: constatarea si actiunea. S8: Etiopatogenia general psihiatric: tipurile de patogenez psihiatric. Vulnerabilitatea i factorii de risc n psihiatrie (factori de teren) Patlogia psihiatric 1. Primar afeciunile sunte determinate de aciunea nefavorabil a factorilor psihotraumatizani; - pot rmne cantonate la acest nivel sub forma reaciei patologice, a nevrozelor, a rspunsurilor comportamentale dezadaptative; n acest grup sunt incluse psihozele i psihopatiile 2. Secundar consecutiv alterrii funcional-organice cerebrale. Determinismul strilor psihopatologice a fost comentat n 3 perspective: - condiionarea prin suferine organice cerebrale; - condiionarea endogen; - condiionarea prin factori psihosociali. Noxele patogene pot fi nprite n: 31

a. prenatale: aciunea att a factorilor genetici malformativi i exogeni care afecteaz organele materne; influena lor asupra embrionului depinznd de rezistena matern, starea ei de nutriie, integritatea sistemului imunitar, vrsta, eventualele boli; afectrile din perioada prenatal duc la diverse malformaii somatice i cerebrale i la deficiene psihice severe. b. Perinatale: sunt posibile diferite traumatisme obstetricale, anoxia, icter neonatal, infecii ce pot determna suferine cerebrale care conduc la oprire n dezvoltare, epilepsie, paralizie cerebral, disfuncii cerebrale minime. c. Postnatale: acioneaz mai ales n primii ani de via prin intoxicaii, traumatisme, malnutriie i pot determina leziuni cerebrale care conduc la oprire n dezvoltare, epilepsie, modificarea reactivitii psihice. La acestea se adaug: - factori psihosociali: situaii psihotraumatizante, stresante, frustrante; - factori socio-economici nefavorabili: au fost nregistrate variaii semnificative n incidena bolii psihice, cea mai pregnant fiind corelaia dintre gradul de dezvoltare socio-economic i frecvena crescut a bolilor psihice: de exemplu, manifestrile isterice zgomotoaessunt mai frecvente n rile slab dezvotate, n Afrcia negr, rspunsurile se caracterizeaz prin agresiune, vagabondaj. n Ungaria, Finlanda, Danemarca crete frecvena suicidului. Noxele enumerate pot constitui factori de risc pentru persoane cu vulnerabilitate crescut. Factori de risc - genetici - ctigai - ce in de individ - in de mediu - specifici: stresul - nespecifici: zgomot excesiv etc. n raport cu etiologia lor, se pot diferenia 3 categorii de afeciuni psihice: endogene, exogene i de etiologie mixt. I. Grupul afeciunilor predominant endogene - include o parte din oligofrenii, unele demene, psihopatiile de nucleu (vera), psihozele endogene - factorii de mediu - favorizeaz declanarea - moduleaz expresia - influeneaz evoluia - chiar i n unele afeciuni genetice ca schizofrenia, s-a putut demonstra intervenia factorilor sociali. Se pare c psihoticii schizofreni