colitis microscopica 2012 clinica san pablo
TRANSCRIPT
DR. HUMBERTO PEREA GUERRERO
MÉDICO GASTROENTEROLOGO.
CLÍNICA SAN PABLO
Es la presencia de un paciente con diarrea
crónica acuosa (secretora) con colonoscopía
normal o casi normal en los cuales la biopsia
muestra una inflamación crónica de la
mucosa (infiltrado linfocitario intraepitelial o
un engrosamiento subepitelial de la banda de
colágena).
Existen dos subtipos:
- Colitis linfocítica.
- Colitis colagenosa.
La colitis linfocítica: se caracteriza por un aumentodel número de linfocitos intraepiteliales en unnúmero de aproximadamente 20 linfocitos por cada100 células epiteliales. (Normal < 5)
La colitis colagenosa: se caracteriza por unengrosamiento subepitelial de la banda colágenamayor de 10 micras (Normal< 3um)
No esta claro si las colitis colagenosa y linfocítica son dos entidades separadas o parte de la misma entidad.
Existe una sobreposición notoria de hallazgos histopatológicos y cada una de las entidades tiene infiltrado inflamatorio similar.
La colitis microscópica esta presente en el 2% a 16% de los pacientes con diarrea crónica.
Estados Unidos: Prevalencia: colitis colagenosa: 36 casos por cada 100 000 personas y linfocítica: 64 casos por cada 100000.
Máxima incidencia en países escandinavos, Inglaterra
y Norte América.
Menor incidencia en Asia , Africa y América del Sur.
En el Perú, Valle– Mansilla y colaboradores estudiaron 110 pacientes con diarrea crónica, encontrando colitis microscópica en 44 de ellos (40%).
Ambos se presentan con más frecuencia en
los individuos mayores de 60 años, aunque ha
sido reportado en un amplio rango de edad,
incluyendo niños.
Son más frecuentes en mujeres a razón de
3.5:1
Pueden presentarse con otras enfermedades
autoinmunes hasta en 1/3 de los casos.
No se ha reportado una asociación con
cáncer de colon, pero se necesita estudios de
seguimiento a largo plazo.
Se han reportado varios casos de cáncer de
pulmón en pacientes con colitis colagenosa,
quizá relacionado al hábito de fumar, que es
más frecuente en estos pacientes.
No se ha reportado un claro riesgo familiar.
Factores de riesgo:
- IBP (OR: 3.9)
- AINES: (OR: 3.8)
- Posible papel etiológico de las hormonas
sexuales.
Asociaciones HLA: Carga genética?
Un estudio de haplotipos HLA mostró un
incremento de A1 y DRW53 en colitis linfocítica
y una disminución de DQ2 en colitis
colagenosa.
Otro estudio encontró un aumento en DQ2 y
DQ1,3 en colitis linfocítica y colagenosa,
similar a patrón visto en enfermedad celíaca.
Otros autores no han encontrado
asociaciones HLA.
Reacción anormal a antígeno luminar:
- Primero: cambios tipo colitis linfocítica se han visto en pacientes con enfermedad celíaca sometidos a enema de gluten.
- Segundo: síntomas y cambios histológicos se resuelven con ileostomía.
Ingestión de drogas:
- Varias drogas han sido asociadas: anti inflamatorios no esteroideos (AINEs), lanzoprazol, ranitidina, sertralina, paroxetina, carbamazepina y simvastatina.
- En algunos casos se observó mejoría rápida tras la
suspensión del fármaco (máximo en 1 mes).
- Los AINEs producen una alteración en la función de la barrera epitelial, aumentando permeabilidad e incrementando la exposición a antígenos luminales.
Anormal metabolismo del colágeno
- La banda de colágeno subepitelial vista encolitis colagenosa está compuesta porcolágeno tipo VI.
- Sin embrago, otros autores han reportado lapresencia de colágeno tipo I, III y VI.
- La presencia de colágeno tipo II sugiere unproceso reparativo en respuesta ainflamación crónica, mientras que colágenotipo VI representa una anormalidad primariade la síntesis de colágeno.
Enfermedades autoinmunes asociadas:
- Enfermedad Celiaca.
- Enfermedades autoinmunes tiroideas.
- Artritis reumatoide.
- Diabetes mellitus.
- Síndrome de Sjogren.
- Síndrome de CREST.
- Esclerodermia.
- Anemia perniciosa.
- Sarcoidosis.
Infección
- La colitis microscópica tiene características similarescon la «Diarrea Brainerd» que es un síndrome dediarrea acuosa crónica asociado con exposiciónepidémica a un desconocido agente etiológico.
- Infección por Yersinia, Clostridium, Cetc.
Influencia Hormonal: Mayor incidencia en mujeres.
Mala absorción de Acidos biliares: Pacientes con colitis microscópica mejoran con uso de colestiramina.
DIARREAS ACUOSAS, ABUNDANTES, NUMEROSAS
(6-20 /D), SIN SANGRE, TANTO DE DÍA COMO DE
NOCHE.
INICIO: SÚBITO. AL INICIO CONFUNDE CON UNA
DIARREA INFECCIOSA.
PATRÓN: CRÓNICO CONTINUO O INTERMITENTE
CON RECAIDAS.
OTROS: dolor abdominal, anorexia, náuseas, leve
disminución de peso, urgencia e incontinencia.
Puede ocurrir hipokalemia en pacientes con
diarrea severa.
La velocidad de sedimentación globular
puede estar levemente elevada.
Pueden encontrarse, leucocitos fecales, leve
esteatorrea y enteropatía perdedora de
proteínas.
Un estudio reportó la presencia de
numerosos autoanticuerpos en pacientes con
colitis colagenosa incluyendo
inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares,
factor reumatoide y anticuerpos
antitiroideos.
ENDOSCOPICAMENTE PUEDE SER :
NORMAL.
PERDIDA DEL PATRON VASCULAR. EDEMA DE MUCOSA. MUCOSA FRIABLE Y ERITEMATOSA.
PEQUEÑAS LESIONES ERITEMATOSAS ( 0,5 cm ).
PEQUEÑAS LESIONES PLANAS, REDONDEADAS,BLANQUECINAS, DEPRIMIDAS EN EL CENTRO.
EROSIONES LINEALES SUPERFICIALES.
NORMAL
COLITIS
LINFOCITICA
1. Sd. De Intestino Irritable a predomínio
diarrea.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal:
Enfermedad De Crohn.
3. Enfermedad celíaca.
4. Enfermedades endocrinas.
5. Tumores neuroendocrinos.
6. Infección (diarrea Brainerd)
7. Colitis isquémica.
8. Diverticulosis colónica.
9. Deficiencia de absorción de ácidos biliares.
10. Insuficiencia pancreática.
11. Abuso de laxantes.
12. Diarrea Iatrogénica o por antibióticos.
13. Mala absorción de carbohidratos.
14. Enfermedad de células mastocitos.
15. Diarrea secretoria idiopática crónica.
16. Neuropatía diabética.
17. Amiloidosis.
18. Sobrecrecimiento bacteriano de intestino
delgado.
19. Enteritis por radiación.
1. Evitar agentes desencadenantes: suspensión
de AINEs, IBP, etc.
2. Manipulación de la dieta: no gluten. Sin
embargo, esto no ha mostrado eficacia en
pacientes que no presentan enfermedad
celíaca asociada.
Fuente dietaria de antígenos puede ser
eliminada por el uso de una dieta elemental.
Loperamida : Tiene como ventajas su rápido
inicio de acción y su efecto en la función del
esfínter anal en el anciano. Posee pocos
efectos colaterales.
Colestiramina: ha mostrado una respuesta
clínica sintomática de 59-65%. Se ha
recomendado su uso debido a que se ha
observado que existe mala absorción de
ácidos biliares en 39-43% de pacientes con
colitis microscópica. Su eficacia se debería a
su unión con toxinas no identificadas.
Los 5 aminosalicilatos: como la sulfasalazinay mesalamina inducen remisión en 35-50% de casos. Los resultados son mejores en colitis linfocítica que en colagenosa. Si no hay adecuada respuesta en 6-8 semanas, debe cambiarse de medicación.
El subsalicilato de bismuto ha sido también empleado debido a que posee propiedades antidiarréicas, antibacterianas y antiinflamatorias. La respuesta se observa dentro de 2 semanas con remisión sostenida en la mayoría de los casos.
Corticoides:
- La prednisolona: a dosis de 50 mg por día durante 2 semanas, resulta en una respuesta significativa.
- La budesonida: a 9 mg/d por 6 – 8 semanas , es efectiva y bien tolerada para el tratamiento de colitis linfocítica y colagenosa, con significativa respuesta clínica e histológica en el 80%. Incluso se puede dar de mantenimiento 6mg/d por 6 meses.
Los agentes inmunosupresores : han sido
empleados en pacientes esteroide dependientes o refractarios.
- Memetotrexate es efectivo y seguro a bajas dosis semanales.
- También se ha empleado la azatioprina y la 6-mercaptopurina.
Probioticos: Estudios con Escherichia coli
Nissle 1917 produjeron resultados
prometedores.
Estudios con Lactobacillus acidophilus y
Bifidobacterium animalis subsp. lactis por 12
semanas no hubieron diferencias
significativas.
Antibióticos: metronidazol, ciprofloxacino.
La cirugía : se reserva para pacientes en
quienes la diarrea severa persiste a pesar de
tratamiento médico.
La Ileostomía ha reportado control efectivo
de la diarrea y mejoría histológica.
La Inflamación puede recurrir cuando se
establece continuidad, y se ha descrito
persistencia de cambios inflamatorios
de colitis microscópica al momento de
colectomía realizada 6 meses después de
ileostomía.
Variable.
Completa remisión sintomática después de 3-4 añosde seguimiento en 60-93% en colitis linfocítica y 2-92% en colitis colagenosa.
La colitis linfocítica más frecuentemente llega a laresolución clínica comparada con la colitiscolagenosa.
Hay reportes de pacientes con colitis microscópica
que posteriormente desarrollan enfermedadinflamatoria intestinal, así como pacientes conenfermedad inflamatoria intestinal que desarrollancolitis colagenosa.
No se tiene claro aún si esto representa unaverdadera asociación entre ambas enfermedades.
GRACIAS