CONGRESSO NAZIONALE AcEMC

“COLICA RENALE. IMAGING:

QUALE? COME? QUANDO?”

Parma, 19 maggio 2016

Libero Barozzi Bologna

COLICA RENALE

APPROCCIO DIAGNOSTICO IN PS

• Talora: terapia + dimissione (“wait and see”)

• Medico di PS: Ecografia senza preparazione (1°

livello)

• Radiologo: Ecografia dopo carico idrico integrata

dallo studio Color-Doppler (2° livello) + Rx

diretta dell’apparato urinario se ecografia non

conclusiva o dubbia (in passato quasi di regola)

• TC senza MdC IV e per os

COLICA RENALE

IMAGING

• Urografia: è stata per 60

anni il gold standard

• Sostituita dalla Uro-TAC

Uro-TAC

COLICA RENALE

IMAGING

COLICA RENALE

IMAGING

• Uro-RM: trova indicazione

nei casi in cui si debbano

valutare le vie escretrici in

soggetti allergici al MdC

organoiodato

• Impiegata in elezione

COLICA RENALE

• Scelta strategica finalizzata a ridurre i costi ed i

tempi di attesa in PS

• Approccio che consente di filtrare la

popolazione che accede alla diagnostica

strumentale

• Sarebbe preferibile attuarla soltanto nei Pz

senza febbre e senza microematuria

TERAPIA + “WAIT AND SEE”

COLICA RENALE

• Consente di concludere in maniera definitiva

molti casi, senza far ricorso alle metodiche

diagnostiche

• Prevede un secondo accesso in PS per i casi che

non si risolvono con la terapia

• Non gradita a quei Pz che vengono indagati

soltanto in seconda istanza

TERAPIA + “WAIT AND SEE”

COLICA RENALE

• Identifica direttamente i calcoli

• Dimostra la dilatazione delle vie urinarie, riscontro favorito dal carico idrico che consente di studiare con efficacia anche i soggetti ancora senza una apprezzabile distensione delle vie urinarie

• Evidenzia gli urinomi sottocapsulari e perirenali

ECOGRAFIA

COLICA RENALE

• Sensibilità per i calcoli dell’uretere medio-alto: 9%

• Sensibilità per i calcoli della giunzione uretero-

vescicale: 75%

• Sensibilità nel riconoscimento dell’idronefrosi di

grado lieve:

- senza carico idrico 20-30%

- dopo carico idrico 85-100%

ECOGRAFIA

CALCOLOSI DELLE VIE ESCRETRICI

Calcolo nell’uretere (VPP=100%)

FACILE

FACILE

DIFFICILE Dipende dal grado di

dilatazione

ECOGRAFIA

IDRONEFROSI

CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA

• Grado I: modica ectasia

della pelvi

• Grado II: evidente ectasia

delle vie escretrici con

spessore corticale

conservato

• Grado III: marcata ectasia

delle vie escretrici con

riduzione di spessore del

parenchima

LITIASI A STAMPO

CALCOLOSI LIQUIDA

Latte di calcio

COLICA RENALE

ECO COLOR DOPPLER

• Fenomeni di riverberazione prodotti da piccoli calcoli

privi di cono d’ombra posteriore (“twinkling sign”)

• IR arterioso aumenta monolateralmente nell’ostruzione

completa ( > 0.7)

• Arterie accessorie comprimenti il giunto pielo-ureterale

• Fenomeno del “jet” vescicale alterato nell’ostruzione

“TWINKLING SIGN”

ECO COLOR DOPPLER

“TWINKLING SIGN URETERALE”

ECO COLOR DOPPLER

INDICE DI RESISTENZA

Ostruzione

vasodilatazione iniziale

vasocostrizione (da 3-5 ore)

aumento delle resistenze vascolari Azienda Ospedaliera di Bologna

PoliclinicoS. Orsola-Malpighi

U.O. Radiologia d’Urgenza

ECO-COLOR-DOPPLER A. RENALE

FENOMENO DEL JET

ECO COLOR DOPPLER

FENOMENO DEL JET

ECO COLOR DOPPLER

CALCOLO MEATO URETERALE SN

FENOMENO DEL “JET” ASSENTE

Edema della

papilla

ureterale Sn

COLICA RENALE

• Identifica i calcoli

radiopachi

• DD con le

calcificazioni vascolari

RX APPARATO URINARIO

COLICA RENALE

• Sensibilità: 44-77%

• Specificità: 80-87%

• Si integra bene con l’ecografia, poiché presenta

una elevata sensibilità nel riconoscimento dei

calcoli situati nell’uretere medio-alto, che

sfuggono facilmente all’ecografia

RX APPARATO URINARIO

COLICA RENALE

• Le due indagini devono essere considerate

come un test singolo

• Per motivi radioprotezionistici è opportuno

eseguire prima l’ecografia per evitare l’esame

radiologico in caso di positività

ultrasonografica

• Sempre meno diffuso l’impiego

RX + ECOGRAFIA

COLICA RENALE

• E’ l’indagine più performante

• Sensibilità nel riconoscimento del calcolo: 94-100%

• Accuratezza nel riconoscimento del calcolo: 93-98%

• Riconosce anche i segni urinari indiretti

• E’ in grado di indagare tutta la patologia extra-

urinaria che può simulare una colica renale

TC VOLUMETRICA SENZA MDC

COLICA RENALE

• Intestinale

• Epato-biliare

• Pancreatica

• Del sistema vascolare

• Annessiale

PATOLOGIA EXTRA-URINARIA

CALCOLI RENALI SN

TC SENZA MDC

CALCOLO URETERALE DX

TC SENZA MDC

RICOSTRUZIONE TC

COLICA RENALE

• Importante per la diagnosi differenziale con i

fleboliti (dubbi nel 10% dei casi) in quanto

consente di dimostrare l’esatta localizzazione

delle calcificazioni sospette, se all’interno o

all’esterno del lume ureterale

• Valutazione panoramica, utile soprattutto

all’urologo per la pianificazione terapeutica

RICOSTRUZIONE TC

COLICA RENALE

• Permette non solo di identificare il calcolo, ma di

precisarne dimensioni, sede e numero, consentendo

così una valutazione prognostica ed indirizzando di

conseguenza la strategia terapeutica

• Ben tollerata dal Pz, in quanto si tratta di un unico

esame, rapido, che non necessita di preparazioni

• Oggidì con la tecnica a “bassa dose” lo studio TC

eroga una dose analoga a quella della urografia

tradizionale

TC VOLUMETRICA SENZA MDC

COLICA RENALE

• Colica con febbre

• Casi dubbi

• Necessità di Uro-TAC da

parte dell’urologo

TC CON MDC

PIELONEFRITE FOCALE

• US

Rene ingrandito, con aree di alterata ecogenicità

Al CD: aree di ridotto segnale colore

PIELONEFRITE FOCALE

PIELONEFRITE FOCALE

CEUS

PIELONEFRITE FOCALE

PIELONEFRITE FOCALE

Ascessualizzazione

COLICA RENALE CON FEBBRE

TC CON MDC

Pielonefrite focale bilaterale ascessualizzata

PIELONEFRITE

XANTOGRANULOMATOSA

TC con MdC

PIELONEFRITE ENFISEMATOSA

• TC con MdC

• Maggiore panoramicità e

possibilità di riconoscere

con maggiore affidabilità la

presenza di gas

CALCOLO URETERALE DX

TC CON MDC

MdC: fase tardiva

Piccola raccolta perirenale da

rottura di un fornice caliceale

COLICA RENALE

IMAGING

• Ecografia dopo carico idrico (1° livello evoluto)

• Ecografia dopo carico idrico integrata dallo studio

Color-Doppler (2° livello) + eventuale Rx diretta

dell’apparato urinario

• TC senza MdC

• TC con MdC

COLICA RENALE: IMAGING

QUANDO?

• Ecografia 1° livello evoluta: subito

vs

• Ecografia 2° livello + ev. Rx: subito

• TC senza MdC: subito nei casi dubbi e in caso di

idronefrosi in monorene o con insufficienza renale

• TC senza MdC: programmata dopo terapia in Pz con

idronefrosi

• TC con MdC: in caso di febbre resistente, dopo terapia

COLICA RENALE

TERAPIA IN CASO DI RICOVERO

• Reparto medico: terapia medica + osservazione

• Reparto chirurgico: approccio più aggressivo con

primo step spesso rappresentato dal

posizionamento precoce di uno stent vescico-

ureterale (problema DRG improprio)