CASO CLNICO Infeccin urinaria recurrente complicada

CASO CLNICO Coinfeccin VIH-VHBAlumno: Kevin Scott Teves YupanquiDocente:MG. Yuri Echegaray Urrutia

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Nombres y Apellidos: MVCLugar de Nacimiento: Urubamba Fecha de Nacimiento: 08/12/1971 Edad: 44 aosSexo: MasculinoRaza: MestizaReligin: CatlicaDomicilio Actual: Cuychiru Cachona Lugar de Procedencia: CuscoEstado civil: ConvivienteGrado de Instruccin: Secundaria incompleta ( 3 secundaria)Ocupacin: AlbailIdioma: EspaolPersona responsable: MVZ.

Fecha de ingreso:25-08-16Forma de ingreso: Consulta ExternaServicio: Medicina VaronesNmero de cama: 7Anamnesis: Directa Fecha de confeccin de Historia clnica: 08-09-16

SINTOMAS PRINCIPALES:Distensin abdominalDificultad respiratoriaNuseasVmitos Tiempo de enfermedad: 5semanasForma de inicio: InsidiosoEvolucin: Progresivo

Relato cronolgico:

Paciente con antecedente de diagnostico de Coinfeccin VIH/VHB del da 05/07/16 no tratado; refiere presentar distensin abdominal desde hace aproximadamente un mes, que fue incrementndose en las siguientes semanas hasta producirle dificultad para respirar, adems de acompaarse de nuseas y en algunas ocasiones de vmitos, motivo por lo cual acude a consultorio externo de Gastroenterologa para posteriormente ser internado en el hospital.

HABITOS NOCIVOSAlcoholismo crnico: 2 veces por semana por 28 aos (1988-2016)

2 cigarros por da durante 25 aos. FUNCIONES BIOLGICAS

EXAMEN FSICO

EXAMEN FSICO Estado general: Regular estado generalEstado de nutricin: Regular estado de nutricinEstado hdrico: Regular estado de hidratacinEstado de conciencia: DespiertoOrientacin: Tiempo, espacio y personaPosicin (actitud): Decbito dorsal activoDispositivos: llave de triple va en miembro superior derecho.

SINDROMES:A travs de la clnica y el examen fsico podemos enumerar los siguientes sndromes:

Sndrome consuntivoSndrome doloroso abdominal.Sndrome inmunodeficiente.Sndrome heptico crnico.Sndrome pancitopnico

EXAMENES AUXILIARESHemograma Completo:Leucocitos: 1480Neutrofilos (51.7%), Linfocitos (35.1%),Monocitos (10.2%), Eosinofilos (1.7%), Basfilos (1.3%).HB: 5.7Hto: 18.7VCM: 61.5HCM: 18.7CCHM: 30Plaquetas: 9Bioquimica Sanguinea:Urea: 60 mg/dlTG0: 49, TGP: 22FA: 248 u/lAlbumina: 2.3 g/dlGlobulinas: 4.4 g/lGGTP: 115

Ferritina58.9 ng/mlMicrobiolgico de Liquido asciticoNegativoPruebas de coagulacion: TP: 28.1 seg. TTPA: 42.8 seg.INR: 2.51Conteo de CD4: CD4: 300

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

Hepatopata crnica.Coinfeccin VIH-VHBPancitopenia severa

COMENTARIOEl antecedente del consumo de alcohol crnico y posible cuadro cirrtico vs Infeccin crnica de VHB vs infecciones oportunistas por el VIH como causantes del cuadro actual de sndrome doloroso abdominal.Al recibir TARGA hay riesgo de que el paciente pueda cursar una PBE. Presenta las aftas, adenopatas y onicomicosis, al parecer un paciente ya inmunodeficiente.

Plan de Trabajo:Ecografa abdominal: Evaluar hgado en busca de lesiones cirrticas.Baciloscopia en esputo: d/c Coinfeccin TBC.RX de trax: d/c procesos oportunistas.Examen serolgico para: Toxoplasmosis IgG.Estudio de LCR.Marcadores tumorales. CA 19.9, CEA, AFP.Carga viral VIH-VHB.Recuento de CD4.

Tratamiento:

REVISION DE VIH:El virus de la inmunodeficiencia humana constituye una gran preocupacin desde el punto de vista mdico, poltico y social; en lo econmico, se han movilizado innumerables recursos, de manera que se requiere de la accin conjunta de los gobiernos y las autoridades de salud para lograr su control. El sida es el estadio final de una enfermedad crnica trasmisible de tipo progresivo, de causa viral, en la cual se establece una relacin muy diversa entre el husped y el virus. Segn progrese la inmunodeficiencia y ms elevada sea la replicacin viral, aparecern entonces enfermedades oportunistas o tumores raros.

PATOGENIA:Los virus que producen la infeccin por VIH son retrovirus, los cuales son virus ARN que se replican mediante un ADN intermediario, que depende del ADN polimerasa o retrotranscriptasa, proveniente del ARN y que se encuentra dentro del virin. El virus VIH- 1 tiene varios serotipos y se clasifican en 3 grandes grupos: M (main), O (outlier) y N (New, No M, No O).

EpidemiologaLa mayora de los casos infectados en el mundo portan el VIH-1, el cual es ms agresivo que el 2.El comportamiento sexual homobisexual y el de nmero de casos por uso de drogas endovenosas, se mantiene con un incremento en todos los pases. De forma general, el nmero de ingresos hospitalarios por complicaciones asociadas y la mortalidad por sida han disminuido como consecuencia del progreso del tratamiento antirretroviral y el uso ms racional de la quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas que ms incidencia tienen en estos pacientes.

Vas de transmisin:

Manifestaciones clnicasEl trmino sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infeccin por el VIH se caracteriza por una amplia variedad de fases clnicas con sus respectivas manifestaciones, tales como la infeccin aguda retroviral o retrovirosis aguda, as como las fases siguientes: asintomtica de la infeccin por VIH, sintomtica y por ltimo la de caso sida

DiagnsticoLas pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos se clasifican en directas e indirectas. Pruebas directas Estas facilitan el diagnstico precoz de la infeccin, pues permiten detectar la presencia del virus o de sus constituyentes (protenas y cido nucleico) aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos frente a ellos Pruebas indirectas Demuestran la respuesta inmune por parte del husped y estn basadas en pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposicin y erradicacin inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual.

ClasificacinSe utiliza la clasificacin realizada en 1993, la cual tiene en cuenta el nmero de clulas CD4 y aspectos clnicos del enfermo, de manera que lo categoriza segn el nmero de clulas CD4 en 1, 2 y 3, y desde el punto de vista clnico, en A, B y C (cuadro 1).1,9,10,11 Esta clasificacin, a pesar de ser ms actualizada, no se ha podido generalizar, pues no todos los pases disponen de la tcnica para determinar el nmero de CD4 para realizarla habitualmente, por lo que la Organizacin Mundial de la salud mantiene el reporte de casos por la de 1987.

TratamientoTratamiento antirretroviral, que los pacientes con VIH/sida vivan muchos aos y con una buena calidad de vida. El objetivo es disminuir la replicacin del virus hasta niveles indetectables, lograr la restauracin del sistema inmunolgico y hacerlo ms inmunocompetente. El principal criterio que se tiene en cuenta para iniciar esta terapia es determinar el nmero de linfocitos CD4, pero actualmente se van definiendo cada vez mejor los criterios para comenzar este tratamiento

INTRODUCCIN:1996: Inicio de TAR hit hard and hit early ; mayor beneficio con el inicio de tratamiento si el nivel de CD4 es menor a 500 cel/mL. En el Per, mas de 32 200 casos con infeccin por VIH han sido notificados desde 1983 hasta 2014, con incidencia acumulada 4,18/100 000 habitantes A partir de marzo del 2005 el hospital Carrin de Huancayo inici TAR a los pacientes con infeccin por VIH como parte del programa de control de infecciones de transmisin sexual. Montalvo, R., Meja, J., Ramrez, P., Rojas, E., Serpa, H., Gomez, M., & Quispe, F. (2016). Mortalidad en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Per 2008-2015.ACTA MEDICA PERUANA,33(2), 119.

La introduccin de la triterapia antiviral de alta efectividad (TAR) ha llevado a un significativo aumento en la sobrevida de los pacientes infectados por el VIH, transformndose en una enfermedad crnica.El TAR es efectivo en reducir la mortalidad en pacientes con inmunosupresin avanzada quienes presentan infecciones oportunistas En este estudio evaluamos la mortalidad a los ocho aos de tratamiento antirretroviral en un hospital pblico de Per segn el grado de inmunosupresin.Montalvo, R., Meja, J., Ramrez, P., Rojas, E., Serpa, H., Gomez, M., & Quispe, F. (2016). Mortalidad en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Per 2008-2015.ACTA MEDICA PERUANA,33(2), 119.

MATERIALES Y MTODOS: Se realiz un estudio observacional de cohorte retrospectivo de los pacientes con diagnstico de infeccin por VIH/ SIDA que recibieron tratamiento antirretroviral.

TICA: El estudio fue aprobado por el Comit de tica e Investigacin del Hospital Nacional Daniel A. Carrin, se mantuvo la confidencialidad de los pacientes mediante cdigo de registro. El consentimiento informado fue exceptuado de realizar con permiso del Comit de tica por ser una revisin de historias clnicas.VARIABLES: Mortalidad, gnero, edad, recuento de CD4, presencia de infeccin oportunista, et al. Montalvo, R., Meja, J., Ramrez, P., Rojas, E., Serpa, H., Gomez, M., & Quispe, F. (2016). Mortalidad en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Per 2008-2015.ACTA MEDICA PERUANA,33(2), 119.

RESULTADOSEl anlisis final incluy 428 pacientes con infeccin por VIH; 52,6% fueron varones, 13,1% eran de zonas rurales, la media de edad fue 37 aos y la media del recuento de linfocitos CD4 al inicio del TAR en el grupo de fallecidos fue 87,2 cels/uL frente a 153,2 cels/uL en el grupo de vivos (Tabla 1), 15,4% fallecieron despus de iniciar TAR; 48,5% de estos pacientes tenan recuento de CD4 menor de 200 cel/uL (pMontalvo, R., Meja, J., Ramrez, P., Rojas, E., Serpa, H., Gomez, M., & Quispe, F. (2016). Mortalidad en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Per 2008-2015.ACTA MEDICA PERUANA,33(2), 119.

DISCUSIN:Mortalidad dependiente del conteo de CD4.En nuestro estudio la mortalidad de los pacientes que reciben TAR fue 15%A pesar que en Per el TAR es gratuito y disponible en todas las regiones, todava se siguen reportando altas tasas de mortalidad debido al diagnstico tardo. Mortalidad asociada a inmunosupresin temprana.Hay variables que no pudieron ser evaluadas en los potenciales factores de riesgo para mortalidad como adherencia al tratamiento y otras conocidas incluso en el contexto peruano y mundial.Montalvo, R., Meja, J., Ramrez, P., Rojas, E., Serpa, H., Gomez, M., & Quispe, F. (2016). Mortalidad en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Per 2008-2015.ACTA MEDICA PERUANA,33(2), 119.