CONVENIO DE PRESTACION DE SERVICIOS ENTRE AFOCAT SAN MARTIN Y EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO”

Conste, por el presente documento, el Convenio de Prestación de Servicios, que celebran de una parte la Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito de la Región San Martin – “AFOCAT San Martin”, con RUC Nº 20450166686, con Partida Registral Nº 11027074, con domicilio Institucional en la Avenida Alfonso Ugarte Nº 957, Distrito de Tarapoto, Provincia y Región San Martin, representada por el Gerente, Señor Econ. Juan Zegarra Chung, identificado con DNI Nº 08191302, a quien en adelante se le denominara “AFOCAT San Martin” y de la otra parte EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO”, con Registro Único de Contribuyente Nº 5053152988, ubicada en el Jirón Jorge Chávez Nº 525 Distrito de Tocache, Provincia y Región San Martin, debidamente representada por su Gerente, Señora Irma Briceño Contreras, con DNI Nº 01016907, a quien en adelante se le denominara “CENTRO MEDICO FONSECA BRICEÑO” de acuerdo a los términos y condiciones establecidas en las siguientes clausulas:

PRIMERA: ANTECEDENTES: 1.1.- La Asociación Fondo Contra Accidentes de Transito de la Región San Martin - AFOCAT San Martin, es una Asociación Civil sin fines de lucro, que tiene como objeto brindar ayuda mutua y asistencia medica a nuestros asociados, pasajeros y peatones, frente a la ocurrencia de un accidente de transito; para cuyo efecto administramos un fondo contra accidentes de transito de manera responsable, amparados por la Ley Nº 28839 y el D.S. Nº 040-2007-MTC y demás modificatorias.

1.2.- EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO” es una Institución privada cuya finalidad es brindar servicios de atención de salud, con sentido integral, en las áreas de emergencia, hospitalización, cirugías, consulta externa, diagnóstico por imágenes, laboratorio.

SEGUNDA: OBJETIVOS DEL CONVENIO:EL CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO” Se compromete a brindar sus servicios de atención de salud, y gastos de tratamiento medico en sentido integral en emergencia, hospitalización, cirugías, consulta externa, diagnostico por imágenes, laboratorio, debidamente autorizadas por AFOCAT San Martin para la atención medica de los asegurados, conforme al tarifario previamente acordadas según el Tarifario Único regulado en la Primera Disposición Transitoria de la Ley Nº 28839, y que es parte integrante del presente Convenio, el siguiente horario:

Consulta externa en el horario establecido por el CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO” en emergencia y hospitalización las 24 horas durante los 365 días del año.

TERCERA: DE LAS OBLIGACIONES DEL CENTRO MEDICO:3.1.- Brindar un servicio de calidad tanto de los insumos como del servicio profesional, conforme se precisa y detalla en el anexo de “Servicios a prestar por el Centro Medico “FONSECA BRICEÑO” que son parte integrante del presente convenio.

3.2.- Se compromete a respetar los precios convenidos y pactados, por cada uno de los servicios que se brinde conforme al anexo de los “Servicios a prestar por el Centro Medico “FONSECA BRICEÑO” de los servicios, que se consignan en documento adjunto.

CUARTA: DE LAS OBLIGACIONES DE AFOCAT SAN MARTIN:4.1.- AFOCAT San Martin, no cubrirá la prestación del servicio, sino se cumple con los requisitos de la Auditoria Médica de AFOCAT San Martin, siempre y cuando el Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, no brinde la Auditoria o contravenga lo dispuesto en el Articulo Nº 30 y siguientes de la Ley Nº 28839.

4.2.- Pagar la prestación en su integridad de los servicios brindados.

QUINTA: AMBITO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO:El Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, se compromete a prestar los servicios médicos para el beneficiario en su local cito en el Jirón Jorge Chávez Nº 525 Distrito de Tocache, Provincia y Región San Martin, según el horario previsto en la clausula segunda.

SEXTA: DE LAS EXCLUSIONES DE LA PRESTACION DEL SERVICIO:La Asociación Fondo Contra Accidentes de Transito de la Región San Martin – AFOCAT San Martin, no cubrirá la prestación del servicio medico si no se cumple con los requisitos de auditoria medica de AFOCAT San Martin.

SEPTIMA: DE LA FORMA DE PAGO DEL SERVICIO:AFOCAT San Martin, cumplirá con el pago por la prestación del servicio, en su oficina, dentro de los 45 días hábiles siguientes a su presentación de los detalles de los gastos y la facturación correspondiente al asociado atendido conforme, visadas por el supervisor de AFOCAT San Martin, las cuales deberán estar sustentadas con el detalle de gastos, epicrisis del paciente, reporte operatorio, recetas, ordenes medicas de laboratorio, ordenes de diagnosticas por imagen, kardex de enfermería, historia clínica, todo estos documentos en copia simple. El cumplimiento de plazo señalado, será estrictamente respetado por AFOCAT San Martin salvo que existan observaciones al servicio prestado o a la facturación del mismo, en tal sentido el plazo, se computara desde la fecha en que ambas partes arriben a un acuerdo respeto a las observaciones formuladas.

OCTAVA: DE LAS OTRAS OBLIGACIONES DEL CENTRO MEDICO:El Centro Medico “FONSECA BRICEÑO” se obliga a tener y mantener la historia clínica de los pacientes a disposición absoluta de AFOCAT San Martin, para que pueda efectuar su revisión cuando lo considere conveniente, así como también permitir el ingreso del personal debidamente acreditada para realizar las coordinaciones que correspondan al objeto del convenio y los anexos que son parte del mismo.

NOVENA: PLAZO DE VIGENCIA DEL CONVENIO:Las partes acuerdan en el presente convenio tendrá un plazo de vigencia de un (10) meses, a partir del 01 de Marzo del 2010 hasta el 31 Diciembre del 2010, salvo prorroga expresa y consensual de las partes.

DECIMA: DE LA RESOLUCION DEL CONVENIO:Cualquiera de las partes dará por resuelto el Convenio, en caso exista incumplimiento de algunas de las clausulas descritas anteriormente, con una anticipación de 15 días hábiles, mediante comunicación escrita vía notarial.

DECIMA PRIMERA: DE LA RESPONSABILIDAD:AFOCAT San Martin, por la suscripción del presente convenio queda exenta de toda responsabilidad por el actuar profesional del personal medico que presta servicio por parte del Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, conforme al presente convenio y sus anexos que son parte del mismo.

DECIMA SEGUNDA: CASO ESPECIAL DE FALLECIMIENTO : Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, no se hace responsable frente al fallecimiento de un paciente que ingrese al Centro Medico “FONSECA BRICEÑO”, en un estado hemodialicamente inestable a pesar de los esfuerzos del cuerpo medico.

DECIMA TERCERA : COMPETENCIA TERRITORIAL : Las partes señalan sus domicilios indicados en la introducción del presente convenio y se someten a la jurisdicción de los jueces y tribunales del distrito de Tarapoto.

Ambas partes conocedores del Convenio, lo aceptan y suscriben en señal de conformidad, en la ciudad de Tarapoto a los veinte y seis días del mes de febrero del año dos mil diez

----------------------------------------------- -------------------------------------------------------AFOCAT REGION SAN MARTIN CENTRO MEDICO “FONSECA BRICEÑO”

CENTRO MEDICOFONSECA BRICEÑO

TOCACHE - SAN MARTINDENOMINACION COSTO S/.

SERVICIOS VARIOSCARNET SANITARIO NUEVO 15.00CERTIFICADO MEDICO 10.00DUPLICADO DE CERTIFICADO MEDICO 10.00FORMATO DE CERTIFICADO MEDICO 10.00RECONOCIMIENTO MEDICO LEGAL 15.00VISACION DE CERTIFICADO MEDICO FORMATO 10.00VISACION DE CONSTANCIA DE SALUD 10.00CAMILLA 30.00

SERVICIOS VARIOSEMERGENCIA 15.00OBSTETRICIA 8.00MEDICINA INTERNA 15.00ODONTOLOGIA 10.00CONTROL - LECTURA DE ANALISIS 15.00INTERCONSULTAS 15.00

SERVICIOS DE EMERGENCIAPUNCION LUMBAR 30.00SUTURAS (PEQUEÑAS) 17.00SUTURAS (GRANDES) 25.00INYECCION INTROVENOSA 5.00INYECCION SUBCUTANEO 3.00LAVADO DE OIDO 25.00OXIGENO POR LIBRA 0.15COLOCACION SONDA FOLEY 12.00NEBULIZACION (3 VECES) 20.00PARACENTESIS 45.00TOMO PRESION ARTERIAL 5.00

SERVICIOS DE HOSPITALIZACION MEDICO QUIRURGICOMEDICINA 25.00PARTO NORMAL 130.00OBSERVACION 20.00

SERVICIOS DE CARDIOLOGIAELECTRO CARDIOGRAMA EKG 25.00RIESGO QUIRURGICO 35.00

SERVICIOS DE CIRUGIACIRUGIA MENOR EN SOP 90.00

SERVICIOS DE TOPICO DE SOP O EMERGENCIA

CIRUGIA MENOR 50.00CURACION PEQUEÑA 10.00CURACION MEDIANA 15.00CURACION GRANDE 25.00EXTRACCION DE UÑAS 40.00RETIRO DE PUNTOS 10.00DRENAJE ABCESO PEQUEÑO 20.00DRENAJE ABCESO GRANDE 40.00COLOCACION SONDA FOLEY 15.00PUNCION LUMBAR 25.00TORACOCENTESIS 30.00DRENAJE TORAXICO 55.00COLOCACION SONDA NASOGASTRICO 15.00ENEMA EVACUANTE 15.00

SERVICIOS DE TRAUMATOLOGIACIRUGIA MENOR EN TOPICO 25.00INFILTRACIONES 25.00COLOCACION DE YESO S/MOL 50.00TERIRO DE YESO 25.00

CURACION DE QUEMADURASPEQUEÑA 15.00MEDIANA 25.00GRANDE 35.00CURACION BAJO ANESTECIA 130.00

CURACION DE QUEMADURASPEQUEÑA 100.00GRANDE 150.00SUTURA EN CARA (CADA 10 PUNTOS) 35.00HOSPITALIZACION PACIENTE QUEMADO POR DIA 40.00

SERVICIO DE ECOGRAFIAABDOMINAL 35.00ABDOMINAL + RENAL 40.00

SERVICIO DE RADIOGRAFIAPLACA 10 X 12 20.00PLACA 14 X 14 25.00PLACA 30 X 40 30.00COLON POR ENEMA 150.00ESTOMAGO DUODENO 150.00TRANSITO INTESTINAL 150.00ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR X LADO 40.00

HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ 40.00CUELLO F.P 40.00

COLUMNA CERVICAL - FP 40.00COLUMNA CERVICAL - FPO 50.00COLUMNA DORSAL - FP 50.00COLUMNA LUMBO SACRO FP 50.00COLUMNA SACRO COXIGEA FP 50.00PELVIS F.P 35.00CADERA F.P X LADO 40.00ARTICULACION COXOFEMORAL F.P X LADO 40.00FEMUR F.P. 40.00RODILLA F.P 40.00CRANEO F.P.O 50.00PIERNA F.P. PULMONES (TORAX) 40.00TORAX F.P. 40.00TOBILLO F.L 40.00PIE F.L 40.00HOMBRO F.P. X LADO 40.00CLAVICULA POR LADO 40.00HUMERO F.P X LADO 40.00CODO F.P. X LADO 40.00ANTEBRAZO F.P X LADO 40.00MUÑECA F.P X LADO 40.00MANO F.P X LADO 40.00PARRILLA COSTAL F.P X LADO 40.00ABDOMEN SIMPLE - APARATO URINARIO 40.00ABDOMEN DE PIE DECUBITO 60.00CALCANEO X LADO 40.00ARCO CIGOMATICO X LADO 40.00MASTOIDE (SHULAR - TOWEN) POR LADO 30.00

SERVICIO DE LABORATORIOBIOQUIMICA: ACIDO URICO 16ADENOSINA DE AMINASA 30AMILASA 16BILIRRUBINA 16CALCIO 16COLESTEROL TOTAL 13CREATININA 13FOSFATASA ACIDA PROSTATICA 13FOSFATASA ACIDA TOTAL 13

FOSFATASA ALCALINA 13GLUCOSA 13HDL COLESTEROL 13

LDL COLESTEROL 13PERFIL LIPIDICO (C,HDL,LDLD,TT) 35PROTEINAS TOTALES 15TOLERANCIA A LA GLUCOSA 33TRANSAMINASAS TGO - TGP TRIGLICERIDOS 15TRIGLICERIDOS 13UREA 13HEMATOLOGIA: CONSTANTES CORPUSCULARES 18ESTUDIO DE LAMINA PERIFERICA 8HEMATOCRITO 10HEMOGLOBINA 10HEMOGRAMA 10RECUENTO DE EOSINOFILOS 8RECUENTO DE RETICULOSITOS 8RECUENTO DE PLAQUETAS 8TIEMPO DE COAGULACIOON Y SANGRIA 8LAMINA PERIFERICA 8TES DE ADA 25VELOC. SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG) 8INMUNOHEMATOLOGIA: GRUPO SANGUINEO 10CELULAS L.E. (FENOMENO L.E) 15PRUEBA CRUZADA MAYOR 15PRUEBA CRUZADA MENOR 15TEST COOMBS DIRECTO 15TEST COOMBS INDIRECTO 15VARIANTE Du 15INMUNOLOGIA: AGLUTINACION O ANTIGENEOS FABRILES 10ANTIESTREPTOLISINA O (ASO) 13ANTIGENEO DE SUPERFICIE (HBsAg) 15FACVTOR REUMATOIDEO (F.R) 13PREGNOSTICON (ORINA) 8PROTEINA CREAQTIVA (PRC) 15RPR 8SUB UNIDAD BETA (EMBARAZO) 15SEDIMENTO URINARIO 3

VIH 30MICROBIOLOGIA: AZUCARES REDUCTORES 8COPROLOGICO FUNCIONAL 20

GRAM 7HECES: HECES SERIADO X 3 15HECES SIMPLE 8PH 5REACCIOPN INFLAMATORIA 7TEST DE GRAHAM 7THEVENON (SANGRE OCULAR) 8ORUCULTIVO ANTIBIOGRAMA 25TAMIZAJE 80COPROCULTIVO 25HEMOCULTIVO 30CULTIVO SECRECION FARINGEA 30

OTROSCITIQUIMICO LIQUIDO BIOLOGOS 20RASPADO DE PIEL 8SECRECION VAGINAL (DIRECTO Y GRAM) 10HEPATITIS B 15CURACION SIMPLE DENTAL 20.00 / 30.00EXODONCIA 10DESTARTAGE 20PROFILAXIS 20CURACION CON RECINA 30DIA DE HOSPITALIZACION 30