claunara schilling
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Apresentação da Profa. Ms. Medicina de Familia, FAMED/UFRGS, Médica do SSC/GHC Claunara Schilling Mendonça, no seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde. Brasília, 13 de maio de 2014.TRANSCRIPT
Claunara Schilling Mendonça Profa. Ms. Medicina de Familia, FAMED/UFRGS
Médica do SSC/GHC
PARA QUE SERVE UM SISTEMA DE SAÚDE??
SISTEMA DE SAÚDE
Proporcionar equilíbrio entre as duas principais metas de um Sistema Nacional de Saúde:
Proporcionar equidade na distribuição de recursos Melhorar a saúde da
população
Starfiel B, 2008
• QUALIDADE: acesso + efeJvidade clínica 1 • EQUIDADE: busca da redução sistemáJca das diferenças
no acesso às ações e aos serviços de saúde, a qualidade e
os resultados em saúde relacionados à renda, classe social,
raça/cor, sexo, idade, escolaridade, incapacidades e
localização geográfica.
• CUSTO-‐EFETIVIDADE: alcançam os resultados em saúde
com o menor custo possível e
• RELEVÂNCIA: prover atenção à saúde de forma coerente
com as necessidades e prioridades de saúde de um país 2
OBJETIVOS DOS SISTEMAS DE SAUDE
Fonte: 1.Campbell et al,2000; 2.Svab I et al, 2013
Crises nos Sistemas de Saúde
• Problemas de eqüidade e integralidade no cuidado são de diccil solução, mesmo em países ricos com garanJa de acesso universal à população à crises agudas e crônicas de qualidade estão relacionadas:
– a carências estruturais da rede de serviços – aos processos de gestão e – à oferta da atenção
• CurJs and Phipps, 2004; Wagstaff and van Doorslaer, 2004;CurJs, 2001; Cairney and Arnold, 1998; Mustard and Frolich, 1995; Evans et al., 1994; CurJs et al., 2004; Currie and Stabile, 2003; Case et al., 2002; van Doorslaer et al., 2004; Haynes, 1991
• OFERTA DOS SERVIÇOS • RECURSOS HUMANOS
• FINANCIAMENTO
• SISTEMAS DE INFORMAÇÃO para tomadas de decisões e
• LIDERANÇA
FUNÇÕES DOS SISTEMAS DE SAUDE
Fonte: Svab I et al, 2013
OFERTA DOS SERVIÇOS
• Onde o usuário comum busca o cuidado?
– Shopping around.....busca de resolução e satisfação....
• Ausência de orientação em um sistema com demanda e custos crescentes
M, 2004. Evidence-based healthcarGraye.
Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo
• Estudos de White (1961), Green (2001) e PNAD (2003/2008) e AQUARES/UFPEL – padrão de demanda potencial e uJlização de serviços foi muito similar em um período de 40 anos, independente dos avanços nos sistemas de saúde e na vida social
• Green, The ecology of medical care, 2001
• White, 1961 – População inglesa e americana >= 16 anos
• 1000 adultos, em um período de 1 mês • 750 referem um “sintoma” (75%) • 250 consultaram um médico (25%) • 5 foram encaminhados a outro médico (0,5%) • 9 foram hospitalizados (0,9%) • 1 foi referido para um hospital universitário (0,1%)
Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo
• Green, 2001 – População americana de homens, mulheres e crianças
• 1000 indivíduos, em um período de 1 mês • 800 referem um “sintoma” (80%) • 327 “pensaram” em consultar um médico (32,7%) • 217 consultaram um médico (21,7%)
– 113 consultaram um médico de APS (11,3%) – 104 consultaram especialistas (10,4%)
• 65 consultaram um especialista para cuidado médico complementar ou alternaZvo (6,5%)
• 21 consultaram um ambulatório especializado de hospital (2,1%) • 14 receberam cuidado de profissional de saúde em casa (1,4%) • 13 foram atendidos em pronto-‐socorro (1,3%) • 8 foram hospitalizados (0,8%) • 1 foi encaminhado para um hospital universitário (0,1%)
– Green, The ecology of medical care, 2001
Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo
• PNAD em 2008
– 73,6% procuraram um serviço de saúde nos 3 meses anteriores à entrevista
• destes, 96,3% foram atendidos, sendo – 56,8% em postos de saúde do SUS – 19,2% em consultórios privados – 12,2% ambulatórios de hospital – 11,8% outros (empresas, pronto-‐socorros, ACS)
• 26,3% das pessoas estavam cobertas por planos de saúde. – IBGE, 2008
Acesso por Tipo de Serviço e Renda Domiciliar. PNAD 2008
O White brasileiro População brasileira de adultos (crianças e idosos)
• 12.300 indivíduos entrevistados • 4.347 consultaram um médico (34,5%) 3.373 (77,6%) consultaram em um Posto de Saúde 617 consultaram um ambulatório especializado de hospital (14,2%) 265 consultaram em centro de especialidades (6,1%) 265 consultaram em consultório privado e de convênio (4,1% e 2,0%) • 126 receberam cuidado de profissional de saúde em casa no úlZmo mês (2,9% -‐ 4,6% /ano)
• 925 foram atendidos em pronto-‐socorro no úlZmo mês (4,3% -‐ 18,2%/ano)
• 56 foram hospitalizados (1,3% -‐ 7,8 %/ano)
Fonte: AQUARES, UFPEL, 2008
OFERTA DE SERVIÇOS E NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Embora seja ampla a variedade dos problemas de saúde – e de diversas naturezas – alguns são muito freqüentes.
Metade das consultas são aproximadamente 30 diferentes
diagnósJcos. O manejo adequado dos 50 diagnósJcos mais freqüentes
permite a resolução de mais da metade da demanda médica em ambulatórios gerais
Nos Estados Unidos, 75% das consultas deve-‐se a 46 diferentes problemas
Na Austrália, 52 Na Nova Zelândia, 57
Diagnósticos Frequencia (%) Z 76 0 Emissão de prescrição de repetição 26.581 (15,8) I10 Hipertensão essencial 21.485 (12,7) Z76 Pessoas em contato com serviços de saúde em outras circunstâncias
9.650 (5,7)
Z00 Exame geral e investigação pessoas s/queixas ou diagnóstico relatados
9.316 (5,5)
Z01 Outros exames e invest especiais de pessoas s/queixa ou diag relat
9.146 (5,4)
K02 Cárie dentaria 8.436 (5,0) Z71 Pessoas em contato serv saud para outros aconselhamentos e conselho médico, NCOP
7.474 (4,4)
E11 Diabetes mellitus nao-insulino-dependemte 6.847 (4,0) Z01.4 Exame ginecológico 6.029 (3,5) Z71.2 Pessoa que consulta p/explicação de achados de exame
5.633 (3,3)
Z00.1 Exame de rotina de saúde da criança 5.225 (3,1)
Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013. Porto Alegre, RS
Diagnósticos Frequência (%) J00 Nasofaringite aguda 5.059 (3,0%) J45 Asma 4.983 (2,9%) F32 Episódios depressivos 4.971 (2,9%) M54 Dorsalgia 4.032 (2,4%) Z34 Supervisão de gravidez normal 3.965 (2,3%) K05 Gengivite e doenças periodontais 3.902 (1,8%) K03 Outras doenças dos tec dentários duros 3.509 (2,0%) K04 Doença da polpa e dos tec periapicais 2.458 (1,4%) Z71.3 Aconselhamento e supervisão dietéticos 2.250 (1,3%) N30 Cistite 2.072 (1,2%) F41 Outros transtornos ansiosos 1.942 (1,1%) L97 Úlcera dos membros inferiores NCOP 1.921 (1,1%) Z10 Exame geral de rotina subpopulação definida 1.796 (1,0%) E78 Distúrbios metab lipoproteinas e out lipidemias 1.790 (1,0%) Total 168.218
Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento por CID. SSC/GHC, 2013.Porto Alegre, RS
Entre os mais freqüentes, alguns são de grande complexidade,
exigindo intervenções sobre indivíduos, famílias, grupos sociais,
que demandam elementos cogniJvo-‐tecnológicos de diferentes
disciplinas – sociologia, antropologia, psicologia, educação...
Falta de afeto
Falta de perspecZva
Hipertensão Arterial Depressão
Obesidade
Câncer Diabetes
Tabagismo Alcoolismo Sedentarismo Maus hábitos alimentares
Lutos Violência
Mágoas
Baixa autoesZma
Desafetos
CompeZvidade
Desemprego
Traições Abusos
Valores Sociais
Impotência
Desvalias
Maus Tratos
Perdas
Não pertencimento
Destruição meio ambiente Falta de Cultura Excesso de trabalho
Exploração
Poluição Falta de Lazer
Fatores de Risco (estressores) Proximais Individuais, Familiares, Comunitários
Problemas Familiares
AngusZas
Desesperança
Diretrizes Global Burden of Disease Study, 2010 • Saúde mental, uso de substâncias psicoaJvas, doenças
musculo-‐esqueléJcas, diabetes, doenças respiratórias, anemia, perda de visão e audição
OMS, 2010: Cluster strategy: Noncommunicable Diseases and Mental Health 2008-‐2013 Nações unidas, 2011: • Declaração PolíJca da Reunião de Alto Nivel da Asembléia
Geral sobre a Prevenção e o Controle das Doenças Não Transmissíveis
Plano de ações estratégicas para enfrentamento das DCNT 2011/22
• Primeira causa de mortalidade e de hospitalizações • 62,1% dos diagnósJcos primários em pacientes com
insuficiência renais (diálise) • HIPERTENSÃO ARTERIAL
– População ≥ 18 , prevalência atual do VIGITEL (2010 = 23,3%): 31.164.123
• DIABETES MELLITUS – População alvo ≥ 18, prevalência atual do VIGITEL (2010 = 6,3%): 8.303.151
Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Dados epidemiológicos
Relação com a pobr
eza e
vulnerabilidade
social
A TRIPLA CARGA DE DOENÇAS
• INFECÇÕES (10% dos óbitos), DESNUTRIÇÃO E PROBLEMAS DE SAÚDE REPRODUTIVA (5% das mortes maternas e infanZs)
• PREDOMINÂNCIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS (72% das mortes) • O CRESCIMENTO DA VIOLÊNCIA E DAS CAUSAS EXTERNAS (12,5%
das mortes) TABAGISMOSOBREPESO INATIVIDADE FÍSICA USO EXCESSIVO DE
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS E ALIMENTAÇÃO INADEQUADA
FONTE: MENDES (2009)
VICTORA, The Lancet (2011)
Carga de Morbidade, não taxas de doenças, como medida das necessidades em saúde e prioridades
• As pessoas e as populações diferem em sua vulnerabilidade e sua resiliência, ou resistência às ameaças à saúde.
• Alguns acumulam risco, vulnerabilidade e carga de doenças (co-‐morbidades ou morbidity mix).
• O cuidado a essas pessoas – a gestão clínica – se não levar em conta esse mix, seguindo “cegamente” protocolos dirigidos a doenças, haverá um grande impacto no gasto sem sucesso nos resultados
• A abordagem doença-‐doença tem sido uma maneira convencional de pensar a saúde e suas limitações estão se tornando bem reconhecidas
• Quanto maior a carga de morbidade, maior a persistência de diagnós(cos de doenças, e a base das evidências para intervenções prevenJvas e terapêuJcas de doenças específicas não são desenvolvidas na atenção primária
RECURSOS HUMANOS
• Os recursos humanos consomem dois terços do total
de todo o orçamento nacional da saúde
• Investimentos na força de trabalho precisam garantir
o número, o tipo e a distribuição de profissionais
adequados para responder as necessidades e
prioridades em saúde individuais e coletivas.
Diretrizes 48º Assembléia Mundial da Saúde, 1995: REORIENTAÇÃO NA EDUCAÇÃO MÉDICA • Reforma nas escolas médicas • Formação de médicos generalistas para trabalhar em serviços de atenção primária • Realizar pesquisas para definir o número e o Jpo de especialistas necessários aos
sistemas de saúde • Colaborar com as associações profissionais a fim de definir os perfis dos futuros
egressos das insJtuições formadoras Relatório Mundial da Saúde 2008: APS NOW MORE THAN EVER! • Serviços de atenção primária requerem profissionais de saúde: médicos, enfermeiros
clínicos e assistentes com habilidades específicas e sofisJcadas, biomédicas e sociais. Assembléia Mundial da Saúde, 2009: QUAIS AS MUDANÇAS NA FORMAÇÃO MÉDICA NECESSÁRIA QUAIS ESPECIALIDADES MÉDICAS • Formar e fixar adequado número de trabalhadores de saúde: enfermeiras de atenção
primária à saúde, enfermeiras obstétricas, médicos de família, em cooperação com trabalhadores comunitários.
• WONCA/OMS 2013: The ContribuJons of Family Medicine to Improving Health Systems
Medicina de Família em Países em Desenvolvimento
• Brasil • China • Leste do Mediterrâneo • Tailândia “A PolíJca Nacional de Atenção Primária é apontada como uma importante experiência de reforma da atenção primária baseada na comunidade com as equipes de saúde da família, que mesmo com um número limitado de trabalhadores qualificados nas equipes, tem um claro impacto na saúde e em indicadores sócio-‐econômicos dos brasileiros atendidos”
0123456789101112
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
System Characteristics (Rank*)
Prac
tice
Char
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UK
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SP
FIN CAN AUS
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GER FR BEL
US
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*Best level of health indicator is ranked 1; worst is ranked 13; thus, lower average ranks indicate better performance.
Based on data in Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
System (PHC) and PracJce (PC) CharacterisJcs FacilitaJng Primary Care, Early-‐Mid 1990s
Starfield 03/05 ICTC 3100
Escores da Atenção Primária País Escore
Alemanha 0,4
Bélgica 0,4
Estados Unidos 0,4
França 0,3
Áustria 1,1
Canadá 1,2
Suécia 0,9
Brasil 0,8
Dinamarca 1,7
Espanha 1,4
Finlândia 1,5
Holanda 1,5
Reino Unido 1,9
Porcentagem de médicos em aJvidade que são especialistas País Percentual
Suécia 90%
Alemanha 81%
Estados Unidos 61 a 80% (c/ MI e Pediatria na APS)
Dinamarca 75%
Brasil 80,2% (c/ MI e Pediatria na APS)
Holanda 67%
Espanha 63%
Finlândia 63%
Áustria < 50%
França 50%
Canadá 49%
Bélgica 46%
Reino Unido 40%
Médicos no Brasil No Brasil, 44,9% dos médicos não tem nenhuma especialidade médica, conferindo uma razão de 1,23 especialista para cada generalista Sete especialidades concentram mais da metade dos profissionais (52,3%). Pediatria (13,3%) Ginecologia/Obstetrícia (11%) Anestesiologia (7,2%) Cirurgia Geral (6,6%) Medicina Interna (5,2%) Ortopedia e Traumatologia (4,6%) O�almologia (4,5%) Medicina do Trabalho (4,4%) e Radiologia (3,5%) 7,6 postos de trabalho médico no setor privado e 1,95 no público Cada novo médico registrado no CFM “verifica-‐ se o crescimento de 1,35 médico ocupando posto de trabalho no setor público e 1,86 no setor privado”
Fonte: Demografia Médica no Brasil. CFM, 2011.
Que profissionais precisamos
O Brasil tem um modelo de APS abrangente 1. Equipes mulJdisciplinares são responsáveis por territórios geográficos e população adscrita, tem as atribuições de reconhecer adequadamente problemas de ordem funcional, orgânica ou social. 2. A presença singular dos agentes comunitários de saúde. 3. A inclusão da saúde bucal no sistema público de saúde.
Se faz necessária uma organização dos serviços com definição clara
dos papéis dos diferentes profissionais de saúde e suas competências na
abrangência dos cuidados, na sua complementariedade ou substituição em
busca de melhor eficácia, eficiência e equidade.
Financiamento
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE – 2012 COBERTURA UNIVERSAL
• “A cobertura universal é o conceito mais poderoso que a saúde pública pode oferecer ”
Dra. Margaret Chan, Diretora da OMS Discurso
65ª Assembléia Mundial da Saúde, maio 2012
Cobertura Universal de Saúde Duas ações-‐chave, entre outras, são destacadas no relatório.
1) Captação de recursos suficientes para a saúde
• Os países devem captar suficientes recursos • Algumas nações atualmente desJnam aproximadamente 32 dólares per capita para a saúde.
• O montante deveria elevar-‐ se a 60 dólares para o ano de 2015.
Fonte: OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2010, h�p://www.who.int/whr/2010/es/index.html
2) Promover a eficácia e eliminar as perdas: • EsJma-‐se que se perde entre 20 a 40% dos recursos desJnados à
saúde.
• Pode haver uma economia de cerca de 5% de gastos em saúde reduzindo gastos desnecessários com medicamentos.
• Alcançar o máximo possível tecnologias necessárias
• E, os serviços de saúde devem: – moJvar os trabalhadores de saúde; – reduzir os erros médicos – eliminar a corrupção.
Cobertura Universal de Saúde
Fonte: OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2010, h�p://www.who.int/whr/2010/es/index.html
Gastos em Saúde em tempos de crise. Países selecionados,2012
Dahlgren e Whitehead,1992Haskel, W, 1998
20%
51%
10%
19%
DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE
Os serviços de saúde podem contribuir com a redução das iniquidades em saúde1, parJcularmente quando a APS está explicitamente considerada2 . Na maior parte dos países desenvolvidos, a equidade tem sido alcançada pela provisão de APS, mas não com serviços especializados.3, 4
Starfield 05/06 EQ 3413
Sources: 1Mackenbach, Int J Health Serv 2003; 33:523-41. 2Starfield et al, Milbank Q 2005; 83(3):457-502. 3van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. 4van Doorslaer et al, CMAJ 2006; 174:177-83.
DISTRIBUIÇÃO INEQUÂNIME
BRASIL, 2012
• 2012: 8,9% do PIB (2,25 trilhões) • ~ 200.517 milhões • 45,7% despesa Pública • ~ 92 bilhões • 40 bilhões MS (assistência) + 52 bi Estados e Municípios
• 12 bilhões (30%) na atenção primária
Decreto nº 7.508, 2011
Art. 11. “O acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde será ordenado pela atenção primária e deve ser fundado na avaliação da gravidade do risco individual e coleSvo e no critério cronológico, observadas as especificidades previstas para pessoas com proteção especial, conforme legislação vigente”.
DISTRIBUIÇÃO INEQUÂNIME • Per capita dos recursos federais para atenção
primária: R$ 77,00 /ano • Per capita dos recursos federais para atenção especializada/hospitais: R$ 180,00/ano
• Per capita saúde suplementar(2009): R$ 1.500,00
0,005.000.000.000,0010.000.000.000,0015.000.000.000,0020.000.000.000,0025.000.000.000,0030.000.000.000,0035.000.000.000,0040.000.000.000,00
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Valor
Ano
Evolução dos Recursos Federais -‐ PAB e MAC Brasil -‐ 1998-‐2013
PAB
MAC
Estudos de iniqüidades em saúde
Determinantes distais (sociais, políticos, econômicos)
Estratificação social
Acesso a intervenções médico-sanitárias
Saúde e estado nutricional
Fonte: Victora, 2009
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
§ Maior exposição às doenças e agravos § Menor cobertura com intervenções
preventivas § Maior probabilidade de adoecer § Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
§ Menor acesso a serviços de saúde § Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária § Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais § Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
Taxas padronizadas de ICSAP: total, em mulheres e homens. Belo Horizonte, MG, Brasil.
Taxa
de
ICS
AP
por 1
0.00
0 ha
b.
ERROS NA ALOCAÇÃO Se gasta muito com intervenções pouco custo efetivas e se gasta pouco com intervenções de maior custo-efetividade As seguintes tecnologias são sub-‐uZlizadas nos serviços de saúde: Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina na IC Beta bloqueador após Infarto Agudo do Miocárdio PrevenJvo de câncer de colo uterino DiagnósJco e tratamento da depressão Rastreamento para reJnopaJa diabéJca e glaucoma Vacina para pneumococo Pré-‐natal Vacinação da HepaJte B em crianças/adolescentes TrombolíJco no Infarto Agudo do Miocárdio e AVC isquêmico Manejo da Dor Transplante de órgãos
Fonte: Centro de Informações em Pesquisa de Tecnologias e Serviços de Saúde (h�p://www.nlm.nih.gov)
Impacto das Intervenções
Benefício das intervenções na prevenção de eventos coronarianos em indivíduos de alto risco (vs. placebo)
Intervenção Seguimento RRR NNT
Dieta cardioprotetora Inibidores da ECA Estatinas Aspirina Diuréticos tiazídicos
2 anos 4 anos 5 anos 5 anos 5 anos
52% 20% 27% 28% 28%
13 42 33
44 - 77 64
Duncan et cols, Medicina Ambulatorial, 2004
INEFICIÊNCIA
• Ausência de coordenação do cuidado definida na rede de serviços: fragmentação, redundância e ineficiência dos recursos.
• Separação das ações prevenJvas (coleJvas) das ações clínicas individuais.
• Os programas verJcais, que se opõe à abrangência dos serviços oferecidos pela APS, tem também se mostrado ineficientes
• O número de eventos adversos evitáveis em hospitais é muito alto, cerca de 67%, juntamente com os eventos decorrentes de uso inadequado de medicamentos e das infecções hospitalares
ICSAP – Adultos e Crianças 25% do total das internações/Gasto de 405 milhões/ano (21% do total de gastos com internações hospitalares)
Altas taxas de internação por pneumonia em menores de 20 anos: associada à idade materna, baixo peso ao nascer, ausência de aleitamento materno e história de pneumonia anterior (?)
CUSTOS CRESCENTES
• Desproporcional crescimento nas especialidades médicas;
• Aumento na uJlização da tecnologia biomédica: solicitação de exames, procedimentos e tratamentos
CUSTO (EM LIBRAS) TRATAMENTO DA ASMA E PONTOS DE ATENÇÃO “EXAMINE OS NÚMEROS E OBSERVE OS
CONTRASTES. OS PACIENTES PODERIAM PAGAR A UM MÉDICO US$ 100 POR UMA VISITA DE PREVENÇÃO À ASMA E MAIS US 200 POR SEU INALADOR, VENDIDO SOB PRESCRIÇÃO. UMA VISITA AO SETOR DE EMERGÊNCIA PODERIA GERAR DE US$ 2.000 A US$ 4.000 EM RECEITAS PARA O PRESTADOR, ENQUANTO UMA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PODERIA RENDER US$ 10.000 A US$ 40.000 EM RECEITAS PARA A INSTITUIÇÃO. SE O PAGAMENTO INCENTIVA O COMPORTAMENTO DOS PRESTADORES, ONDE, COMO SOCIEDADE, ESTAMOS COLOCANDO NOSSO DINHEIRO HOJE? NÃO É NA PREVENÇÃO DA ASMA, MESMO ESTANDO OS ESTADOS UNIDOS DIANTE DE UMA EPIDEMIA DE ASMA”
FONTE: RAWAF (2007); CHRISTENSEN (2009)
PONTO DE ATENÇÃO À
SAÚDE
VALOR MÉDIO
EM LIBRAS
ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
15,00
CALL CENTER 16,00
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
150,00
HOSPITAL/DIA 1.000,00
HOSPITAL SECUNDÁRIO 5.000,00
HOSPITAL TERCIÁRIO 20.000,00 Mendes, 2009
CUSTOS CRESCENTES
• Em todo mundo, o fumo está relacionado com 1 em cada 5 mortes em homens e 1/20 em mulheres • 1,1 bilhão de pessoas fumam/Brasil: 19 milhões e 400 mil adultos (14,8%) • Tendência global: 50% dos meninos e 10% das meninas começam a fumar/ano: 30
milhões de novos fumantes nos próximos anos • Em 2030 o aumento de mortes prematuras aumentará 10 milhões/ano • As mortes relacionadas ao fumo teve crescimento mais rápido nos países de renda
média e baixa, igual ao da epidemia de HIV/AIDS • O custo-eficácia do tratamento do câncer de pulmão varia de US$ 53.000 até
US$ 163.000
Tabagismo
Alguns países gastam 20% de todo orçamento em saúde em hospitais terciários
Tabagismo
• Aumento de Impostos: aumento de 70% no preço reduz 10 a 26% das mortes. É a mais custo efeJva, porém, quando ajustado para o poder de compra, o preço dos produtos derivados do tabaco diminuiu na maioria dos países nos úlJmos anos
• Disseminação de informações sobre uso prejudicial • Restrição fumo em lugares públicos e no trabalho • Proibição da propaganda
– Lei 12546 /2011 ( ambientes livres / taxação) – Regulamentação da ANVISA -‐ adiJvos
• Aumento do acesso às terapias para parar de fumar O tratamento do fumante está entre as intervenções médicas que apresentam a melhor relação custo-‐beneccio, com custo inferior ao tratamento da HAS, dislipidemia e infarto. Cabe aos profissionais de saúde, especialmente na Atenção Primária, promoverem ações de informação e incenJvo ao abandono do tabaco a todos os fumantes que uJlizam os serviços. Pesquisas confirmam que abordagens rápidas, repeJdas a cada consulta e reforçando a necessidade de parar com o uso do tabaco, aumentam significaJvamente as taxas de absJnência.
Intervenções eficazes
PROPOSIÇÕES
Reorganização na Oferta dos Serviços
• Mudanças de diversas naturezas Demográficas (envelhecimento das populações); Epidemiológicas (aumento das condições crônicas, diminuição das agudas, co-‐morbidades); Socioculturais (vida em cidades grandes e suas conseqüências); Tecnológicas (desenvolvimento de novas tecnologias de diagnósJco e tratamento) • Forçam os sistemas e serviços a se reorganizarem e
desenvolverem novas tecnologias, buscando maior eficácia, eficiência e efeJvidade.
Novas ações curaJvas, serviços comunitários, saúde mental,
home care, cuidados paliaJvos
Capacidade de planejar e avaliar resultados em saúde -‐
avaliação como aprendizagem em situação de trabalho Quanto é custo efeJvo mudanças no comportamento dos profissionais de saúde Intervenções educacionais tem efeito variável: nível de efeito 6% -‐ cada dólar invesJdo economiza 2 em uso medicamentos Uso adequado de tecnologias
Novas formas de ofertas de serviços
No Sistema de Saúde • Profissionais: formação e distribuição • Instalações e equipamentos: número e Jpo • Gama de serviços: o que está sendo coberto com o financiamento (de APS)
hoje e quais são as prioridades? • Organização: quais são os padrões de adequação • Gestão: formação con�nua • Sistemas de Informação, não necessariamente eletrônicos, mas que registrem
a história, alergias, reconhecimento dos problemas, inclusive psicossociais, registre cada contato, os exames e procedimentos, medicamentos (para evitar prescrições desnecessárias ou contraindicadas) e o fornecimento de informações para os pacientes. Planos de Cuidado pactuados entre a equipe mulJprofissional , o paciente e a família.
• Acesso: requisitos mínimos, dependendo das necessidades da população. • Financiamento equitaJvo, público e regulado sem co-‐pagamento. • População sob responsabilidade: como é a população e as subpopulações
idenJficadas e incluídas. • Governança: não somente dos profissionais e “experts”, mas da gestão e
sociedade.
Nos serviços • 1. registro da população por meio de sistemas informaJzados e acesso
conforme estraJficação de risco e vulnerabilidade; • 2. infraestrutura csica e de equipamentos adequada, inclusive de recursos
humanos; • 3. orientar os serviços para a oferta de uma distribuição aproximada da
proporção de encontros/consultas, tendo como meta 85% para moJvos assistenciais previsíveis (35%) e imprevisíveis (50%).52 Anexo1
• 4. disponibilizar diretrizes clínicas que levem em conta classificação de risco e vulnerabilidade, e consequentemente a definição da programação de exames diagnósJcos e de consultas especializadas, inclusive para a necessidade de atenção comparJlhada, adscrevendo também a população para cada especialidade. A co-‐morbidade requer novos Jpos de interfaces entre atenção primária e a atenção especializada;
• 5. garanJr acesso da população às consultas especializadas, exames e diagnósJco e leitos hospitalares a parJr das necessidades da população cadastrada e estraJficada na atenção primária;
• 6.implantar mecanismos de comunicação da atenção primária como centro de comunicação da rede – sistemas eletrônicos de comunicação, prontuário eletrônico, listas de espera inteligentes (que incorporem a classificação de risco/vulnerabilidade).
Nas equipes • 1.trabalhar em equipe mulJdisciplinar com tarefas claramente definidas
com novas formas de atenção: atendimento em grupo, consultas em seqüência, consultas coleJvas, grupos de pares e trabalho conjunto de especialistas e profissionais da atenção primária à saúde;
• 2. uJlizar roJneiramente diretrizes clínicas e manter regularidade na educação permanente dos profissionais para a uJlização destas diretrizes e na educação em saúde das pessoas usuárias, com base em teorias do campo da psicologia;
• 3. programar as agendas de consulta, com base nas necessidades esJmadas priorizando as demandas assistenciais imprevisíveis (Anexo 1);
• 4. uJlizar instrumentos de autocuidado apoiado construídos com base em evidências de sua efeJvidade; plano de autocuidado elaborado e monitorado, conjuntamente, pelos profissionais e pelas pessoas usuárias; monitoramento regularmente as metas de autocuidado;
• manter ligação próxima entre os serviços de saúde e as organizações comunitárias para prover recursos complementares.
• garanJr estratégias de abordagem mais integral, principalmente considerando a saúde mental.
FUNCIONA?
ü Uso de diretrizes/protocolos baseados em evidências ü EstraZficação segundo riscos de morbi-‐mortalidade e
programação da assistência conforme necessidades ü Cuidado comparZlhado / melhor trabalho em equipe ü Atendimentos coleZvos, consultas seqüenciais ü Autocuidado apoiado ü Gestão dos casos complexos ü Integralidade do cuidado: abordagem da saúde mental e bucal
nas pessoas com condições crônicas ü Ampliar uso do método clínico centrado na pessoa / família
nas condições crônicas ü Recepção / acolhimento: fim das filas, melhor acesso
SOLUÇÕES: AS MUDANÇAS NECESSÁRIAS
EstraJficação: (1) a gravidade/complexidade da condição crônica estabelecida e (2) a capacidade de autocuidado, que contempla, entre outros aspectos, o grau de confiança e o apoio que as
pessoas têm para cuidar de si mesmas.
64
Grupo de tabagismo, de caminhada, Saúde no Prato.
Grupos de educação em
saúde 1
Consulta coletiva. Atenção
compartilhada em atividade de grupo
2
Consultas seqüenciais, multidisciplinares e/ou consulta coletiva – Particularizar conforme a necessidade
individual.
Atenção individual /
compartilhada em atividade de grupo
3
Consultas seqüenciais, multidisciplinares. Atenção individual 4
Discussão de caso, visitas domiciliares, abordagem familiar. Gestão de caso 5
Exemplos de atividades, conforme o estrato de risco
Ação de saúde predominante
Nível de atenção
Stürmer & Bianchini, 2012. SSC-‐GHC
EstraJficação de riscos considerando capacidade de autocuidado
As condições crônicas no SSC: HAS e DM
População: 105 mil habitantes Adultos com 18 anos ou mais: 72.757 73.439 EsJmaJva para hipertensão: 26% da pop c/ 18 anos ou mais. EsJmaJva diabete: 8% Hipertensão Arterial Sistêmica
Estimados: 18.915
Cobertura: 10.916 (58%)
Controlados: 52%
Cobertura: 12.811 (67%)
Controlados:
68%
Hipertensão Arterial Sistêmica Estimados: 19.094
As condições crônicas no SSC: HAS e DM
População: 105 mil habitantes Adultos com 18 anos ou mais: 72.757 73.439 EsJmaJva para hipertensão: 26% da pop c/ 18 anos ou mais. EsJmaJva diabete: 8% Diabete melito
Estimados: 5.819
Cobertura: 3.044 (52%)
Controlados:
42%
Diabete melito Estimados: 5.877
Cobertura: 3.769 (60%)
Controlados:
60%
Controle clínico do diabete
Hemoglobin A1c
(HbA1c)
EM MARÇO DE 2011
% %
cum
< 7 41 41
7 -‐ 7.4 16 57
7.5 -‐ 8 12 69
> 8 32 100
2.758 pacientes com diabetes. 1.130 (41%) Zveram HbA1c avaliada no úlZmo ano.
Hemoglobin A1c
(HbA1c)
EM MARÇO DE 2014
% %
cum
< 7 50 50
7 a 7.4 11 61
7.5 a 8 9 70
> 8 30 100
3.156 pacientes com diabetes. 1.524 (50%) Zveram HbA1c avaliada nos úlZmos 6 meses.