ANGlO - RM COM CONTRASTE

E ANGIOGRAFIA

CONVENCIONAL NA

'AVALIA~AoDO PACIENTE

COM CLAUDICA~Ao

INTERMITENTE: ESTUDO

COMPARATIVO

Giuseppe D'ippollitoMedicos radiologistas do serviyode Oiagn6stico por Imagem doHospital Sao Luiz

Nelson WoloskerMedico Assistente, Ooutor daOisciplina de Cirurgia Vascular doHospital das Clfnicas - FMUSP

Ruben M. Ayzin RosokyP6s - Graduando de CirurgiaVascular do Hospital das ClfnicasFMUSP

Unitermos: aorta, angiografia, cQntraste, ressonancia magnetica.

Objetivos: Comparar 0 valorda angio-RM com contraste ea angiografia convencionalna avaha9ao de pacientes com claudica9ao intermitente, quanto ao diagnostico dadoen9a e escolha do tratamento.Material e Metodo: 0 material consta de 15 pacientes, com queixa de claudica9aointermitente e examinados atraves de angiografia convencional e angio-RM comcontraste. Foi realizado estudo prospectivo duplo cego, com dois examinadores emconsenso, com 0 intuito de se medir a concordiincia entre os dois metodos quanto aindica9ao e tratamento, utilizando-se 0 teste de discordiincia de Me' Nemar.Resultados: Nos 15 Casos examinados houve concordiincia entre os resultados obtidosatraves da angio-RM com contraste e a angiografia convencional. 0 tratarnentoproposto foi concordante em todos os casos. A simples inspe.91io dos resultadospermite concluir que houve concordiincia em 100% dos casos, dispensando qualqueranalise estatfstica.Conclusao: Os resultados obtidos atraves da angio-RM com contraste e angiografiaconvencional no estudo de pacientes comclaudica91io intermitente sao superponfveise concordantes, quanto ao diagnostico e indica9ao do tratarnento.

O tratamento inicial dos pacientescom claudicac;;ao interrnitentedeve ser sempre clfnico.

Havendo piora ou estabilidade nasintomatologia, pode entao 0 tratamentocinirgico ser aventado. Nesta ocasiao, avisualizac;;ao da arvore arterial e necessariapara a escolha da melhor alternativacinirgica.Ate 0 final da decada de 80, a arteriografiaconvencional(AC) era 0 unico metodopara se estudar este grupo de pacientes.A partir da decada de 90 outra modalidadeque pas sou a ser empregada foi a

angiografia por ressonancia magne­tica(ARMyJ-IO] .

Diferentes tecnicas de ARM (2D-TOp, 3D­TOF e phase-contrast), permitem avisibilizac;;ao do sistema arterial, porem aqualidade de imagem obtida e muitoinferior aquela obtida por AC, naoperrnitindo ao cirurgiao tomar a decisaocirurgica apenas em base a estes exa­mes[5,6J. Devido a isso, novas tecnicas

vern sendo desenvolvidas para propor­cionar uma altemativa nao invasiva e dequalidade equivalente a AC.A tecnica de angio-RM com injec;;ao

Mario de Melo Galviio Filho,Angela Maria Borri Woloskere Maria Lucia BorriMedicos radiologistas do serviyode Oiagn6stico por Imagem doHospital Sao Luiz

Trabalho realizado no Serviyo deRessonancia Magnetica doComplexo Hospitalar Sao LuizSao Paulo

endovenosa de dose dupla de contrasteparamagnetico (ARMC) baseia-se nacapacidade do gadolfneo em aumentar 0

sinal ernitido pelo sangue com fluxo nosvasos sangiifneos[7], proporcionandoimagens melhores, em longos segmentosvasculares (500 mm) e em tempos muitocurtos (menos de 1 rninutoY 1•10].

o objetivo deste trabalho e estabelecer 0

valor da ARMC na avaliac;;ao de pacientescom claudicac;;ao intermitente, com­parando-a com a AC (padrao aura)quanta ao diagnostico da doenc;;a eescolha da melhor opc;;ao terapeutica.

MATERIAL E METODO

Foram estudados, de abril a agosto de1997, 15 pacientes com queixa de clau­dicac;;ao interrnitente por obstruc;;ao arterialperiferica, tratados clinicamente por urn

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ANGlO - RM COM CONTRASTE E ANGIOGRAFIA CONVENCIONAl GIUSEPPE D'IPPOLITO E COlS.

Figura 1:Parametros tecnicos do exame de angio-RM com contraste EV (FFE-3D).

Figura 2a,b: Na AC(2a) e ARM(2b) nota-se irregularidade nos contornos daaorta, estenose curta de a.a. ilfacas comuns e ilfaca externa a esquerda eextensa estenose segmentar (maior que 6 cm) na a. ilfaca externa direita.

campo de visao (FOV) estendendo-se daemergencia das a.a. renais ate 0 terc;oproximal das a.a. femorais. as parametrostecnicos utilizados estao relacionados nafigura 1.A seqUencia principal foi fragmentada emsete fases com 17 segundos de durac;ao,totalizando 1 minuto e 59 segundos. Aprimeira fase adquirida foi aquela semcontraste e utilizada para controle daposic;ao e qualidade das imagens, berncomo para mascara de sUbtrac;ao das fasescom contraste. A injec;ao da dose duplado contraste paramagnetico (0,2 mmollKgde MagnografV, Darrow), foi feita "embolo", manualmente, atraves de Gelcocalibroso (nQ I9), em veia periferica, navelocidade aproximada de I ml/seg.Nenhum dos pacientes queixou-se deefeitos colaterais ou apresentou reac;aoalergica ao meio de contraste.No final da seqUencia principal, foramrealizadas sUbtrac;6es e reconstruc;6estridimensionais com tecnica de MIP(maximum intensive projection), e rotac;aoao lange do eixo coronal.Dois examinadores em consenso (urnradiologista e urn cirurgiao vascular),interpretaram prospectivamente asimagens de ARMC e AC, com intervalode 15 dias (estudo duplo-cego), com 0

intuito de estabelecer urn diagnostico e apartir deste, propor uma opc;aoterapeutica, corroborada pelo quadroclinico. Foram avaliadas todas as arteriasno segmento aorto-iliaco-femoral desde2 em acima das arterias renais ate as arteriasfemorais comuns (aorta abdominal, ilfacascomuns, iliacas extemas, ilfacas intemase femorais), estudando em cada uma delasos seguintes parametros:1. Grau de obstru~ao:

a. obstru~ao eompletab. estenose maior que 50%e. estenose menor que 50%d. normalidade

2. Extensao da lesao:a. maior que 6 emb. menor que 6 em

3. Conduta cirurgica a ser adotada(op~odo cirurgiao), baseada nos dadosanteriores.

60 0

9 msee4 msee

(-)(-)

SPIR: Supressao de GorduraTA: Tempo de Aquisi«aoNSA: Numero de Aquisi«oesSine: Sineronizador

FA:1R:TE:SPIR:Sine. Respirat6rio:

as pacientes foram examinados em urnaparelho de RM com magneto super­condutor operando em alto campomagnetico de 1,0 Tesla (Philips - NTl0),utilizando-se bobina de quadratura tipo"Body" (standard do equipamento) einjec;ao manual de contraste.Aos pacientes foi solicitado jejum de 4horas. Utilizamos antiespasm6dicoendovenoso e faixa compressiva abdo­minal para reduzir os movimentosperistalticos e abdominais, respec­tivamente.Ap6s realizarmos topograma localizador,planejamos a seqUencia de angio-RM comtecnica fast-field-echo (FFE), comaquisic;ao em 3D no plano coronal, e

450mm128 x 2563mm1(-)1'.59" (7x17")

FOV:Matriz:Slice:NSA:Sine. Cardfaeo:TA:

FA: Flip AngleTR: Tempo de Repeti«aoTE: Tempo de EeoFOV: Fiel of View

perfodo minimo de 6 meses, media de 22meses e que pela piora da sintomatologiaou estabilizac;ao da sintomatologia,associada a rna qualidade de vida optarampelo tratamento cinirgico.A idade dos pacientes variou entre 40 e77 anos (media: 53 anos). Nove pacienteseram do sexo masculino e seis do sexofeminino.Aventada a possibilidade de inter-venc;aocirurgica, foram submetidos a AC,realizada em todos os pacientes pelatecnica de cateterismo por punc;ao arterialfemoral ou axilar.Todos os pacientes, ap6s consentimento,foram entao submetidos a ARMC numperfodo inferior a 2 meses.

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ANGlO - RM COM CONTRASTE E ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL GIUSEPPE D'IPPOLITO E COLS.

A concordancia dos metodos diagn6s­ticos foi medida atraves do teste dediscordancia de Mc Nemar.

RESULTADOS

Ao compararmos os diagn6sticos etratamentos propostos a partir dosexames de angio-RM com contraste e aangiografia, observamos 100% de con­cordancia entre os metodos. 0 nivel deconcordancia obtidos dispensa qualqueranalise estatistica.Dos 15 pacientes estudados, em 5(33,3%) foi proposto enxerto (fig.2), em 6(40%) angioplastia (fig.3 e 4) e em 4(26,7%) tratamento clinico conservador(fig.5).

Figura 3a,b: Na AC(3a) e ARM(3b), nota-se estenose superior a 50% por umaextensao inferior a 6 cm ao nfvel do terr;o proximal das a.a. i1facas comunsimediatamente abaixo da sua emergencia.

DISCUSSAO

A AC e considerada 0 padrao ouro nomapeamento da arvore arterial. Com e1apode-se obter urn diagnostico preciso dadoen~a arterial, permitindo assim defmir 0

nivel, grau e extensao de oclusao, alem dapresen~a de circular;ao colateral, queassociados ao quadro clinico, estabelecema opr;ao terapeutica mais adequada.Entretanto, trata-se de exame invasivo,nao isento de complicar;6es comohematomas no local da punr;ao, pseudo­aneurismas e dissecr;ao da paredearterial, a1em daque1as inerentes ao usodo contaste iodado.Ha menos de uma decada, a ARMpassou a ser empregada com 0 mesillaobjetivo da AC diagnostica. Diversastecnicas vinham sendo empregadas (2D­TOF, 3D-TOF e phase-contrast), entre­tanto a qualidade das imagens obtidaseram inferiores aquelas geradas pela AC,nao permitindo definir uma condutaterapeutica baseada nas mesmas.o advento da angio-RM com injer;ao dedose dupla de contraste, descritainicia1mente por Prince em 1991[71, vernpermitindo a aquisi~ao de imagensarteriais com melhor qualidade, espe­cialmente no segmento aorto-iliaco, quefoi 0 escolhido para este trabalho.

o contraste paramagnetico (Gadolfneo)possui como principal caracteristica acapacidade de aumentar 0 sinal ernitidopelo sangue intravascular, encurtando 0

tempo de relaxamento ·spin-reticulo(Tl).Ao injetarmos uma dose dupla decontraste (0,2 mmollKg), por via endo­venosa transformamos, durante algunssegundos, a aorta na estrutura maisbrilhante no campo de visao[7]. Eimpor­tante porem, que a seqUencia naoultrapasse os 3 minutos, pois este e 0

tempo necessario para a redur;ao do sinalintravascular e aumento do sinal prove­niente dos 6rgaos parenquimatosos eestruturas circunstantes. Desta forma, 0

sinal proveniente da aorta diminui,degradando assim a qualidade daimagemf41 •

A injer;ao de contraste deve ser sincro­nizada de forma que, 0 maximo de volumede contraste na aorta e 0 sinal ernitidopelo vasa ocorram simultaneamente aomomenta da principal aquisir;ao de dadosda seqUencia de RM[7]. 0 tempo de realcemaximo varia com a funr;ao cardiaca evelocidade de injer;ao e portanto apre­senta amplas flutuar;6es de um pacientepara outro.o uso de bombas injetoras, monitorizar;aoe sincronizar;ao do fluxo de contraste naluz da aorta, permitem otimizara utiliza~ao

de contraste, reduzindo 0 volumenecessario para uma contrastar;aovascular adequada, reduzindo custoS[2,8].Desta forma, e possivel obter uma unicaseqUencia de 20 segundos, em apneia,sem artefatos de respirar;ao e comexcelente reso1ur;aoI91.Por outro lado, obtendo-se 6 fasessubseqUentes e em tempos diferentes,garante-se que em pelo menos uma destasfases 0 sinal proveniente da aorta seraideal. As fases mais tardias demonstramcom freqUencia 0 sinal proveniente dosistema venoso (fig.5), 0 que dificulta ainterpretar;ao das imagens do sistemaarterial, devido a superposir;ao deestruturas. Na nossa experiencia e emconcordancia com outros autores, asfases mais precoces (20 e 40 segundosdo inicio da injer;ao), sao as maiseficazesf1 •91 .o contraste paramagnetico nao e nefro­t6xico e apresenta raramente efeitoscolaterais. Nao registramos efeitosco1aterais ou rear;6es alergicas aocontraste na nossa casuistica, sendoeste bern tolerado por todos os pacientes.A inje~ao do contraste e feita em veiaperiferica, diferentemente da AC, quenecessita inje~ao de contraste intraarterial, alem do cateterismo, com osriscos inerentes a esta manipular;ao.

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ANGlO - RM COM CONTRASTE E ANGIOGRAFIA CONVENCIONAl GIUSEPPE D'IPPOLITO E COlS.

Tambem nao observamos crises declaustrofobia, que sao relatadas em ate5% dos pacientes. Este fato talvez deva­se a amplitude do tunel, rapidez doexame, permanencia de medico ouenfermeiro na sala de exame ou a umasomat6ria destes fatores.As imagens obtidas neste estudo dosegmento aorto-iliaco foram consi­deradas excelentes. Houve concor­dancia absoluta na analise do grau deobstrw;:ao e extensao da lesao por doisobservadores diferentes. Baseadonestes dados, a conduta cirurgica a seradotada foi a mesma para todos ospacientes em ambos os exames, 0 quesignifica que apenas a ARMC teria sido

suficiente para a indica<;ao da melhorconduta terapeutica. A partir de agora,com urn exame nao invasivo podemosindicar 0 melhor procedimentocinirgico, sem correr os riscos einconvenientes da AC.Apesar da ARMC ter apresentadoresultados superponfveis aos da angio­grafia, a qualidade das imagens ainda einferior aquelas obtidas atraves da AC;no entanto, a nipida evolu<;ao da tecnicade RM, sugere que em breve os doismetodos tambem serilo equivalentesneste aspecto.Talvez, 0 principal limite da angio-RMcom contraste esteja atualmente reia­cionado a urn pequeno campo de visao

(450-500mm de extensao) e a a<;ao docontraste paramagnetico. Em outraspalavras, e possfvel se estudar com umainje<;ao de contraste ate 450-500mm deextensao longitudinal do curso do vaso.Para se obter uma seqiiencia comple­mentar, para visibiliza<;ao das arterias demembra inferior, e necessaria uma novainje<;ao com algumas horas de intervaloe a urn custo mais elevado, devido aomaior volume de contraste injetado.Futuramente a redu<;ao da dose degadolfneo, necessaria para a contras­ta<;ao vascular adequada, e 0 desen­volvimento de seqiiencias mais rapidasdevem amortizar este aspectd21 .

Concluindo, acreditamos que a angio­RM com contraste pode substituir comvantagens indiscutfveis a angiografiaconvencional no estudo da doen<;aarterial obstrutiva periferica dosegmento aorto-iliaco em pacientes comclaudica<;ao intermitente.

Figura 4a,b: A AC(4a) e ARM(4b),mostram oelusao eompleta da a. ilfaeaeomum externa aeometendo os seusdois ter~os proximais e envolvimentodistal por eolateral. Nota-se tambemestenose segmentar inferior a 50% daa. ilfaea eomum esquerda por umaextensao de 5 em.

Figura 5a,b: Na AC(5a) e ARM(5b),observa-se irregularidade e afila­mento da a. ilfaea interna a esquerda.Nota-se estenose segmentar inferiora 50% da a. ilfaea externa esquerdapor 4 em de extensao.

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ANGlO - RM COM CONTRASTE E ANGIOGRAFIA CONVENCIONAl

SUMMARY

Gadolinium - Enhanced MR Aortography and ConvencionalAortography to Evaluate Patients with IntermitentClaudication: Comparative Study

Purpose: The objective of this study was to assess the usefulness ofgadolininum-enhanced MR aortography (MRA) for evaluating patients withintermitent claudication and their appropriate diagnosis and treatment.Methods: Fifteen patients with claudication were examined by MRA andconventional aOltography. Data from each study was collected prospectivelyand analyzed in a blinded fashion by two examinators (one radiologist and onevascular surgeon).Results: In the 15 cases were complete concordance between MRA andconventional aortography results. The treatment proposed was exactly thesame in all cases.Conclusion: MRA and conventional aortography have similar utility todiagnose and indicate treatment in patients with claudication.

Key words: aorta, angiography, contrast enhancement, magnetic resonance.

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GIUSEPPE D'IPPOLITO E COlS.

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