clase de antihipertensivos

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ANTIHIPERTENSIVOS Dr. Persio López Contreras

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Clase Dr. Persio López Contreras

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Page 1: Clase de antihipertensivos

ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Persio López Contreras

Page 2: Clase de antihipertensivos

¿Qué es la hipertensión?

Valores

Óptimo: Normal:

Hipertensión: Etapa 1: Etapa 2: Etapa 3:

PAS PAD <120 + <80

120-129 + 80-84

Normal Alto: 130-139 o 85-89

140-159 o 90-99 160-179 o 100-109 ≥ 180 o ≥ 110

Prehipertenso:

JNC VII Hypertension 2003; 42:1206

Etapa 2:

Page 3: Clase de antihipertensivos

HIPERTENSION ARTERIAL: PROBLEMA MAYOR DE SALUD PUBLICA

  Afecta al 25% de la población adulta general   Al 50% de mayores de 60 años   Causa de daño orgánico:

  Corazón (HVI, Angina, IAM, ICC)   AVC o ICT   Nefropatía, IRC   Enfermedad Arterial Periférica   Retinopatía

Page 4: Clase de antihipertensivos

TASA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ACORDE A CIFRAS DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y

DIASTOLICA (MRFIT)

Page 5: Clase de antihipertensivos

INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES SIN HIPERTENSION

Page 6: Clase de antihipertensivos
Page 7: Clase de antihipertensivos

Factores de Riesgo, JNC 7:

  Edad > 55 años en hombres o > 65 en mujeres   Hipertensión Arterial   Diabetes   Fumador   Hiperlipidemia   Microalbuminuria o Depuración de Cr estimada

<60ml/min   Historia familiar de ECV temprana (<55 H, <65 M)   Obesidad   Sedentarismo

Page 8: Clase de antihipertensivos

Evaluación del paciente hipertenso

  Confirmar el diagnóstico

  Clasificación Etiológica

  Clasificación Severidad

  Clasificación Repercusión Visceral (LOD/TCA)

  Valoración del RV

Page 9: Clase de antihipertensivos

Recomendaciones para la Medida de la PA

  Aparatos precisos, válidos y calibrados

  Mantenimiento adecuado   Calibraciones periódicas   Sedestación   Brazo a la altura del corazón   Tamaño del manguito   Colocación adecuada   Ritmo de vaciado: 2 mmHg/

sg ó latido   Medida exacta (2 mmHg)   PAD: desaparición del sonido

pulsátil (fase 5 Korotkof)

  2 tomas en cada visita separadas por al menos 2 minutos

  4 visitas para hacer el diagnóstico

  Diabéticos y ancianos: sedestación y bipedestación

  Ambos brazos. Brazo dominante

  Brazo libre y apoyado   Paciente relajado   Ambiente tranquilo

Page 10: Clase de antihipertensivos

RUIDOS DE KOROTKOFF

  Fase I: Primer ruido claro y brillante que se ausculta

  Fase II: sonidos de intensidad más baja   Fase III: sonidos más intensos   Fase IV: apagamiento súbito de sonidos   Fase V: desaparición de sonidos

Page 11: Clase de antihipertensivos

Medida de la Presión Arterial

  Adultos (hasta los 80 años): toma de PA al

menos una vez cada 5 años

  Toma de PA al menos una vez al año si:

  PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)

  Ocasionalmente cifras elevadas de PA

Page 12: Clase de antihipertensivos

Clasificación de la HTA

  ETIOLOGIA   HTA esencial o primaria (95 %)   HTA secundaria

  SEVERIDAD (cifras de PA)   REPERCUSION VISCERAL (LOD/TCA)

Page 13: Clase de antihipertensivos

HIPERTENSION SECUNDARIA   Enf. Parénquima renal

  Glomerulonefritis   Enf. Poliquistica   Hidronefrosis   Nefropatía diabética

  Renovasculares   Estenosis arteria renal   Vasculitis intrarrenal

  Endocrinas   Feocromocitoma   Hipo o hipertiroidismo   Síndrome Cushing   Aldosteronismo primario

  Hormonas exógenas   Estrógenos,

eritropoyetina, esteroides

  Coartación de aorta   Inducida por embarazo   Enf. Neurológicas

  Hipertensión endocran. Apnea de sueño, 4plegia

  Estrés agudo   Aumento volumen int.   Alcoholismo

Page 14: Clase de antihipertensivos

Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) (JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal < 120 y < 80

Prehipertensión 120-139 y/o 80-89

HTA en fase 1 140-159 y/o 90-99

HTA en fase 2 ≥ 160 ≥ 100

Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto

HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90

Page 15: Clase de antihipertensivos

Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) (SEH/SEC. Journal of Hypertension. 2003)

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Optima < 120 y < 80

Normal 120-129 y 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 (Ligera) 140-159 y/o 90-99

HTA Estadio 2 (Moderada) 160-179 y/o 100-109

HTA Estadio 3 (Severa) ≥ 180 y/o ≥ 110

Si PAS y PAD caen en distintos estadios emplear el más alto

HTA Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 y PAD < 90

Page 16: Clase de antihipertensivos

Propósito de la Evaluación del hipertenso

  Valorar la causa de la HTA   Conocer los FRV asociados   Calcular el RV   Evidenciar daño órganos blanco   Valorar enfermedades comórbidas

Factores todos que influirán en la decisión terapéutica

Page 17: Clase de antihipertensivos

Evaluación del paciente hipertenso

  Historia clínica

  Exploración física completa

  Número limitado de pruebas complementarias rutinarias

Page 18: Clase de antihipertensivos

METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

  PA < 140/90 mmHg en pacientes de bajo riesgo. Diastólica entre 80-85 mmHg.

  Mayor reducción diastólica en personas de raza negra

  Mayor reducción de sistólicas en diabéticos (UKPDS: 110 mmHg)

  Nefrópatas con albuminuria 1-2 gm/día: 120/75 mmHg

  Ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada: Sistólica entre 140-145 mmHg (no reducir diastólica más de 60-65 mmHg)

Page 19: Clase de antihipertensivos

¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?

Categoría Grupo A Grupo B Grupo C

Agrupación según Grado de Riesgo

Prehipertenso

HTA - Etapa 1

HTA - Etapa 2 y 3

Cambio estilo de vida

Cambio estilo de vida

Sólo si IC, diabetes o IRC

Cambio estilo de vida por 12 m

Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si

fxs riesgo aumentan

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413

Page 20: Clase de antihipertensivos
Page 21: Clase de antihipertensivos
Page 22: Clase de antihipertensivos
Page 23: Clase de antihipertensivos

Fármacos Anti-hipertensivos

  Diuréticos   Betabloqueadores   Calcio-antagonistas   Inhibidores ECA   Bloqueadores Receptores Angiotensina   Simpaticolíticos centrales o perif.   Alfa Bloqueantes   Vasodilatadores directos

Page 24: Clase de antihipertensivos

Classification of Antihypertensive Drugs by Their Primary Site or Mechanism of Action

Diuretics

1. Thiazides and related agents (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, etc.)

2. Loop diuretics (furosemide, bumetanide, torsemide, ethacrynic acid)

3. K+-sparing diuretics (amiloride, triamterene, spironolactone)

Sympatholytic drugs

1. b Adrenergic antagonists (metoprolol, atenolol, etc.)

2. a Adrenergic antagonists (prazosin, terazosin, doxazosin, phenoxybenzamine, phentolamine)

3. Mixed adrenergic antagonists (labetalol, carvedilol)

4. Centrally acting agents (methyldopa, clonidine, guanabenz, guanfacine)

5. Adrenergic neuron blocking agents (guanadrel, reserpine)

Ca2+ channel blockers (verapamil, diltiazem, nimodipine, felodipine, nicardipine, isradipine, amlodipine)

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril)

Angiotensin II receptor antagonists (losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan)

Vasodilators

1. Arterial (hydralazine, minoxidil, diazoxide, fenoldopam)

2. Arterial and venous (nitroprusside)

Page 25: Clase de antihipertensivos

DIURETICOS

  Aumentan excreción urinaria Na, reducen vol. plasmático, líquido extracelular, gasto cardíaco. Reducen resistencias periféricas.

  Mayor efecto en grupos con baja renina: ancianos, raza negra

  Potencian el efecto antihipertensivo de otros fármacos

  Adecuados para inicio de tto. en muchos pacientes   Eficaca sostenida, similar a la de otros grupos   Baratos

Page 26: Clase de antihipertensivos

TIPOS DE DIURETICOS Fármaco Dosis Duración (hrs) Tiazidas: Hidroclorotiazida 6.25-50 12-18

Sulfonamidas Clortalidona Indapamida

12.5-50 1.25-2.5

24-72 24

De asa Furosemida Bumetanida

40-480 0.5-5

4-6 4-6

Ahorradores K Triamtereno Espironolactona

50-100 12.5-100

12 8-12

Page 27: Clase de antihipertensivos

Diuréticos Tiacídicos

Efectos Adversos

Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina

Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!

Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL

↑ resistencia a la insulina

Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia

¿Cuándo usar?

Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis

Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida

Disminuye efectividad en IRC... no usar

Page 28: Clase de antihipertensivos

Diuréticos de Asa

Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torsemida

Natriuresis profunda, mayor efectividad que anteriores

Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.

Ventaja de vía i.v.

Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas asociadas a retensión hidrosalina

Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida

Excelentes para la HTA relacionada con IRC

Page 29: Clase de antihipertensivos

Diuréticos Ahorradores de K+

Espironolactona, Amilorida, Triamtereno

Mecanismo de acción distintos, efecto kaliémico igual, diferente pleiotropismo

Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta

Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con ↓HDL

Efectividad como antiHTA es débil

Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia

¿Cuándo usar?

Combinación con diuréticos depletadores de K+

HTA relacionada con hiperaldosteronismo (espiro, eple)

i-ECA talvez sean más efectivos...

Page 30: Clase de antihipertensivos

AHORRADORES DE POTASIO

  EFECTOS SECUNDARIOS:   HIPERKALEMIA   Más frecuente en asociación con I-ECAs   Con AINEs   Con función renal deprimida (Cr > 1.8 mg)

  Ginecomastia, disfunción sexual…

Page 31: Clase de antihipertensivos
Page 32: Clase de antihipertensivos
Page 33: Clase de antihipertensivos
Page 34: Clase de antihipertensivos

Beckett N et al. N Engl J Med 2008;358:1887-1898

Kaplan-Meier Estimates of the Rate of End Points, According to Study Group

HYVET Indapamida en ancianos

Page 35: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos

Page 36: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos de Acción Central

Metildopa Originalmente inhibidor DOPA descarboxilasa Metilnorepinefrina agonista receptores α2

Desventaja: Pseudotolerancia relativamente común

Page 37: Clase de antihipertensivos
Page 38: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos de Acción Central

Metildopa Efectos Adversos: meds de acción central

Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión, ↓ líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos ↓acción

No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica

¿Cuándo usar? Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos

Añadir diurético

Elección en embarazo

No ↓ flujo renal... util en HTA + IRC

Page 39: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos de Acción Central

Clonidina Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina) Pseudotolerancia

Desventajas Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.) Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)

¿Cuándo usar?

Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva

Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral) Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)

Page 40: Clase de antihipertensivos

“Bloqueadores  ganglionares”  

Page 41: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares

Trimetafán Antagonista receptor colinérgico Toxicidad limita su uso

Notas Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg) Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta

¿Cuándo usar?

Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa

Disección de aorta, administración intravenosa impte

Page 42: Clase de antihipertensivos
Page 43: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales

Reserpina Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas Acción antiHTA central y periférica

Notas Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)

¿Cuándo usar?

Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y ↑ secreción HCl por predominio parasimpático

Pacientes con HTA severa resistente

Page 44: Clase de antihipertensivos

Bloqueadores Beta

Page 45: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos

β-bloqueadores Mecanismo de acción (2), posiblemente 3 Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx

Notas No existe pseudotolerancia

Tienden a producir síndrome de abstinencia

Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre βbloq’s no cambian efectividad

Adversos sí dependen de diferencias

Adecuados para cualquier grado de HTA

↑trigs ↓HDL

Page 46: Clase de antihipertensivos

β-bloqueadores

Bloqueador β no selectivo

Propranolol

Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...

No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)

Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.

Bloqueadores β1 selectivos

Metoprolol y Atenolol

M: penetra al SNC, adversos centrales

Selectividad no quita precaución

A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC

Efecto primer paso importante

Page 47: Clase de antihipertensivos

β-bloqueadores

Pobremente metabolizados, excreción sin cambios

Nadolol, Carteolol, Betaxolol

Cuidado en IRC

Agonistas parciales receptores β

Pindolol, Acebutolol

Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif. Mec Acción: ↓ RVP sin mayores efectos cardíacos

Nadolol de duración prolongada, mayor complianza

Page 48: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)

Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas

Medianamente efectivos (mejor en combo)

Notas P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs

Tienden a producir hipotensión postural (erecto)

Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y ↑ FC a corto plazo (β-blockers combo)

Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran

Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)

Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)

Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2

Page 49: Clase de antihipertensivos

Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos

Labetalol

Acción β : α = 3 : 1

Notas

Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)

A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores

Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca

La acción β es no selectiva

Page 50: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Page 51: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Hidralacina Mecanismo de acción: ↑ GMPc ? NO?

Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas

Notas Vía: oral, i.m., i.v

Adversos: Metabolismo principal: acetilación

Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido

No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)

Solución: diuréticos y β-bloqueadores

Page 52: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Hidralacina ¿Cuándo usar?

HTA moderada a severa – útil en emergencias

Combinación para menos efectos adversos Discusión en embarazo

Contraindx. en M.I., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a

Page 53: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Minoxidil Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización) Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia) Vía: oral, no parenteral

Adversos: Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)

Otros: hipertricosis (Rogaine ™)

Solución: diuréticos y β-bloqueadores *Cambios en EKG (onda T) no isquémicos

Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs

¿Cuándo usar? HTA severa, no en mujeres Contraindx en M.I., feocromocitoma

Page 54: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Nitroprusiato de Na+

Mecanismo de acción: ↑ GMPc (directo o por NO) Efecto directo en arteriolas e = en vénulas Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida

Compuesto fotosensible Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad

Adversos: Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos

Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)

Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia ↑)

Page 55: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Nitroprusiato de Na+

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)

Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx. Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante

Page 56: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores

Diazóxido

Mecanismo de acción: estimula canales de K+

Efecto directo en arteriola, no en vénulas Vía: parenteral; sólo para urgencias

Adversos: Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato) Otros: hiperglicemia (inhibe células β) y retención de agua y sodio

Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca

¿Cuándo usar?

Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis

Page 57: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++

Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina

Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++

Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos) Efecto directo arterial >>> venoso Algunas diferencias según tipo de Antagonista:

Page 58: Clase de antihipertensivos

Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++

Efectivos como antihipertensivos

Adversos: Todos: mareo, rubor, cefalea, edema D, V: bradicardia V: constipación Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia

¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

Otros: antianginosos

↑ TFG (vasodilatación); diuréticos ↑ su efectividad

Disminuyen el GC en grados variables, reducción comsumo O2 consumo de O2

HTA en pctes con insuficiencia cardíaca

Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado Los de acción corta ↑ 1.6x mortalidad ?

Page 59: Clase de antihipertensivos

Calcioantagonistas: Dihidropiridinas

Nifedipina Nisoldipina Nimodipina Nitrendipina Israpidina Amlodipina Lacidipina Lercanidipina

Felodipina Clinidipina Niludipina Benidipina Clevidipina Pranidipina Elgodipina Manidipina

Page 60: Clase de antihipertensivos

Calcio-antagonistas

  FENILALQUILAMINAS: Verapamil Galopamil Tiapamil Anipamil Riapamil

  BENZOTIAZEPINAS: Diltiazem Clentiazem

Page 61: Clase de antihipertensivos

Farmacocinética comparativa de algunos Calcioantagonistas

Verapamil Diltiazem Nifedipina Felodipina Amlodipin

Absorción oral

>90 >90 >90 >90 >90

Biodisponi- bilidad %

10-30 30-60 30-60 10-25 60-65

Unión prot. %

>90 >90 >90 >90 >90

Vida Media (horas)

3-5 3-6 3-5 2-8 35-50

Metabolis-mo hep.

+++ +++ +++ +++ +++

Page 62: Clase de antihipertensivos

Calcioantagonistas e Hipertensión:

  Dihidropiridinas de vida media larga seguras con cualquier otro medicamento

  Efecto antihipertensivo aditivo seguro   Efectos secundarios frecuentes: edema

de MIs, raro con lercanidipino; cefalea, rubor

Page 63: Clase de antihipertensivos

Calcioantagonistas e Hipertensión:

  Verapamil y diltiazem:   Preferibles en presencia de taquicardia sinusal o

taquiarritmias supraventriculares   Preferibles en asmáticos   Utiles en Cardiomiopatía Hipertrófica y Disfunción

Diastólica del VI   Contraindicados en disfunción sistólica del ventrículo

izquierdo, trastornos de conducción A-V o Síndrome del Seno Enfermo

  No combinarlos con betabloqueadores o amiodarona

Page 64: Clase de antihipertensivos

Ventajas de los Calcioantagonistas en el tratamiento de la Hipertensión

  No provocan retención hidrosalina, efecto natriurético tubular directo

  No modifican niveles plasmáticos de glucosa, lípidos o ac. Úrico

  Mejoran las vasculopatías   Propiedades antianginosas   Reducen HVI, remodelado vascular y

progresión de lesiones ateroesclerosas

Page 65: Clase de antihipertensivos

Estudio Syst-Eur

  Evaluación de nitrendipina 10-40 mg Vs placebo en 4695 pacientes > 60 años

  Hipertensión Sistólica: 160-219 mmHg (diastólica <95 mmHg)

  Nitrendipina 10-40 mg/día (enalapril e HCT en caso necesario)

  Meta: presión sistólica < 150 mmHg

Page 66: Clase de antihipertensivos

Estudio SYST-EUR

  Reducción PA 13/17 pl. Vs 23/17 nitrend.   Frec. Cardíaca sin cambios   Reducción infarto fatal 56%   Reducción AVC 42%   Reducción ICC, IM no fatal, muerte súbita

26%   Reducción no significativa de mortalidad total

(14%)   Lancet 1997; 350:757.

Page 67: Clase de antihipertensivos

Inhibidores de la ECA

Page 68: Clase de antihipertensivos
Page 69: Clase de antihipertensivos
Page 70: Clase de antihipertensivos

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

  Bloqueo del paso de Ang I a Ang II Vasodilatación.

  Aumento de bradikinina   Reducción resistencias periférica sin

modificación gasto cardíaco, FC, líquido extracelular.

  Mejoran relajación dependiente de endotelio   Potencia similar a otros antihipertensivos

Page 71: Clase de antihipertensivos

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

  Fármacos de elección en diabéticos, ICC, alto riesgo vascular, glomerulopatías

  Efecto metabólico neutro   Tos seca en 10% de pacientes   Edema angioneurótico; rash, pérdida del

gusto   BRA: no tienen estos efectos secundarios   Contraindicados en embarazo. Hiperkalemia.

Cuidado con función renal disminuída.

Page 72: Clase de antihipertensivos

Vasodilatación glomerular

Page 73: Clase de antihipertensivos

BLOQUEADORES DEL S.R.A.

  I-ECAs:   Captopril   Enalapril   Lisinopril   Ramipril   Benazepril   Fosinopril   Perindopril   Zofenopril

  BRAs:   Losartán   Valsartán   Irbesartán   Candesartán   Telmisartán

  ALISKIREN

Page 74: Clase de antihipertensivos

I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...

Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA

Metabolismo bradicininas Vía: oral más común, i.v. para emergencias

Adversos: Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia

Otros: IRA en estenosis renal bilateral

Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga

Todos efectivos antihipertensivos

↓ Hipertrofia ventricular Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

Page 75: Clase de antihipertensivos

Inhibidores de la ECA

Cininasa II Peptidil-dipeptidasa

No es específica para la Angiotensina I (10→8 AA’s) Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas

Acciones de la Angiotensina II

Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA) ↑ secreción glucocorticoides Vasoconstricción renal Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina Efecto dipsinógeno Hipertrofia cardíaca

Page 76: Clase de antihipertensivos

I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...

Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA

↑ Metabolismo bradicininas Vía: oral más común, i.v. para emergencias

Adversos: Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia

Otros: IRA en estenosis renal bilateral

Beneficio para diabéticos, ↓ proteinuria C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga

Todos efectivos antihipertensivos

↓ Hipertrofia ventricular Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados

Page 77: Clase de antihipertensivos

¿Cuándo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crónico

HTA en pctes diabéticos HTA en pctes con insuficiencia cardíaca

I-ECA Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...

Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)

Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)

Contraindx en hiperpotasemia

Page 78: Clase de antihipertensivos

Antagonistas Receptores AT-1 Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán

Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II

Ningún efecto en bradicininas ↓ efectividad como anti-HTA Efectividad comparable con demás anti-HTA

Adversos: Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia

Ausencia de TOS!

No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs

Precio hasta 4 X mayor que I-ECA

Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente

Page 79: Clase de antihipertensivos

¿Cuándo usar?

Pcte que haya rechazado i-ECA por tos

HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea

Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)

Pcte que pueda pagar el tx. diario

Antagonistas Receptores AT-1 Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán

Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico

Page 80: Clase de antihipertensivos
Page 81: Clase de antihipertensivos

www. Clinical trial results.org

P=0.206 P=0.491

Cardiovascular Death Myocardial Infarction P=0.001

Stroke

Adjusted HR 0.89

Adjusted HR 1.07

Adjusted HR 0.75

Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol

Page 82: Clase de antihipertensivos

www. Clinical trial results.org

Losartan Atenolol

P=0.001

Adjusted

Hazard Ratio =

0.75

Rate 13.0/1,000 patient yrs

Rate 17.4/1,000 patient yrs

n=241 n=319

Page 83: Clase de antihipertensivos

Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428

Effects of Treatment on Systolic and Diastolic Blood Pressure over Time

Page 84: Clase de antihipertensivos

Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428

Kaplan-Meier Curves for Time to First Primary Composite End Point

ACCOMPLISH

Page 85: Clase de antihipertensivos

P Sever (Co-chair), B Dahlöf (Co-chair), N Poulter (Secretary), H Wedel (Statistician), G Beevers, M Caulfield, R Collins, SE Kjeldsen, A Kristinsson, J Mehlsen, G McInnes, M Nieminen, E O’Brien, J Östergren

Page 86: Clase de antihipertensivos

Algoritmo de tratamiento hacia metas de TA < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes

amlodipina 5-10 mg atenolol 50-100 mg

perindopril 4-8 mg bendroflumetiazida-K 1.25-2.5 mg

doxazosina GITS 4-8 mg

adicionar

adicionar adicionar

Drogas adicionales, p ej, moxonidina/espironolactona

adicionar

Page 87: Clase de antihipertensivos

PAS  y  PAD  

mm

Hg

60

80

100

120

140

160

180

Tiempo en años

Basal 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

atenolol ± tiazida amlodipina ± perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Diferencia promedio 1.9

Última visita

Diferencia promedio 2.7

PAS

PAD

163.9 164.1

94.8 94.5

Page 88: Clase de antihipertensivos

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9475 9337 9168 8966 7863 Atenolol ± tiazida 9618 9470 9290 9083 8858 7743

0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"Años"0.0"

1.0"

2.0"

3.0"

4.0"

5.0"

RR = 0.90 (0.79-1.02) p = 0.1052

Atenolol ± tiazida (No. de eventos =474)

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 429)

%

Punto  final  primario:    IM  no  fatal,  EAC  fatal.  

Page 89: Clase de antihipertensivos

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9400 9204 8984 8744 7614 Atenolol ± tiazida 9618 9373 9136 8864 8591 7470

Años"0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0"0.0"

2.0"

4.0"

6.0"

8.0"

10.0"

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 753)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos 852)

RR = 0.87 (0.79-0.96) p = 0.0070

%

Eventos  coronarios  

Page 90: Clase de antihipertensivos

AVC  fatal  y  no  fatal  

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol ± tiazida 9618 9461 9274 9059 8843 7720

0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"0.0"

1.0"

2.0"

3.0"

4.0"

5.0"

Amlodipina ± perindopril (No. de events 327)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos 422)

RR = 0.77 (0.66-0.89) p = 0.0003"

%

Page 91: Clase de antihipertensivos

Eventos  CV  totales  y  procedimientos  

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9277 8957 8646 8353 7207 Atenolol ± tiazida 9618 9210 8848 8465 8121 6977

0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años 0.0"

2.0"

4.0"

6.0"

8.0"

10.0"

12.0"

14.0"

16.0"

18.0"

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 1362)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos 1602)

HR = 0.84 (0.78-0.90) p < 0.0001"

%

Page 92: Clase de antihipertensivos

Mortalidad  cardiovascular  

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol ± tiazida 9618 9532 9415 9261 9085 7975

0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años 0.0"

0.5"

1.0"

1.5"

2.0"

2.5"

3.0"

3.5"

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos 263)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos 342)

RR = 0.76 (0.65-0.90) p = 0.0010"

%

Page 93: Clase de antihipertensivos

Angina  inestable  

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9536 9416 9285 9123 8021 Atenolol ± tiazida 9618 9510 9374 9198 9007 7888

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

RR = 0.68 (0.51-0.92) p = 0.0115

%

Amlodipina ± perindopril (No. of eventos 73)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos 106)

Años

Page 94: Clase de antihipertensivos

Enfermedad  vascular  periférica  

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

RR = 0.65 (0.52-0.81) p = 0.0001

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9523 9382 9237 9070 7958 Atenolol ± tiazida 9618 9495 9348 9163 8958 7828

%

Años

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 133)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos = 202)

Page 95: Clase de antihipertensivos

Aparición  de  Diabetes  Mellitus  

Número en riesgo Amlodipina ± perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol ± tiazida 9618 9295 9014 8735 8455 7319

0.0" 1.0" 2.0" 3.0" 4.0" 5.0" Años"0.0"

2.0"

4.0"

6.0"

8.0"

10.0"

Amlodipina ± perindopril (No. de eventos = 567)

Atenolol ± tiazida (No. de eventos = 799)

RR = 0.70 (0.63-0.78) p < 0.0001"

%

Page 96: Clase de antihipertensivos

Estudio HOT

  Evaluación PA diastólica óptima: ≤90, ≤85, ≤80 mmHg

  19,193 pacientes 50-80 años, PA diastólica 100-115 mmHg, seguidos durante 3.8 a.

  Felodipina 5 mg. I-ECA o BB en 2o. paso Doble dosis felodipina en 3er. paso Doble dosis I-ECA o BB en 4o. paso Diurético en 5o. paso

  Reducción eventos con presión más baja   Mayor beneficio en diabéticos

  Lancet 1998; 351: 1755

Page 97: Clase de antihipertensivos

Estudio ALLHAT

  33,357 pacientes hipertensos ≥55 años con ≥1 factor de riesgo seguidos por 4.9 años

  Clortalidona (12.5-25 mg), lisinopril (10-40 mg) o amlodipina (2.5-10 mg), doxazosin (1-8 mg)

  Adición de atenolol, clonidina o reserpina   Presión arterial meta: ≤140/90 mmHg   Mortalidad mayor con doxazosin y similar en los

demás grupos   Menos ICC con diuréticos   Tendencia (NS) de reducción mortalidad, AVC e IAM

con amlodipina   El uso combinado de medicamentos debe incluir

diuréticos

Page 98: Clase de antihipertensivos

Estudio VALUE

  15,245 pacientes ≥50 años de alto riesgo cardiovascular seguidos durante 4.2 años

  Valsartán (80-160 mg) Vs Amlodipina (5-10mg). Adición de HCT PRN

  Sin diferencia en objetivo primario (morbimortalidad cardiaca +mortalidad total)

  Más pacientes controlados con monoterapia con amlodipina

  Tendencia a menos angina e IAM con amlodipina   Menos diabetes con valsartán

Page 99: Clase de antihipertensivos

Tratamiento No Farmacológico

  Realizar recomendaciones no farmacológicas (modificaciones terapéuticas de los estilos de vida) a:   Todo hipertenso   Individuos con antecedentes familiares claros en

primer grado de HTA

  Utiles   Hacer innecesario el empleo de fármacos   Reducir la dosis y el Nº de medicamentos

Page 100: Clase de antihipertensivos

Tratamiento No Farmacológico

  MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA MAS EFECTIVAS PARA REDUCIR EL RIESGO VASCULAR:   Dejar de fumar   Limitar ingestión alcohol (<2 onz destilados, <10 onz

vino, <24 onz cerveza): 2-4 mmHg sistólica   Reducción de la ingesta de grasa saturadas,

reemplazándola por poliinsaturadas y monoinsaturadas   Ejercicio físico regular: 4-9 mmHg   Bajar de peso: 5-20 mmHg/10 kg perdidos

Page 101: Clase de antihipertensivos

Ejercicio Físico

  Aeróbico (caminar rápido, correr despacio, nadar, montar en bicicleta, jugar tenis, gimnasia aeróbica)

  Moderado   Practicado de forma regular:

  Al menos 30 minutos al día, 4-5 veces por semana

  Adaptado a características del paciente

Page 102: Clase de antihipertensivos

Dieta Hiposódica

  Restricción de sal reduce la PA en normotensos e hipertensos.

  Efecto más marcado en personas mayores.

  Especialmente recomendable en hipertensos ancianos.

  No pruebas del efecto de la dieta hiposódica sobre la morbimortalidad.

Page 103: Clase de antihipertensivos

Dieta Hiposódica

  Reducir la ingesta de sal < 100 mmol/día de sodio (< 6 gramos de NaCl al día):   No necesidad de introducir

modificaciones importantes en la dieta   Recomendaciones sobre alimentos

prohibidos y preferentes   Cocinar con cantidad normal de sal   Evitar el uso del salero en la mesa

Page 104: Clase de antihipertensivos

DIETA DASH (Dietay Approaches to Stop Hypertension), Omniheart

  Dieta rica en frutas y vegetales   Baja en grasa saturada y en grasa en general   Leche y quesos descremados   Rica en granos   Pollo y pescado en vez de carnes rojas   (www.oldwayspt.org)   http://mediterraneanmark.org/Recipesforthe7-

dayMedMenu.htm. http://www.mayoclinic.com/health/dash-diet-recipes/RE00089.

Page 105: Clase de antihipertensivos

Escoja: Difiera: Aves, pescado, soya, legumbres

Carnes rojas

Leche descremada y derivados

Leche entera, quesos grasosos

Frutas y vegetales Galletas, dulces, postres ricos en azúcar

Panes y pastas integrales Harinas refinadas

Frutas Jugos de frutas

Aceites mono o poli-insaturados: Oliva, canola, maíz, maní, soya, cártamo, girasol

Mantequilla, aceite de coco o de palma

Page 106: Clase de antihipertensivos

Sodium Reduction, the DASH Diet, and Changes in Systolic Blood Pressure.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

Page 107: Clase de antihipertensivos

Effects of a Low-Sodium DASH Diet on Systolic Blood Pressure with Increasing Age.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

Page 108: Clase de antihipertensivos

Mechanisms Linked to Increases in Blood Pressure and the Therapeutic Effects of Healthful Dietary Patterns, Sodium Reduction, and Weight Loss.

Sacks FM, Campos H. N Engl J Med 2010;362:2102-2112.

Page 109: Clase de antihipertensivos

JNC VII

Page 110: Clase de antihipertensivos

JNC VII

Page 111: Clase de antihipertensivos

Rec

omen

daci

ones

de

la O

MS

y la

Soc

ieda

d In

tern

acio

nal d

e H

iper

tens

ión

(SIH

) de

1999

par

a el

Man

ejo

de la

Hip

erte

nsió

n

Page 112: Clase de antihipertensivos
Page 113: Clase de antihipertensivos

CAUSAS DE POBRE CONTROL DE PRESION ARTERIAL

  Estilo de vida menos saludable, mayor obesidad, menos actividad física, mayor consumo de sal.

  Pobre apego a las indicaciones del médico   Efectos secundarios   Costo   Falta de comprensión de las instrucciones….   Tratamientos caóticos o complejos

  Poco conocimiento de los riesgos inherentes aún con pequeñas alzas de la presión arterial

  Pasividad, inercia o resistencia del médico hacia el tratamiento necesario para control óptimo   Dosis insuficientes   Combinaciones inadecuadas   Interacciones medicamentosas

Page 114: Clase de antihipertensivos

  Renales   Glomerulonefritis aguda   Crisis renales de enf. tejido conjuntivo   Hipertensión severa después de trasplante

  Exceso de catecolaminas circulantes   Crisis hipertensiva por feocromocitoma   Interacciones de medicamentos o alimentos con I-

MAO   Cocaína   Suspensión súbita de medicamentos

SITUACIONES QUE AMERITAN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA

HIPERTENSION

Page 115: Clase de antihipertensivos

  Eclampsia   Quirúrgicas

  HAS severa en ptes. c/cirugia inmediata   Hipertensión post-operatoria   Sangrado post-operatorio en suturas vasculares

  Quemaduras severas   Púrpura trombocitopénica trombótica   Epistaxis severa

SITUACIONES QUE AMERITAN TRATAMIENTO RAPIDO DE LA

HIPERTENSION

Page 116: Clase de antihipertensivos