clase 10 accesos

DR:. Alberto Del Río Calderón.

ACCESOS A LA CAMARA PULPAR.


Es el acto operatorio que nos permite entrar en la cámara pulpar de todo órgano para extirpación de la pulpa dental cuando ya no se encuentra en óptimas condiciones.


Es uno de los pasos mas importantes en la realización de una endodoncia para una buena instrumentación de conductos y por consiguiente una buena obturación de estos.


Los objetivos que se busca en todo acceso son los siguientes:

Optima visibilidad. Eliminación de ángulos retentivos y pulpa

cameral. Fácil manejo de los instrumentos.


Con respecto al 1er objetivo podemos mencionar que para poder realizar la eliminación de la pulpa necesitamos una excelente visión de lo que se esta haciendo para que de esta manera podamos localizar la entrada de los conductos y así poder instrumentar, debridar y posteriormente obtúralos con éxito, dicho de otra manera un buen acceso nos da una buena instrumentación.


Pinzas dentales de curación. Explorador de caries del 5. Explorador de conductos de DG16. Explorador para accesorios PC1 y PC2. Cucharilla dental pequeña L33. Todo el instrumental para aislar.


Para la realización de la trepanación a cámara pulpar es necesario lo siguiente:

Piezas de mano de alta y baja velocidad.

Fresas de diamante y carburo de 4 y 6. Espejo de preferencia de superficie

frontal de 5.


Para la realización de cualquier acceso es de primera necesidad tener pleno conocimiento de la anatomía del órgano dentario que vamos a tratar y un análisis concienzudo de la radiografía Preoperatoria.


La realización del acceso es de la misma forma y tamaño de la cámara oclusal y lingual del diente que se trate de alguna forma arbitraria que nosotros deseemos.


Primero se valorara la radiografía preoperatoria de este diente; para que de esta manera nos demos cuenta, aparte, de los tejidos del sostén del diente, ver el grado de maduración de la raíz, su longitud, la amplitud de la cámara pulpar o por el contrario si se encuentra muy calcificada o mineralizada.


Posteriormente se elegirá el lugar exacto para iniciar la realización del acceso, en el caso del incisivo central superior será en el tercio central de la cámara platina.


Iniciaremos la trepanación a cámara pulpar con fresa de bola de diamante para el esmalte del numero 6 o 4 según el tamaño de la cámara pulpar y se usa una fresa de carburo para la dentina.


Se trabajara con una angulación de 90 grados con respecto al eje axial de la pieza cuando se sienta que caemos en un espacio se cambiara de angulación a unos 30 grados aproximadamente para que de esta manera converger al interior de la cámara pulpar.


Se recomienda que si no se tiene experiencia se practique primero en piezas extraídas y con motor de baja velocidad para educar la sensación táctil y así disminuir el riesgo de provocar perforaciones en la pieza.


Una vez que nos encontramos en la cámara pulpar, trabajaremos del interior de esta hacia el exterior, para ir destechando la cámara y eliminar los cuernos pulpares posteriormente con el explorador para accesos.


Vamos a comprobar si nos quedan recovecos o ángulos retentivos que eliminaremos para tener fácil acceso de las limas al interior de los conductos sin dejar pulpa o detritus en estos ángulos o retenciones.


Estas retenciones en un futuro nos provocarían cambios en la coloración del diente por descomposición de la materia orgánica o coagulación de sangre descomponiéndose el hierro de esta en ión férrico, provocando una coloración obscura en los túbulos dentarios.


Fase 1: esmalte Fase 2: dentina Fase 3: desgaste compensatorio


Al hacer esto estaríamos instrumentando mas sobre este hombro y no sobre la pared del conducto que se localiza por debajo del diafragma cervical, pudiendo dejar restos pulpares, luego con la fresa de Balt Endozekrya o en su defecto una fresa de fisura con la punta inactiva se alisaran las paredes para terminar de darle forma y así tendremos un acceso de forma triangular con base hacia incisal.


La trepanación de la cámara pulpar en esta pieza se realizara como en los incisivos superiores para la cámara lingual en el tercio central de una fresa de diamante de una bola del número 4 para el esmalte con una angulación de 90 grados.


Cuando trabajemos en dentina es recomendable trabajar con una fresa de carburo del mismo número para evitar que la fresa de diamante se sature de polvo dentario y ya no corte provocando así solo fracción y quemadura en la dentina por el calor generado.


Ya trabajando en la dentina cambiaremos la angulación de la fresa en 30 grados para converger hacia la cámara pulpar una ves que caigamos en esta trabajaremos desde el interior al exterior para ir destechando y eliminando los cuernos pulpares obteniendo forma triangular con base hacia incisal.


En caso de que sea estrecho el acceso lo tendremos que realizar recordando la anatomía de lo órganos dentarios y la orientación que guarda este diente en la arcada para evitar perforaciones.


De estos dientes debemos recordar que su anatomía es completamente diferente a la de sus vecinos y que es el diente mas largo en la entidad bucal, el acceso se realiza con los mismos parámetros que lo incisivos pero tendrán la forma oval de diámetro mayor de la cúspide hacia cervical.


Recordando su anatomía veremos que este órgano dentario presenta dos cúspides una vestibular y otra palatina, siendo mas alta la 1era presentado un surco central del desarrollo.


En el centro de este iniciaremos el acceso con una fresa de bola de carburo de 4 o 6 dependiendo del tamaño de la corona, siguiendo el eje de longitud del diente hasta llegar al espacio que ocupa la cámara pulpar.


Previamente se valorara la radiografía preoperatorio para darnos cuenta del tamaño de la cámara y orientación para evitar errores indeseables como falsas vías o peor aun perforaciones y a partir de este momento trabajaremos hacia afuera para destechar la cámara y vestibular a palatino obteniendo así una forma oval o en el sentido antes mencionado.


Posteriormente con una fresa Endozerkrya o en su defecto de fisura se le dará contorno para eliminar irregularidades con cuidado para no tocar el piso del área pulpar.

Debemos que la mayoría de los 1eros premolares superiores presentan 2 raíces bien definidas y 2 conductos siendo rara la ocasión que presente 3 raíces y 3 conductos.


Aunque la anatomía de estos es diferente a la de los superiores siendo la principal el tamaño tan pequeño de la cúspide lingual, el mecanismo para realizar el acceso y la forma de la misma.


Hay que recordar que estos órganos dentarios tienen un alto porcentaje de conductos supernumerarios o convertirse en 2 conductos a partir del tercio medio teniendo que ampliar el acceso hacia el vestibular o lingual para localizarlos.


La anatomía de estos órganos dentarios son de mayor volumen presentan 3 raíces 1 mesio vestibular que es la mas ancha que el vestibular a palatino y puede llegar a presentar un conducto en un 60% o 2 en un 40%, esta raíz es generalmente curva hacia distal.


La raíz distobucal presenta un solo conducto y su curvatura es menos pronunciada, generalmente es de forma cónica presentado en el tercio apical una curvatura hacia el vestibular con más frecuencia y la 2da opción mas frecuente es recta.


Realizaremos el acceso en la oclusal cargándonos hacia el mesial e iniciaremos hacia el vértice de la cúspide mesio vestibular en dirección del eje axial de la molar hasta llegar a sentir síntomas que caemos en un espacio que es la cámara pulpar y trabajar de adentro hacia fuera para destechar.


Con el explorador iremos buscando ángulos retentivos para eliminarlos y darles mejor entrada a nuestros instrumentos.

Una vez eliminados estos angulos retentivos se comienza a regularizar las paredes obteniendo una forma triangular con un lado obtuso en el lado disto vestibular y dos ángulos agudos en el mesiovestibular y uno platino.


Para evitar errores debemos valorar muy bien la radiografía, para no realizar sobre extensiones no innecesarias, o perforaciones en la furcación o en las paredes proximales, por no tomar en cuenta la orientación de la arcada del órgano dentario.

Una vez el acceso con el explorador DG16 se buscara la entrada a los conductos y no con una fresa.


Los primeros molares presentan una corona con 5 cúspides.

Una línea de desarrollo en forma de ¨W¨ extendida y dos líneas accesorias mas que corren hacia el vestibular y lingual.


Además 2 prominencias marginales, un mesial y un distal, 2 raíces generalmente la raíz mesial presenta 2 conductos 1 mesiovestibular y otro mesiolingual con foramen común o bien independientes y frecuentemente es curva hacia el distal.


La raíz distal generalmente es recta y puede presentar 2 conductos, es un 40% y en un 60%



Dirección de apertura para el grupo de los dientes de molares inferiores, con la fresa procurando alcanzar la parte mas voluminosa de la cámara.


A) Molar inferior con camara pulpar de altura muy reducida

B) Esbozo de la cavidad para la apertura

C) Perforación inicial.


Forma de conveniencia para la apertura del diente del grupo de los molares inferiores


Con movimientos de tracción suave de adentro hacia afuera. La fresa va dando la apertura la forma deseada.


Verificación de la permanencia de remanentes del techo de la cámara pulpar en los molares inferiores.

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