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5/17/2018 Citologa Vaginal Nanitasworkshp 1225205602104371 8 - slidepdf.com

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Citología Vaginal

Interpretación actual

Dra. ELIANA CORDERO DORIAResidente de Primer Año

Ginecología y Obstetricia, Universidad del SinúFebrero de 2008



Conocer las diferentesclasificaciones de los reportes

citológicos.

Saber la interpretación,significado, patología y tratamiento

de las distintas condicionesreportadas por una citología.

OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN

Micro-curriculum, Ginecología I, Semestre II; UniSinú, 2008



Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

CUELLO UTERINO

CANAL CERVICAL:

secretor de moco

„plicae palmatae’

OCI: borde superior del canal cervical

PORCIÓN VAGINAL:epitelio escamoso estratificado noqueratinizado

PARED CERVICAL:

tejido conectivo denso y solo

10% fibras musculares lisas

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL

OCE: borde inferior del canalcervical; incluye transición entreepitelio estratificado de la porciónvaginal y el epitelio cilíndrico delcanal endocervical.

Hormonas ováricas



Cuello uterino normal



Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la

pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal



PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:5 a 8 filas de células aplanadas,

núcleos pequeños, citoplasma

lleno de glucógeno

Capa Intermedia:4 a 6 filas de células. Con

abundante citoplasma y formapoliédricas . Glucogeno

Capa Para-basal:2 a 4 filas de células inmaduras con

figuras normales

Capa Basal:una sola fila de células inmaduras,

núcleos grandes, citoplasma escaso.

Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-

105



Epitelio Endo-cervical:

La mucosa endocervicalesta tapizada por unahileras de célulascilíndricas productoras democo.

Epitelio metaplásico:Células grandesinmaduras con grandesnúcleos y citoplasma

pequeño carente deglucógeno

PORCIÓN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilíndrico


http://slidepdf.com/reader/full/citologa-vaginal-nanitasworkshp-1225205602104371-8 8/57Sociedad colombiana de obstetricia y ginecología, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: definición

Es el estudio delas célulasexfoliadas del

cérvixmediante lacombinación dela espátula con el cepilloendo-cervical



AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH

84 ESTUDIOS CLÍNICOS

Sensibilidad y especificidad

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

51%98%



Frecuencia: mujer sexualmente

activa, 18 años; cada año.

Histerectomizadas: no hay basessuficientes

CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL: generalidades




EVITAR* Medicamentos

* Duchas Vaginales

* Relaciones sexuales

Parto >6 – 8 semanas

CITOLOGÍA: Obtención de la muestra




Espátula de AyreBajalenguas Cortado

Espátula plástica

EMPLEA:

* Espátula de Ayre(J.Ernest)

* Cepillo

* Alcohol 95 %* Porta objetos

Muestrarepresentativa

CITOLOGÍA: técnica



1- Identificación clara y visible DE PACIENTE Y

MUESTRA

2- Historia Clínica pertinente

3- Muestra técnica interpretable, composicióncelular apropiada

<50% inflamación

Desechos

Sangre

4- La muestra incluye la zona detransformación cervical

MUESTRA REPRESENTATIVA




1.- ESPECULOSCOPIA



2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN



Toda citología vaginal

debe tener

componente endo-cervical

3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL



Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

4.- EXTENDIDO



Alcohol

Al96%

10minutos

5.- FIJACIÓN



Falta de ID de la paciente en el porta-objetos

Porta objeto roto, irreparable

Celularidad escasa (<10% células epitelialesclaramente visibles)

Ocultamiento de las células epiteliales (>75 %)

Sangre

Inflamación

Zonas densas

Artefacto de secado al aire

Mala preservación

Material extraño

Detalle técnico deficiente

MUESTRA INSATISFACTORIA




Falta de captura de la totalidad de la

muestra obtenida

Fijación deficiente

Distribución aleatoria de células anormales

Elementos perturbadores

Variabilidad técnica en la calidad del frotis

CITOLOGÍA: limitantes


Líquido fijador

Mezcla mecánica, homogenización

Muestra gruesa, elementos que oscurecen o reducen visibilidadMicroporo ThinPrep: preparaciones de capa delgada, sin artefactos



EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN

1928 „Nuevo Dx de cáncer‟

1942 - 1954 George N. Papanicolaou & HerbertTraut: sistema de notificación

1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS.(Sistema descriptivo = Displasias); 1967, SociedadInternacional de Patología Cervical y Colposcopia

Clase 2 Atipia

Clase 3 Displasia Leve, moderada y grave

Clase 4 Ca in situ




1978: Richart: “El continuo biológico evolutivo de la

displasia = (NIC): incluye todas las lesionesepiteliales pre-cancerosas del cuello uterino

1988-2001: National Institute of Health (Bethesda)

Lesión intraepitelial escamosa (LIE). BethesdaSystem.

2004: propuesta guía “para el uso del ADN del

PVH”





2005: American Society for Colposcopy andCervical Pathology (ASCCP),

Sociedades profesionales asociadas y

Organizaciones federalesOrganizaciones Internacionales

proceso de revisión de la guíafinalizó en 2006.


IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales




DisplasiasDescritivo NIC Bethesda



city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to theNational Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.

Microsoft® Encarta® 2007. © 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.

SISTEMA DE BETHESDA: 2001

Í



2001-2006: Consensus Guidelines for theManagement of Women With CervicalCytological Abnormalities

Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.

Wilkinson, MD;

for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta


JAMA. 2002;287:2120-2129.

Í

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/287/16/2120?ijkey=EOfrq9Lq8jv4M&keytype=ref&siteid=amajnls

































121 expertos, representando a 29organizaciones profesionales, avalados y

auspiciados por la asociación americana

de Colposcopia y Patología del tractogenital inferior.

6 meses antes evaluaron estudios de 1988hasta 2001.

2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta


JAMA. 2002;287:2120-2129.



ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance

(células escamosas atípicas de significado incierto)

ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high

grade lesion (CEA)

(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)

AGC Atypical glandular cells,células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)


SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura



1991 2001

Declaración de lo apropiado de la

muestra

Adecuación de la muestra

SISTEMA DE BETHESDA: interpretación

- Satisfactoria para valoración

- Satisfactoria para valoración perolimitada- No satisfactoria para valoración

- Satisfactoria para valoración [describir presencia o ausencia de componentede zona T endo-cervical, otrocualitativo]- [Categoría eliminada]

- Muestra procesada, insatisfactoria ono procesada

Categorización general (opcional)

-Dentro de límites normales

-Cambios celulares benignos [ver Dxdescriptivo]-Anormalidad de la célula epitelial [Ver Dx descriptivos]

-Negativo de afección intraepitelial oafección maligna (NIL)-[categoría eliminada]-Anormalidad de la célula epitelial[especificar escamosa o glandular]-Otros

Diagnósticos descriptivos Interpretación o resultado




NegativoPara

LIE (BCC)

Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces,Herpes) 10%

Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación

Anormalidadde célulaepitelial

Glandular

Células glandulares Atípicas(AGC)

Endocervical

Endometrial

Favorece neoplasia

Adenoca in situ (AIS)

Adenocarcinoma

Ca de cel escamosas Escamocelular

Escamosa

Células escamosasatípicas (ASC)

ASCUS

ASC-H

Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)

VHPNIC I

Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)

NIC II, III in situ

SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados


Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIUCrecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática,

multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa



A: buena evidencia para soportar la indicación por la eficacia y

beneficio clínico

B: moderada evidencia para soportar la indicación por la eficaciay limitado beneficio clínico

C: evidencia insuficiente para soportar el pro o contra de laindicación pero que puede ser hecha en otros grupos

D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversosque soportan la contraindicación

E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que

soportan la contraindicación.

Guía 2006: Validez de la información

Las intervenciones fueron catalogadas como :

“recomendado”, “preferido”, “aceptable” e “inaceptable”.

Las letras A - E: importancia de la recomendación.

Los números romanos I-III: “calidad de la evidencia” de unarecomendación.

Cada recomendación va acompañada por la calificación

“importancia de la recomendación”y

“calidad de la evidencia”.

Proceso de desarrollo de la guía



I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizadocontrolado

II: evidencia de por lo menos 1 estudio

III: opinión de expertos, estudios descriptivos, reporte decomités

Terminología:

Recomendado: solo 1 opción

Preferido: la mejor opción

Aceptado: opción superior o a favor de única

Inaceptable: contraindicado

Calidad de la información



5-17% de probabilidad de tener un LIE

alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirusdeoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou

smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado

2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% deprobabilidad de tener un LIE de

alto grado

2006 SC



No se justifican estudios invasivosBajo riesgo de Cáncer invasor

(0,1-0,5%)

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women

infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.

2006 ASC: A1 conducta

Aumenta el costo

Impacto psicológico

Sobre-tratamiento

Se recomienda:

A) Repetir citología 6-12 meses

(BII).

B) Tipificación de VPH

C) Colposcopia

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological

Abnormalities

Normal:Seguimiento con citología o

HPV

ASCUS - Manejo



ASCUS Manejo

Repetir citología c/4-6 meses Test de DNA para HPV

Negativo ASC > o =

Repetir citologíaC/4-6 meses

Negativo

Screeningde rutina

ASC > o =

Colposcopia

HPV positivoPara tipos dealto riesgo

HPV negativoPara tipos de altoriesgo

Repetir citología alos 12 meses

No cáncer/CIN Si cáncer/CIN Manejo

HPV negativo odesconocido

HPV positivo para tiposde alto riesgo

Repetir citología C/12 meses

Citología C/6 & 12 meseso Test para HPV C/12meses

ASC o HPV (+): RepetirColposcopia

Negativo : Screening derutina

AIP

BIIP

AIIPAIP

AIP

AIIP

B IIA

ASC-H - Manejo



Examen porColposcopia

Biopsia confirmatoriaCIN

(O cualquier grado)

No seidentifica

lesión

Manejo Citología + HPV

Nocambios

Cambios endiagnósticos

ManejoCitología a los 6 &12meses o Test para

DNA de HPV cada 12meses

AIIR

CIIIA

CIIIA

ASC H Manejo

2006 AGC



• 10% concurren con cáncer endometrial

• 12% conllevan a hiperplasia endometrial

7-54% de estas pacientes tienen NIC.

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol.

1999;30:816-825.

2006 AGC: Atipias en células glandulares

• 0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 %

Carcinoma invasor de endocervix.

Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology.

Gynecol Oncol. 1997;65:314-318

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With CervicalCytological Abnormalities

Recomendación:

•

Colposcopia +legrado endo-cervical

• >35: Legrado endometrial

2006 LIE d b j d



• 15-30% de tener LIE Alto Grado.

• Colposcopia.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de bajo grado: conducta

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

• La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-

24 años.

LIE de bajo grado LSIL- Manejo



Examen porColposcopia

Colposcopia satisfactoria y lesión identificada Legrado endocervical“aceptable”

Colposcopia satisfactoria y no lesión identificada Legrado endocervical“preferida”

Colposcopia no satisfactoria Legrado endocervical“preferida”

No CIN/Cáncer

CIN/Cáncer

Manejo

Citología a los 6 & 12meses o Test de DNA

para HPV cada 12meses

> O = ASC o HPV (+) Negativo

Repetir

Colposcopia

Screening de

rutina

CIIA

BIIP

BIIP

AIR

de bajo g ado S a ejo



Microorganismos patógenos:

Trichomonas

Gardnerella

2006 Otros resultados: conducta

Compatible con cáncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir


2006 LIE de alto grado:



Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories

2006 LIE de alto grado: conducta

• 70-75% se confirma LIE de alto grado por

biopsia.• 1-2% de tener lesiones invasivas

Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With CervicalCytological Abnormalities

Recomendación:

• Colposcopia +

legrado endo-cervical

• Obviar cuando se planea conización

LIE de alto grado HSIL- Manejo



Examen por Colposcopia con evaluaciónendocervical

Ver y tratar: aceptablesi la lesión es

identificadaColposcopiasatisfactoria

Conodiagnostico Manejo

No CIN osolo CIN 1en biopsia

CCV 6-12

Biopsiaconfirmada

CIN 2, 3

Nocambios

Cambios en los DX

Manejo

Colposcopiainsatisfactoria

Biopsia confirmada CIN(cualquier grado)

Lesión noidentificada

Revisión delmaterial

Manejo

Nocambios

Cambiosen los DX

Conodiagnostico

Manejo

AIIR

BIIRBIIR

BIIP

AIIR

g j



Desde 2001, fecha de la anterior guíapor consenso, ha aparecido nuevainformación, sobre todo por la

aplicación de pruebas moleculares paralos tipos de papilomavirus humanos(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas seutilizan juntamente con la citologíacervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.


Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.

I f ió HVP



Existen más de 100 tipos de Papiloma virus.

Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior.

Algunos en forma de verrugas.

Otros de forma plana (sub-clínicas)

Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.

Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cáncer.

Infección por HVP: generalidades


I f ió HVP



De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenían

HPV de alto riesgoDe un 43 a 65% de los carcinomas de Cérvix,tienen HPV 16

No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a

Cáncer.Las periodicidad de los métodos de tamizaje sonlos que detectan precozmente los problemas.

Gran número de mujeres en Colombia ni siquiera

se realizan una citología

Tipificación de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citología normal. Rev. Colomb.

Cancerol . v.7 n.4 Bogotá dic. 2003

Infección por HVP: generalidades

I id i di l d l C j



International agency for research on Cancer

MAMA

21%COLON-RECTO

10%

ESTOMAGO

8%

PULMON

7%

OVARIO

4%

HIGADO

3%

ESOFAGO

3%

LEUCEMIA

3%OTROS

25%

LINFOMA

2%UTERO4%

CERVIX

10%

Incidencia mundial del Ca en mujeres

P ió ió



DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

CERVIX; 5945

MAMA; 4901

ESTOMAGO;3254 COLON-RECTO;

1959

PULMON; 1504

Promoción y prevención

P ió ió



• Primera citología: 3 años después de laprimera relación sexual pero antes de los 21años.

• Luego cada año (convencional)

• Cada 2 años (Base líquida)

• Después de 30años: con 3 citologías anualesnegativas, espaciar cada 2-3 años.

Promoción y prevención American Cancer Society

Promoción pre ención



• Continuar anuales (HIV, Corticoides,Trasplantes, quimioterapia)

• Después de 70 años, con 3 negativasen los últimos 10 años, suspender.

• Post histerectomía: suspender.

Promoción y prevención American Cancer Society




Igual, excepto en >30 años,3 citologías negativas y

prueba genética negativade HPV: espacian a cada 2-

3 años citología.

Promoción y prevenciónJuly 31, 2003 :ACOG Office of Communications.




Primera citología : 3 años después de laprimera relación sexual.

Luego al menos cada 3 años.

Después de 65, si no hay consideracionesclínicas importantes y, si las ultimas 3citologías fueron negativas y adecuadas,no hacer más.

Promoción y prevenciónConclusión



Pruebas diagnósticas



Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN

DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%

PCR 100% 56% 36% 73%

CitologíaConvencional

51% 98% 36% 73%

Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%

Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology

Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010Feb. 1999

Pruebas diagnósticas

Infección por HVP: id i l í



Variados

Costa Rica: de 305 mujeres rurales debajos ingresos con citología negativa:

solo 3 (1%) tenían HPV 16 (alto riesgo)

En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38(2,7%) tenían HPV 16.

11 (0,8%) tenían HPV 18

Infección por HVP: epidemiología

Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk

Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415

Infección por HVP



Resultados contradictorios?

La incidencia de cáncer solo

depende de la prevalencia de lainfección por HPV?

Es muy variable los resultados, sin

embargo, se estima que gran númerode mujeres jóvenes se infectará conlos VPH de alto riesgo durante su vida.

Infección por HVP

Infección por HVP: id i l í



604 estudiantes universitarias de NewBrunswick, New Jersey, con citologías negativas:

23 Tenían HPV 16 ( 3,8%)

12 tenían HPV 18 ( 2%)

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423

Infección por HVP: epidemiología

De 462 mujeres del servicio de salud

Universitario de Berkeley, California.•

40 (8,7%) tenían HPV 16• 24(5,2%) tenían HPV 18

• 16 ( 3,5%) tenían 6,11

Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472



Sensibilidad= Es la proporción depersonas con una enfermedad quetienen un resultado positivo en unaprueba diagnóstica.

Especificidad= Es la proporción depersonas sin una enfermedad que

tienen un resultado negativo en unaprueba diagnóstica.

citologa vaginal nanitasworkshp 1225205602104371 8

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