CIROZA HEPATICA. BOLI METABOLICE EREDITARE. TUMORILE HEPATICE

1.5. CIROZA HEPATIC Definiie

Morfologic ciroza hepatic nseamn distrucia lobulilor i a structurii vasculare

hepatice, asociat cu fibroz inflamatorie, cu formarea de septuri ntre spaiile port

nvecinate (septuri portoportale), respectiv ntre spaiile port i venele centrale

(portoseptale) i formarea de noduli de regenerare.

Consecinele funcionale sunt:

- Insuficien hepatic

- Hipertensiune portal

- Apariia de unturi intra- i extrahepatice portosistemice

Epidemiologie

Este o afeciune frecvent, cu o incidena de 250/100000 n SUA i Europa.

Mortalitatea prin ciroz hepatic este mare, de ex. n Statele Unite anual se raporteaz

peste 35000 decese. Prevalena cirozei este n cretere, majoritatea cazurilor sunt

cauzate de virusurile hepatitice i de consumul de alcool.

Etiopatogenez

Etiologie:

Virus B, C

Consum cronic de alcool

Boli hepatice autoimune

Colestaza prelungit

Bolile hepatice metabolice

Steatohepatita nonalcoolic

Sindrom Budd- Chiari

Boli tropicale- bilhariaz

1

Ciroz cardiac n insuficiena cardiac dreapt etc.

Patogeneza cirozelor este incomplet elucidat.

Punctul de plecare este moartea hepatocitar care se produce n timp, fr a

fi masiv

n urma necrozei rezult colapsul parenchimului

Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului

n exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care n urma unor stimuli

paracrini se transform n celule productoare de colagen

Regenerarea celular este ultimul element patogenetic

Morfopatologie

Macroscopic ficatul apare cu suprafaa neregulat, cu multiplii noduli de regenerare.

Dimensiunile ficatului cresc iniial, iar n stadii avansate scad, ficatul se atrofiaz. Dup

mrimea nodulilor, ciroza poate fi:

- Micronodular- noduli pn la 3mm

- Macronodular- noduli ntre 3-30mm

- Mixt, micro- i macronodular

Histologic:

- Structur hepatic distorsionat

- Benzi fibroase ntre spaiile port

- Proliferare pseudoductular de ci biliare

- Necroza hepatocitar posibil

Tablou clinic

Subiectiv:

Simptome generale- astenie, scderea randamentului fizic i intelectual

Senzaie de disconfort epigastric, meteorism

Greuri, scdere ponderal

Obiectiv:

Stelue vasculare- spider naevus

Eritem palmar

Atrofie tegumentar, leziuni de grataj

Diatez hemoragic

2

Icter

La brbaiginecomastie, dispariia pilozitii corporeale, atrofie testicular

La femei- amenoree secundar

Ocazional hiperpigmentare tegumentar n hemocromatoz

Simptome neurologice n boala Wilson

Ficat mrit/ micorat, de consisten crescut, cu margine inferioar ascuit

Splenomegalie

Matitate decliv n flancuri

Circulaie colateral pe abdomen, caput medusae

Flapping tremor, vorbire lent, stears, pn la com hepatic, n encefalopatia

hepatic

n stadiu avansat constituie de pianjen- abdomen batracian, membre subiate

Examinri paraclinice

Laborator

Nespecific, n stadiul de ciroz compensat analizele pot fi normale

Transaminazele, enzimele de colestaz sunt nespecifice pentru ciroz,

creterea lor fiind posibil, ns nu totdeauna prezent

Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoz- mai ales

n ciroza alcoolic, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocult de

snge prin tubul digestiv, caren de vitamine B

timp de protrombin, INR crescut- semn de afectarea funciei de sintez a

ficatului

albuminemie i colinesteraz sczute- idem

hipergamaglobulinemie

testul Fibromax- fibroz grad F4

examinri din lichidul de ascit- pentru stabilirea etiologiei n caz de ascit de

etiologie neprecizat sau pentru a stabili prezena infeciei la acest nivel

Ecografie abdominal

parenchim hepatic inomogen

suprafa neregulat, ondulat

3

ven port i ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin ncetinit

splenomegalie

ascit

CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informaii suplimentare fa de ecografia

abdominal n stabilirea diagnosticului de ciroz, ns sunt de mare ajutor n

diagnosticarea complicaiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboz de vena port

Fibroscan- determin rigiditatea hepatic dat de fibroz, este util pentru susinerea

diagnosticului de ciroz n stadiu compensat

Endoscopie digestiv superioar

evideneaz varicele esofagiene i gastrice, gastropatia portal

posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceal prin ligatur cu

benzi elastice sau injectare cu substane sclerozante

Biopsia hepatic se consider standardul de aur al diagnosticului, totui, avnd n vedere

caracterul invaziv, riscurile hemoragice, n practic nu se efectueaz, diagnosticul

stabilindu- se pe baza investigaiilor noninvazive

Diagnostic pozitiv i diferenial

diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a

modificrilor de laborator, a explorrilor imagistice, iar n cazuri excepionale,

prin puncie- biopsie hepatic

diagnosticul complet trebuie s includ i stadiul de decompensare al cirozei,

pe baza scorului Child-Pugh i etiologia cirozei

diagnosticul diferenial se face pentru boala hepatic, pentru ascit i pentru

splenomegalie

Scorul Child- Pugh

Parametru/ stadiu 1 2 3

Ascit absent Moderat Sub tensiune

Encefalopatie portal Absent Gradul I- II Gradul III- IV

Albumin seric (g%) > 3.5 2.8- 3.5

Bilirubina seric

(mg%)

< 2 2- 3 > 3

Timp de protrombin

(sec. peste normal)

< 4 4- 6 > 6

Scorul Child se calculeaz astfel

- Child A- 5- 6 puncte

- Child B 7- 9 puncte

- Child C 10-15puncte

Consensul Baveno IV clasific cirozele astfel:

- Ciroze compensate- I. fr ascit, fr varice, II- fr ascit, cu varice

- Ciroze decompensate- III. ascit cu sau fr varice, IV- hemoragie digestiv

superioar

Evoluie, prognostic

Depinde de stadiul bolii, de etiologie

Prognosticul este cel mai favorabil n ciroza alcoolic, dac pacientul devine

abstinent

Ritmul mediu de decompensare anual este de 5-7%

Evoluia cea mai rapid o au cirozele cauzate de obstrucia cilor biliare

Supravieiurea este invers proporional cu stadiul Child- Pugh

n cele ce urmeaz, prezentm dou sindroame care nsoesc cirozele hepatice

decompensate- sindromul de hipertensiune portal i ascita. Unele tratate prezint ascita

ca i complicaia cirozei, ns, avnd n vedere c este elementul de baz, definitorie a

decompensrii cirozei, nu am inclus- o n complicaiile acestuia. De asemenea,

hipertensiunea portal apare obligatoriu n ciroza hepatic, i este strns legat i de

ascit. Amndou patologii pot fi ntlnite i n alte afeciuni.

Sindromul de hipertensiune portal Se definete prin creterea presiunii din vena port peste 13mmHg, cauza este

apariia unui obstacol la nivelul circulaiei portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.

Etiologie:

Prehepatic- tromboz de port sau a ramurilor acesteia, compresia venei porte

5

Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezint cea

mai frecvent cauz de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal

Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),

pericardit constrictiv

Fiziopatologie, consecinele HTP:

Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice, colonice,

rectale etc.

Gastropatia portal- hipertensiv- crete comunicarea arteriovenoas la nivelul

submucoasei i mucoasei

Splenomegalia congestiv- nu este proporional cu gradul HTP, iar consecina

hematologic- trombocitopenia este rareori sever

Scderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul

va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare

Ascita- cauza cea mai important a ascitei este HTP

Vasodilataie splanhnic, cu scderea umplerii vasculare i hipotensiune

arterial

Activarea sistemului renin- angiotensin prin hipotensiune, cu retenie

hidrosalin i creterea volemiei

Explorri diagnostice:

- Endoscopia digestiv superioar- evidenieaz varicele esofagiene, gastrice i

gastropatia portal

Dup dimensiuni, varicele se gradeaz n:

I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer

II. Nu pot fi deprimate

III. Sunt confluente la nivelul circumferinei esofagiene

Riscul de ruptur variceal se coreleaz cu dimensiunile varicelor, prezena de

puncte roii, presiunea intravariceal i score- ul Child.

- Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convenional i Doppler-

evidenieaz dimensiunile venei porte i splenice, poate evidenia prezena

trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sngelui. angioCT- ul

abdominal i rezonana magnetic nuclear sunt metode care fac posibil

6

aprecierea exact a relaiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care nu

au importan practic mare, sunt scintiportografia izotopic, venografia portal,

portografia arterial.

- Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizeaz

n practic

Tratamentul HTP fr HDS n antecedente:

Scopul este scderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai ales

pentru a preveni hemoragia variceal.

a. Medicamentos

- betablocani neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea n

sistemul port. Propranolol- se ncepe cu 3x10mg i se mrete doza progresiv

pn la doza maxim tolerat, astfel nct pulsul s nu scad sub 50/minut, iar TA

sub 100mmHg. Nadolol- nu se gsete la noi n ar. Carvedilol- scade eficient

presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat, dect al

propranololului, datorit efectului alfa1blocant. Indicaii: varice medii i mari

- mononitrai- acioneaz prin vasodilataie sistemic, scznd astfel gradientul

dintre sistemul portal i sistemul cav. Nu exist evidene c ar preveni primul

episod de hemoragie variceal, nici n monoterapie, nici n terapie combinat

b. Ligatura variceal endoscopic- ca i metod de profilaxie primar a hemoragiei

variceale, este indicat la pacienii cu varice medii i mari, cu semne endoscopice de risc

crescut (semne roii), n caz de intoleran la betablocani

c. unturile chirurgicale portosistemice- cu toate c sunt extrem de eficiente pentru

scderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca i metod profilactic a

hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare i a encefalopatiei postoperative

- tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicaiile cirozei

Ascita

Ca i definiie, ascita nseamn acumulare de lichid n cavitatea abdominal

Cauze variate- ciroza decompensat este doar una dintre cauze, ns cea mai

frecvent

Ascit din ciroz este transudat

7

Patogeneza este extrem de complicat, principala cauz este HTP- ul, dar un rol

important au hipoproteinemia i retenia de sodiu cu suprancrcarea intravascular

Manifestrile clinice sunt dominate de creterea circumferinei abdominale, n

clinostatism flancurile proemin, ombilicul este ters, ocazional se dezvolt hernie

ombilical

Ascita se obiectiveaz la examen clinic prin percuie- matitate decliv n flancuri,

sau periombilical n poziie genupectoral, este prezent semnul valului la balotare, iar

paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecie a acestor metode imagistice este mult

superioar examenului obiectiv (50- 100ml).

Analiza lichidului de ascit:

Biochimic- concentraie de albumin ( diagnosticul diferenial exsudat-

transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascit i din

ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloas), proteine totale. Ascita din ciroza

necomplicat este transudat.

Citologic- determinare numr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii, inflamaie

Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch

Tratament:

Restricia aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia n considerare i coninutul de

sodiu al medicamentelor i perfuziilor

Reducerea aportului de ap, la aprox. 1l/ zi

Diuretice antialdosteronice- Spironolacton, doze crescnde de la 50mg, pn

la max. 400mg/ zi

Diuretice de ans, cnd spironolactona singur este ineficient, se

administreaz cu precauie, doze mici, de la 20mg pn la max. 160mg

Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renal, pot induce SHR!

Ritmul optim de scdere a greutii este 500g/ 24 h, dac scderea ponderal

este prea rapid, exist riscul dezvoltrii SHR sau a EH!

Ascita refractar- ascita nu rspunde la terapia maximal combinat i restricia de

sodiu n 2 sptmni. Soluii:

8

paracentez masiv, 5l ntr- o singur edina cu infuzarea de albumina 6-8g/

litru de ascit emis

unturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate mare,

risc de infecii)

transplant hepatic ortotopic- ascita refractar este indicaie de transplant

hepatic

Complicaiile cirozei Hemoragia digestiv prin efracie variceal

Cea mai frecvent complicaie a cirozei

Mortalitate mare, 30- 50%

Dup primul episod de ruptur variceal, riscul unei noi hemoragii este de 70%

n urmtorii 2 ani

Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roii evideniate

endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infeciile, tromboza

venei porte

Este o hemoragie sever, cataclismic, care se manifest prin hematemez cu

snge proaspt i hematochezie/ melen

Mortalitatea apare n urma hemoragiei direct sau prin complicaiile instalate n

urma hemoragiei, care poate fi cauza declanatoare a celorlalte complicaii ale

cirozei- com hepatic, peritonit spontan bacterian, sindrom hepatorenal

Tratament

Resuscitare volemic cu soluii cristaloide, urmat de administrarea de snge

proaspt i plasm- hemoglobina se corecteaz pn la max. 10g%, peste

aceast valoare crete riscul resngerrii variceale

Hemostaz medicamentoas, cu analogi de somatostatin- octreotid,

terlipresina, aceste medicamente scad presiunea n sistemul port

Hemostaz endoscopic- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa

este sclerotizarea lor, ns riscul complicaiilor ( perforaie, ulcer, strictur,

infecie) este ridicat n caz de sclerotizare

9

Tamponad cu balon Sengstaken- Blakemore- n cazul eecului primelor dou

modaliti de tratament

Montare de unt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- n hemoragiile

care nu pot fi oprite altfel, la pacienii care urmeaz s fie transplantai hepatic

Profilaxie

Primar- betablocani neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice

mari i/ sau cu semne roii. Alternativ: mononitraii

Secundar- dup primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopic a

varicvelor, efectuare de unt TIPS sau chirurgical portosistemic

Sindromul hepatorenal (SHR) n ciroza hepatic decompensat poate s se dezvolte insuficien renal cu

oligurie, fr a fi prezent o boal renal, prin vasoconstricia arterelor i arteriolelor

renale, produs de dezechilibrul dintre substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare.

Modificrile histologice renale sunt minore. Insuficiena renal este complet reversibil

dup efectuarea transplantului hepatic.

Tipuri de SHR:

- Tipul I insuficiena renal este rapid- progresiv, creatinina seric se dubleaz

n 2 sptmni. Factorul declanant poate fi infecie, mai ales peritonita spontan

bacterian, hemoragia digestiv, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene

(poteneaz vasoconstricia renal), paracenteza masiv. Singura terapie eficient

este transplantul hepatic.

- Tipul II- se dezvolt mai lent, apare la pacienii cu boal hepatic terminal,

asocieaz frecvent ascit refractar la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai

ndelungat.

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele:

Clearance de creatinin sub 40ml/ or, sau creatinina seric peste 1,5mg%

Diureza este sub 500ml/ 24h

Sodiul urinar este sub 10mEq/l

10

Osmolalitatea plasmei este sub cea urinar

Boal renal prexistent exclus, sediment urinar normal, proteinurie

absent/minim

Diagnostic diferenial:

Insuficien renal acut prin necroz tubular acut

Insuficien renal acut prin mecanism prerenal

Tratament

Diet hipoproteic, 20g/ zi, bogat n hidrocarbonai

corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumin uman, soluii

cristaloide

analogi de somatostatin n combinaie cu albumin uman- terlipresin 1-2mg

la 4 ore i albumin 20g/ zi

paracentez masiv, n ascita refractar i tipul II de SHR, n paralel cu

administrarea de albumin uman

transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicaie de transplant hepatic!

Peritonita spontan bacterian

Peritonita spontan bacterian (PSB) nseamn infecia lichidului de ascit

preexistent, n lipsa unei surse infecioase intraabdominale

Prevalena variaz n jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizai

Este monobacterian, cauzat n general de germenii gram negativi ai florei

intestinale, cel mai frecvent E. coli

Factori favorizani sunt concentraia sczut n proteine a lichidului de ascit

(putere de opsonizare mai mic), hemoragia digestiv superioar, infecia

urinar, manoperele medicale asociate cu bacteriemie

Patogeneza presupune translocaia agentului etiologic prin peretele abdominal, care are

permeabilitate crescut fa de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogen

11

Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecios i dureri abdominale,

dar n multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariia unei alte complicaii-

encefalopatie hepatic, ascit refractar, sindrom hepatorenal

Diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului de ascit, este confirmat de prezena

polimorfonuclearelor n numr de 250/ml, la examenul citologic. Coninutul proteic al

ascitei nu se modific n PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,

deoarece concentraia bacteriilor n ascit este sczut. nsmnarea pe mediu de

hemocultur crete sensibilitatea examenului bacteriologic

Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar n caz de supravieuire rata

de recidiv a PSB este mare

Complicaiile sunt encefalopatia hepatic, SHR

Tratamentul este medicamentos, ghidurile indic ca i prim opiune, cefotaxim, 2x2g,

timp de 5 zile, durata tratamentului putnd fi prelungit la nevoie. Alternativa este

reprezentat de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg

- Se indic controlul eficienei tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore

dup nceperea tratamentului, n caz de tratament eficient PMN scznd cu minim

50%

- Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectiv a tubului digestiv, cu

lactuloz, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei

Encefalopatia hepatic

Encefalopatia hepatic sau portosistemic (EH) este o suferin potenial reversibil

a sistemului nervos central, cauzat de acumularea n circulaie a produselor neurotoxice.

Mare parte a pacienilor cu ciroz hepatic trec prin EH de diverse grade de severitate,

n cursul evoluiei bolii

Patogeneza este complex, la baza ei st afectarea funciei de detoxifiere a ficatului i

prezena unturilor portosistemice, n organism acumulndu- se neurotoxine- amoniac,

mercaptani, fenol, acizi grai, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principal de

12

amoniacul este colonul, unde sub acionea ureazei i a proteazelor din bacteriile Gram-

negative, are loc descindarea proteinelor

Factori precipitani ai EH:

Hemoragia digestiv superioar- prin aport proteic pentru flora intestinal i

prin deterioarea funciei hepatice n urma ocului hemoragic

Aportul excesiv de proteine alimentare

Constipaia- prin stagnarea coninutului proteic intestinal i prin nmulirea florei

intestinale

Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare i prin alcaloza hipokaliemic

care crete permeabilitatea barierei hematoencefalice fa de neurotoxine

Infeciile, mai ales cele urinare, cresc ncrcarea azotat endogen

Medicaia sedativ, somniferele, anestezicele generale

Tabloul clinic este variabil, n funcie de severitatea EH.

Alterarea randamentului intelectual, somnolen diurn, iritabilitate, vorbire mai

lent- n formele uoare

Tulburri de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (micri

involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuziv ntr- un stadiu mai

avansat

Com, de diferite grade de profunzime, n formele severe

n formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenei

hepatolenticulare

Foetorul hepatic coreleaz cu severitatea EH

Diagnosticul se bazeaz pe observarea atent a pacientului, testul de scris sau proba

numrrii pot fi de mare folos.

Examinrile paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- n practic se rezum la teste

psihometrice i la EEG, care prezint modificri caracteristice.

Stadializarea EH:

Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive

13

Std.I- somnolen, confuzie uoar, capacitate de concentrare sczut, irascibilitate, flapping tremor, vorbire tears

Std. II- Somnolen marcat, apatie, flapping, tulburri ale scrisului Std. III- Dezorientare total, confuzie marcat, stare stuporoas. Asterixis n

general absent

Std. IV- com Forme clinice:

EH acut

EH cronic

Diagnosticul diferenial se face cu multe afeciuni, poate fi dificil:

Stare dup criz epilepsie

Intoxicaie cu medicamente sedative, somnifere, droguri

Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, com hiperglicemic,

diselectrolitemii

Leziuni intracraniene

Afeciuni psihiatrice

Neuroinfecii

Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanatoare, de severitatea EH.

Teoretic, EH este reversibil.

Tratament:

Scderea amoniogenezei prin restricie proteic, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar n

formele severe de EH acut se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru

cteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat n carbohidrai

Evacuarea coninutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloz per os, care

are efect laxativ i totodat inhib flora colonic

Scderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice

neresorbabile, neomicin (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/

zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloz, lactitol. Dezavantajul administrrii

norfloxacinei const n potena mare a chinolonelor de a induce rezisten!

Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat

14

Carcinomul hepatocelular primar (CHC)

Ciroza hepatic este o stare precanceroas

Riscul de CHC este proporional cu vrsta cirozei i este mai mare n cirozele

virale B i C

n ciroza hepatic se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie

abdominal +/- determinare alfa-fetoprotein- vezi cap.CHC

Tratamentul cirozei

a. Msuri generale

Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice i a

celor care scad perfuzia renal(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS i SHR,

sunt contraindicate n ciroz). Tratamentul durerii este o provocare pentru

medic, n general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/ zi.

Nutriie adecvat- aport caloric i proteic adecvat, se vor evita alimentele cu

conservani, colorani artificiali, substituia deficitelor de vitamine (acid folic i

B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile n cirozele biliare. Mesele vor fi multiple

i mici, se pot completa cu suplimente nutriionale, se administreaz substituie

de zinc.

Efortul fizic trebuie s fie limitat i adaptat strii pacientului, ns repausul la

pat este recomandat doar n strile grave. Plimbrile uoare, serviciul cu

program redus sunt recomandate pentru meninerea capacitii fizice i a

echilibrului psihic n cirozele cu punctaj Child- Pugh mic

Vaccinarea mpotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil

vaccinare antigripal i antipneumococic

b. Tratament etiologic. Cnd este posibil, n ciroza alcoolic sau toxic eliminarea

toxinei, n ciroza viral B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-

interferon doar n ciroza compensat, n hemocromatoz emisii de snge, n boala

Wilson fixatori ai cuprului

c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascit

d. Tratamentul preventiv al complicaiilor

Ruptur variceal- vezi la cap. Sindromul de HTP

15

Prevenirea PSB i EH- asigurarea unei evacuri regulate, zilnice a colonului i

inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt

foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin

reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se

administreaz sub form de cure intermitente, 10zile pe lun, 1200mg/ zi.

Dezavantajul este costul mai ridicat dect al lactulozei

e. Medicaia hepatoprotectoare- eficiena acestor medicamente nu este susinut de

studii bazate pe evidene

1.6. BOLI METABOLICE EREDITARE

HEMOCROMATOZA

Definiie: acumulare de fier la nivelul organelor datorit absorbiei exagerate, necontrolate

la nivelul jejunului cu afectare consecutiv a funciei organelor. Este o afeciune

determinat genetic.

Exist trei forme:

clasic

juvenil

neonatal

Epidemiologie: forma clasic este cea mai frecvent afeciune genetic cu transmitere

autosomal- recesiv, cu o prevalen de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.

Raportul brbai:femei este de 10:1.

Patogenez: afeciunea este cauzat de mutaia C282Y, mai rar H63D a genei HFE. n

urma mutaiei, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crete de 3 ori. Zilnic se

absorb 3-4g de fier, n loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crete, fierul

acumulat n organe stimuleaz formarea de radicali liberi, conducnd la afectarea grav

a funciei acestora. Acumularea fierului n ficat se face progresiv, ncepnd de la zonele

periportale.

Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroz, de diferite grade, pn la ciroz hepatic.

Depozitele de fier se pot evidenia prin coloraia Perls. Se poate cuantifica gradul

16

depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de hepatocite

prezentnd coloraie pozitiv pentru fier, de la 1 la 4.

Tablou clinic: variabil, n funcie de momentul diagnosticului

- debutul bolii n a 4.- a decad de via

Triada Sheldon:

hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroz hepatic

diabet zaharat- diabet bronzat

hiperpigmentarea tegumentelor, datorat excesului de melanin, nu depozitrii

fierului

- alte simptome- tulburri de ritm i insuficien caridiac- cardiomiopatie, artropatie

simetric- metacarpofalangian, interfalangian proximal, a genunchilor,

coloana, hipogonadism, adinamie, letargie

Explorri paraclinice

saturaie a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru suprancrcarea cu

fier, ns nu este diagnostic pentru hemocromatoz. Peste 60% la brbai i

50% la femei, sensibilitatea i specificitatea pentru hemocromatoz sunt peste

90%.

feritin seric peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la

brbai i femeile n menopauz- feritina este totodat o protein de faz acut,

crete n consumul cronic de alcool

Dac saturaia de transferin i feritina sunt crescute la dou determinri succesive,

se ridic suspiciunea de hemocromatoz.

Puncie- biopsie hepatic, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativ a

fierului n esutul hepatic uscat

Studii genetice- evidenierea mutaiei genei HFE

Diagnostic diferenial

hemosiderozele secundare- anemie hemolitic, aport excesiv de fier prin

transfuzii sau per os

alte tipuri de hemocromatoz- juvenil i neonatal

acumularea de fier n urma consumului cronic de alcool

Evoluie, prognostic, complicaii

17

evoluie progresiv n lipsa tratamentului prognostic favorabil dac diagnosticul este pus naintea instalrii cirozei

complicaiile sunt cele ale cirozei, diabetului i cardiomiopatiei Tratament

flebotomii repetate- iniial sptmnal, la fiecare edin se elimin 250mg fier

dup scderea saturaiei de transferin sub 50%, ritmul flebotomiilor este la 2-

4 luni

nu se administreaz vitamina C, acesta crete absorbia de fier

BOALA WILSON

Definiie

Boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular este o afeciune rar cu

transmitere autosomal recesiv.

Epidemiologie

Prevalena bolii este de aprox. 1:30000, iar a purttorilor heterozigoi de 1:90-100.

Patogenez

Afeciunea este cauzat de mutaia genei Wilson, gena ATP7B, localizat pe

cromozomul 13q. Exist peste 250 feluri de mutaie. n zona noastr geografic cea mai

frecvent mutaie este H1069Q. Aceast gen este responsabil de sinteza unei proteine

tip ATP-az, responsabil de transportul curpului. Consecina mutaiei Wilson este

scderea excreiei biliare a cuprului i acumularea acestuia la nivel hepatic i ganglioni

bazali. Ceruloplasmina, proteina care leag 95% a cuprului din organism, este prezent n

cantitate redus. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede n esuturi, afectnd funcia

diferitelor organe.

Morfopatologie

leziuni nespecifice

La nivel hepatic- ciroz micronodular, microscopic, cuprul se evidenieaz

prin coloraii speciale

La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creterea coninutului de curpu

18

Depozite importante de cupru n tubii renali, limbul cornean, glandele endocrine

i lunulele unghiilor

Tablou clinic variat, difer n funcie de vrsta la care debuteaz boala

Afectarea hepatic- domin tabloul clinic n cazul debutrii simptomatologiei la vrste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boal hepatic

fr etiologie evident, trebuie exclus boala Wilson. Debutul aparent poate fi prin

hepatita cronic, ciroz hepatic sau prin insuficien hepatic fulminant asociat

cu anemie hemolitic.

Afectarea neurologic- psihiatric- sunt prezente ca i primele simptome, n cazul debutrii bolii la adultul tnr. Primele simptome sunt reprezentate de scderea

randamentului intelectual, tulburrile de scris, tremorul intenional, labilitatea

emoional. Ulterior se dezvolt tabloul clinic al sindromului parkinsonian-

rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele psihiatrice

constau n modificri cognitive i depresie. Pot apare tulburri vegetative, febr,

modificri de puls, tensiune.

Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiaz, aritmii cardiace, hipotiroidie, hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fant

Explorri paraclinice

Metabolismul cuprului- ceruloplasmina seric sczut (!nespecific pentru

boala Wilson), concentraia seric a cuprului total sczut, cuprul liber crescut,

excreia urinar de cupru crescut

Concentraia hepatic a cuprului crescut- standardul diagnostic de aur n

boala Wilson, trebuie exclus colestaza

Testrile genetice- nu se utilizeaz de rutin, dat fiind variabilitatea mare a

genei

Testare izotopic cu cupru radioactiv

Test de ncrcare cu penicilamin- dupa administare de D-penicilamin, crete

excreia urinar de cupru

Evoluie, complicaii

Evoluie progresiv, n absena tratamentului progresiv

Complicaiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice

19

Tratament

Regim alimentar srac n cupru, atenie sporit necesit apa de la robinet care

trece prin evi de cupru

Tratament medicamentos cu chelatori de cupru

o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febr, exantem, anemie aplastic, glomerulonefrita toxic, sindromul nefrotic.

Eficiena tratamentului se monitorizeaz prin determinarea cupruriei, care

iniial crete, dup aceea scade mult. Rspunsul la tratament este favorabil,

mai rapid la nivel hepatic, n 1-2 ani neuropsihiatric.

o Trientina- alternativ la D-penicilamin o Acetat de zinc- la toi pacienii, ca terapie de ntreinere, sau n asociere cu

D-penicilamina, dac rspunsul terapeutic este incomplet

Transplantul hepatic- n ciroza terminal i insuficiena hepatic fulminant

1.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. n cele ce

urmeaz, prezentm tumorile benigne mai des ntlnite.

1. Hemangiomul hepatic

Cea mai frecvent tumor hepatic benign, prevalena este de minim 2-3%

Este constituit dintr- o structur vascular neregulat i o strom fibroas

n general solitar, sub 3cm, dar pot fi multiple i mai mari

n general asimptomatic, rar, cnd este voluminoas sau se infarctizeaz, poate

fi prezent durere de hipochondru drept

Diagnosticul este prin imagistic- ecografic, apare ca o leziune hiperecogen, cu

margini nete, fr flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast are

aspect caracteristic, cu centrul hipodens i captare inelar la periferie

Complicaiile sunt rare- ruptur spontan cu hemoragie n cavitatea peritoneal n

cazul hemangioamelor superficiale mari

20

Tratament- n general nu este necesar, n caz de tumor voluminoas, se poate

recurge la rezecie chirurgical, la chimioembolizare arterial, sau radioterapie

local

2. Adenomul hepatocitar

Apare mai ales la femeile cu vrsta reproductiv, care sunt pe tratament cu

anticoncepionale estrogenice

Este solitar, de dimensiuni crescute- pn la 8-10cm

Asimptomatic n cazurile necomplicate

Complicaii- ruptur cu hemoragie, uneori masiv, infarctizare, rar malignizare

Diagnosticul este imagistic- ecografia evidenieaz formaiune rotund, cu

halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast i RMN cu contrast nu pot fi

difereniate de tumorile maligne primare i secundare. Scintigrafia poate face

difereniere ntre adenom i neoplazii. Biopsia ecoghidat nu este

recomandat, din cauza riscului de hemoragie.

Tratamentul const n sistarea tratamentului cu anticoncepionale i rezecia

chirurgical n cazul tumorilor mari sau cnd diferenierea de neoplazii nu se

poate face cu certitudine

3. Hiperplazia nodular focal (HNF)

Al doilea ca i frecven dup hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei

Tumor solitar, lobulat, fr capsul, pn la 5cm diametru, format dintr-

un centru cicatriceal fibros i septuri radiale

Asimptomatic, diagnostic accidental

Imagistic- la ecografie hipoecogen, mai rar izoecogen, ecografia Doppler

deceleaz artera central i fluxul radial, CT-ul i RMN-ul cu contrast sunt de

asemenea specifice pentru HNF

Nu necesit tratament , poate regresa spontan

21

1.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE CARCINOMUL HEPATOCELULAR

Epidemiologie: n Europa i SUA este destul de rar, n schimb n Asia, mai ales China

i zona tropical a Africii prevalena este crescut, fiind cea mai frecvent tumor malign

la brbai

Etiologie:

Ciroza hepatic- se consider stare preneoplazic, riscul de transformare

malign este de 4-5% pe an, cel mare este riscul n ciroza de etiologie viral i

hemocromatoza

Infecia cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de dezvoltarea

cirozei, deja n stadiul de hepatit cronic poate apare neoplasmul hepatic.

Explicaia const n faptul c virusul B se integreaz n AND-ul hepatocitar,

iniiind carcinogeneza

Expunere la aflatoxin B1 (arahidele i cerealele depozitate n loc umed sunt

cele mai contaminate)

Tratament androgenic prelungit

Morfopatologie

Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,

nodulii fiind de dimensiuni apropiate

Microscopic- se poate clasifica dup gradul de difereniere (bine, mediu, slab

difereniat)

Diseminarea intrahepatic se face prin sistemul venei porte i pe cile biliare,

extrahepatic pe cale hematogen sau prin contiguitate

Tablou clinic

Simptomele nu sunt caracteristice, difer n funcie de patologia hepatic de

fond

Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept

Simptome generale de impregnaie malign- astenie, inapeten, scdere

ponderal, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne

22

n ciroz, agravarea rapid, inexplicabil a bolii de baz- icter, ascit,

encefalopatie

Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,

osteoartropatie hipertrofic etc.

Explorri paraclinice

Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, ns

n cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a

CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, n prezena unei formaiuni

hepatice, are valoare diagnostic absolut pentru CHC. Rezultate fals- pozitive

putem ntlni n ciroza hepatic viral, hepatita acut grav, tumori embrionare,

sarcin, tumori de tub digestiv

Explorri imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul

o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodular hipoecogen, ulterior izo- sau hiperecogen, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,

din cauza zonelor de necroz.

o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodens, este hipervascularizat n faza arterial cu splare rapid a contrastului, hipovascular n faza

venoas

RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precis difereniind cu mare precizie

noduli regenerativi displazici de nodulul canceros

Biopsia ecoghidat- asigur diagnostic exact, ns din cauza riscului de

diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncie, nu se recomand

Diagnostic diferenial

Metastaze hepatice- n general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor

n caz c sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular

Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistic

Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie

Tumori benigne- se apeleaz la diferite tehnici de imagistic

Evoluie, prognostic

Evoluia este progresiv, n lipsa tratamentului curativ

23

Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de baz, de dimensiunile tumorii.

Strategia terapeutic depinde de score- ul Child i de stadiul TMN al tumorii

Stadializarea se poate face dup numeroase sisteme, pe care nu le prezentm,

acestea fiind complexe, ele regsindu- se n ghidurile oncologice

n lipsa tratamentului radical, supravieuirea este extrem de modest dup

tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungete supravieuirea doar

cteva luni

Screeningul CHC la pacienii cirotici

Avnd n vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic i

prognosticul diferit al CHC n funcie de momentul diagnosticului, screeningul

este justificat

Se efectueaz la 6 luni, prin determinare de AFP i ecografie abdominal

Tratament

a. Tehnici curative

Rezecie hepatic- indicat n caz de tumor unic, cu diametru sub 5cm i

score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic

n vederea prevenirii recurenelor

Transplant hepatic ortotopic- se indic n caz de tumor unic sub 5cm

diametru, sau max. 3 tumori pn la 3cm diametru, fr invazie vascular, CHC

reperezentnd criteriu de transplant de urgen

b. Tehnici paliative

Embolizare transarterial- se efectueaz prin arteriografie selectiv, injectarea

substanei embolizante fiind urmat de necroza tumorii i a esutului hepatic

nconjurtor. Necesit rezerv hepatic bun, n caz contrar este urmat de

insuficien hepatic

Chimioembolizare transarterial (TACE)- combin embolizarea cu

administrarea intraarterial a citostaticului. Eficiena metodei este

coontroversat, totui exist studii care au publicat prelungirea supravieiuirii

Ablaie prin radiofrecven (RFA)- folosete curent alternativ pentru distrugerea

termic a celulelor tumorale, dup introducerea unui electrod n centrul tumorii,

se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces laparoscopic/

24

laparatomic. Avantajul mare const n accesarea tumorilor care nu se pot

rezeca din cauza localizrii, prin rata mic de complicaii. n cazuri bine

selectate este soluia radical optim

Crioablaia- similar RFA, zonele int sunt rcite la temperaturi de -35Celsius.

Indicaia o reprezint tumorile mari, nerezecabile. Rata de complicaii este mai

mare.

Brahiterapia local, TheraSphere- const n plasarea prin cateterizare

selectiv transarterial, de mrgele de sticl radioactive, de 20-40microni

diametru n artera care alimenteaz tumora. Prin aceast metod se poate

obine scderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ

Chimioterapie sistemic- CHC rspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se

utilizeaz scheme cu doxorubicin, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea

supravieiurii este de maxim cteva luni

25