Cianoza

Definitie = coloraţie albastră-violacee a tegumentelor şi mucoaselor determinată de prezenţa în sânge a peste 4-5g de Hb redusă (cel mai frecvent) sau a altor derivaţi de Hb (metHb şi sulfHb) (mai rar).- este cel mai evidentă la nivelul buzelor, paturilor unghiale, urechilor şi eminenţelor malare. - dispare la vitropresiune. Oxigenul este transportat în sânge legat de Hb ca oxiHb care se desface în periferie unde cedează oxigenul devenind Hb redusă (pigment mai inchis, albăstrui). Cianoza nu este dependentă de raportul între oxiHb şi Hb redusă, deci de gradul de saturare al Hb, ci de cantitatea de Hb redusă. Astfel, creşterea cantităţii de Hb redusă în vasele cutanate care produce cianoză este determinată fie de creşterea cantităţii de sânge venos în piele ca rezultat al dilataţiei venulelor şi capătului venos al capilarelor, fie de scăderea saturaţiei cu oxigen a sângelui capilar.

cianoza centrală – există o nesaturare a sângelui arterial sau un derivat (generalizată) anormal de Hb şi atât mucoasele, cât şi pielea sunt după mecanism afectate (oxigenare insuficientă; există concentraţie crescută de Hb redusă în sângele arterial) cianoza periferică – există o încetinire a curgerii sângelui într-un (generalizată sau localizată) teritoriu şi o extracţie anormal de mare a Clasificarea oxigenului din sângele arterial normal saturat; este rezultatul vasoconstricţiei şi scăderii fluxului sanguin periferic (ex expunere la frig, şoc, ICC şi boli vasculare periferice)

cianoza generalizată - centrală: pulmonară sau prin şunt dreapta-stânga după extindere - periferică: cardiacă sau de stază cianoza localizată - tulburări de circulaţie locală

Cianoza centrală – există o cantitate mai mare de Hb redusă în sângele arterial, fie datorită unei oxigenări insuficiente la nivel pulmonar, fie datorită unui şunt cardiac dreapta-stânga

1

Cauze:1) ↓ pO2 în aerul inspirat – altitudine > 5000 m

2) boli pulmonare - hipoventilaţia alveolară (prin perturbarea mecanicii respiratorii–deformări toracice, pareze musculare; prin perturbarea reglăriirespiraţiei–neuropatii; prin perturbarea tranzitului aerian bronşic–obstrucţii ale căilor aeriene mari sau mici), tulburarea echilibrului între ventilaţie şi perfuzie (BPOC, astm, pneumonie etc), afectarea difuziunii prin MAC (fibrozele pulmonare)

3) şuntarea sângelui venos sistemic în circulaţia arterială – malformaţii cardiace congenitale: cea mai frecventă leziune congenitală cardiacă asociată cu cianoză la adult este tetralogia Fallot - fistule pulmonare arteriovenoase - pot fi congenitale sau dobândite, unice sau multiple, microscopice sau masive; gradul cianozei depinde de numărul şi mărimea lor (desaturarea arterială în oxigen şi cianoza pot apare în CH prin fistule arteriovenoase pulmonare sau prin anastomoze venovenoase portopulmonare)

4) Hb anormale (dg spectrofotometric) - metHb = formă oxidată a Hb, conţinând fier feric (N ≤1%); sângele are culoare ciocolatie; bolnavul are o cianoză cu nuanţă murdară, albastru-cenuşieMetHbemiile pot fi – congenitale (alterări pe lanţurile hem – prezenţa HbM care se poate recunoaşte electroforetic sau deficitul de methemoglobin-reductază) - dobândite (nitriţi, medicamente: sulfamide, fenacetină) – cedează la administrarea de acid ascorbic şi albastru de metilen iv - sulfHb = o combinaţie a Hb cu hidrogenul sulfurat; sângele are culoare verzui-violacee; frecvent în intoxicaţia medicamentoasă cu sulfamidă

Dg + : - este generalizată (interesează limba şi mucoasa bucală alături de extremităţi, regiunile malare şi lobul urechii) - este egală în zonele apropiate şi îndepărtate de cord (nu depinde de lungimea circuitului) - este caldă (lipsa stazei şi eventual vasodilataţia determinată de hipoxie => temperatura tegumentelor este normală sau ↑) - inducerea vasodilataţiei într-un teritoriu cianotic (de ex prin frecarea lobului urechii sau prin imersia mâinii în apă caldă) nu determină dispariţia cianozei

2

- se asociază frecvent cu hipocratismul digital - administrarea de oxigen poate determina dispariţia cianozei dacă mecanismul este hipoventilaţia alveolară sau nu dacă este şuntul dreapta-stânga - se întâlneşte în bolile pulmonare şi în cele cardiace congenitale

Cianoza periferică – sângele arterial vine bine oxigenat de la plămâni dar, stagnând în periferie se desaturează => sânge venos mai bogat în Hb redusă (mecanism de stază; e de consum)Cauze:1) staza generalizată – cea mai frecventă cauză de cianoză periferică este vasoconstricţia generalizată ce apare prin expunere la frig (răspuns fiziologic); când DC este scăzut (insuficienţa cardiacă, şoc) apare vasoconsticţia cutanată ca un mecanism compensator, astfel încât sângele este deviat de la tegumente către teritoriile mai importante (cord, SNC); în cadrul DC scăzut apare şi un reflex simpatic ce determină creşterea extracţiei de oxigenCianoza periferică generalizată:- scăderea importantă a debitului şi TA în condiţii de IC sau şoc → vasoconstricţie periferică pentru asigurarea circulaţiei în organele vitale → cantitatea de sânge ce ajunge la tegumente scade → în sânge se transformă o parte mai mare din Hb în Hb redusă => cianoză palidă, cu tegumente reci, eventual umede datorită transpiraţiei- frecvent se adaugă ca factor agravant HT venoasă constituită în spatele inimii => întârzie circulaţia periferică favorizând creşterea cantităţii de Hb redusă; există şi HT venoasă sistemică generalizată nelegată de IC, ca în bolile valvei tricuspide sau în bolile pericardice => schimbul la nivel tisular se prelungeşte => cianoză

2) stază într-un teritoriu (localizată) - prin obstacolCianoza periferică localizată: - obstacol venos cu creşterea presiunii venoase într-un teritoriu – insuficienţa cronică venoasă consecutivă unei staze venoase produsă de obstrucţii ale venelor mari (tromboflebite profunde) sau de dilataţii primare ale venelor (varice) - obstrucţia arterială (vasculite, emboli) => aspect marmorat (palid, cu zone cianotice şi temperatură locală scăzută datorită vasoconstricţiei severe) - spasm arteriolar (sd Raynaud – datorat spasmului aa interdigitale; apare iniţial paloare + durere → înlocuită de cianoză datorită dilataţiei postischemice a capilarelor şi venulelor cu staza sângelui şi desaturarea Hb)

3

- acrocianoza – cianoza părtilor mici, distale de la nivelul mâinilor, eventual picioarelor; este o cianoză durabilă, cu tegumente cu temperatură scăzută; mecanismul = vasoconstricţie arteriolară durabilă + vasodilataţie ischemică în teritoriul venulelor postcapilare

Dg +: - este generalizată sau localizată - este rece (prin diminuarea circulaţiei cutanate) - inducerea vasodilataţiei într-un teritoriu o face să dispară - nu se modifică la administrarea de oxigen (sângele arterial este bine oxigenat)

RECAPITULARE

Istoricul pacientului - durata (cianoza de la naştere = boală cardiacă congenitală)- expunerea la medicamente sau substanţe chimice ce pot produce tipuri anormale de Hb

Examen obiectiv cu diferenţierea cianozei centrale de cea periferică - evidenţierea semnelor bolilor respiratorii sau cardiovasculare - încălzirea extremităţii cianotice va determina creşterea fluxului sanguin şi dispariţia cianozei periferice, dar nu şi a celei centrale

Paraclinic- determinarea pO2 şi a saturaţiei în O2 a sângelui arterial- determinarea tipurilor de Hb

Cianoza centrală:

I Cauze:1) presiune atmosferică scăzută – altitudine mare2) disfuncţie pulmonară – hipoventilaţie alveolară dezechilibru ventilaţie-perfuzie tulburarea difuziunii oxigenului3) şunturi – malformaţii cardiace congenitale fistule pulmonare arteriovenoase şunturi mici intrapulmonare4) Hb anormale – metHb

4

sulfHb

II Caracteristici:1) întotdeauna generalizată2) egală în zonele apropiate şi îndepărtate de cord (nu depinde de

lungimea circuitului)3) nu se ameliorează prin activarea locală a circulaţiei4) este caldă (temperatura este normală sau ↑)5) se poate ameliora la administrarea de oxigen6) de obicei + unghii hipocratice7) semne de suferinţă respiratorie sau eventual cardiacă

Cianoza periferică:

I Cauze:1) staza generalizată – ICC şoc2) staza localizată – prin deficit al circulaţiei arteriale – spasm arteriolar (expunere la frig, sdr Raynaud, anxietate) - obstrucţie arterială (vasculite, emboli) - prin deficit al circulaţiei venoase (tromboflebite, varice)

II Caracteristici:1) generalizată sau localizată2) depinde de lungimea circuitului (mai pronunţată în zonele periferice)3) se ameliorează temporar prin activarea locală a circulaţiei4) este rece5) nu este influenţată de administrarea de oxigen6) manifestări asociate şocului, insuficienţei cardiace sau afecţiunilor

localizate ale vaselor

5