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Hilf Hilfe, die bleibt

Chronisch Kranke in unseren Projekten

Diabetes in Indien

German Doctors e.V., Löbestraße 1a, 53173 Bonn, Telefon: 0228. 387 597-0, www.german-doctors.de

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Themen - Noncummunicable Diseases - Diabetes, Epidemiologie, Ätiologie, - Diabetes Pathophysiologie - Besonderheiten in Asien/ Indien - Versorgung der Patienten mit Diabetes in Kolkata - Stand und Zukunft, Video - Diskussion

Millenium Development Goals 2001: Millenium Development Goals der Vereinigten Nationen (Arbeitsgruppe der UN und IWF, Weltbank und Development Assistance Committee der OECD) 25. 9.2014 (zur 68.UN-Hauptversammlung): Präsident der Generalversammlung leitet Treffen zu MDGs in der Zeit nach 2015 Ziel: bis Ende 2015 die Armut in der Welt zu halbieren Es wurden 8 Entwicklungsziele formuliert

8 Millenium Development Goals

MDG - …and other Diseases

MDG - …other Diseases

9/2011 UN Generalversammlung: High-Level Meeting on Non-communicable diseases (NCD) 2. Mal in Geschichte der UN, dass Gesundheit ein Thema einer hochrangigen Sitzung (Gipfeltreffen) der UN- Generalversammlung ist Das 1. Mal: AIDS

http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/

Non-communicable Diseases

Jährlich sterben 36 Millionen Menschen an einer nicht übertragbaren, meist chronischen Krankheit - davon sind 9 Millionen Menschen unter 60 Jahre alt NCD sind heute verantwortlich für über 63% der Todesfälle weltweit, in 2030 werden es 69% sein In 2030 werden 80% dieser Todesfälle in Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen erwartet


Non-communicable Diseases (NCD)

NCD: Nichtübertragbare, meist chronische Krankheiten • Kardiovaskuläre Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Hirninfarkt

• Diabetes

• COPD

• Krebs (die 4 häufigsten NCD)


BRD: NCD - Metabolisch-vaskuläres Syndrom

Indien: NCD - Metabolisch-vaskuläres Syndrom

Indien: NCD - Metabolisch-vaskuläres Syndrom??

40 CV

26 Cancer

5 COPD

3 Diabetes

17 other NCD

5 Communicable

, maternal, perinatal, nutritional conditions

4 Injuries

Germany Proportion mortality (% total deaths, all ages, all sexes)

http://www.who.int/nmh/countries/en/

NCD – Country Profil der WHO, 2014 Deutschland • Gesamtbevölkerung 82.800 000/ Einkommensgruppe: hoch

• 73,9% leben in städtischen Gebieten

• NCD werden für 91% der Sterbefälle verantwortlich gemacht • 54,0% der Bevölkerung sind zwischen 30-70 Jahr alt Die Wahrscheinlichkeit eines frühzeitigen Todes (Alter 30-70) an einer NCD zu sterben beträgt 12%



26 CV

7 Cancer

13 COPD 2 Diabetes 12 other NCD

28 Communicable, maternal,

perinatal, nutritional conditions

12 Injuries

India Proportion mortality, % total death

NCD – Country Profil der WHO, 2014 Indien • Gesamtbevölkerung 1.240 000 000/ Einkommensgruppe: mittel;

• 31,3% leben in städtischen Gebieten

• NCD werden für 60% der Sterbefälle verantwortlich gemacht • 40,1% der Bevölkerung sind zwischen 30-70 Jahr alt Die Wahrscheinlichkeit eines frühzeitigen Todes (Alter 30-70) an einer NCD zu sterben beträgt 26%


DALY disability-adjusted life years Mit DALY soll nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch die Beeinträchtigung des normalen, beschwerdefreien Lebens durch eine Krankheit erfasst werden Zahl der verlorenen Lebensjahre durch vorzeitigen Tod kombiniert mit dem Verlust an Lebenszeit durch Behinderung Entwickelte Länder 117 DALY Verlust / 1000 Einwohnerjahre Indien 344 / 1000 Einige Länder Afrikas 574 / 1000

http://de.wikipedia.org/wiki/DALY

Non-communicable Diseases (NCD)

9/2011 UN-Generalversammlung: verabschiedet wurde eine politische Absichtserklärung zur Prävention und Kontrolle der NCD Globales Ziel: die vorzeitige Sterblichkeit durch nichtübertragbare Krankheiten bis 2025 um 25% zu senken, sowie die Zunahme von Adipositas und Diabetes zu stoppen. 2012 WHO: Globaler Monitorplan zur Umsetzung der politischen Deklaration in messbare nationale Zielgrößen und Messindikatoren

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansicht/article/un-gipfelkonferenz-zu-den-nichtuebertragbaren-krankheiten-kommt-die-bundesregierung-ihren-verpflich.html

Non-communicable Diseases (NCD) 7/2014: Die UN- Gipfelkonferenz will die Nationen dazu bewegen, den 2011 vereinbarten Prozess weiter voranzutreiben und die globalen Ziele zu konkretisieren, um die politische Absichtserklärung in Ergebnisse umzusetzen. Beschluss: Staaten sollen bis kommendes Jahr nationale Ziele entwickeln und nationale Pläne aufstellen sollen, um die vorzeitige Sterblichkeit durch chronische Krankheiten bis 2025 um ein Viertel senken.

t/arhttp://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansichticle/un-gipfelkonferenz-zu-den-nichtuebertragbaren-krankheiten-kommt-die-bundesregierung-ihren-verpflich.html

Non-communicable Diseases (NCD) Chefin der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Margaret Chan, forderte zu einem drastischen Paradigmenwechsel auf : „Wir denken immer noch zu sehr in Krankheiten, statt in der Verhinderung von Krankheiten. Viele Länder haben inzwischen bevölkerungsweite Maßnahmen ergriffen, um die Risikofaktoren zur reduzieren

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansicht/article/un-

gipfelkonferenz-zu-den-nichtuebertragbaren-krankheiten-kommt-die-bundesregierung-ihren-verpflich.html

Non-communicable Diseases (NCD) 4 Hauptrisikofaktoren: • Tabak • Ungesunde Ernährung, ungesunde Nahrungsmittel

• Körperliche Inaktivität

• Gefährlicher Gebrauch von Alkohol www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/

Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020/ Ziele: 1. Mortalität von NCD 2. Gefährlicher Gebrauch Alkohol 3. Bestehende körperliche Inaktivität 4. Salzaufnahme 5. Tabakkonsum 6. Prävalenz arterieller Hypertension 7. Stop Zunahme Diabetes/Adipositas 8./9. Medikamente für Vorsorge zur Vermeidung Herzkrankheiten und anderer notwendige Medikamente

h#p://www.who.int/nmh/publica3ons/ncd-‐ac3on-‐plan/en/

Non-communicable Diseases (NCD) Deutschland liegt in der Prävention von Herzkreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes und Übergewicht deutlich hinter der internationalen Entwicklung zurück Mehrere südamerikanische Länder trafen mit der Brotindustrie Vereinbarungen, den Salzgehalt stufenweise zu reduzieren Etliche Länder haben verschiedene Formen der Zucker-Fettsteuer eingeführt (unter anderem Frankreich, Finnland, Mexiko, Ungarn). Andere Länder verbieten alle Formen der Tabakwerbung, einschließlich des Sponsorings (z. B. Australien)

http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/presse/ddg-pressemeldungen/meldungen-detailansicht/article/un- gipfelkonferenz-zu-den-nichtuebertragbaren-krankheiten-kommt-die-bundesregierung-ihren-verpflich.html


Ein Hindernis für Erreichung der Millenium Development Goals Sozioökonomische Last der NCDs steigt stetig global, aber in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen überproportional Grund: Bevölkerungswachstum und Alterung der Bevölkerung Chronische Krankheiten fordern komplexe Gesundheitssysteme mit notwendigem Langzeitmanagement für diese Erkrankungen

Lancet 2010; 376: 1785–97


Länder mit mittlerem und niedrigem Einkommen: fragile Gesundheitssysteme mit niedrigen Ressourcen und strukturellen Problemen Diese Länder tun sich schwer, das Langzeitmanagement chronischer Erkrankungen zu organisieren Bisher: Priorisierung von Infektionserkrankungen Tuberkulose, Malaria, HIV – mit NCD („double burden“)

Non-communicable Diseases In diesen Ländern werden Gesundheitskosten vorwiegend privat bezahlt – (ca 60% in low income und 20% in high income C.) “Out of Pocket” – Finanzierung Aufgrund des Langzeitcharakters der Krankheit und gerade bei eintreffenden Folgeschäden wie Operationen oder teure Therapie (Insulin) geraten die Patienten und deren Familien häufig an ihre finanziellen Grenzen - Betroffener ist Hauptverdiener - erforderliche Priorisierung (Medikamente versus Essen)


- Geringe Bildung - Kein verlässlicher Zugang zu Medikamenten Notwendige kontinuierliche Versorgung erfolgt nicht - es trifft die Menschen besonders hart, die schon arm sind Dies verursacht Ungleichgewicht in der Gesundheit einzelner Bevölkerungsschichten

Diabetes mellitus in Asien/Indien „ Diabetes – eine Erkrankung der reichen Länder?

Diabetes weltweit, Epidemiologie 2025 wird eine Weltbevölkerung von 7,9 Milliarden erwartet Nur 6 Länder tragen zu 50% des Bevölkerungszuwachses bei – darunter Indien mit 21%, China 12 %, Pakistan 5%. Die Inzidenz an Diabetes ist am höchsten in den Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, besonders die Länder mit rapider ökonomischer Entwicklung Besonders in Asien “epidemische” Entwicklung Lancet 2010; 375: 408–18Published Online October 28, 2009

Diabetes weltweit, Epidemiologie

• 2003 gab es weltweit geschätzt 194 Million Erwachsene mit Diabetes (5·1%) und 314 Million mit einer pathologischen Glukosetoleranz (8,2%). • 2007 waren der 6,0 % der Erwachsenen Diabetiker, • 2025 werden es 7,3% sein • 2025: erwartet man 380 Mio Menschen mit Diabetes weltweit (Schätzung Lancet 2009) - IDF Diabetes Atlas 2013: 382 Mio

Lancet 2010; 375: 408–18Published Online October 28, 2009

Diabetes Südostasien, Epidemiologie Auf Grund des Bevölkerungswachstums und der Alterung werden Indien und China die Länder in Asien bleiben, mit der höchsten Anzahl an Diabetikern Länder mit höchster Prävalenz in Südostasien 2013: Mauritius (14,76%) Indien (9,09%) Sri Lanka (7,6%) Bangladesh (6,31%) Indien 2013: 65 Mio Menschen mit Diabetes (20-79jährige) 21,5 Mio Menschen mit pathol. Glucosetoleranz 2025 erwartet man 69,9 Mio Menschen mit Diabetes in Indien

IDF Diabetes Atlas , South-East Asia 2013

Diabetes Ätiologie I.  Typ 1 Diabetes: ß-Zelldestruktion, die zum absoluten Insulinmangel führt

I.  Typ 2 Diabetes, 85-95% haben einenT2DM, in Entwicklungsländer liegt der Prozentsatz höher III.  Andere Diabetesformen, z.B. MODY, Erkankung des exokrinen Pankreas, Endokrinopathien, Infektionen

I.V. Gestationsdiabetes

Herold, Innere Medizin, Ausgabe 2010

Diabetes Pathogenese T2DM

Phänotypisch: Hyperglykämie Pathogenetisch 2 Störungen: - Gestörte frühe postprandiale Insulinsekretion, dies führt zur postprandialen Hyperglykämie Und/oder - Gestörte Insulinwirkung (Insulinresistenz) aufgrund von Rezeptorendefekten



Europa: Mehrzahl der Erkrankungen entwickelt sich auf dem Boden eines metabolischen Syndroms („Wohlstandssyndrom“) Stammbetonte (abdominelle Adipositas), Dyslipidämie, Hypertonie, Glukosetoleranzstörung Insulinresistenz – Hyperinsulinämie mit Hungergefühl – Downregulation der Insulinrezeptoren (Verschlechterung der Insulinwirkung) – erfordert weitere Erhöhung des Insulinspiegels


Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Asien: starke Gen-Umwelt-Interaktion Populationen in Asien sind vielrassig: multifaktorielle und komplexe Gründe für T2DM Aufgrund der stärkeren genetischen Prädisposition und der rasanten ökonomischen Veränderungen entwickelt sich Diabetes mindestens eine Dekade früher in asiatischen Populationen als in Angehörigen der weißen Rasse Lancet 2010; 375: 408–18Published Online October 28, 2009

Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Und damit manifestieren sich auch die negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Gesundheit in einem jüngeren Alter


Diabetes Pathogenese T2DM Besonderheiten in Asien/Indien Starke genetische Komponente – die meisten Pt. haben einen 1. Grad - Verwandten mit Diabetes; meistens liegen mehrere Genvarianten vor, die häufig vorkommen aber keinen starken Effekt haben wie bei monogenetischen Formen (z.B. MODY) Auch hier pathogenetisch gestörte Insulinsekretion und Insulinwirkung (Insulinresistenz) und Störungen von anderen metabolische Merkmalen Lancet 2010; 375: 408–18Published Online October 28, 2009

Diabetes Pathogenese T2DM Besonderheiten in Asien/Indien Die Genetischen Varianten, die mit T2DM assoziiert sind betreffen häufiger die Insulinsekretion als die Insulinresistenz etliche Gene assoziiert mit verminderter Inselzellfunktion -  nicht ausreichende Betazellmasse -  nicht ausreichende regenerative Kapazität der Betazelle -  und/oder funktionelle Defekte der Betazelle Ursache genetisch aber auch intrauterin bedingt, o. beides


Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien In Asien hohe Prävalenz von Insulinresistenz und metabolischen Abweichungen – sinkende Insulinwirkung Insulinresistenz ist mit Menge besonders des viszeralen und subkutanen Fett assoziiert Indien: umfangreiche Studien zu Insulinresistenz Hier leben ethnische Gruppen, bei denen Insulinresistenz mehr mit Menge an Stammfett und der dysfunktionalen Fettzellen assoziiert ist


Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Abdominelle Adipositas charakteristisches Merkmal von vielen asiatischen Populationen Aber: Merkmale der Insulinresistenz (z.B. Hyperinsulinämie, Hypertriglyzerinämie, erhöhtes viszerales Fett) bereits manifest in Kindern und Jugendlichen ohne Übergewicht Studie an junge asiatischen Männern, die in USA leben: Insulinresistenz ohne Übergewicht oder erhöhtes viszerales Fett


Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Ungewöhnlich: Nüchtern findet man hohe Konzentration von freien FS Im Plasma trotz relativer Hyperinsulinämie, diese Konzentration wird nicht unterdrückt durch orale Glukoseaufnahme Sogenannte Adipokine (z.B. Leptin und Adiponectin) und Insulin regulieren Hungergefühl und modulieren Wirkung des Insulins an Fettzellen Hohe Spiegel an Plasmaleptin, niedrige Spiegel an Adiponectin – unabhängig von intraabdominellen Fett oder Adipositas (normalerweise Konstellation bei Adipösen)


Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Asiatische Menschen haben generell niedrigeren BMI als andere Rassen, aber Asiaten haben höhere Prädisposition für Insulinresistenz bei einem niedrigeren Grad an Übergewicht Differenz zu Europäern bezüglich Verhältnis BMI/ Körperfett WHO empfiehlt für Asiaten: BMI 18,5-22,0 kg/m2 als gesund Indien Consensus Group: BMI 18,0-22,9 kg/m2 als gesund IDF empfiehlt für Asiaten BU unter 90 Männer/ 80cm Frauen


Diabetes Pathophysiologie, Indien

Diabetes Pathophysiologie, Besonderheiten in Asien/Indien Indische Neugeborene sind dünner, kleiner und leichter; aber haben relativ viel Fettgewebe, weniger Muskelgewebe, Knochengewebe Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht bei mütterlicher Unterernährung (und besonders bei rapid postnatales Wachstum) haben ein erhöhtes Risiko, Diabetes zeitig zu entwickeln


Diabetes Pathogenese T2DM Aber: Mit ökonomischer Entw.: Industrialisierung, Urbanisation… Urbaner Lebenstil verursacht enorme Änderung in Ernährung und körperlicher Aktivität; Städter essen mehr Makronährstoffe und tierische Produkte als Bewohner ländlicher Gebiete, aber mehr raffinierte KH, Fertigprodukte, gesättigte FS und Gesamtfett und weniger Ballaststoffe Der Anstieg in der Diabetesprävalenz lässt sich nicht aus Genhäufigkeiten erklären, sondern in der Änderung in Umwelt und Verhalten – dieser entwickelte sich in wenigen Dekaden


Ungesunde Lebensmittel mit hoher Energiedichte

Überall verfügbar

Kostengünstig

Behandlung-Das kannst Du tun: Ernährung

Iss nur selten:

Fettangereicherte Nahrungsmittel

wie Chips Verschlechtert die Insulinwirkung!!!

Behandlung-Das kannst Du tun: Ernährung

Vermeide unbedingt:

Softdrinks, Zucker im Tee –

Treibt stark den Blutzucker hoch!!!

Diabetes, Folgeschäden

Diabetische Makroangiopathie - Koronare Herzkrankheit - Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien, ischämischer Hirninfarkt

- Periphere Arterielle Verschlusskrankheit

Herold, Innere Medizin 2010


KHK 55% der Diabetiker

sterben am Myokardinfarkt


Diabetische Makroangiopathie - Koronare Herzkrankheit - Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien, ischämischer Hirninfarkt

- Periphere Arterielle Verschlusskrankheit



Bleibende Lähmungen nach ischämischen Hirninsult

Foto: http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/

40 CV

26 Cancer

5 COPD

3 Diabetes

17 other NCD

5 Communicable

, maternal, perinatal, nutritional conditions

4 Injuries

Germany Proportion mortality (% total deaths, all ages, all sexes)


Diabetes , Folgeschäden

Diabetische Mikroangiopathie - Diabetische Nephropathie

- Diabetische Retinopathie

- Diabetische Polyneuropathie

- Small Vessel Disease


Diabetes Pathophysiologie,

Komplikationen: -  In Asien findet man eine höhe Prävalenz für PNP – Gefahr für das diabetische Fußsyndrom - In Asien haben geschätzt 30% der T2DM diabetische Retinopathie - In Nordamerika haben Asiaten 80% mehr terminale Niereninsuffizienz als Weiße, allerdings weniger CV Komplikationen und weniger pAVK


Diabetisches Fußsyndrom

Schwerste Komplikation

bzw. Folgeschaden 40-70% der Amputationen an der unteren Extremität

gehen auf das Konto eines Diabetes


Lebenszeitrisiko eines Diabetikers, ein DFS zu entwickeln: 25% Die Mortalität amputierter Diabetiker innerhalb 3er Jahre: 50%* Pt. mit Fußwunden präsentieren sich in Entwicklungsländern spät, meist mit Polyneuropathie und starker Infektion Grund: kulturell ist barfuß laufen normal, primär werden traditionelle Helfer und Dorfältester aufgesucht

Der niedergelassena Arzt 8/201; Th. Hertel u.a. *


1989 Forderung St. Vincent Deklaration: Reduktion der Amputationen um 50% bei Diabetischen Fußsyndrom in 10J 1996 Gründung International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) – sind Berater bei der IDF zum Thema Fußkomplikation 2004 führten Mitglieder IWGDF und Einrichtungen in Tansania sowie in Indien ein Programm zur Prävention und Behandlung diabetesbedingter Fußkomplikationen ein

Diabetisches Fußsyndrom „Step by Step“, 2 Jahre, Team Arzt und Krankenschwester; Basis - und Fortgeschrittenenkurs, Behandlungsdaten Pflicht Indien: Basiskurs in Chennai, Kolkata, Delhi, Mumbai Ziel: Management der Behandlung von Fußproblemen bessern Fähigkeit der Teilnehmer zur Schulung für Betroffene/ Angehörige/ Mitarbeiter zu optimieren - Dominoeffekt

https://www.idf.org/webdata/docs/Step_by_Step_article.pdf

Diabetisches Fußsyndrom „Bis Ende 2012 in vielen asiatischen, afrikanischen, karibischen Ländern implementiert, publizierte Nachuntersuchungen zeigten Einfluss der Initiative auf Verminderung von Amputationsraten 2010 Folgeprogramm 6/2014 Amrita Endokrinology and Diabetic Foot Conference; Kerala

https://www.idf.org/webdata/docs/Step_by_Step_article.pdf

Gestationsdiabetes – an update from India Globaler Trend: Zunahme mütterlichen Übergewichts – bis zu 15% Gestationsdiabetes weltweit Unkontrollierter GDM: mehr Komplikationen in SS für Mutter/Kind In Ländern mit niedrigen/mittleren Einkommen: Mangelndes Screening/Ressourcen: GDM bleibt oft unentdeckt Länder mit ohnehin hoher Mütter- und Kindersterblichkeit Gestational diabetes - an update from India; A. Kayal; R.M. Anjana, V. Mohan

Gestationsdiabetes – an update from India Auch Prävalenz des GDM in Indien alarmierend hoch Indische Frauen haben höheres Risiko auf einen GDM als Kaukasierinnen z.B. Tamil Nadu: Prävalenz GDM 16,2% in städischen Gebieten Prävalenz GDM 9,9% in ländlichen Gebieten 2011 Meilenstein, indisches Gesundheitsministerium: freies Screening für GDM neben anderen Leistungen für Schwangere Gestational diabetes - an update from India; A. Kayal; R.M. Anjana, V. Mohan

Gestationsdiabetes – an update from India Aber: - Wenig Bewusstsein und Wissen über GDM gerade auch bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen - Keine Einheit in Screening-Kriterien - Wenig Fokus auf Prävention (Risikopatientinnen) - Problem bei Frauen selbst; Diät in SS oft kulturell nicht akzeptiert; wenn Insulin nötig – Kosten nicht aufbringbar, in Städten ist die Unterstützung seitens der Familie oft limitiert - Oft keine Nachsorge nach Geburt nach Insulinierung Gestational diabetes - an update from India; A. Kayal; R.M. Anjana, V. Mohan

German Doctors „German Doctors orientiert sich an der Definition des Gesundheitsbegriffes der WHO, die Gesundheit als einen Zustand des vollständigen, körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens versteht. German Doctors arbeitet basismedizinisch und setzt sich für die Prävention von Erkrankungen ein. Wir kümmern uns um die Bekämpfung von Armutserkrankungen wie der Tuberkulose oder Tropenkrankheiten wie Malaria.“ Eine zunehmende Herausforderung sind die ansteigenden Patientenzahlen mit chronischen Erkrankungen.

German Doctors Da German Doctors Gesundheit ganzheitlich versteht, stärken wir beispielsweise durch die Ausbildung von Patienten ihr Potenzial. Wir behandeln in den Projekten (schwer) kranke Menschen, die sich ansonsten keinen Arztbesuch leisten könnten. Kosten der Behandlung sind oft größte Barriere.

Situation in Kalkutta, Patientenzahlen 2013 Gesamt 59.726 behandelte Patienten COPD, Diabetes mellitus und Hypertension 25,8% Bhojerhat 39,4% Topsia 37,3%

Kalkutta Monitoring Sheet, German Doctors e.V.

Situation in Kalkutta, Patientenzahlen 7 häufigste Diagnosen

Common Cold/Bronchitis 10.725 18,0% Asthma/COPD 5.052 8,5% Abdominal Treatment 4.782 8,0% Others 4.614 7,7% Diabetes 4.144 6,9% Hypertension 3.239 5,4% Diabetes und Hypertension 2.961 5,0%

Kalkutta Monitoring Sheet, German Doctors e.V.

Situation in Kalkutta

Versorgung von Patienten aus dem Slums von Kalkutta und Howrah - 7 Orte mit regelmäßiger Sprechstunde nach festen Turnus werden angefahren. Patienten kommen aus nahen Umfeld der „Tages-Ambulanzen“, teilweise aber auch von weit her aus ländlicher Umgebung.

Situation in Kalkutta

Meist mehr wartende Patienten, als wir behandeln können Morgens wird festgelegt, wer behandelt wird (Stempel). Bevorzugt werden akut schwer Kranke, Kinder, Schwangere. Mittags neue Prüfung auf Behandlungskapazität. Manche Patienten warten den ganzen Tag und können nicht behandelt werden - wir wissen nicht warum sie sich vorstellen.

Situation in Kalkutta Dies sind auch Patienten, die warten, um ihre Medikamente für COPD, Diabetes oder Bluthochdruck zu bekommen. Die German Doctors erleben sich natürlich auch selbst unter Druck, nicht alle Bedürftigen behandeln zu können. Die große Zahl der indischen Patienten, die unversorgt sind und sich auf die Suche nach Behandlung machen, kann aber keine Organisation der Welt versorgen. Für das Problem der armen Chroniker in einem dafür so schlecht gerüsteten Land wie Indien gibt es keine Lösung.

Welche Strategie für Chroniker? Frage: Was kann unsere Strategie sein, wie wir mit den vielen Diabetikern und Hypertonikern und Pt. mit COPD umgehen, die wir nicht alle selbst versorgen können?

Welche Strategie für Chroniker?

Allgemein: Ärzte und Gesundheitshelfer: Aufklärung und Behandlung. Einheimische Gesundheitshelfer spielen zentrale Rolle, um Pt. zu unterstützen, ihre Erkrankung erfolgreich zu meistern; das ist mehr als Schulung - Information, Motivation, Anlernen von Fertigkeiten. Information muss angepasst an sein an Sprache und Kultur, (Analphabeten).

Welche Strategie für Chroniker? Allgemein: Lebensstiländerung ist meist die kostengünstige Intervention zur Prävention und Behandlung: „Einfach“, mit viel Wirkung: Salzreduktion und Tabakverzicht.

z.B. Versuch in Indien: Evidenz dass die Progression zum manifesten Diabetes bei festgestellter pathologischer Glukosetoleranz zu verhindern oder verzögern erden kann Metformin vs Verhaltensänderung - Kosten vergleichbar (Lancet 2008; 372: 940–49 )

Welche Strategie für Chroniker? Scheinlösungen - Chronisch kranke Patienten 1x/Quartal sehen, ohne ärztliche Vorstellung Medikamente in Pharmazie abholen (Behandlungsqualität; Kapazität erweitert Medikamentenausgabe, fragliche finanzielle Reserve für deutlich mehr Medikamente) - Chroniker in Warteschlange bevorzugen (haben die anderen in Warteschlange wirklich nur „dizzyness o weakness“ ? Wollen wir den Schwerpunkt der Arbeit auf Chroniker setzen?


Dr. Voigt schätzt, dass wir mind. 80 % z.B.: der Diabetiker, die sich bei uns vorstellen, allenfalls einmal oder zweimal sehen. Die Pt. probieren aus was es da bei uns so gibt, und gehen dann, wahrscheinlich (oder auch) wegen der langen Warteschlange woanders hin. Das heißt was wir ihnen an Medikamenten aufschreiben, ist erstmal gar nicht wirklich so bedeutsam.


Dr. Voigt möchte die Kollegen dazu zu animieren, sich so gut wie möglich vorzubereiten wie man mit dem Pt. sprechen kann, um ihm etwas an Informationen über ihre Krankheiten zu vermitteln, sie zu informieren und motivieren. Dahinter steht die Hoffnung, dass der Pt. in Zukunft besser zurecht kommen wird, wenn er wenigstens ein klein bisschen über seine Krankheiten weiß, als wenn er bloß mit einer..

Welche Strategie für Chroniker? .. Medikamentenverschreibung nach Hause geht oder die große Keule vor Folgeerkrankungen gezückt wird. Das Diabetes-Camp kann die Aufklärung allein nicht leisten, hier können aber Informationen vertieft werden. Die basalen Informationen müssten dem Bildungsstand der Patienten angepasst sein und sollten am besten Bilder / Vergleiche aus der Lebenswelt der Patienten enthalten. Zum Beispiel der Analogschluss zum Zähneputzen, Busfahrer überprüft Luftdruck Reifen usw. .

Basale Information an Patient

- Wie heißt meine Krankheit/ Krankheiten -  An welchen Symptomen erkenne ich meine Krankheit ? - Geht meine Krankheit wieder weg oder wie lange bleibt sie ? - Was kann ich gegen diese Krankheit tun ? - Mit welchen Kosten muss ich rechnen ? - Welche anderen Anbieter als die German Doctors gibt es ? Wir sollten sie motivieren und darüber informieren, wo man sonst zu verträglichen Kosten behandelt werden kann, und dass sich diese finanzielle Investition für sie lohnen wird.

Eine häufige Situation in der Ambulanz

Ein 38-jähriger Mann namens Tapan Saroda stellt sich erstmals in Bojerhat vor. Er kommt aus der Nähe der Ambulanz, aus einem Dorf welches 5 km südlich der Stadtgrenze von Kalkutta liegt. Er gibt als Beruf Tagelöhner an, ist verheiratet und hat einen Sohn. Er klagt über unspezifische Beschwerden: - Abgeschlagenheit und einen gesteigerten Appetit seit 3 Monaten - Er trinke 4 L/d und lasse täglich 15 mal Wasser, (4 x Nykturie )


- Seit 4 Monaten besteht ein Brennen in den Füßen. - Sein Augenlicht ist zuletzt schwächer geworden. - Wegen seiner allgemeinen Schwäche habe er zuletzt seiner Arbeit nicht mehr nachgehen können. -  Schließlich verweist er noch auf einen Weichteiltumor in der rechten Flanke, (wahrscheinl. Lipom) und auf eine Onychomykose Das Körpergewicht wird mit 41 kg bestimmt Normale Körpertemperatur; RR 145/90 re und 160/90 li

Eine häufige Situation in der Ambulanz klinischen Untersuchung - Bis auf regelmäßige Tachykardie 120 Schläge/min ist die Auskultation von Herz und Lungen regelrecht - Untersuchung des Abdomens ergibt kein pathol. Befund. - Es besteht keine auffällige Blässe. - Bei der Inspektion der Füße gibt es keine Auffälligkeiten. - Urinstreifen: dreifach positive Urinzuckerkonz., Spur Protein - Die Blutzuckerbestimmung durch ein kleines Handgerät vor Ort erbringt einen Blutzucker von 541 mg / dl (30 mmol/l)

Video, Fallpräsentation

Die Fallpräsentation zeigt, was sich der Langzeitarzt zu diesem Thema inzwischen zurecht gelegt hat. Es soll keinesfalls ein Beispiel einer besonders gelungenen Interaktion mit einem Patienten darstellen. Es soll nur die Basis für eine Diskussion mit den Ärzten sein, was für Möglichkeiten und Grenzen wir in unserem Ambulanzdienst haben, mit dem Patienten über grundsätzliche Aspekte ihrer Situation zu sprechen.

Video, Fallpräsentation

Selbstverständlich sind auch anders geführte Gespräche genauso oder sogar noch besser geeignet, Ziele der Informationsvermittlung zu erreichen. In der Diskussion ist deshalb jeder kritische Verbesserungsvorschlag wünschenswert. Tapan Saroda wurde nicht mehr in unserer Ambulanz gesehen. Sein Nicht-mehr-Erscheinen muss keine negative Rückmeldung bzgl. unserer Dienste sein. Viele Patienten, gerade auch solche mit Zucker und Hochdruck, kommen nur einmal zu uns, bewerten


dann ob es für sie einfacher ist, bei einem lokalen Arzt oder bei uns zu bleiben, und entscheiden oft, sich in Zukunft bei einem lokalen Arzt behandeln zu lassen. Das dürfte in erster Linie mit den langen Wartezeiten in der Warteschlange vor unseren Ambulanzen zu tun haben. Vielleicht ist auch der Patient Tapan Saroda noch mal wieder gekommen aber hat keinen Stempel bekommen / ist nicht drangekommen, und hat sich dann abgewandt.


Vielleicht hat ihm auch unser Gespräch nicht gefallen, er wirkt im Video manchmal etwas gequält ob des langen Zuhören-müssens. Vielleicht hat er sich mehr Medikamente erhofft ? Wir wissen es nicht. Es bleibt die Hoffnung, dass er mit seinem Grundwissen etwas besser zurecht kommen wird als ohne dieses. Zumindest kann es ihn in die Lage versetzen, einem lokalen Arzt zu sagen, er habe gehört, dass er „Sugar“ und „Pressure“ habe. Das wäre schon einmal ein gewisser Vorteil. Dr. Tobias Voigt

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