chronisch hoesten remon hendriksen huisarts maggy youssef-elsoud longarts mmc jacques creemers...

Download Chronisch hoesten Remon Hendriksen huisarts Maggy Youssef-ELSoud longarts MMC Jacques Creemers longarts CZE Walter van Litsenburg NP CZE

Post on 08-Jun-2015

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Dia 1
  • Chronisch hoesten Remon Hendriksen huisarts Maggy Youssef-ELSoud longarts MMC Jacques Creemers longarts CZE Walter van Litsenburg NP CZE
  • Dia 2
  • Keizerin Sissi en diagnostiek in de 19e eeuw Blaest uw patint de kaars uit: geen longenwindzucht* Blaest uw patint de kaars niet uit: wel longenwindzucht* N.B. Longenwindzucht = emfyseem
  • Dia 3
  • Agenda Korte theoretische inleiding Casus met theoretische onderbouwing Bronchictasien Astmadiagnostiekpolikliniek Toetsvragen
  • Dia 4
  • Inleiding Prevalentie 3 - 40% Frequente klacht huisartsenpraktijk 10% van verwijzingen naar longpoli 75-90% oorzaak gevonden 20-30 % meerdere oorzaken
  • Dia 5
  • Classificatie Classificatie op basis van de duur - acute hoest < 3 weken - subacute hoest 3 tot 8 weken - chronische hoest > 8 weken
  • Dia 6
  • Meest voorkomende oorzaken van hoest
  • Dia 7
  • Roken
  • Dia 8
  • Hoestreflex Complexe reflexboog Complexe reflexboog - afferente hoestreceptoren (epitheel luchtwegen, mechanische chemische) hoestcentrum in de medulla expiratoire spieren hoesten Hoestreflex bestaat uit 3 fasen Hoestreflex bestaat uit 3 fasen - inspiratoire fase, compressiefase, expiratoire fase na opening glottis: krachtige uitstoting van onder druk opgesloten lucht (flow 12 l/sec) Hogere corticale invloed Hogere corticale invloed - corticale invloed op hoestcentrum waardoor het mogelijk is bewust hoest te stoppen of vrijwillig te hoesten (cfr psychologische factor hoesten)
  • Dia 9
  • Dia 10
  • 2007 UpToDate e-mail this to a colleaguemail this to a colleague 2007 UpToDate www.uptodate.com Licensed to Catharina Ziekenhuis SupportTag: [WEB006-193.173.38.142-7E0940376E-1107] The cough reflex
  • Dia 11
  • Complicaties Complicaties van hoesten - (intrathoracale druk tot 300 mmHg) - cardiovasculair (hypotensie, bewustzijnsverlies, ruptuur van subconjunctivale of nasale venen) - neurologisch (syncope, hoofdpijn, cerebrale luchtembolie, epilepsie, dissectie vertebrale vaten) - gastro-intestinaal (reflux events, hernia inguinalis, miltruptuur)
  • Dia 12
  • Complicaties Complicaties van hoesten: - genito-urolologisch (incontinentie) - andere (petechiae, purpura, verminderde kwaliteit van leven) - respiratoir (astma-exacerbatie, pneumomediastinum bij kinderen) - musculoskeletaal (stijging CK, ribfractuur, ruptuur rectus abdominalis)
  • Dia 13
  • Casus chronisch hoest
  • Dia 14
  • - Vrouw, 41-jaar Sinds 10 weken hoestklachten Voorgeschiedenis - 1992: depressiviteit (na het overlijden van vader) - recidiverende urineweginfecties - overgewicht - hypertensie
  • Dia 15
  • Wat wilt u verder weten?
  • Dia 16
  • Anamnese Aspect van het hoesten - aanleiding? - productieve hoest? - hemopto ?
  • Dia 17
  • Anamnese Roken - hoeveel? hoest patint s morgens? Medicatie - ACE-remmer? btablokker? nitrofurantoine? Post-nasale drip - slijm uit keel? sinusitisklachten? neussecreet? allergie?
  • Dia 18
  • Anamnese Astma - atopie, familieanamnese astma, wheezing?, huisdieren? Gastro-oesofageale reflux - pyrosis, dyspepsie, hoest bij neerliggen? Beroep/hobbys Gewichtsverlies?
  • Dia 19
  • Onze casus - - rookt 20 sigaretten/dag (17 pakjaren) - medicatie: captopril i.v.m. hypertensie - - vader bronchuscarcinoom op 57-jarige leeftijd (was een forse roker) - - geen duidelijk provocerende moment, mogelijk iets toename van de klachten s nachts
  • Dia 20
  • Aanvullende anamnestische gegevens Voor zover te achterhalen voor urineweg- infecties geen nitrofurodantone Geen gewichtsverlies Haar dochtertje heeft sinds een half jaar een konijn Ze werkt al jaren als interieurverzorgster in een schoonheidssalon Geen bijzondere hobbys
  • Dia 21
  • En verder De klachten namen tijdens twee weken vakantie in Drente eerder toe dan af; - dus relatie met werk en het konijn minder waarschijnlijk De klachten ontstonden drie maanden na het starten van captopril
  • Dia 22
  • Lichamelijk onderzoek - meestal geen afwijkingen - aandacht met name voor neus, nasofarynx (cobblestone-mucosa, secreties) en longen
  • Dia 23
  • Lichamelijk onderzoek bij onze casus - - nerveuze adipeuze vrouw - lengte 1,66, gewicht 82 kg - bloeddruk 165/90 mmHg
  • Dia 24
  • Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest - roken - postnasale drip (PND) - astma / COPD - gastro-oesofageale reflux (GERD) - bovensteluchtweginfectie (BLWI); denk aan kinkhoest - medicatie (ACE-remmers) - niet-astmatische eosinofiele bronchitis - cardiaal
  • Dia 25
  • Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest - psychogeen - maligniteit - bronchictasien - chronische aspiratie (CVA) - corpus alienum (met name bij kinderen) - TBC - interstitile longziekten
  • Dia 26
  • Differentiaaldiagnose subacute en chronische hoest Zeldzaam - tracheamalacie - retrotracheale massas - tracheadivertikel
  • Dia 27
  • Wat is uw verdere plan van aanpak?
  • Dia 28
  • Verdere analyse Stop ACE-remming - hoest blijft, mogelijk wel iets minder hevig Proefbehandeling ICS: - geen verandering van klachten (wel heesheid) Proefbehanding PPI: - klachten blijven bestaan
  • Dia 29
  • Verdere analyse X-thorax: geen intrapulmonale afwijkingen X-sinussen: geen sluiering Longfunctie: geen obstructie, geen reversibiliteit Histaminedrempel: 6 mg/ml (normaal > 8mg/ml 24-uurs pH-meting: duidelijke reflux die corresponderen met klachten van hoesten
  • Dia 30
  • Plan van aanpak Anamnese/LO Uitlokkende factoren? stop Proefbehandeling ICS/PPI Doorverwijzing longarts X-thorax, X-sinussen, LF + histamine, 24-uurs ph-meting HRCT, bronchoscopie, ICC cardioloog
  • Dia 31
  • Chronisch hoestenStop ACE Vermijd expositie hoest Klacht verdwenen hoest PND Astma GERD Overige X-thorax X-sinusLF + hista Bij verdenking op GERD: proef PPI 24h pH HRCT, bronchoscopie cardiale origine, overige normaal Proefbehandeling ICS Klacht verdwenen hoest Klacht verdwenen
  • Dia 32
  • Postnasale drip Symptomen (niet pathognomonisch) - keelschrapen, neussecreet, neus- zwelling, hoesten, asymptomatisch Oorzaken - rinitis, nasofaryngitis, sinusitis Pathofysiologie - secreties in bovenste luchtwegen stimulatie afferente hoestreceptoren mucosa farynx of larynx
  • Dia 33
  • Postnasale drip Diagnose - proefbehandeling decongestiva - antihistaminica - X-sinussen Behandeling stap 1 - decongestiva - antihistaminicum - eventueel antibioticum bij sinusitis
  • Dia 34
  • Astma (cough predominant variant) Symptomen - met name hoesten, geen wheezing, verhoogde hoestreflexgevoeligheid bij capsaneprovocatietest, bronchiale hyperreactiviteit minder dan bij gewone astmapatinten Diagnose - atopie,familieanamnese astma - histamineprovocatietesten, respons bronchodilatantia - proefbehandeling ICS, evt verslechtering bij staken ICS Behandeling stap 1 - bronchodilatantia +/- ICS, effect beoordelen na acht weken - eventueel prednison per os
  • Dia 35
  • Gastro-oesofageale reflux Symptomen - hoesten, reflux, dyspepsie, zuurbranden, globus- gevoel, hoesten bij overeind komen, nachtelijk hoesten, relatie tot bepaalde voeding (koffie, chocolade, alcohol, enz) Oorzaak hoest - microaspiratie - vagaal gemedieerde oesofageale-tracheobronchiale reflex - stimulatie hoestreceptoren bovenste luchtwegen Cave: positieve feedback hoesten verergert reflux
  • Dia 36
  • Gastro-oesofageale reflux Diagnose - proefbehandeling PPI - 24-uurs Ph-meting Behandeling - PPI, dieetaanpassingen, gewichtsverlies, chirurgie
  • Dia 37
  • Na bovensteluchtweginfectie Hoest na bovensteluchtweginfectie kan meer dan acht weken aanhouden Met name Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis Behandeling: proef inhalatie ipratropium, indien geen effect + inhalatiecorticosteroden Oorzaak - bronchiale hyperreactiviteit postinfectie - postnasale drip
  • Dia 38
  • ACE-remming Niet-productieve hoest Prevalentie tot 15%, afhankelijk van het soort ACE-remmer Pathogenese (hypothese) - stimulatie afferente C-vezels in luchtweg door accumulatie van bradykinine
  • Dia 39
  • ACE-remming Symptomen - hoest 1 week tot 6 maanden na start ACE- remmer - klachten verdwijnen 1 tot 4 dagen na stop ACE-remmer - meer bij vrouwen dan bij mannen - niet vaker bij astmapatinten - niet geassocieerd met luchtwegobstructie Behandeling - stop ACE-remmer
  • Dia 40
  • Niet-astmatische eosinofiele bronchitis Chronische, niet-productieve hoest Geen aanwijzingen voor postnasale drip, gastro-oesofageale reflux, astma Aanleg voor atopie Actieve eosinofiele luchtweginflammatie Geen bronchiale hyperreactiviteit
  • Dia 41
  • Niet-astmatische eosinofiele bronchitis Definitieve diagnose: biopsie bronchiale mucosa eosinofielen, verdikking basale membraan maar geen mestcellen (wel bij astma) Proeftherapie inhalatiecorticosteroden Recurrente episodes gestegen risico op het ontwikkelen van astma
  • Dia 42
  • De casus Aanvankelijk werd de ACE-remmer hervat na het stoppen, omdat dit niet resulteerde in het gewe