Chorobywewn?trzne

Autorzy

Prof. dr hab. med. Wojciech P?dichoraz r n. med. Iwona

Jakubowska-Ku?miuk Dr n. med. AlinaKacprzak-Wiatr Mgr piel. Klara?azarowicz

Piel. specj. Jadwiga Szczech?

Chorobywewn?trzne

Podr?cznik dla szk? medycznych

pod redakcj? prof. dr. hab. med.Wojciecha P?dicha

Warszawa 1992 Pa?stwowy Zak?adWydawnictw Lekarskich

Copyright by Pa?stwowy Zak?ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989, 1990, 1992

Redaktor Teresa Le???skaRedaktor techniczny Franciszka Wyszomirska

Korektor Emilia Sypia?ska

Tytu? dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej

ISBN 83-200-1665-7

.Pa?stwowy Zak?ad Wydawnictw LekarskichWarszawa 1992 r.

Wydanie III. Nak?ad 19900+100 egz.Ark. wyd. 32,8; ark. druk. 31,5.

Cieszy?ska Drukarnia WydawniczaZam. nr 1435

Przedmowa do wydania trzeciego

Post?py medycyny, dotycz?ce przede wszystkim metod diagnozowaniaoraz metod leczenia, nie omijaj? oczywi?cie problemw zwi?zanych zprac? piel?gniarki. Zw?aszcza pogl?dy na proces piel?gnowania ulegaj?coraz wi?kszemu u?ci?leniu i stopniowo toruj? sobie drog? do praktykipiel?gniarskiej.Praca piel?gniarki na oddziale chorb wewn?trznych szpitala wymagaod niej sta?ego aktualizowania wiadomo?ci, dostosowywania ich dobie??cych pogl?dw i wymogw praktyki medycznej, zapoznawaniasi? z coraz bardziej nowoczesn? i skomplikowan? aparatur?diagnostyczn?, uzupe?niania wiadomo?ci dotycz?cych nowych lekw.Trzecie wydanie podr?cznika chorb wewn?trznych jest wynikiemstara? autorw, aby uzupe?ni? tre?? ksi??ki o nowe informacje,wynikaj?ce z post?pu wiedzy medycznej. Pozostawiaj?c nie zmienionyuk?ad podr?cznika autorzy w znacznym stopniu przeredagowali rozdzia?po?wi?cony procesowi piel?gnowania oraz wprowadzili liczneuzupe?nienia w tre?? wszystkich rozdzia?w klinicznych.Zmiany te nie przekre?laj? przydatno?ci poprzednich wyda?

podr?cznika. Mog? one z powodzeniem s????? piel?gniarkom w ichcodziennej pracy zawodowej. Natomiast w nauczaniu chorbwewn?trznych w szko?ach piel?gniarskich konieczne jest pos?ugiwanie si?nowym wydaniem podr?cznika, aby przekazywa? przysz?ym m?odympiel?gniarkom takie wiadomo?ci, ktre nosz? znamiona nowoczesnejmedycyny. Przecie? te wiadomo?ci b??? im s?????y przez wiele latpracy zawodowej.

?Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej."

W. P?dich

Spis tre?ci

1 WPROWADZENIE DO NAUKI O CHOROBACH WEWN?TRZNYCH . 152 ROLA PIEL?GNIARKI NA ODDZIALE CHORB WEWN?TRZNYCH . 183 PROCES PIEL?GNOWANIA ....................................................................... 26

Rozpoznanie piel?gniarskie.......................................................................... 27Planowanie.................................................................................................. 31Realizacja.................................................................................................... 33Ocena wynikw......................................................................................... 35Dokumentacja procesu piel?gnowania.......................................................... 36Literatura uzupe?niaj?ca ............................................................................. 40

4 CHOROBY UK?ADU POKARMOWEGO . ............................................... 41

Anatomia i fizjologia narz?du trawienia............................................................. 41Klinika chorb uk?adu pokarmowego ................................................................ 44

Choroby jamy ustnej.................................................................................... 44Choroby prze?yku ........................................................................................ 45

Zapalenie prze?yku ................................................................................ 45?ylaki prze?yku .................................................................................... 45Rak prze?yku.......................................................................................... 47

Choroby ????dka i dwunastnicy.................................................................... 47Zapalenie b?ony ?luzowej ????dka........................................................... 47Choroba wrzodowa ????dka.................................................................... 49Choroba wrzodowa dwunastnicy ........................................................... 52Powik?ania choroby wrzodowej ????dka i dwunastnicy............................ 54Rak ????dka......................................................................................... 57

Choroby jelit ............................................................................................... 58Ostre zapalenie jelit................................................................................ 58Przewlek?e zapalenie jelit ....................................................................... 59Wrzodziej?ce zapalenie jelita grubego .................................................... 59Rak jelita grubego.................................................................................. 61

Choroby paso?ytnicze przewodu pokarmowego............................................ 62Zaka?enie lambli? jelitow? ..................................................................... 62

7

Zaka?enie tasiemcami........................................................................... 63Zaka?enie w???niem kr?tym................................................................... 65Zaka?enie owsikiem ludzkim ................................................................. 66Zaka?enie glist? ludzk? .......................................................................... 67

Choroby w?troby i drg ???ciowych ............................................................ 67Wirusowe zapalenie w?troby.................................................................. 67Marsko?? w?troby................................................................................ 70Kamica ???ciowa ................................................................................... 72Zapalenie p?cherzyka ???ciowego .......................................................... 75

Choroby trzustki ......................................................................................... 77Ostre zapalenie trzustki .......................................................................... 77Przewlek?e zapalenie trzustki ................................................................. 78Rak trzustki ......................................................................................... 79

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu trawienia........................ 80Rozpoznanie piel?gniarskie ......................................................................... 80

Wywiad................................................................................................. 80Obserwacja chorego............................................................................... 80Analiza dokumentw ........................................................................... 87

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja........................................................ 88Opis przypadkw........................................................................................ 95

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 100

5. CHOROBY UK?ADU DOKREWNEGO I PRZEMUNY MATERII??? . 111

Anatomia i fizjologia uk?adu dokrewnego ......................................................... 111Klinika chorb uk?adu dokrewnego................................................................... 118

Choroby uk?adu podwzgorzowo-przysadkowego......................................... 118Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegalia .......................................... 118Kar?owato?? przysadkowo-podwzgrzowa ........................................... 119Niedoczynno?? przedniego p?ata przysadki............................................. 120Jad?owstr?t psychiczny .......................................................................... 122Moczwka prosta................................................................................. 122

Choroby gruczo?u tarczowego...................................................................... 123Wole ...................................................................................................... 123Nadczynno?? gruczo?u tarczowego ......................................................... 124Niedoczynno?? gruczo?u tarczowego....................................................... 128Zapalenie gruczo?u tarczowego ............................................................... 130

Choroby gruczo?w przytarczycznych .......................................................... 131Niedoczynno?? gruczo?w przytarczycznych........................................... 131Nadczynno?? gruczo?w przytarczycznych.............................................. 132

Choroby kory nadnerczy ............................................................................. 132Nadczynno?? kory nadnerczy.................................................................. 132Niedoczynno?? kory nadnerczy............................................................... 135

Choroby rdzenia nadnerczy.......................................................................... 137Guz chromoch?onny rdzenia nadnerczy................................................... 137

Cukrzyca ..................................................................................................... 138

Oty????........................................................................................................ 147Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu dokrewnego i przemianymaterii .............................................................................................................. 149

Rozpoznanie piel?gniarskie.......................................................................... 149Wywiad ................................................................................................. 149Obserwacja chorego ............................................................................... 150Analiza dokumentw............................................................................ 154

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 154Opisy przypadkw.......................................................... ........................ 160

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze ........................................................ 165

6. CHOROBY NARZ?DU RUCHU................................................................... 171

Anatomia i fizjologia narz?du ruchu ................................................................. 171Klinika chorb narz?du ruchu............................................................................ 172

Choroby staww.......................................................................................... 172Choroba reumatyczna............................................................................. 172Reumatoidalne zapalenie staww ........................................................... 175Zesztywniaj?ce zapalenie staww kr?gos?upa.......................................... 178Inne kolagenozy dotycz?ce staww ........................................................ 179Choroba zwyrodnieniowa staww........................................................... 180Dnawe zapalenie staww........................................................................ 181

Choroby tkanek oko?ostawowych............................................................... 183. Reumatyzm tkanek mi?kkich .................................................................. 183

Rumie? guzowaty ................................................................................ 183Choroby ko?ci ............................................................................................. 184

Osteoporoza........................................................................................... 184Osteomalacja ......................................................................................... 185Inne choroby ko?ci ................................................................................. 186

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach narz?du ruchu............................ 186Rozpoznanie piel?gniarskie.......................................................................... 186

Wywiad ................................................................................................. 186Obserwacja chorego ............................................................................... 187Analiza dokumentw............................................................................ 192

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 193Opis przypadku ......................................................................................... 200

Badania diagnostyczne..................................................................................... 202Zabiegi lecznicze ............................................................................................. 204

7. CHOROBY UK?ADU KR??ENIA ................................................................ 205

Anatomia i fizjologia uk?adu kr??enia................................................................ 205Klinika chorb uk?adu kr??enia ......................................................................... 206

Zapalne choroby serca ................................................................................. 206Zapalenie wsierdzia................................................................................ 206Zapalenie mi??nia sercowego.................................................................. 209

9

Zapalenie osierdzia................................................................................ 210Nabyte wady serca..................................................................................... 211

Zw??enie lewego uj?cia ?ylnego ............................................................. 212Niedomykalno?? zastawki dwudzielnej ................................................... 213Zw??enie uj?cia aorty ............................................................................. 214Niedomykalno?? zastawki aorty ............................................................. 215

Wrodzone wady serca ................................................................................. 216Wady serca bezsinicze........................................................................... 217Wady serca okresowo sinicze.................................................................. 217Wady serca ze sta?? sinic?....................................................................... 218

Niezapalne choroby serca............................................................................. 219Choroba wie?cowa................................................................................ 219Zawa? mi??nia sercowego ....................................................................... 222Zwyrodnienie mi??nia sercowego ......................................................... 228

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa............................................................... 228Zaburzenia rytmu serca........................................................................... 229Zaburzenia przewodnictwa serca........................................................... 234

Nadci?nienie t?tnicze ................................................................................... 236Nadci?nienie pierwotne .......................................................................... 236Nadci?nienie wtrne, czyli objawowe...................................................... 238

Niewydolno?? kr??enia ................................................................................ 239Niewydolno?? kr??enia pochodzenia sercowego...................................... 239Niewydolno?? kr??enia pochodzenia naczyniowego ................................ 247

Choroby naczy? obwodowych.................................................................... 248Mia???yca t?tnic .................................................................................... 248Zator t?tniczy......................................................................................... 251Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy? krwiono?nych .......................... 251Choroba Raynauda................................................................................. 252Zakrzepowe zapalenie ???....................................................................... 252

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu kr??enia.......................... 254Rozpoznanie piel?gniarskie.......................................................................... 254

Wywiad ................................................................................................. 254Obserwacja chorego ............................................................................... 255Analiza dokumentw............................................................................ 262

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja ........................................................ 263Opisy przypadkw..................................................................................... 268

Badania diagnostyczne..................................................................................... 273

8. CHOROBY UK?ADU ODDECHOWEGO........................................................ 280

Anatomia i fizjologia uk?adu oddechowego ....................................................... 280Klinika chorb uk?adu oddechowego................................................................. 282

Choroby oskrzeli ......................................................................................... 282Ostre zapalenie oskrzeli.......................................................................... 282Ostry nie?yt oskrzelikw........................................................................ 283Przewlek?y nie?yt oskrzeli ...................................................................... 284

10

Rozstrzenie oskrzeli ............................................................................... 286Dychawica oskrzelowa........................................................................... 288

Choroby p?uc.............................................................................................. 291Zapalenie p?uc........................................................................................ 291Ropie? p?uca......................................................................................... 294Rozedma p?uc........................................................................................ 295

Niewydolno?? oddechowa ........................................................................... 297Przewlek?y zesp? serca p?ucnego ........................................................... 299

Choroby op?ucnej ........................................................................................ 300Zapalenie op?ucnej ................................................................................ 300Ropniak op?ucnej ................................................................................... 302Odma op?ucnowa ................................................................................... 303

Nowotwory p?uc.......................................................................................... 304Rak oskrzelowy p?uc............................................................................ 304Przerzuty innych nowotworw do p?uc ................................................... 305

Gru?lica p?uc.............................................................................................. 306Grzybice p?uc.............................................................................................. 311

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu oddechowego .... 312Rozpoznanie piel?gniarskie ......................................................................... 312

Wywiad ................................................................................................. 312Obserwacja chorego............................................................................... 313Analiza dokumentw............................................................................ 318

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja........................................................ 319Opis przypadku ............................................................................ 323

Badania diagnostyczne..................................................................................... 325

9. CHOROBY UK?ADU MOCZOWEGO ............................................................ 331

Anatomia i fizjologia nerek i drg moczowych .................................................. 331Klinika chorb uk?adu moczowego ................................................................... 332

Choroby drg moczowych........................................................................... 332Zapalenie p?cherza i drg moczowych.................................................... 332Kamica moczowa................................................................................... 333

Zapalenie nerek ......................................................................................... 335Odmiedniczkowe zapalenie nerek.......................................................... 335???buszkowe zapalenie nerek................................................................. 337

Niewydolno?? nerek.................................................................................... 340Ostra niewydolno?? nerek....................................................................... 340Przewlek?a niewydolno?? nerek.............................................................. 342

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu moczowego .... 345Rozpoznanie piel?gniarskie ......................................................................... 345

Wywiad ................................................................................................. 345Obserwacja chorego............................................................................... 346Analiza dokumentw ........................................................................... 348

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja........................................................ 351

11

Opis przypadku ......................................................................................... 356Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 359

Badania diagnostyczne ........................................................................... 359Zabiegi lecznicze w nefrologii................................................................. 362

10. CHOROBY UK?ADU KRWIOTWRCZEGO .???.?............................... 365Anatomia i fizjologia uk?adu krwiotwrczego.................................................... 365Klinika chorb uk?adu krwiotwrczego ............................................................. 367

Niedokrwisto?? ........................................................................................... 367Niedokrwisto?? z niedoboru ?elaza......................................................... 368Niedokrwisto?? z niedoboru witaminy B12 .............................................. 369Niedokrwisto?? z nadmiernego rozpadu erytrocytw ....... 371Niedokrwisto?? pokrwotoczna.............................................................. 371Niedokrwisto?? z niedostatecznego wytwarzania erytrocytw .... 372

Czerwienica................................................................................................. 373Agranulocytoza ........................................................................................... 373Bia?aczka szpikowa.................................................................................... 374

Ostra bia?aczka szpikowa................................................................... . 374Przewlek?a bia?aczka szpikowa............................................................... 376

Ch?oniaki z???liwe....................................................................................... 376Przewlek?a bia?aczka limfatyczna ......................................................... 377Ziarnica z???liwa.................................................................................... 377Szpiczak mnogi.................................................................................... 379

Skazy krwotoczne ....................................................................................... 380Skazy p?ytkowe ................................................................................... 380Skazy osoczowe.................................................................................... 381Skazy naczyniowe ............................................................................... 384

Elementy procesu piel?gnowania w chorobach uk?adu krwiotwrczego . . . 385Rozpoznanie piel?gniarskie ......................................................................... 385

Wywiad................................................................................................. 385Obserwacja chorego............................................................................... 386Analiza dokumentw ........................................................................... 389

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja ....................................................... 392Opis przypadku......................................................................................... 396

Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 398Badania diagnostyczne w chorobach uk?adu krwiotwrczego .... 398

Stosowanie krwi i preparatw krwiopochodnych.......................................... 401

11. ZATRUCIA ..................................................................................................... 408

Klinika zatru?................................................................................................... 412Zatrucia ?rodkami nasennymi ...................................................................... 412Zatrucia morfin? i preparatami opium.......................................................... 414Zatrucia tlenkiem w?gla .............................................................................. 414Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym................................................. 416Zatrucia ?rodkami ochrony ro?lin ................................................................ 417

12

Zatrucia w?glowodorami chlorowanymi.................................................. 417Zatrucia zwi?zkami fosforoorganicznymi................................................ 418

Zatrucia grzybami........................................................................................ 419Inne zatrucia.............................................................................................. 420Zatrucia metalami ci??kimi.......................................................................... 421

Elementy procesu piel?gnowania w ostrych zatruciach....................................... 422Rozpoznanie piel?gniarskie.......................................................................... 422

Wywiad ................................................................................................ 422Obserwacja chorego .............................................................................. 423Analiza dokumentw........................................................................... 425

Problemy piel?gnacyjne i ich realizacja ................................................ . 426Badania diagnostyczne................................................................................... 434

12. STANY ZAGRO?ENIA ?YCIA ..................................................................... 437

Reanimacja....................................................................................................... 437Reanimacja oddechowa ............................................................................... 438Reanimacja kr??eniowa ............................................................................... 439

Intensywna opieka internistyczna ...................................................................... 440Organizacja intensywnej opieki internistycznej............................................. 440

Intensywna opieka kardiologiczna .......................................................... 445Intensywna opieka pulmonologiczna....................................................... 446Intensywna opieka w stanach d?ugotrwa?ej utraty przytomno?ci . . . 448

13. CHOROBY WEWN?TRZNE LUDZI STARYCH ........................................ 455

Biologia cz?owieka starego .......................................................................... 456Patologia cz?owieka starego ......................................................................... 459Proces piel?gnowania .................................................................................. 460

Leczenie szpitalne cz?owieka starego ...................................................... 462Wypisywanie cz?owieka starego do domu ............................................... 466Opieka terminalna ................................................................................ 466

14. CHOROBY USZU, GARD?A, NOSA I OCZU.............................................. 468

CHOROBY USZU......................................................................................... 468Anatomia i fizjologia ucha ................................................................................ 468Klinika narz?du s?uchu...................................................................................... 470

Czop woskowinowy .................................................................................... 470Zapalenie ucha ?rodkowego ......................................................................... 471??uchota starcza .......................................................................................... 473Otoskleroza ................................................................................................. 474Zaburzenia rwnowagi................................................................................. 475

CHOROBY GARD?A...................................................................................... 476Anatomia i fizjologia gard?a .............................................................................. 476Klinika chorb gard?a...................................................................................... 478

Ostre zapalenie migda?kw podniebiennych ................................................. 478

13

Przewlek?e zapalenie migda?kw podniebiennych ........................................ 479Ropie? oko?omigda?kowy............................................................................ 480Zapalenie krtani ......................................................................................... 480Obrz?k krtani .............................................................................................. 481

CHOROBY NOSA......................................................................................... 482Anatomia i fizjologia nosa ................................................................................ 482Klinika chorb nosa.......................................................................................... 483

Ostry nie?yt nosa......................................................................................... 483Katar sienny.............................................................................................. 484Krwawienia z nosa ..................................................................................... 484Czyrak przedsionka nosa............................................................................. 484Zapalenie zatok przynosowych .................................................................... 485

CHOROBY OCZU.......................................................................................... 486Anatomia i fizjologia oka.................................................................................. 486Klinika chorb oczu ......................................................................................... 489

Zapalenie spojwek.................................................................................... 489Za?ma ........................................................................................................ 490Jaskra ........................ ................................................................................ 492Odwarstwienie siatkwki .......................................................................... 493Zez............................................................................................................. 494Wady wzroku ............................................................................................. 495

15. INFORMACJE I INFORMATYKA ............................................................... 497Informacje dotycz?ce chorego .......................................................................... 497

Wsp?praca z pracowniami pomocniczymi............................................. 498Informacje statystyczne............................................................................... 502Informatyka................................................................................................ 503

1. Wprowadzenie do nauki ochorobach wewn?trznych

Nauka o chorobach, ich rozpoznawaniu i leczeniu rozwija?a si? powolinieomal od zarania dziejw ludzko?ci. Pocz?tkowo opiera?a si? jedynie naobserwacji objaww chorobowych oraz zwi?zkw mi?dzy stosowanymleczeniem a przebiegiem choroby. By? to okres medycyny empirycznej.Dopiero w XVIII wieku rozpocz?? si? okres, w ktrym w medycyniezastosowano teoretyczne przes?anki naukowe. Zacz?to bada? przyczynychorb (etiologia), mechanizmy procesw chorobowych (patogeneza),zmiany anatomiczne i czynno?ciowe spowodowane chorob? (patomor-fologia i patofizjologia) oraz mechanizmy dzia?ania lekw (farmakodyna-mika). Medycyna odby?a d?ug? drog? od znachorstwa do nauki. Post?p wtej dziedzinie nie zawsze nast?powa? jednakowo rwnomiernie. Istnia?ybowiem okresy intensywnego rozwoju medycyny oraz okresy stagnacji, wktrych przez kilkaset lat nie zachodzi?y ?adne zmiany. Ksi??ka medycznawydana np. w XV w. by?a oparta na pogl?dach panuj?cych niezmiennie odtysi?ca lat i pozostawa?a aktualna przez nast?pne dwa stulecia. Dopieroostatnie dwie?cie lat naszej cywilizacji przynios?o dynamiczny rozwjnauki i ogromny post?p. Obecnie ?yjemy w okresie, w ktrym ka?dedziesi?ciolecie stanowi niemal prze?om w pogl?dach, a ogromna liczbabada? naukowych zmusza do sta?ego aktualizowania naszej wiedzy iunowocze?niania post?powania. Podr?cznik wydany przed 20 laty jestobecnie przestarza?y, a ksi??ka pisana dzi? mo?e sta? si? nieu?yteczna zalat kilkana?cie. Ta sytuacja zmusza do sta?ego uzupe?niania wiadomo?cizawodowych, nie tylko w szkole, ale i po jej uko?czeniu.

Historia i rozwj medycyny to przede wszystkim historia i rozwjdiagnostyki, czyli rozpoznawania chorb. Ju? w czasach staro?ytnychistnia?y opisy chorb i ich objaww, chocia? podzia? i nazwy schorze? by?y

15

inne ni? obecnie. Lekarze nie znaj?c przyczyn i mechanizmw chorb nieodr?niali choroby od jej objaww. Tote? wszystkie choroby gor?czkowenazywano po prostu gor?czk? ifebris), dodaj?c odpowiednie przymiotniki,zale?nie od jej przebiegu. Choroby, w ktrych wyst?powa?y obrz?ki(anasarca), nazywano puchlin? wodn?, bez wzgl?du na ich przyczyn? imechanizm. Nazwa ???taczka (icterus) by?a okre?leniem choroby, a niejedynie objawu.

Tak?e metody diagnostyczne rozwija?y si? powoli. Przez wiele stulecibadanie lekarskie ogranicza?o si? do ogl?dania (pbducti) i dotykania(palpatio) chorego. Trudno jest nam uwierzy?, ?e powszechnie dzi?stosowane opukiwanie (percussio) zosta?o wprowadzone dopiero na prze-?omie XVIII i XIX wieku, a os?uchiwaniem {auscultati) pos????? si? poraz pierwszy Laennec w 1819 r. Wielki polski lekarz J?drzej ?niadecki w1830 r. nie zna? jeszcze, a w ka?dym razie nie stosowa? tych metod.Natomiast w 1891 r. W?adys?aw Biega?ski wyda? znakomity na owe czasypodr?cznik ?Diagnostyka r?niczkowa", w pe?ni wykorzystuj?c wszystkiewsp?czesne sobie metody diagnostyczne. W ci?gu tych 60 lat medycyna?wiatowa, a z ni? i medycyna polska, zrobi?y siedmiomilowy kroknaprzd.

Odkrycia w dziedzinie fizyki i chemii spowodowa?y szybki rozwjnowych metod diagnozowania. Jeszcze w XVIII w. lekarz bada? moczpos?uguj?c si? wzrokiem, w?chem i smakiem. W 100 lat p?niej istnia?a ju?analityka lekarska i mikrobiologia. Obecnie nie mo?na wyobrazi? sobiediagnostyki bez bada? biochemicznych, bez radiologii i elektrokardio-grafii. Nowoczesne metody bada? pozwalaj? wnikn?? w struktur? wn?trzakomrki, oceni? zmiany zachodz?ce w moleku?ach bia?kowych, zmierzy?potencja?y bioelektryczne wybranych okolic mzgu.

Ca?y post?p techniczny zosta?? ?zaprz?gni?ty" w s????? medycyny.Pos?ugujemy si? zdobyczami cybernetyki i elektroniki, np. laserem, czyultrad?wi?kami i izotopami. Sprawne r?ce lekarza i wra?liwe sercepiel?gniarki nie wystarczaj? ju? do uprawiania medycyny. Bez wyposa?e-nia w nowoczesn? i stale modernizowan? aparatur? nie mo?na mwi? owsp?czesnej diagnostyce i terapii. Z kolei nie posiadaj?c rozleg?ej wiedzynie mo?na si? t? aparatur? pos?????.

Leczenie internistyczne jest w zasadzie leczeniem zachowawczym, tzn.leczeniem niezabiegowym. Polega przede wszystkim na stosowaniu ?rod-kw farmakologicznych (farmakoterapia) oraz diety (dietoterapia). Wokresie zdrowienia stosuje si? tak?e zabiegi fizyczne (fizykoterapia),

16

gimnastyk? lecznicz? (kinezyterapia) oraz leczenie k?pielami (balneotera-pia).

Leczenie internistyczne by?o tradycyjnie bardzo ostro?ne, nie zwi?zanez ryzykiem. Odwieczna zasada primum non nocere (przede wszystkim nieszkodzi?) stanowi?a has?o programowe terapii internistycznej. Lecz post?pnauk ?cis?ych i w tej dziedzinie przynis? zmiany. Obecnie w leczeniuchorb wewn?trznych stosujemy wiele lekw silnie dzia?aj?cych, ktreradykalnie wp?ywaj? na zmian???rodowiska wewn?trznego ustroju i mog?? przy niew???ciwym stosowaniu ? wywiera? niepo??dane wp?ywyuboczne. Stosujemy wiele zabiegw terapeutycznych ingeruj?cych w pod-stawowe procesy ?yciowe, np. kardiostymulacj? elektroniczn?. Pos?uguje-my si? te? agresywnymi metodami diagnostycznymi (np. cewnikowanieserca), zwi?zanymi z pewnym ryzykiem dla chorego. Ten stan rzeczy stawiaprzed wszystkimi pracownikami s???by zdrowia dwa podstawowe zadaniadla zapewnienia bezpiecze?stwa chorym: posiadanie du?ej wiedzy i sta?agotowo??. Ka?dy lekarz i ka?da piel?gniarka musz? stale pog??bia? swojewiadomo?ci teoretyczne i umiej?tno?ci praktyczne, aby w sytuacjachzagra?aj?cych ?yciu chorego umie? szybko i skutecznie ratowa? pacjenta.Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej.

Rozwj wsp?czesnej medycyny zmieni? te? w sposb zasadniczy rol? ipozycj? zawodow? piel?gniarki.

Zadania piel?gniarki, tak jak je widzia?a Florence Nightingale, polega?yna wykonywaniu prostych zabiegw piel?gnacyjnych, zlece? lekarskich iniesieniu ulgi w fizycznych i moralnych cierpieniach. Idea?y FlorenceNightingale nie straci?y na warto?ci, ale oto do medycyny wkroczy?anowoczesna technika. Piel?gniarka obs?uguje dzi? skomplikowane aparatyelektroniczne, prowadzi reanimacj?, a przede wszystkim patrzy nie tylkona chorego, ale i na monitory rejestruj?ce istotne dla ?ycia parametry,wskazuj?ce na stany nag?ego zagro?enia. Ma ona te? znacznie wi?ksze ibardziej samodzielne zadania wynikaj?ce z procesu piel?gnowania.

W ten sposb piel?gniarka z biernego wykonawcy zlece? sta?a si??wiadomym i pe?nowarto?ciowym partnerem lekarza. Partnerstwo tozobowi?zuje. Oczywi?cie zobowi?zuje obie strony.

2 Choroby wewn?trzne

2. Rola piel?gniarki na oddzialechorb wewn?trznych

W historii szpitalnictwa oddzia? chorb wewn?trznych jest najstarszymoddzia?em, ?wiadcz?cym podstawowe us?ugi lecznicze. Rozwj naukmedycznych przyczyni? si? do rozszerzenia dzia?alno?ci leczniczej tegooddzia?u i wyodr?bnienia si? oddzia?w specjalistycznych, np. kardiologii,gastrologii, hematologii, endokrynologii, reumatologii i innych. Podzia?taki u?atwia organizacj? pracy na oddziale, zapewnia chorym opiek?lekarzy specjalistw i umo?liwia przeprowadzenie bada? dodatkowych izabiegw specjalistycznych, dzi?ki wyposa?eniu w odpowiedni sprz?t iaparatur?. Oglne zasady opieki nad chorym na wszystkich oddzia?achspecjalistycznych s? takie same, ?gdy? organizm stanowi niepodzieln?ca????, z ktrej nie mo?na wyodr?bni? i leczy? jednego narz?du, powsta?ebowiem w nim zmiany chorobowe wiod? do zaburzenia czynno?ci innychnarz?dw" (Hutner*).

Na oddziale chorb wewn?trznych chorzy s? leczeni zachowawczo, aokres pobytu chorego dzieli si? na trzy podokresy:

1) ustalenie rozpoznania,2) leczenie,3) rehabilitacja.Okres zwi?zany z ustaleniem rozpoznania jest dla chorego najtrudniej-

szy ze wzgl?du na niepokj zwi?zany z niepewno?ci? o stan zdrowia,sprawy rodzinne i prac? zawodow?, l?k spowodowany now? sytuacj? inieznanym otoczeniem oraz niedogodno?ciami, a nawet cierpieniemzwi?zanym z wykonywaniem bada? diagnostycznych.

* Rachela Hutner: Piel?gniarstwo specjalistyczne. PZWL, Warszawa, 1976.

18

Metody diagnostyczne stosowane na oddziale chorb wewn?trznych s?stale doskonalone. Wprowadzane s? nowe, cz?sto bardzo z???one i trudnetechnicznie sposoby badania, wymagaj?ce wysoce specjalistycznej apara-tury. Z tego wzgl?du oddzia?y chorb wewn?trznych w coraz szerszymstopniu korzystaj? z us?ug pracowni pomocniczych. Nak?ada to na personelpiel?gniarski dodatkowe obowi?zki, zwi?zane z transportem chorych lubprzysy?aniem materia?u do bada?.

Wybr metody leczenia zale?y przede wszystkim od przyczyny chorobyi rodzaju zmian chorobowych. Wyr?niamy leczenie objawowe, zmniej-szaj?ce cierpienie i zapobiegaj?ce objawom zagra?aj?cym ?yciu chorego,oraz leczenie przyczynowe, maj?ce na celu likwidowanie przyczyn cho-roby i uregulowanie czynno?ci ustroju.

Na oddziale chorb wewn?trznych stosuje si? wiele r?norodnychmetod leczenia, w ktrych piel?gniarki spe?niaj? rol? pomocniczo-wyko-nawcz?. Leczenie spoczynkowe polega na ograniczeniu wysi?kw fizycz-nych przez zalecenie choremu bezwzgl?dnego le?enia lub cz??ciowegoprzebywania w ???ku oraz zapewnieniu spokoju psychicznego. Ta metodaterapeutyczna ma na celu stworzenie organizmowi lepszych warunkw dowalki z chorob?. Rola piel?gniarki w leczeniu spoczynkowym polega nastworzeniu warunkw zpewniaj?cych choremu wygod?, bezpiecze?stwo ispokj oraz na zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb ?yciowych.

Leczenie dietetyczne ma na celu oszcz?dzanie chorego narz?du, dostar-czenie organizmowi niezb?dnych sk?adnikw od?ywczych oraz utrzymanierwnowagi wodnej, elektrolitowej i energetycznej. W niektrych schorze-niach przewodu pokarmowego i chorobach przemiany materii leczeniedietetyczne stosuje si? jako podstawow? metod?, u innych chorych jakometod? pomocnicz?. Leczenie t? metod? polega na ograniczeniu sk?ad-nikw pokarmowych, szkodliwych dl? chorego narz?du lub zapewnieniupoda?y sk?adnikw, na ktre ustrj ma wi?ksze zapotrzebowanie w choro-bie.

Rola piel?gniarki w leczeniu dietetycznym polega na zapewnieniuchoremu w???ciwego jako?ciowo i ilo?ciowo po?ywienia, posi?kw smacz-nych, ciep?ych i estetycznie podanych. W zaleconej diecie nale?y w miar?mo?no?ci bra? pod uwag? zwyczaje ?ywieniowe pacjenta. W realizacjizalece? dietetycznych piel?gniarka powinna wsp?pracowa? z dietetyczk?oraz dba? o to, aby cljorzy spo?ywali w ca???ci przeznaczone dla nichpokarmy. Rozdaj?c posi?ki chorym na oddziale, piel?gniarka powinnapami?ta?, aby w pierwszej kolejno?ci poda? je chorym na dietach

19

specjalnych. Diety normalne trzeba podawa? na ko?cu. Nale?y pami?ta? otym, ?e potrawy dietetyczne szybko stygn? z powodu zmniejszonej ilo?ci, aodgrzewane ? staj? si? niesmaczne. Ponadto widok zabronionych potrawodbiera ch?? do jedzenia potraw dozwolonych.

Piel?gniarka karmi ci??ko chorych i niedo???nych powoli i bez po-?piechu, gdy? mo?e to odebra? im ch?? do jedzenia. Je?eli chory nie maapetytu, nale?y karmienie rozpocz?? od drugiego dania i potrawy najbar-dziej dla niego warto?ciowej. U chorych pozostaj?cych na diecie g?odw-kowej lub p?ynnej nale?y zwrci? szczegln? uwag? na piel?gnacj? jamyustnej, poniewa? te rodzaje diet przyczyniaj? si? do powstawania w niejzmian zapalnych wskutek zmniejszonego wydzielania ?liny oraz brakumechanicznego oczyszczania j?zyka i b?on ?luzowych. Ten temat b?dzieszerzej omwiony w rod?. 4.??wn? form? terapii prowadzonej na oddziale chorb wewn?trznych

jest leczenie farmakologiczne, do ktrego zalicza si? podawanie lekwpochodzenia ro?linnego, chemicznego lub biologicznego, hormonw i wi-tamin oraz krwi i preparatw krwiopochodnych. Podstaw? podania lekujest pisemne zalecenie lekarskie zapisane w indywidualnej karcie zlece?lekarskich. Lekarz zleca ?rodek leczniczy, okre?la jego dawk?, sposb,drog? i czas podania. Zadaniem piel?gniarki jest dok?adne zapoznanie si? zto?samo?ci? i dawk? leku, sprawne i o czasie wykonanie zlecenia orazwnikliwa obserwacja reakcji pacjenta na wprowadzany lek. Ponadtopowinna odnotowa? wykonanie zlecenia. Podaj?c lek nale?y dok?adnieporwna? dawk? zaznaczon? na tabletce, ampu?ce, fiolce lub czopku zdawk? przepisan? przez lekarza. Leki w p?ynie odmierzane s? na gramy,???ki lub krople. Szczglnie dok?adnie i uwa?nie nale?y dawkowa? leki wkroplach. Przestrzeganie czasu podania leku umo?liwia utrzymywanie jegoodpowiedniego st??enia w organizmie (np. w wypadku antybiotykw).Piel?gniarka zawsze, a szczeglnie przy stosowaniu leku nowego, powinnaupewni? si? co do sposobu podawania zalecanego ?rodka, czemu s???y np.prospekt do??czony do opakowania fabrycznego.

Leki powinny by? na oddziale przechowywane w oryginalnych opako-waniach, aby mo?na by?o sprawdzi? ich rodzaj, seri? oraz dat? wa?no?ci.Przesypywanie lekw do jednakowych pojemnikw jest niezgodne z obo-wi?zuj?cymi przepisami.

Podany ?rodek chory powinien za??? w obecno?ci piel?gniarki. Je?eliodmawia on przyj?cia leku, nale?y wyja?ni? przyczyn?, omwi? t? sytuacj?w raporcie i zawiadomi? lekarza.

20

Wa?nym zadaniem piel?gniarki jest obserwacja reakcji chorego napodawany lek ze wzgl?du na toksyczno?? niektrych ?rodkw, uczulenia nanie oraz kumulowanie si?, czyli gromadzenie lekw w organizmie, co mo?ewywo??? niepo??dane objawy przedawkowania. Objawy nietolerancji lubobjawy toksyczne mog? wyst?pi? nagle, po rozpocz?ciu przyjmowanialeku, lub dopiero po jego d???szym stosowaniu. Znajomo?? farmakologiioraz do?wiadczenie zawodowe u?atwiaj? piel?gniarce w???ciw? ocen?dzia?ania leku lub reakcji niepo??danych.

Szczeg?y dotycz?ce leczenia farmakologicznego zostan? szerzej om-wione w rozdzia?ach po?wi?conych poszczeglnym chorobom.

Leczenie internistyczne nie zawsze ogranicza si? do metod ?zachowaw-czych", czasami wykonuje si? pewne zabiegi lecznicze, np. nak?ucieop?ucnej czy osierdzia, dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa itp. Piel?g-niarka asystuje przy tych zabiegach leczniczych oraz obserwuje chorego pozabiegu. Pomocniczymi metodami leczniczymi s?: fizykoterapia, bal-neoterapia oraz rehabilitacja. Fizykoterapia polega na wykonywaniuzabiegw fizycznych: nagrzewa?, ok?adw, na?wietla?, pobudzania pr?-dem elektrycznym itp. Zabiegi fizykoterapeutyczne s? wykonywane przeztechnikw fizykoterapii, cho? niektre z zabiegw, np. ok?ady roz-grzewaj?ce, zimne zawijania, na?wietlania promieniami podczerwonymi(lampa Sollux), mo?e robi? piel?gniarka. Balneoterapia, czyli leczenie??pielami, jest rzadko prowadzona w szpitalu i nale?y zasadniczo doleczenia uzdrowiskowego.

Rehabilitacja ruchowa, zwana tak?e usprawnianiem leczniczym, polegana stosowaniu odpowiednio dawkowanego ruchu pod postaci?? ?wicze?usprawniaj?cych. Zasadniczo rehabilitacja jest prowadzona przez tech-nikw rehabilitacji, jednak i piel?gniarki bior? udzia? w jej realizacji. Z tegowzgl?du w rozdzia?ach po?wi?conych opisowi klinicznemu chorb zwraca-my uwag? na elementy rehabilitacji.

Na oddziale szpitalnym piel?gniarka jest cz?onkiem zespo?u zapobiega-??cego chorobom i lecz?cego je. W stosunku do chorego sprawuje opiek?w sposb ci???y i bezpo?redni. Powinna wi?c mie? postaw? twrcz?, zna? irozumie? cel swego dzia?ania, doskonali? metody pracy i umiej?tno?ciwykonywania zabiegw leczniczych oraz czynno?ci piel?gnacyjnych.

Wed?ug okre?lenia przyj?tego na I Krajowej Konferencji Piel?gniarstwaw 1977 r., piel?gniarka na oddziale szpitalnym pe?ni nast?puj?ce role: a)instrumentaln?, b) piel?gnacyjno-opieku?cz?, c) ekspresyjn?, d) wy-chowawcz?, e) administracyjn?.

21

Rola instrumentalna obejmuje dzia?anie zgodne z planem leczeniaustalonym przez lekarza. Polega ono na wykonywaniu zabiegw technicz-nych zwi?zanych z diagnozowaniem i leczeniem, mianowicie przygotowa-nie pacjentw i aparatury do bada?, wykonywanie wstrzykni??, podawanielekw, pomoc przy wykonywaniu zabiegw i bada? przez lekarza,pobieranie materia?u do bada? diagnostycznych. Piel?gniarka powinnazrozumie? cel i istot? stosowanego zabiegu lub leku, dobrze zna? technik?wykonywania zabiegw i dzia??? sprawnie. U?atwia to prac?, a w wieluprzypadkach zmniejsza bl i wysi?ek chorego, przyczynia si? do utrwaleniazaufania pacjenta.

Nale?y uprzedzi? chorego o ewentualnej bolesno?ci zabiegu, o ob-jawach, jakie mog? wyst?pi? podczas lub po zabiegu czy po podaniu leku,np. objawy wyst?puj?ce podczas do?ylnego wstrzykni?cia preparatwwapniowych.

Prac? nad chorym nale?y indywidualizowa? w zale?no?ci od warunkw,w jakich odbywa si? zabieg, i od stanu chorego. Piel?gniarka powinna zna?niebezpiecze?stwa gro??ce pacjentowi w czasie wykonywania zabiegu iumiej?tnie post?powa? w razie ich wyst?pienia.

Wymaga si? zachowania odpowiedniej postawy wobec chorego. Jejpodstaw? powinno by? rozumienie prze??? pacjenta, zwi?zanych z wyko-nywaniem zabiegu, badania lub podania leku.

Rola instrumentalna obejmuje tak?e czynno?ci zwi?zane z rozpoz-nawaniem choroby. Piel?gniarka powiadamia chorego o maj?cym si?odby? badaniu, poucza o sposobie przygotowania do niego i zachowaniu wtrakcie. Warunkiem uzyskania miarodajnych wynikw jest wsp?dzia?aniechorego z piel?gniark? podczas pobierania przez ni? materia?u do badanialub wykonywania prb czynno?ciowych. W przypadku gdy pacjentsamodzielnie pobiera materia? do badania (np. mocz, ka?, plwocin?),nale?y przygotowa? mu odpowiednie do tego celu naczynia oraz dok?adniepoinformowa? o sposobie wykonania (np. wyja?ni?, ?e przed pobraniemplwociny nale?y wyp?uka? jam? ustn?? ?agodnym ?rodkiemdezynfekuj?cym, przygotowanym przez piel?gniark?, oraz ?e nie nale?yodpluwa???liny, lecz tre?? odkrztuszon? podczas kaszlu).

Szczeglnie dok?adnych informacji nale?y udzieli? przy wykonywaniuprb czynno?ciowych. Du?e znaczenie w prawid?owym przeprowadzeniuprby ma u?wiadomienie chorego o celowo?ci i konieczno?ci zaleconegobadania dla diagnostyki i leczenia jego choroby.

22

Rola piel?gnacyjno-opieku?cza to samodzielna dzia?alno?? piel?gniarkioparta na prawid?owo rozpoznanych potrzebach chorego. Rozumiana jestjako pe?na i trafna charakterystyka aktualnego stanu pacjenta, w ktrejnale?y uwzgl?dni? stan fizyczny chorego z g?wnymi objawami chorobo-wymi, stan psychiczny i sytuacj? spo?eczn?. Omawiana rola obejmujegrupy czynno?ci piel?gnacyjnych, do ktrych zrealizowania piel?gniarkama pe?ne kompetencje. Wykonuje je na podstawie rozpoznania piel?gniar-skiego, ustalonych potrzeb i planu opieki piel?gnacyjnej. Jest to szerzejomwione w rozdz. 3.

Rola ekspresyjna, polegaj?ca na emocjonalnym oddzia?ywaniu nachorego, obejmuje dzia?ania maj?ce na celu zmniejszenie napi?? i stresw,ktrych przyczyn? jest choroba lub proces leczenia. Choroba powoduje nietylko zaburzenia stanu fizycznego, ale w du?ym stopniu i emocjonalnego.Zaburzenia w sferze emocji ? to g?wnie stany l?kowe, depresyjne,zaburzenia poczucia to?samo?ci. Mog? te? wyst?powa? przej?ciowe za?a-mania funkcji adaptacyjnych osobowo?ci. Adaptacje do sytuacji chorobyto konieczno?? zaakceptowania siebie w roli chorego i pacjenta.

Choroba wywiera ujemny wp?yw na osobowo?? pacjenta i na jegostosunek do otaczaj?cej go rzeczywisto?ci. Najbardziej niekorzystniewp?ywaj? na stan psychiczny schorzenia przewlek?e lub o niepomy?lnymprzebiegu. U chorego mo?e wytworzy? si? postawa zoboj?tnienia wobecchoroby, personelu lecz?cego oraz rodziny lub przeciwnie ? postawaagresji, kiedy pacjent domaga si? bezwzgl?dnego zaspokojenia wszelkichjego potrzeb. Mog? te? pojawi? si? objawy sztucznej weso???ci, pozorniedobrego nastroju i udawania przed sob? i innymi, ?e wszystko jest wporz?dku, gdy w rzeczywisto?ci jest to jedynie forma maskowania l?kuprzed chorob? i przysz???ci?. Cz?st? form? zachowania si? pacjenta jestwytworzenie postawy l?kowo-wycofuj?cej si?. Chory obawia si? po-dejmowania trudniejszych decyzji, nie zgadza si? na wykonanie zabiegwdiagnostycznych lub terapeutycznych.

W pe?nieniu roli ekspresyjnej przez piel?gniark? szczeglnie wa?ne jest,rozumienie sytuacji pacjenta oraz takie dzia?ania techniczno-zabiegowe,piel?gnacyjne, opieku?cze i wychowawcze, aby chory odczuwa? rzeczywistezainteresowanie, trosk? i ?yczliwo??. Oddzia?ywanie ekspresyjne totworzenie serdecznej atmosfery, w ktrej pacjent odczuwa wi?? psychiczn?z piel?gniark?.

Szczegln? uwag? nale?y zwrci? na zapewnienie choremu poczuciabezpiecze?stwa, zwalczanie l?ku i u?atwienie przystosowania do warunkw

23

choroby i oddzia?u. Pe?nienie roli ekspresyjnej to tak?e umiej?tne s?uchaniepacjenta, rozmowa z nim, cz?sta obecno?? przy chorym oraz zaspokajaniepotrzeb psychospo?ecznych.

Rola wychowawcza polega na oddzia?ywaniu na pacjenta i jego ?rodowis-ko w celu kszta?towania prawid?owych zachowa?, warunkuj?cych stanjego zdrowia. Wychowanie zdrowotne zwi?ksza skuteczno?? piel?gnowa-nia, a pacjent staje si? pe?noprawnym partnerem w prowadzeniu procesupiel?gnacji.

Tre?ci? wychowania zdrowotnego jest g?wnie higiena ?ycia, pracy,wypoczynku, ?ywienia, podstawowe wskazania higieny i piel?gnowaniachorego oraz wskazwki dotycz?ce wsp?pracy z lekarzem w zwalczaniuchoroby. W okresie pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym wzrasta jegozainteresowanie w?asnym zdrowiem oraz zapotrzebowanie na okre?loneinformacje i wiadomo?ci dotycz?ce powrotu do zdrowia.

W procesie wychowania zdrowotnego piel?gniarka powinna tworzy?sytuacj? zach?caj??? chorego do samodzielnego dokszta?cania si? (np.podsuwaj?c mu odpowiedni? lektur?), dba? o ci?????? oddzia?ywa?wychowawczych i ich przyst?pno?? oraz przystosowywa? formy swojegodzia?ania do poziomu umys?owego i ?rodowiska pacjenta. Piel?gniarkamo?e te? wp?yn?? na zachowanie chorego chwal?c jego w???ciwe po-st?powanie oraz wyra?aj?c w taktowny sposb dezaprobat? w przypadkuzachowania nagannego.

Wa?nym elementem oddzia?uj?cym wychowawczo jest racjonalne urz?-dzenie oddzia?u szpitalnego, utrzymanie go we wzorowym stanie higienicz-no-sanitarnym, w?asny przyk?ad post?powania i wygl?du piel?gniarki, orazjej autorytet. Zasady wychowania zdrowotnego mo?na realizowa? przezstosowanie r?norodnych metod, np. indywidualne rozmowy, pogadanki,stosowanie ?rodkw audiowizualnych itp.

Rola administracyjna polega na wykonywaniu czynno?ci zwi?zanych zzarz?dzaniem, g?wnie organizowaniem pracy na oddziale, planowaniem,koordynowaniem i kontrolowaniem. Obejmuje prowadzenie dokumentacji,za?atwianie spraw administracyjnych oraz prace maj?ce na celuzaopatrzenie oddzia?u i jego prawid?owe funkcjonowanie od stronygospodarczej. Zadaniem wynikaj?cym z pe?nienia tej roli jest tak?eorganizowanie pracy i ?rodowiska szpitalnego, aby w mo?liwie najwi?k-szym stopniu uzyska? korzystny przebieg leczenia i zdrowienia chorych.Chodzi tu g?wnie o organizacj? pracy w?asnej piel?gniarki oraz umiej?t-no?? wsp?pracy z lekarzem. Zakres obowi?zkw wzrasta proporcjonalnie

24

do funkcji, jak? pe?ni piel?gniarka w hierarchii zawodowej (np. piel?gniar-ka odcinkowa ma znacznie mniej pracy administracyjnej ni? piel?gniarkaoddzia?owa).

Rol? administracyjn? w zakresie dokumentowania przebiegu leczeniapiel?gniarka realizuje g?wnie poprzez wykonywanie nast?puj?cych czyn-no?ci:? sprawdzanie i aktualizownie kart zlece?,? przyjmowanie i zapisywanie zlece? lekarskich (poza sal? chorych),? pisanie raportw,? zapisywanie terminw konsultacji lekarskich i bada?,? zak?adanie kart gor?czkowych,? opracowywanie zapotrzebowa? na leki, bielizn?, ?rodki czysto?ci,? opracowywanie zapotrzebowa???ywno?ciowych. Zaopatrzenieoddzia?u wi??e si? ze sprawdzaniem stanu ilo?ciowego

i jako?ciowego wyposa?enia w sprz?t medyczny, materia? opatrunkowy,leki, bielizn?, materia?y biurowe, ?rodki dezynfekcyjne i czysto?ciowe,uzupe?nianie brakw na poszczeglnych odcinkach itp.

Planowanie i koordynowanie pracy ? to g?wnie przygotowanieharmonogramw pracy personelu podleg?ego, uzgadnianie terminwbada? diagnostycznych i leczniczych, nadzr nad prawid?owo?ci? i ter-minowo?ci? wykonania zlece? lekarskich, interwencje w sprawie naprawurz?dze? i sprz?tu, nadzr nad przestrzeganiem przepisw wynikaj?cych zkodeksu i regulaminu oddzia?u, podzia? dzia??? roboczych.

Wa?nym ogniwem dzia?alno?ci administracyjnej jest zbieranie i przeka-zywanie informacji, obejmuj?ce raporty piel?gniarskie, wydawanie i przyj-mowanie zlece?, zebrania i szkolenia wewn?trzoddzia?owe, bie??ce ocenia-nie personelu podleg?ego.

Zale?nie od struktury organizacyjnej oddzia?u pewne funkcje adminis-tracyjne s? zastrze?one dla piel?gniarki oddzia?owej lub przekazane dowykonania innym piel?gniarkom.

Wdro?enie nowych zasad procesu piel?gnowania nak?ada na piel?g-niarki nowe obowi?zki, dotycz?ce zarwno zakresu zada?, jak i zakresudokumentacji. Zostanie to szerzej omwione w nast?pnym rozdziale.

3. Proces piel?gnowania

Opieka piel?gnacyjna powinna polega? na dzia?aniu piel?gniarskim,najbardziej wskazanym i skutecznym w danej chorobie i stanie chorego.Piel?gniarka ma takie mo?liwo?ci, gdy? jest na oddziale najbli?ej chorego,zna rozwj choroby, okresy poprawy i pogorszenia oraz jego stanpsychiczny. Szczeg?owa analiza stanu zdrowia i podatno?ci na stosowane?rodki piel?gnacyjne warunkuje skuteczn? opiek?.

Piel?gnowanie chorego opiera si? na realizacji zada?? ?procesu piel?g-nowania". Okre?lenie ?proces piel?gnowania" jest u?ywane w odniesieniudo ca???ci post?powania piel?gniarskiego, obejmuj?cego rozpoznaniepotrzeb chorego i wynikaj?cych st?d problemw piel?gnacyjnych, za-planowanie w???ciwych dzia??? i technik piel?gnacji, realizacj? tych zada?oraz ocen? uzyskanych wynikw. Jest to wi?c proces z???ony, wymagaj?cyodpowiedniej wiedzy i systematycznego post?powania, odej?cia od mecha-nicznych czynno?ci piel?gnacyjnych i bardziej osobistego potraktowaniaka?dego pacjenta.

W sk?ad procesu piel?gnowania wchodzi pewna liczba operacji my?-lowych, ktre prowadz? do interwencji piel?gniarskiej. Podstaw? dzia?ania

Ryc. 3.1. Elementy procesu piel?gnowania chorego.

26

piel?gnacyjnego jest rozpoznanie sytuacji pacjenta i ustalenie celw opiekipiel?gniarskiej. Aby osi?gn?? wyznaczone cele, piel?gniarka podejmujeokre?lone decyzje dotycz?ce post?powania piel?gnacyjnego, kieruj?c si???asn? ocen? i wiedz?.

W pracy z chorym metod? rozwi?zywania problemw stosuj? tak?elekarze. Nale?y jednak zwrci? uwag?, ?e lekarze zasadniczo identyfikuj?problemy medyczne z diagnozowaniem i leczeniem choroby. Natomiast wprocesie piel?gnowania o?rodkiem zainteresowania i dzia??? piel?gniarskichjest sam pacjent.

Proces piel?gnowania przebiega w czterech etapach przedstawionych naryc. 3.1. Jak podkre?la Gili Garret*, ?nie s? to kolejne stadia oddzielonewyra?nie od siebie, a raczej cztery dynamiczne cz??ci stale rozwijaj?cej si?ca???ci". Ich kolejna realizacja zapewnia rozwi?zywanie problemwpiel?gnacyjnych zgodnie z zasadami organizacji pracy piel?gniarskiej.

I etap: rozpoznanie piel?gniarskie (zbieranie informacji, analiza da-nych, ocena potrzeb i identyfikacja problemw);

II etap: planowanie (okre?lenie celw oraz ich priorytetw, planpost?powania piel?gniarskiego);

III etap: realizacja (realizacja czynno?ci piel?gniarskich, obserwacjachorego, bie??ca korekta planu post?powania);

IV etap: ocena (ocena wynikw podj?tych dzia???, analiza przyczyndzia??? nieskutecznych, ewentualne wnioski dotycz?ce dalszego post?po-wania piel?gniarskiego).

Proces piel?gnowania wymaga od piel?gniarki przede wszystkim okre?-lenia problemw piel?gnacyjnych, co daje jej mo?liwo?? kszta?towania?rodowiska terapeutycznego, a nie tylko wykonywania czynno?ci in-strumentalnych. Nowoczesne podej?cie do procesu piel?gnowania wymagape?nienia przez piel?gniark? roli ekspresyjnej, podejmowania samodziel-nego dzia?ania i partnerstwa z lekarzem w zespole terapeutycznym.

Rozpoznanie piel?gniarskie

Pierwszym etapem procesu piel?gnowania jest rozpoznanie piel?gniars-kie (diagnoza piel?gniarska), ktre warunkuje prawid?owy przebieg proce-

* GUI Garret: Health need of the elderly. McMillan Press, London 1983.

27

su piel?gnowania. Teresa Ch?tnik* traktuje diagnoz? piel?gniarsk? jako:?rozpoznanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych pacjenta, stanowi?-cych problem piel?gniarski, dokonane na podstawie danych o pacjencieotrzymanych ze wszystkich dost?pnych ?rde?". Natomiast Zofia Butrym iwsp.** problem diagnozy piel?gniarskiej rozpatruj? przede wszystkim wkategoriach problemw piel?gnacyjnych. Definiuj? one problem jako?okre?lone zagro?enie, a tak?e dolegliwo?ci odczuwane przez pacjenta,trudno?ci, jakie napotyka pacjent". Rozpatrywanie diagnozy piel?gniars-kiej w kategorii problemw jest szczeglnie u?yteczne u chorych z okre?-lonymi dolegliwo?ciami i objawami chorobowymi (np. duszno??, obrz?ki,??k, izolacja spo?eczna).

Te dwa podej?cia do diagnozy piel?gniarskiej, pozornie sprzeczne, wrzeczywisto?ci dope?niaj? si?. Znajomo?? potrzeb jest bowiem kierun-kowskazem dla okre?lenia problemw.

Literatura piel?gniarska proponuje wiele podzia?w klasyfikuj?tychpotrzeby chorego oraz problemy piel?gnacyjne.

Najpopularniejsz? klasyfikacj? potrzeb jest systematyka podana przezA. M. Manslova. Uwzgl?dnia ona szeroki zakres potrzeb s????cychosobowo?ci cz?owieka i jego miejsce w spo?ecze?stwie. Potrzeby biologicz-ne w podziale Manslova stanowi? jedynie ma?y fragment zagadnienia.Dlatego te? do celw diagnostyki piel?gniarskiej bardziej przydatny jestprosty podzia? na potrzeby: biologiczne (np. potrzeba zaspokojenia g?odu,potrzeba dost?pu powietrza), psychiczne (np. potrzeba bezpiecze?stwa,potrzeba zachowania godno?ci osobistej) oraz spo?eczne (np. potrzebakontaktw z rodzin?). Piel?gniarka ustalaj?ca rozpoznanie piel?gniarskiepowinna zwrci? uwag? nie tylko na potrzeby biologiczne, ale tak?e napotrzeby psychiczne i spo?eczne, poniewa? wp?ywaj? one w du?ej mierze nazachowanie chorego i jego wsp?prac? z zespo?em lecz?cym.

Problemy piel?gnacyjne, wi???ce si? najcz??ciej z okre?lonymi po-trzebami, mo?na tak?e podzieli? na biologiczne, psychiczne i spo?eczne,jednak proponuje si? tak?e klasyfikacj? problemw wg ich wa?no?ci(g?wne i poboczne), wed?ug pilno?ci rozwi?zania (dora?ne i przewlek?e)lub w inny sposb. Do klasyfikacji problemw nale?y zastosowa? takisystem kryteriw, ktry najlepiej zapewni ich ca???ciowe rozpoznanie i??atwi okre?lenie celw. W pierwszej kolejno?ci powinny by? rozpa-

* Teresa Ch?tnik: Piel?gniarstwo ?rodowiskowe. PZWL, Warszawa 1974. **Zofia Butrym i wsp: Diagnoza piel?gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.

28

trywane problemy zagra?aj?ce ?yciu, godno?ci i zaburzaj?ce osobowo??chorego. Problemy mog? by? tak?e sugerowane przez pacjenta lub jegoopiekunw. Ich hierarchia mo?e ulec zmianie zale?nie od tego, czy choryjest leczony w szpitalu, czy w warunkach domowych.

Tak wi?c diagnoza piel?gniarska r?ni si? w sposb zasadniczy oddiagnozy lekarskiej. Rozpoznanie lekarskie zmierza do ustalenia rodzajuchoroby, oceny jej przyczyn i zaawansowania, stwierdzenia chorbwsp?istniej?cych i powik???, aby na podstawie tych danych ustali?wskazania do odpowiedniej terapii. Rozpoznanie piel?gniarskie ma na celuustalenie rodzaju potrzeb opieku?czych i zdrowotnych oraz okre?lenieproblemw, do ktrych dochodzi si? poprzez wyci?ganie wnioskw zezgromadzonych informacji o pacjencie. Rozpoznanie lekarskie niekiedymo?e zmienia? si? w czasie przebiegu choroby, jednak ambicj? lekarza jest,aby rozpoznanie pocz?tkowe okaza?o si? zgodne z rozpoznaniem ostatecz-nym. [Natomiast rozpoznanie piel?gniarskie ma charakter dynamiczny,zmienia si? wjiare przebiegu choroby i zdrowienia, poniewa? stanpacjenta, a wi?c i problemy, znul:nl^?lsig^^asigjeczenia.

Rozpoznanie piel?gniarskie powstaje w wyniku uporz?dkowanegopost?powania, ktre sk?ada si? z kilku etapw:

1) zebranie informacji ze wszystkich dost?pnych ?rde?,2) zinterpretowanie zebranych informacji,3) okre?lenie potrzeb chorego i problemw piel?gnacyjnych na pod-

stawie zebranych informacji,4) ustalenie priorytetw potrzeb i problemw.Najwa?niejsze metody diagnostyki piel?gniarskiej to wywiad i obserwa-

cja chorego. We wsp?czesnej medycynie jest to nie tylko obserwacjabezpo?rednia, ale tak?e prowadzona za pomoc? aparatury pomiarowej.Zebrane wiadomo?ci uzupe?nia si? analiz? dokumentw posiadanych przezchorego (np. karty informacyjne i inne dowody leczenia). Wymienionemetody indywidualizuje si? w stosunku do ka?dego chorego, a uzyskaneinformacje nale?y uzupe?nia? danymi uzyskanymi przez innych cz?onkwzespo?u terapeutycznego. Trzeba d???? do tego, aby rozpoznanie piel?g-niarskie ??czy?o si? z rozpoznaniem lekarskim, a proces piel?gnowania zprocesem leczenia.

Wywiad dostarcza informacji o chorym, o jego stosunku do w?asnejchoroby, faktu hospitalizacji, metod leczenia, planw ?yciowych orazsytuacji rodzinnej i spo?eczno-zawodowej. Zbieraj?c po raz pierwszyinformacje metod? wywiadu, nale?y poinformowa? pacjenta o celu

29

wywiadu, aby by? on ?wiadomy, ?e podawane przez niego informacje b???odpowiednio wykorzystane w planowaniu opieki. W przeciwnym raziepacjent b?dzie podejrzliwy co do intencji zbieranego wywiadu i b?dzieuchyla? si? od podawania prawdziwych i szczerych informacji.

Je?li chory zosta? przyj?ty do szpitala ze wskaza? nagl?cych, nale?ywywiad piel?gniarski zbiera? stopniowo, pocz?tkowo ograniczaj?c si? donajwa?niejszych informacji, aby nie m?czy? pacjenta. Wskazane jest, abyw tym okresie uzupe?ni? wywiad od rodziny i opiekunw. W miar?poprawy stanu chorego w nast?pnych dniach uzupe?nia si? wywiadpiel?gniarski, stale go aktualizuj?c. Uzupe?niaj?cy wywiad nale?y zbiera?przy okazji np. wykonywania zabiegw. Piel?gniarka powinna mie?umiej?tno?? zadawania otwartych pyta?, ktre sprowokuj? pacjenta dodawania wyczerpuj?cych odpowiedzi.

Inn? cenn? umiej?tno?ci? jest gztuka s?uchania: nie tylko tego co mwi,ale i co chce ukry? osoba mwi?ca. W rozmowie nale?y u?ywa? przyst?p-nych s?w, zrozumia?ych dla chorego, unika? pyta? kr?puj?cych lubsugeruj?cych negatywn? ocen?. ?rd?em informacji jest tak?e rozmowa zrodzin? pacjenta, z lekarzem izby przyj?? oraz informacje przekazaneprzez lekarza bezpo?rednio opiekuj?cego si? chorym.

Uzupe?niaj?cym ?rd?em informacji jest analiza dokumetw: kartygor?czkowej, wynikw bada? diagnostycznych, indywidualnej karty zle-ce?, posiadanych przez chorego kart informacyjnych. Kontakt z rodzin?pacjenta u?atwia uzupe?nienie tych dokumentw.

Po zebraniu informacji i ich w???ciwej interpretacji piel?gniarka powin-na okre?li? problemy piel?gnacyjne oraz ustali? ich hierarchi?.

W warunkach szpitalnych wszystkie problemy piel?gnacyjne s? realizo-wane przez piel?gniark?. Hierarchia problemw zale?y wi?c przedewszystkim od stanu klinicznego pacjenta, intensywno?ci leczenia orazmo?liwo?ci technicznych szpitala. Natomiast w w*arunkach leczenia domo-wego cz??? zada? piel?gnacyjnych mo?e by? realizowana przez samegopacjenta (samoopieka), przez jego rodzin? lub opiekunw (opieka nie-profesjonalna), wreszcie przez odwiedzaj??? go piel?gniark? (opiekaprofesjonalna). W tych warunkach hierarchia problemw musi uwzgl?d-nia? nie tylko stan zdrowia, ale tak?e sytuacj???rodowiskow?, kwalifikacjeosb opiekuj?cych si? oraz mo?liwo?? korzystania z pomocy fachowegopersonelu medycznego. W warunkach domowych rozpoznanie piel?gniars-kie powinno wi?c zmierza? do w???ciwego zorganizowania danej opiekipiel?gnacyjnej przez ca?y zesp? osb opiekuj?cych si? chorym.

30

Wa?nym elementem diagnozy piel?gniarskiej jest obserwacja chorego.Obserwowanie chorego oraz spostrzeganie wszystkich zmian zachodz?-cych w jego stanie zdrowia jest istotn? tre?ci? pracy piel?gniarki. Pozwalaono na bie??ce uzupe?nianie i aktualizowanie rozpoznania piel?gniars-kiego. Powinno ono zawsze by?: szybkie, dok?adne, dyskretne, obiektywnei po??czone z umiej?tno?ci? selekcji objaww oraz prawid?ow? ich ocen?.Jego warto?? zale?y od wiedzy i do?wiadczenia piel?gniarki. Obserwowaniechorego powinno stanowi? samodzieln? prac? piel?gniarki, wynikaj?ca zjej zainteresowa? i realizowan? niezale?nie od zlece? lekarskich.

Zadania diagnostyczne piel?gniarki nie ograniczaj? si? do rozpoznaniapiel?gniarskiego,. Uczestniczy ona tak?e w lekarskich badaniach diagnos-tycznych, pomaga w przeprowadzeniu badania przedmiotowego, pobiera iwysy?a materia? do analiz laboratoryjnych, przygotowuje chorych dozabiegw diagnostycznych i kontroluje ich realizacj?. Obserwacja piel?g-niarska jest uzupe?niaj?cym ?rd?em informacji dla lekarza. Kwalifikacjepiel?gniarki w tym zakresie, jej spostrzegawczo?? i sumienno?? s? wa?nymiatutami w procesie rozpoznawania i leczenia.

Planowanie

Nast?pnym etapem procesu piel?gnowania jest planowanie opiekipiel?gniarskiej nad pacjentem i wdro?enie tego planu do praktyki. Planpowinien wynika? ze szczeg?owej analizy rozpoznania piel?gniarskiegooraz ustalonych priorytetw. Na podstawie tych danych piel?gniarkaokre?la cele post?powania piel?gniarskiego oraz ?rodki prowadz?ce doosi?gni?cia tych celw. Plan post?powania powinien by? sporz?dzony wformie pisemnej, musi dokumentowa? zgromadzone informacje orazprecyzowa? poszczeglne cele, ?rodki niezb?dne do realizacji celw orazkolejno?? planowanego post?powania.

Cele powinny by? okre?lone w formie ?cis?ej, poddaj?cej si? kontroli,jasno sprecyzowane. Nale?y te? okre?li? przypuszczalny termin realizacjiposzczeglnych celw.

Literatura piel?gniarska definiuje cel jako ?opis po??danego stanufizycznego, psychicznego lub sytuacji spo?ecznej, zakresu, w jakim oczeki-wane jest jego zaistnienie, i osoby, ktrej dotyczy, natomiast w dzia?aniupraktycznym oznacza to udokumentowanie po??danych wynikw zabie-gw piel?gniarskich w planie opieki piel?gniarskiej".

31

Cele mo?na sklasyfikowa? jako bezpo?rednie, po?rednie lub odleg?e.Najbardziej dok?adnie mo?na okre?li? cele bezpo?rednie (np. nawodnieniechorego). Inna klasyfikacja uwzgl?dnia cele oglne, dotycz?ce ca???cipotrzeb zdrowotnych i wytyczaj?ce oglny kierunek opieki, oraz celeszczeg?owe, odnosz?ce si? do poszczeglnych zabiegw piel?gniarskich.

Ka?dy cel powinien wynika? tylko z jednej przes?anki (np. z przes?anki,?e chory bezwiednie oddaje mocz, wynika cel: zapobiec zanieczyszczaniusi? chorego, co mo?e by? osi?gni?te przez za???enie cewnika do p?cherzamoczowego).

Okre?lenie, a zw?aszcza realizacja celw, wymagaj? aktywnej wsp?-pracy piel?gniarki z chorym, niekiedy tak?e z jego rodzin?. Zach?ta doudzia?u pacjenta w planowaniu opieki jest wyrazem szacunku dla jego prawdo okre?lenia w?asnych potrzeb oraz wp?ywu na sposb ich zaspokajania.Niekiedy s? potrzebne decyzje kompromisowe (np. w sprawie ograniczeniapalenia papierosw). ?cis?a wsp?praca z rodzin? pacjenta jest nieodzownaw przypadku chorych ob???nie, chorych z ograniczonym kontaktem, aprzede wszystkim w okresie wypisywania chorego ze szpitala i or-ganizowania leczenia domowego.

Wybr metod post?powania nale?y do piel?gniarki, jednak powinienpozostawa? w zasadniczej zgodno?ci z planem leczenia ustalonym przezlekarza. Nale?y planowa? zabiegi najodpowiedniejsze do zaakceptowaniaprzez chorego i jego rodzin?, a jednocze?nie najbardziej skuteczne i naj-mniej dotkliwe.

Plan post?powania piel?gniarskiego powinien by? wynikiem wsp?pracyca?ego zespo?u piel?gniarskiego. Z tego te? wzgl?du powinien by? sporz?-dzony w formie pisemnej, z udokumentowaniem zgromadzonych danychdotycz?cych cHorego oraz sprecyzowaniem kolejno?ci planowanego po-st?powania. Zapisy dotycz?ce celw, planowanych zabiegw i ich realizacjioraz wynikw post?powania powinny ?ci?le ??czy? si? ze sob? i da? w tensposb ca?kowity obraz opieki. Plan powinien by? prosty, przejrzysty,?atwy do adaptacji, modyfikacji i poszerzenia. W ka?dej chwili piel?gniarkapowinna wiedzie?, ktre potrzeby zosta?y zaspokojone i ktre celeosi?gni?to.

32

Realizacja

Trzecim etapem procesu piel?gnowania jest realizacja opieki piel?gniars-kiej. Wed?ug opinii ?wiatowej Organizacji Zdrowia etap ten nale?yrozumie? jako ?.. przeprowadzenie okre?lonych zabiegw ukierunkowa-nych na osi?gni?cie okre?lonych celw". Zabiegi te obejmuj? wszystko to,co piel?gniarka wykonuje dla piel?gnowanego przy nim i z nim, abyrealizowa? cele opieki ??cznie z ?dokumentacj? poszczeglnych zabiegww planie opieki piel?gniarskiej" (WHO-EURO 1981).

W tym etapie adaptuje si? plan opieki do dzia??? praktycznych.Piel?gniarka stosuje r?ne metody w pracy z chorym np. s?uchaniepacjenta, wykonywanie czynno?ci piel?gnacyjnych. Wymagana jest tak?eod niej techniczna umiej?tno?? wykonywania zabiegw leczniczych, ob-??ugi aparatury diagnostycznej i kontroluj?cej stan pacjenta.

Podstaw? do realizowania opieki piel?gniarskiej s? dwa pierwsze etapy.Realizacja tej opieki prowadzona jest przez r?ne osoby, a jej ci??????zapewnia planowanie i w???ciwe dokumentowanie dzia???.

Na etapie planowania powinny zapa?? decyzje, jak i kto ma sprawowa?opiek?. Odpowiedzialno?? za wyniki ponosi profesjonalna piel?gniarka.Prawid?ow? realizacj? warunkuje atmosfera wsp?dzia?ania i kooperacji.Przydzielaj?c czynno?ci piel?gniarskie do wykonania nale?y uwzgl?dni?do?wiadczenia piel?gniarek i innych osb, a tak?e indywidualne cechychorego i piel?gniarki.

W realizacji opieki wa?ne jest aktywne uczestnictwo chorego lub jegorodziny. W??czenie rodziny w opiek? stanowi przygotowanie do kon-tynuowania opieki, gdyby by?o to konieczne po wypisaniu chorego zeszpitala.

Nale?y systematycznie zbiera? informacje o reakcji chorego na wykony-wane czynno?ci piel?gniarki i ewentualnych post?pach lub zjawiskachujemnych w sytuacji chorego. Ka?da obserwacja powinna by? odnotowanai uwzgl?dniona w pracy z chorym. Informacje o realizacji opieki powinnyjasno oddawa? stan chorego, bezpo?rednio ??czy? si? z rozpoznan?potrzeb? oraz zgadza? si? z celami opieki ustalonymi wcze?niej.

Zastosowanie planu opieki w dzia?aniu to sprawdzenie wcze?niejustalonych teoretycznych za?????. Podobnie jak na etapie gromadzeniainformacji o pacjencie piel?gniarka korzysta?a z danych zawartych w doku-mentacji lekarskiej, tak i w fazie realizacji opieki powinna uwzgl?dnia?wskazwki i polecenia lekarskie dotycz?ce problemw zdrowotnych

3 Choroby wewn?trzne 33

pacjenta. Szczegln? uwag? musi zwrci? na zlecenia lekarskie dotycz?cepodawania lekw, wykonywania bada?, zabiegw leczniczych itp.

Piel?gnuj?c pacjenta zgodnie z zasadami procesu piel?gnowania piel?g-niarka opiera si? na indywidualnym planie opieki, a wsp?uczestnicz?c wprocesie leczenia ? na zleceniach lekarskich, ktre musz? by? uwzgl?d-nione w planie realizowanym przez piel?gniark?.

Wyr?nia si? nast?puj?ce czynno?ci piel?gniarskie zwi?zane z piel?gnacj?bezpo?redni? na oddziale chorb wewn?trznych:

1. Czynno?ci zwi?zane z utrzymaniem higieny osobistej chorego i jegonajbli?szego otoczenia: ??piel, toaleta cia?a, toaleta jamy ustnej, mycie r?k,podmywanie, mycie g?owy, golenie, obcinanie paznokci, nacieranie i masa?skry, zmiana bielizny osobistej i po?cielowej, s?anie ???ka, wietrzenie sali,ocieplanie termoforami lub poduszk? elektryczn?, toaleta po?miertna itp.

2. Czynno?ci zwi?zane z ?ywieniem i wydalaniem: rozdawanie posi?kwi pomoc w ich spo?ywaniu, karmienie doustne i przez zg??bnik, podawanie??ynw mi?dzy posi?kami, cewnikowanie p?cherza moczowego, lewatywa,zak?adanie rurki odbytniczej, podawanie i zabieranie basenu, prowadzeniepacjenta do toalety, wymiana pojemnika na mocz u osb z za???onymcewnikiem itp.

3. Czynno?ci zwi?zane z pozycj? i ruchem pacjenta: zmiana pozycjipacjenta w ???ku, stosowanie udogodnie?, sadzanie na fotel lub wzek,?wiczenia g??bokiego oddychania, ?wiczenia aktywnego ruchu, pionizowa-nie, spacerowanie, zabezpieczenie pacjenta przed urazem w ???ku itp.

4. Czynno?ci zwi?zane z diagnozowaniem i jego dokumentacja: wa?eniei mierzenie wzrostu, pomiar cz?sto?ci t?tna i oddechu, mierzenie ci?nienia??tniczego, pobieranie materia?u do bada?, prby uczuleniowe, udzia? wwizycie lekarskiej i w specjalistycznych badaniach diagnostycznych,prowadzenie terminarza bada? i konsultacji, pisanie raportu, przyjmowaniei zapisywanie zlece? lekarskich na sali chorych itp.

5. Czynno?ci terapeutyczne: podawanie lekw drog? doustn?, wewstrzykni?ciach i wlewach kroplowych, zmiana opatrunku, wykonywanieok?adw, na?wietla? i inhalacji, stosowanie tlenu, wymiana zg??bnikw,piel?gnacja odle?yn, odsysanie tre?ci z ????dka lub drg oddechowych,przygotowanie do przetocze? krwi lub innych zabiegw terapeutycznych,w stanach zagro?enia wykonywanie czynno?ci reanimacyjnych.

6. Czynno?ci po??czone z nawi?zywaniem kontaktu z chorym: zbieraniewywiadu, zapoznanie pacjenta z oddzia?em i regulaminem oddzia?u,rozmowy z chorym i rodzin?, nauczanie i demonstrowanie czynno?ci

34

piel?gnacyjnych i leczniczych (np. podawanie insuliny), szerzenie o?wiatyzdrowotnej, organizacja wolnego czasu chorego, wypisywanie pacjenta zoddzia?u.

Realizuj?c plan opieki piel?gniarka powinna wsp?pracowa? z pacjen-tem, informowa? go o swoich zamierzeniach. Istotn? rol? w praktycznejrealizacji planu opieki odgrywa dokumentacja, w ktrej powinny by?przedstawione wykonywane czynno?ci piel?gnacyjne. Dokumentacja gwa-rantuje zachowanie ci?????ci opieki przy zmieniaj?cej si? obsadzie piel?g-niarskiej.

Ocena wynikw

Poniewa? proces indywidualnej opieki ma charakter dynamiczny,konieczne jest sta?e aktualizowanie oceny post?powania piel?gniarskiego,rozpoznanie potrzeb, czynno?ci piel?gnacyjnych, zakre?lanych celw iosi?gni?tych wynikw oraz adaptacja planw do zmieniaj?cej si? sytuacjichorego.

Celem ostatniego etapu procesu piel?gnowania jest ocena skuteczno?ciopieki piel?gniarskiej, ktrego nast?pstwem mo?e by? zmiana koncepcjipiel?gnowania. Piel?gniarka powinna odpowiedzie? sobie na pytanie, czyjest pewna, ?e wykonywana przez ni? opieka wp?yn??a na popraw? stanuzdrowia lub wyzdrowienie pacjenta. Podstawowym celem oceniania jestustalenie, czy opieka piel?gnacyjna by?a prawid?owa, czy doprowadzi?a dozaspokojenia rozpoznanej potrzeby. Nale?y pami?ta?, ?e ocenianie od-grywaj?ce decyduj??? rol? w ko?cowej fazie procesu powinno dotyczy?wszystkich etapw procesu piel?gnowania. Warunkuje to wychwycenie wpor? b??dw i niedoci?gni?? w opiece piel?gnacyjnej. Wnikliwa ocenawp?ywa na podniesienie jako?ci ?wiadczonej opieki. W etapie tym piel?g-niarka powinna udzieli? sobie odpowiedzi na wiele pyta?, np.:

1) czy realizowany cel piel?gnowania zosta? osi?gni?ty?2) czy cel nie zosta? okre?lony na zbyt niskim lub wysokim poziomie?3) czy zastosowane sposoby piel?gnowania by?y skuteczne?4) czy prawid?owy by? dobr osb sprawuj?cych opiek??5) jakie zjawiska ujemne wyst?pi?y w toku piel?gnowania?6) jaka jest opinia pacjenta o przebiegu i wynikach piel?gnowania? Wprocesie oceny nale?y pos?ugiwa? si? nie tylko danymi obiektywnymi,

lecz tak?e subiektywnymi, np. wysokie u???enie, zalecane w zapaleniu p?uc,

3* 35

mo?e okaza? si? dla chorego niewygodne, co nie sprzyja oczywi?ciepoprawie samopoczucia.

Pacjent i jego rodzina, wprowadzeni w planowanie, wsplnie z piel?g-niark? powinni uczestniczy? w ocenie uzyskanych wynikw, ktrej przed-miotem s? zarwno problemy nowo powsta?e jak i te, ktre nie zosta?yrozwi?zane. Nale?y stara? si? wyja?ni? przyczyn? niepowodze? oraz ustali?nowe, bardziej skuteczne ?rodki piel?gnacyjne, a tak?e zach?ca? pacjentado wsp?pracy i realizacji celw.

Problemy nie rozwi?zane powinny by? ponownie rozwa?one, abyprzekona? si?, czy podstawowe cele zosta?y w???ciwie zidentyfikowaneoraz czy nie powsta?y dodatkowe czynniki utrudniaj?ce realizacj? celw.Mo?e to prowadzi? do zmiany planu lub metod post?powania. Wwczaspiel?gniarka ma nast?puj?ce mo?liwo?ci:

1) zmieni? cel, utrzymuj?c ten sam sposb piel?gnowania,2) zmieni? sposb piel?gnowania, utrzymuj?c ten sam cel,3) zmieni? cel i sposb piel?gnowania,4) zmieni? dane oceniaj?ce oraz utrzyma? cel i sposb piel?gnowania nie

zmienione.Wynik procesu piel?gnowania pacjenta na oddziale chorb wewn?trz-

nych zale?y nie tylko od piel?gniarki, ale od wielu innych czynnikw, m.in.organizacji pracy na oddziale, liczby personelu, jego kwalifikacji, wyposa-?enia w sprz?t i leki, poziomu opieki piel?gniarskiej, doboru indywidual-nego post?powania piel?gnacyjnego stosownie do stanu pacjenta, ter-minowo?ci wykonywanych zabiegw, metod ich wykonywania, dyscyplinypracy, znajomo?ci aktualnego stanu zdrowia pacjenta itp.

Ka?da piel?gniarka, a szczeglnie pracuj?ca na oddziale szpitalnym, jestzobowi?zana do poszukiwania w procesie piel?gnacji coraz lepszychrozwi?za?, stosowania skuteczniejszych metod pracy, wyeliminowania zopieki nad chorym rutyny i nieuzasadnionych nawykw.

Dokumentacja procesu piel?gnowania

Prawid?owa realizacja wszystkich etapw procesu piel?gnowania wyma-ga prowadzenia ?cis?ej dokumentacji, ktra pozwala na obiektywn? ocen?stopnia prawid?owo?ci rozpoznania problemw i skuteczno?ci post?powa-nia piel?gniarskiego. W dotychczasowej tradycji piel?gniarka nie prowa-dzi?a na oddziale szpitalnym samodzielnej dokumentacji lub ogranicza?a

36

Tabela 3.1 Wzr wywiadupiel?gniarskiego (wg A. Marriner w modyfikacji)

Cz??? I. Dane personalne (nazwisko, wiek, adres, stan cywilny).Cz??? II. Rozpoznanie lekarskie (rozpoznanie w dniu przyj?cia, przyczyna hospitalizacji,??wne dolegliwo?ci). Cz??? III. Poprzednie leczenie (czy by? hospitalizowany, kiedy,

gdzie, jakie choroby przeby?,czy leczy si? z powodu przewlek?ych chorb itp.).

Cz??? IV. Aktywno?? dnia codziennego:1. Mycie (czy myje si? samodzielnie, czy myje si? codziennie).2. ??by (czy ma szczoteczk? do z?bw, czy myje z?by codziennie, czy jest pod kontrol?

dentysty).3. ??piel (jak cz?sto si? k?pie, czy wymaga pomocy przy k?pieli, inne problemy zwi?-

zane z utrzymaniem higieny osobistej).4. Paznokcie, (piel?gnacja r?k, piel?gnacja ng).5. Oddawanie stolca (czy ma regularne wypr?nienia, zaparcia, biegunki, czy stosuje

leki czyszcz?ce).6. Oddawanie moczu (jak cz?sto, wygl?d moczu, trudno?ci przy oddawaniu moczu, nie-

trzymanie moczu).7. Od?ywianie (czy jada regularnie, pora posi?kw, ulubione potrawy, czy jest na

specjalnej diecie, czy ma uczulenia pokarmowe).8. Aktywno?? ruchowa (czy jest sprawny fizycznie, ewentualne ograniczenia ruchw:

pora?enia, ble, zmiany stawowe, czy stosuje gimnastyk?, spacery, pracuje fizycznie).9. Wypoczynek (o ktrej godzinie wstaje, o ktrej godzinie k?adzie si?, sen: czy ?atwo

zasypia, czy ma niespokojne sny, czy stosuje ?rodki nasenne).10. Upodobania (sposb sp?dzania wolnego czasu, ulubione zaj?cia, u?ywki: alkohol,

papierosy, kawa, jak cz?sto, w jakich ilo?ciach).Cz??? V. Stan psychiczny (w zakresie dost?pnym piel?gniarce):

1. Kontakt psychiczny z chorym: dobry, ograniczony, bez kontaktu.2. Nastrj: pobudzenie, depresja, dra?liwo??.3. Inne uchwytne zmiany psychiczne.

Cz??? VI. Stan fizyczny (w zakresie dost?pnym piel?gniarce):

1. Od?ywianie (oty?y, wyniszczony itp.).2. Wygl?d skry (obrz?ki, blado??, ???taczka itp.).3. Wzrok, s?uch.4. Duszno?? (u???enie w ???ku, wyd???enie oddechu, sinica).5. Inne uchwytne zmiany.

Cz??? VII. Sytuacja spo?eczno-ekonomiczna (zawd, rodzaj pracy, warunki pracy: ha?as,zadymienie itp., je?li na rencie, to od kiedy, z jakiego powodu, wykszta?cenie, standardmieszkaniowy i materialny itp.).

Cz??? VIII. Dodatkowe informacje (uzyskane od chorego, czy od rodziny lub innych osb,dane z dokumentw).

37

si? do pisemnego sprawozdania z pe?nionego dy?uru. Jednak zmianapogl?dw w zakresie zada? piel?gniarki, uwidoczniona najlepiej w zasa-dach procesu piel?gnowania, uzasadnia postulat odst?pienia od dotych-czasowej tradycji i wprowadzenia typowego dokumentu, obrazuj?cegoopiek? piel?gniarsk? nad poszczeglnymi chorymi. Tym dokumentem maby? historia piel?gniarska (lub ?historia piel?gnowania", poniewa? nieustalono arbitralnie polskiego t?umaczenia angielskiej nazwy: ?nursinghistory form").

Historia piel?gnowania jest to dokument przypominaj?cy lekarsk?histori? choroby, jednak dotyczy innych zagadnie? i s???y do rozpoz-nawania problemw piel?gnacyjnych, ustalenia celw i notowania przebie-gu dzia?alno?ci piel?gniarskiej. Tak wi?c wed?ug najnowszych zasad pobytchorego w szpitalu powinien by? odnotowany w dwch dokumentach:historii choroby prowadzonej przez lekarza i historii piel?gnowaniaprowadzonej przez piel?gniark?. Nale?y d???? do tego, aby oba tedokumenty wzajemnie si? uzupe?nia?y, poniewa? nie zaproponowanodotychczas wsplnej historii lekarsko-piel?gniarskiej. Praca piel?gniarkipoza szpitalem, zw?aszcza w domu przewlekle lub ob???nie chorego,powinna tak?e by? udokumentowana w postaci historii piel?gnowania,cho? rodzaj problemw i ich rozwi?zania s? odmienne.

Historia piel?gniarska powinna by? za???ona przy rozpoczynaniuprocesu piel?gnowania, tj. w pierwszym dniu hospitalizacji. W nast?pnychdniach historia jest uzupe?niana bie??cymi informacjami. W polskimszpitalnictwie nie ma jeszcze ustalonego wzoru historii piel?gniarskiej. Ztego wzgl?du w tab. 3.1 podajemy przyk?ad zaczerpni?ty z pi?miennictwaangloj?zycznego. Formularz historii piel?gniarskiej, poza danymi per-sonalnymi, precyzuje kilka grup zagadnie?, nieodzownych do ustaleniapotrzeb chorego i wynikaj?cych z nich problemw piel?gnacyjnych.Zakres tych informacji zasadniczo r?ni si? od informacji zawartych wlekarskiej historii choroby.

Po za???eniu historii piel?gniarskiej i przeprowadzeniu rozpoznaniapiel?gniarskiego przyst?puje si? do ustalenia celw oraz sposobu ichrealizacji. Ta cz??? procesu piel?gnowania wymaga innego sposobudokumentowania. Przedstawiamy taki przyk?ad w tab. 3.2. Pod po-szczeglnymi datami, a niekiedy nawet z rozbiciem na godziny, piel?gniar-ka notuje problemy i wynikaj?ce z nich cele oraz plan post?powaniapiel?gnacyjnego, wyznaczaj?c konkretne czynno?ci, a po ich wykonaniu? przeprowadzaj?c ocen?.

38

Tabela 3.2

Karta opieki piel?gnacyjnej(przyk?ad problemu i jego rozwi?zanie)

Data Problem Cel dzia-?ania

Realizacja celu(dzia?anie piel?gniarskie)

Ocena

24.XI. Odwodnie- Nawodnie- 1. Kontrola masy cia?a i ilo- Skra bardziej

nie po kil- nie ?ci dobowej moczu spr??ysta, ?lu-kudniowej 2. Podanie do?ylne 2000 ml zwki jamy ust-biegunce ??ynu wg zlece? lekarza 3.

Nawodnienie doustne 1000 ml??ynu 800 kleik ? 200 ml1000 woda mineralna ?200 ml 1200 kompot ? 200ml 1800 herbata - 200 ml2000 kleik ? 200 ml

nej wilgotne

25.XI. Jak wy?ej Jak wy?ej 1. 1000 ml p?ynw do?ylniewg zlece? lekarza2. Nawodnieniedoustne ? 1000 ml 800kleik ? 200 ml1000 kisiel ? 200 ml1200 woda mineralna ?200 ml1600 kompot ? 200 ml2000 zupamleczna ? 200 ml

Diureza dobowa1200 ml

26.XI. Kontrola masy cia?a Uzyskano zwi?-kszenie masycia?a o 1,5 kg

30.XI. Planowane Przygoto- 1. Wyja?niono choremu, na Pacjent przygo-badanie en- wanie pa- czym polega rektoskopia towany do rek-doskopowe cjenta do oraz ?e nie jest to badanie toskopiidolnego od- rektosko- bolesnecinka jelita pii: 2. Wieczorem i rano wyko- Badanie znis?grubego 1) psychi

czne2) fizyczne

nano lewatyw? przeczysz-czaj???

dobrze

39

W cz??ci podr?cznika opisuj?cej klinik? chorb podajemy przyk?adyprzypadkw chorobowych wraz z elementami procesu piel?gnowania.Przyk?ady pomog? w