Hornoiu Marck-FlaviusHiriza AndradaHnda Claudia

1.Varus-echinul :a) Apare la 1.2 din 1000 nasteri viib) Este cel mai des ntalnit defect congenital musculo-scheletalc) Este cel mai rar ntalnit defect congenital musculo-scheletald) Sexul masculin este cel mai predispus 2.Complicaiile adiionale ale varus-echinului implicau:a) Infecii ale plgiib) Necroz cutanatc) Leziuni neuro-vasculared) Deformri ale coloanei vertebrale 3.Tratamentul varus-echinului implic:a) O serie de mulaje de gipsb) Imobilizarea picioruluic) Achillestenotomie percutanatd) Reducia piciorului 4.n cte categorii se mparte bracing-ul de zi?a) 2b) 3c) 4d) 5 5.Care sunt categoriile in care se imparte bracing-ul de zi?a) Instrumente pentru inut piciorul intr-o poziie restauratb) Instrumente pentru inut piciorul intr-o poziie restaurat care sunt fcute s depseasc tendina intregului membru de a se ntoarce n interiorc) Cele ce au rolul de a mbunatai un picior strmb parial corectatd) Bracing de noapte 6. Care sunt categoriile majore de design pentru proteze:a) Orteza Glezn Piciorb) Proteza Wheatonc) Proteza cu abducia picioruluid) Proteza cu glezna in flexie plantar la 15 grade i cu un unghi de 90 de grade de dorsiflexie. *7. Pantoful Alfa Flex este o protez care:a) Se concetreaz pe confort i potrivirea pantofuluib) Permite copilului s i mite ambele picioare independentc) Poate fi uor ataat la bard) Este folosit pentru pentru orice fel de picior strmb *8. Corectarea final de la vrsta de 2 ani pn la vrsta de 4 ani:a) Folosete pe timpul nopii conform protocolului standardb) Urmrete protocolul standard de ntreinerec) Permite puin mobilitate pentru a ajuta la dezvoltarea muchilor slabid) Poart proteza 23 de ore pe zi 9. Corecia final in primele luni de via:a) Poart proteza 23 de ore pe zi pentru primele 3 lunib) Urmeaz un program gradual de purtarec) Urmrete protocolul standard de ntreinered) Se ncepe protezarea cu 18-20 de ore pe zi pentru 2 luni *10. Varus-echin este :a) O deformitate comun, unde piciorul afectat este ntors spre interiorb) O deformitate comun, unde piciorul afectat este ntors spre exteriorc) O deformitate comun, unde piciorul afectat este extensied) O deformitate comuna, unde piciorul afectat este mai scurt decat cellalt.

Metode de imobilizare n tratamentul copiilor cu picior strmb: trecut, prezent, viitor.

Varus-echin congenital, sau piciorul strmb, este o deformitate comun, unde piciorul afectat este ntors spre interior.Apare la 1.2 din 1000 nateri vii, fiind cel mai des ntalnit defect congenital musculo-scheletal la natere. Sexul masculin este mai predispus la decat cel feminin, iar n 50% din cazuri este bilateral.Etiologia este n mare parte idepatic, ns se asociaz cu alte afectiuni precum spina bifida, atrogripoz, sau alte sindroame n circa 20% din cazuri.n ultimele decenii s-au realizat cercetari ample n tratamentul piciorului strmb. Istoric , metoda de tratament folosit a fost corecia chirurgical, anume eliberarea unei mari portiuni de tesut moale postero-medial. Intervenia ns a rezultat n cicatrizri, rigiditate articulara, slabiciune muscular, tulburari de mers si recidive.Complicaiile aditionale implicau infecii ale plgii, necroz cutanat, leziuni neuro-vasculare. Mai mult defectul, poate fi supra sau sub corectat iar talusul poate fi turtit sau rezulta n necroza. Potentialele complicatii grave i rezultatele pe termen lung descurajatoare, au facut ca tratamentele s se orienteze spre o abordare initiala, non-chirurgicala prin metoda Ponseti. Metoda a devenit standardul de ngrijire i elimina complet nevoia corectare intensiv, n 98% din pacienti daca este aplicata corect. Tratamentul implic manipulare, o serie mulaje de gips, Achillestenotomie percutanat i imobilizarea piciorului. Aplicat corect i cu o buna aderenta la pacient, corectura completa poate fi obtinuta in 16 zile cu ajutorul procedurii gipsate. Cel mai important, nu au existat consecinte nocive pe termen lung. Desi faza imobilizarii gispsate este relativ scurta si are cel mai vizibil efect, imobilizarea cu bretele, cea care dureaza 4-5 ani e de fapt esentiala n reuita metodei. Bretele trebuie ajustate in fiecare sear si este responsabilitatea parintilor, fiind realizat cu foarte putina supraveghere clinica. Aderena la bretele(bracing) este critica succesului, demonstrandu-se inalta rata de recidiva la cei neaderenti(10x mai mare). Aderenta la bracing e o mai buna prezicere pentru recidive, decat severitatea deformitatii la nastere ceea ce nu e un bun indicator a sanselor de recidiv.

Perspectivele istorice asupa bracing-ului

Publicaia din 1895 a lui Walshal i Hughes asupra deformitii piciorului ofer o vedere timpurie a bracing-ului in preventia redicidivei piciorului stramb. n aceasta carte autorul divide bracing-ul n 2 categorii: 1) bracing de zi, 2) bracing de noapte. Ei merg mai departe si impart bracing-ul de zi in 3 categorii: a) instrumente pentru inut piciorul intr-o poziie restaurat, b) adiional categoriei a) sunt fcute s depseasc tendina intregului membru de a se intoarce spre interior, c) cele ce au rolul de a imbunati un picior strmb parial corectat.Fig. 1 este un exemplu din categoria 1), aceste bretele au fost destinate piciorului stramb recent corectat. Autorii au sesizat o tendina a asternuturilor de a presa napoi piciorul spre poziia deformat.Breteaua const intr-o pies pt spatele si exterioul gambei, o pies pentru picior indoita si ridicata in sus pentru a preveni intoarcerea spre inauntru a piciorului. n dreptul maleolei se afla o gaura pentru evita presiunea in acel punct. Atela a fost captusita cu material moale, acoperita cu piele, piciorul fixandu-se cu bandaje.Fig. 2 ne arata pe cele din categoria 2) si a) fiind descrise de autor pentru mentinerea piciorului intro pozitie restaurata. Autorul sugereaza folosirea acestui sistem doar dupa varus-ul a fost complet depasit si flexia dorsala la 30 de grade e posibil.Fig. 3 ne arat exemple din categoria 2) b) fiind folosite nu doar pentru intretinerea corectiei ci si pentru controlul inversiei membrului. Autorii afirma ca dupa corectia defectului, copii ce vor ncepe sa mearga vor avea inca degetele indreptate spre inauntru. Ei sugereaza ca asta s-ar datora laxitatii ligamentelor din articulatia genunchiului, permitand tibiei sa se indrepte inautru spre femur sau mai des a intregului membru inferior sa se roteasca spre sold datorita unei directii gresite a gtului femural.n aceast categorie intra si aplicatia lui Sayre pentru corectia inversiei bilaterale, fig. 4. Este singura bretea din sec. XIX, ce se aseamana cu cele moderne.Fig. 5 arata exemple din categoria 2) c) care au rolul de a imbunatati pe mai departe un picior partial corectat. Ei divid categoria n i) cele ce retin piciorul in poziia corect pentru corectarea echinului(flexia planatara); ii) cele pentru indreptarea spre nafar dar si dorsiflexia piciorului. Fiecare implica un sistem( cabluri, arcuri, curele) pentru tinerea piciorului n dorsiflexie, n timp ce unele includ si elemente pentru picior din metal pentru a tine corectura spre inafar.Bretelele cele mai utilizate in ziua de azi, implic o bar conectoare, mai fiind numita Bara\Atela Denis Browne indiferent de fabricant sau specificatii. Aceste bretele sunt o evolutie si o adaptare la cea descrisa de D. Browne, n publicatia din 1934 Talipes Equino-Varus. Browne afirm c ntretinerea corectiei poate fi obtinut conectnd picioarele orizontal unghiurilor dorite la planul Sagital. Unghiurile dorite sa fie rotatia externa la 20 de grade pentru picioarele neafectate si 90 de grade pentru cele afectate. Breteua originala includea un brachet n forma de L ce tinea piciorul. Piciorul este descris ca fiind tinut n dorsiflexie conectat la bara prin gips la nou-nscui si ncalaminte rigid la copiii care merg.n 1952 n The British Encyclopaedia of Medical Practice, Browne descrie n detaliu o atel de noapte sau atel de calcaneu. Atela const intr-o prinztoare in jurul gambei de unde se continu spre un pantof deschis la vrf , i in sus spre dou tije ce in o band sub genunchi. Partea frontal poate fi tras in sus spre band aducand piciorul spre calcaneu. Varusul poate fi ajustat prin rotaia parghiei prin care trece o curea. Browne credea c echinul era factorul cel mai comun in toate defectele piciorului si c nu exist alt atel care sa il previn. El concluziona spunand ca La nevoie piciorul poate fi intors spre exterior tinundu-l in pozitia calcaneo-valgus conectand picioarele printr-o bar de metal. Intr-o corespondent scris in Jurnalul Medical Britanic in 1956, Browne a spus despre dificultatea publicarii lucrarii sale despre atela datorit opoziei chirurgilor ortopezi. El declar in coresponden c atela a fost descris pentru prima data in SUA cu parghie lateral tiat pana la dimensiuni nefolositoare , de acolo fiind preluate i n alte manuale din Anglia.Browne era deranjat de modificarile aduse, afirmand Inainte de a imbunti o tehnic mai nti afl ce este i cum a fost dezvoltat , el mai spune Dac cel care a creat-o mai este in via , cere-i opinia . In cartea din 1957 Atlasul Ortezelor si Dispozitivelor Ajuttoare este prezentat o imagine cu urmatoarea afirmatie: Copil de 11 luni in incaltaminte ajutatoare si bar D.Browne dupa reparatie bilaterala . Combinatia ajuta la mentinerea rotatiei externe , pozitia abductoare corectat si previne intoarcerea picioarelor , fig.6 .Bracing-ul prezentat in fig.6 este similar standardului curent de bracing. Designuri curente de proteze n prezent, exist trei categorii majore de design pentru proteze: Orteza Glezn Picior (Ankle Foot Orthosis), Proteza Wheaton sau altele similiare, i Proteza cu abducia piciorului. Designul cu abducia piciorului urmeaz un concept similar protezelor descrise n recenzia istoric, cum ar fi pantoful de noapte rectangular din cositor pentru varus. Acoper n totalitate att piciorul ct i glezna, oferind aadar doar dorsiflexia construit n protez care este deobicei setat neutru. Important, este faptul c nu ofer abducie, lucru care este important pentru ntinderea structurilor mediane. n plus, din cauza lipsei de micare a gleznei, contribuie la atrofia muschiului gambei care oricum este anormal n piciorul strmb. n circumstane specifice, o protez de abducie a piciorului poate fi util n combinaie cu o atel de abducie, cnd piciorul copilului are o dorsiflexie relativ limitat (spina bifida, disfuncii neurologice ale nervului peroneal). Exist un suport musculat mic n aceste situaii aa c atela ofer suportul structural pentru piciorul copilului. Proteza Wheaton i alte proteze similare bazate pe aceai construcie, pot face posibil abducia piciorului. O curea cu scai este strns peste apexul deformitii. Proteza vine n dou modele, cu glezna n flexie plantar la 15 grade i cu un unghi de 90 de grade de dorsiflexie. Pentru c proteza este pus pn sus pe coaps contribuie att la atrofia muchiului gambei ct i la atrofia muchiului coapsei. Sub recomandrile metodei Ponseti, piciorul corectat ar trebui inut intr-o poziie de abducie i dorsiflexie pentru a preveni recidivele. Acesta este cel mai important criteriu pentru a asigura meninerea coreciei piciorului strmb i este cel mai bine obinut prin folosirea unei proteze bine proiectate de abducie a piciorului. O protez de abducie a piciorului const n doi pantofi conectai de o bar. Dac deformarea este unilateral , rotaia extern a piciorului afectat ar trebui setat la 60/70 de grade i la piciorul neafectat la 30/40 de grade. Bara ar trebui s aib lungimea egal cu distana dintre umerii copilului i ar trebui s fie ndoit pentru a permite o dorsiflexie de 10-15 grade. Ideal bara ar trebui s se poat extinde pe parcurs cnd copilul crete. Pantofii ar trebui s fie confortabili i cu niretare dreapt ( fra curbe). Pentru a crete uurina i aderena folosirii, o protez cu pantofi care pot fi ataai i detaai de pe bar pare a fi o metod preferat de prini. Tradiional aceste bare sunt cunoscute ca Atela Denis Browne . Atela Denis Browne utilizeaz un brachet n forma de L pentru a menine piciorul ntr-o poziie de dorsiflexie semnificativ i este conectat la ghetue cu vrful deschis. Exist o oarecare ngrijorare cnd picioarele copilului sunt nc mici pentru c ar putea fi dificil s se previn micarea picioarelor n pantofi. Atela Denis Browne este disponibil n multe ri i a pavat drumul pentru noile tipuri de proteze pe care le gsim astzi. Dei pe pia exist multe proteze moderne pentru piciorul strmb, datorit faptului c pentru muli pacieni costurile sunt prea mari acestea nu sunt utilizate la scar larg mai ales n rile n curs de dezvoltare. Proteza Steenbeek si David Okello, este fcut cu ajutorul uneltelor locale ( main de cusut piele, echipament de prelucrare a metalului, unelte de sudur) i materiale ( piele, cptueal,placaj, tij de oel). Costul este sub 10 dolari i ntrunete recomandrile oferite de Doctorul Ponseti. Sunt disponibile i alte proteze cu abducie produse local cum ar fi cele produse n Suedia, Vietnam i Armenia. n Suedia proteza dezvoltat de Doctorul Romanus n Gothenburg, folosete plastic maleabil pentru a modela pantofii n forma piciorului copilului. Pantofii sunt fixai de bar cu ajutorul uruburilor. n Vietnam, Fundaia Outreach Prosthetics lucreaz cu worckshopul Ha Troy OTRC pentru a produce proteze n concordan cu recomandrile doctorului Ponseti. Trebuie menionat faptul c unii prini i-au produs propriile proteze fcute n cas care constau n cele mai multe cazuri dintr-o bar de lemn sau metal cu pantofi ataai n unghiurile recomandate. n mod interesant, pacienii crora le-au fost aplicate aceste proteze au avut un control bun asupra recderilor. Protezele cu abbducie sunt reproiectate constant pentru a mbuntii confortul i pentru a crete aderena la recomandrile terapeutice. Dei aspectele funcionale ale marii majoriti a protezelor cu abducie urmeaz recomandrile Doctorului Ponseti, diferite materiale sunt folosite pentru a ncerca o cretere a utilizrii de ctre pacieni i satisfacia. De exemplu Proteza Kessler urmeaz atent unghiurile recomandate de metoda Ponseti, dar bara are un pic de flexibilitate pentru a permite un pic copilului abilitatea de a efectua flexia plantar n timp ce d din picioare. Bara revine la poziia iniial de dorsiflexie odat ce copilul se oprete din lovitul din picioare. Proteza Horton Click utilizeaz un pantof care poate fi uor ataat la bar. ns, acest design permite att rotaia intern ct i rotaia extern a piciorului.Proteza Dobbs Dynamic Clubfoot utilizeaz o bar care permite copilului s i mite ambele picioare independent i pantofi care reduc frecarea clcielor, ns datorit designului articulaiei dorsiflexia poate fi greu de obinut. Bara poate fi deasemenea ataat la Markell Mitchell sau pantofi fcui pe comand. Pantoful Alfa Flex este o protez cu abducie produs n Europa care se concentreaz pe confort i potrivirea pantofului. Folosete materiale non-toxice i biocompatibile. O matri inteligent din spum pentru pantof permite o potrivire atent, ferm pentru piciorul copilului i ofer ditribuia potrivit a presiunii n protez. Materialul din spum are att componente vscoase i elastice. Pantofii sunt uor de nclat datorit sistemului step-in cu curelue. Proteza Mitchell Brace este distribuit la scar larg n ri i dezvoltat ns este destul de scump. Proteza a fost dezvoltat sub ndrumarea Doctorului Ponseti pentru tratamentul Piciorului Strmb Complex datorit dificultii meninerii unei bune corectri cu pantofii Merkel. Avn n vedere c pantofii sunt foarte comfortabili pentru copil, aceast protez este folosit acum pentru orice fel de picior strmb. Trebuie reinut faptul c dei au fost descrise multe proteze recente, exist o lips n literatur cu privire la efectele biomecanice asupra esutului moale, funcionalitii, aderena pacientului i rezultate.

Programul de purtare al protezelor Proteza cu abducie este folosit doar dup ce piciorul strmb a fost corectat prin manipulare, gipsare seriat i posibil dup tenotomia tendonului lui Ahile. Toate aceste proteze curente descrise vor oferii o meninere adecvat a coreciei piciorului strmb atta timp ct piciorul este inut n poziia de abducie i dorsiflexie sugerat i programul adecvat de protezare este urmat. Protocolul de protezare trebuie croit pentru fiecare pacient bazat pe vrst, rata de recdere asociat cu vrsta, i cnd corecia a fost terminat. De exemplu, orele de protezare vor fi mai multe pentru un nou nscut care a fost corectat n trei sptmni spre deosebire de un copil mai mare care deja merge pe cnd corecia este obinut. Este important ca copiii care folosesc proteze s i menin un grad de mobilitate n timpul zilei din moment ce cauza de la baz a piciorului strmb rezult clinic ntr-o cretere a muchiului i probleme de dezvoltare. O protez ar trebui msurat i comandat pentru copil nainte ca ultimul aparat gipsat s fie scos datorit ansei mari de regresie care duce la disconfort i neaderen cu proteza dac proteza nu este plasat imediat dup ce aparatul gipsat este scos. Este deasemenea important s nu se opreasc tratamentul prea devreme. Bazat pe informaii curente putem spune c exist o tendin de recdere pn la vrsta de 4-5 ani. Din pcate, nu este posibil utilizarea evalurii clinice curente pentru a ti care pacieni ar avea recderi dac n acest timp dac protezarea este oprit, aa c nu este recomandat ca proteza s fie folosit pentru toat aceast perioad.

mbuntirea aderenei protezei Din moment ce aderena la protocoalele de purtare a protezei este esenial pentru prevenirea recderilor, este important pentru ngrijitori s discute cu pacienii n legtur cu purtarea protezei pentru a stabilii ateptari adecvate i pentru asigura folosirea precis. Tabelul 2 descrie recomandri curente care pot fi prezentate parinilor de ctre medici, asistente i consilieri sau ali profesioniti n sntate pentru a mbuntii aderena cu purtarea protezei.

Concluzii Dei multe noi designuri de proteze sunt propuse i dezvoltaate, dovezi n literatur n legtur cu efectele biomecanice, rezultate clinice, funcionalitate i aderena sunt limitate. Cercetrile curente care sunt disponibile n legtur cu designurile de proteze se concentreaz pe sporirea confortului i satisfaciei clienilor pentru a mbuntii aderena. Totui, cnd este privit viitorul metodei Ponseti i preveniei recderilor costul protezelor ar trebui evaluat. Dei protezele curente disponibile sunt distribuite la scar larg n rile dezvoltate, accesul este limitat n multe pri ale lumii. Asta n mare parte din cauza preului prohibitiv al multor opiuni de protezare ( >300 de dolari). Ortezele produse local cu materiale cu cost sczut, ca proteza Steenbeek, pot fii o opiune pentru prinii din zone mai puin privilegiate i pot crete aderena i rata de succes a tratamentului.

Tabelul 1C. Recomandri privind programul pentru protezarea piciorului strmba. Corecia final n primele luni de via Poart proteza 23 de ore pe zi pentru primele 3 luni Urmeaz un program gradual de purtare: o lun 20-22 de ore pe zi, o lun 18-20 de ore pe zi, o lun 16-18 ore pe zi i o lun 14-16 ore pe zi Meninerea purtrii protezei pe timp de noapte (12-14 ore pe zi) pe parcurs ce copilul crete i merge tot timpul pn la vrsta de 4-5 ani.b. Corecia final obinut dup vrsta de 8-9 luni i copilul deja ncepe s mearg Se permite puin mobilitate pentru a ajuta la dezvoltarea muchilor slabi Se ncepe protezarea cu 18-20 de ore pe zi pentru 2 luni i apoi 16 ore pe zi pentru 3-4 luni Urmrete protocolul standard de ntreinere c. Corectarea final de la vrsta de 2 ani pn la vrsta de 4 ani Folosete pe timpul nopii conform protocolului standardd. Corectarea final dup vrsta de 4 ani Unii pacieni s-ar putea s mai tolereze proteza pe timpul nopii pentru nc 1-2 ani. La unii pacieni folosirea unei proteze cu abducie este mai tolerate. Copii cu articulaii slbite (2-3% dintre cazuri)- Se pune pantoful n poziie de abducie la 30-40%- Nu se ntrerupe folosirea protezei ntruct exist riscul recderii f. Copii care au picior strmb atipic sau complex - Se poziioneaz pantoful pentru piciorul afectat la 20-30 de grade - Nu ndoi piciorul dect dac exist 10-15 grade de dorsiflexie cu ultimul gips - Schimb unghiul pantofului la 40-50 de grade pe parcurs ce piciorul ajunge s arate mai normal i indoaie bara nct s permit o dorsiflexie de 10-15 grade

Tabelul 2 Recomandri pentru prini (bazate pe cunotinte actuale)a. Ateapt-te ca copilul tu s se agite n protez pentru primele 2-3 zile Asta nu este din cauz c proteza i cauzeaz durere, dar pentru c este ceva nou i diferit Copilul poate prezenta sensibilitate la nivelul pielii ca rezultat al imobilizrii n gips Dac copilul tu nu poate fi consolat nicicum i crezi c are dureri contacteaz medicul imediatb. Joac-te cu copilul tu n timp ce poart proteza. Aceasta este cheia pentru a trece rapid peste iritabilitatea copilului

Din moment ce copilul nu poate s ii mite picioare independent unul de cellalt n protez, trebuie s nvei copilul c ii poate legna picioarele simultan Flexeaz uor i extinde genunchii prin a mpinge i a trage picioarele pe bara protezei ncearc s faci un joc din asta cntnd sau vorbind cu copilul pentru a ncuraja acest actc. F din tratament o rutin Este mult mai puin probabil s se plng dac faci din folosirea protezei o rutin,o parte ce nu poate fi negociat din activitile zilnice la fel ca mbrcarea pijamalelor, splatul pe dini i citirea seara Cnd copilul poart proteza n timpul nopii, pune proteza mereu cnd copilul merge la locul de dormit Unii prini au fcut proteze i pentru animluul de plu preferat sau ppua Unii prini numesc proteza Papuceii de noapte sau Papuceii magicid. Arat-i copilului tu poze cu ali copii cu picior strmb care poart proteza e. Folosete recompense pentru a ajuta copilul s neleag importana eif. Pentru copii mai mari, roag medicul s vorbeasc cu copilul la controalele medicale despre protez i despre cum i ajut aceasta s menin coreciag. Dac observi orice puncte roii sau beici contacteaz ngrijitorul Puin roea este normal Punctele roii aprinse sau beicile, n mod special pe clci ,deobicei indic faptul c pantoful nu a fost purtat suficient de strns. Asigur-te c, clciul st jos n pantof Strnge pantoful ndeprteaz limba pantofului. Folosirea protezei fr limba pantofului nu va afecta copilul Dac pantoful protezei are ireturi, ireteaz pantofii de sus n jos ca funda s fie la degetele de la picioare. Nu folosii niciodat loiune pe puncte roii de pe piele. Loiunea va nrutii situaia. Dac persist i piciorul ias din pantof, poate fi un semn de recdere precoce.

Figura 3Figura 2Figura 1

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11 Figura 13 Figura 13Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe TimisoaraFacultatea de Asistena Medical General

Metode de imobilizare n tratamentul copiilor cu picior strmb:trecut, prezent, viitor

Hnda Claudia-Cristina Hiriza Andrada ViktoriaHornoiu Marck FlaviusGrupa 3