chirurgie oncologique

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Chirurgie Oncologique Une Nouvelle Discipline Vétérinaire ? Dr Antoine HIDALGO DVM, MSc, Résident ECVS DEA de Sciences Chirurgicales DU de Techniques Microchirurgicales DU de Techniques Endovasculaires Périphériques Ancien Interne de Chirurgie ENVA Ancien Chargé de Consultations ENVT Ancien Maître de Conférences ENVA 59 Villeneuve d’Ascq

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Antoine Hidalgo, chirurgien Vétérinaire au sein d'Oncovet, nous livre ses dernières réflexions thérapeutiques en matière d'Oncologie

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Page 1: Chirurgie Oncologique

Chirurgie Oncologique

Une Nouvelle Discipline Vétérinaire ?

Dr Antoine HIDALGO DVM, MSc, Résident ECVSDEA de Sciences ChirurgicalesDU de Techniques MicrochirurgicalesDU de Techniques Endovasculaires PériphériquesAncien Interne de Chirurgie ENVAAncien Chargé de Consultations ENVTAncien Maître de Conférences ENVA 59 Villeneuve d’Ascq

Page 2: Chirurgie Oncologique

Place de la chirurgie en oncologie

ConsultationInitiale

Imagerie

Anesthésie

Chimiothérapie

Radiothérapie

Page 3: Chirurgie Oncologique

Place de la chirurgie en oncologie

Prise en charge initiale

Contexte clinique

Motivation des propriétaires

Moyens disponibles

Caractérisation tumorale

Bilan d’extension adapté

Et définition De l’affection péjorative

Définition du plan thérapeutique

Validation par lesDifférents intervenants

Traitement initial

Et

Complémentaire

Suivi

Prise en chargeDes

ComplicationsEt récidives

Chirurgie

Imagerie

Radiothérapie et chimiothérapie

Consultations !

Page 4: Chirurgie Oncologique

Des principes et

une rigueur spécifiques…

Page 5: Chirurgie Oncologique

Primum non nocere…

1. Définir les objectifs de traitement

2. Définir les moyens d’y parvenir

3. Obtenir un consentement éclairé

4. Assurer un suivi adéquat– Détecter et prendre en charge les complications– Gérer les récidives

5. Démarche qualité– Dire ce que l’on va faire– Faire ce que l’on a dit– Consigner et contrôler ce que l’on a fait…

Page 6: Chirurgie Oncologique

1. Définir les objectifs globaux de traitement

• Objectifs premiers et non négociables– Améliorer la qualité de vie de l’animal et du propriétaire– Améliorer la durée de vie de l’animal

• Définir le cadre du traitement– Curatif ?– Palliatif !

• Indication compassionnelle

• Indications annexes– Chirurgie préventive– Techniques associées

Page 7: Chirurgie Oncologique

2. Définir les moyens d’y parvenir

• Bilan d’extension rigoureux et conforme aux données actuelles de la science

• Élaborer en premier lieu un scénario « No Limit »

• Confronter ce scénario aux contraintes techniques, financières et psychologiques

• Se conformer le plus possible au plan thérapeutique défini

Page 8: Chirurgie Oncologique

3. Obtenir un consentement éclairé

• Définir les objectifs avec le propriétaire en expliquant– les options thérapeutiques– le rationnel conservateur / radical

• Exposer d’emblée les complications, les échecs et prévoir les sorties de traitement

• Vérifier les capacités du propriétaire à faire face (dans tous les sens du terme)

• Obtenir une réponse claire du propriétaire (ne pas hésiter à lui demander de reformuler)

Page 9: Chirurgie Oncologique

Classification des objectifs chirurgicaux

1. Prévention2. Diagnostic3. Objectif curatif4. Objectif palliatif5. Techniques

associées

Page 10: Chirurgie Oncologique

Prévention des tumeurs

• Ovariectomie des chiennes et des chattes

• Cryptorchidectomie

• Lésions dites précancéreuses

Page 11: Chirurgie Oncologique

Diagnostic: biopsies

• 2 TYPES DE BIOPSIES– Incisionnelles

– Excisionnelles

Tumeurs difficiles d’accèsCytologie non conclusive

Tumeurs faciles d’accèsSans critère clinique

De malignité

Page 12: Chirurgie Oncologique

Objectif curatif

• La chirurgie seule peut être curative dans un certain nombre d’affections tumorales– Certains sarcomes des tissus mous– Certains mastocytomes– Certaines tumeurs mammaires– Certaines tumeurs buccales…

Type tumoralType histologique

Grade et stadeLocalisation

Technique chirurgicaleÉtendue de l’exérèse

Difficultés de localisationExpérience

PropriétaireMotivation

Moyens disponiblesConvictions

BilanD’extension

Page 13: Chirurgie Oncologique

Objectif palliatif

• La chirurgie améliore la qualité de vie du patient et/ou sa durée de vie

• L’intervention ne guérira pas le patient qui décèdera probablement des suites de son cancer

Page 14: Chirurgie Oncologique

Techniques associées• Sonde d’alimentation entérale

• Dérivation urinaire

• Chambre de chimiothérapie

Page 15: Chirurgie Oncologique

Des Techniques Spécifiques

Page 16: Chirurgie Oncologique

• Tumeurs à croissance expansive– Pseudocapsule– Zone réactionnelle– « métastases » satellites– « métastases » éparses

• Tumeurs à croissance infiltrante– Sans pseudocapsule

Structure Tumorale

Page 17: Chirurgie Oncologique

Définition des types d’exérèse

• Exérèse marginale• Exérèse large• Exérèse compartimentale ou radicale

Enucléation tumorale

Néphrectomie partielle

Néphrectomie totale

Page 18: Chirurgie Oncologique

Définition des types d’exérèse

• Exérèse marginale• Exérèse large• Exérèse compartimentale ou radicale

Amputation !

Page 19: Chirurgie Oncologique

CYTOREDUCTION« debulking »

• Réduire le volume tumoral• En principe: aberration• Mais intérêt palliatif dans certains cas où les traitements adjuvants

sont efficaces et ou l’exérèse plus large n’est pas envisageable– Tumeur des cavités nasales

– Carcinome à cellules transitionnelles de la vessie

Page 20: Chirurgie Oncologique

Principes Généraux

• Recommandations de bonnes pratiques chirurgicales basées– Sur l’expérience accumulée– Rarement sur des données chiffrées fiables

• Concernent– La taille de l’exérèse– La manipulation de la tumeur– Les techniques de dissection

Page 21: Chirurgie Oncologique

Exérèse

• La plus large possible– En marges saines– Ne tient pas compte des traitements adjuvants disponible– Ne tient pas compte des limites du propriétaire– Ne tient pas compte des conséquences fonctionnelles et des

complications

Pas toujours vrai

Page 22: Chirurgie Oncologique

Exérèse

• La première exérèse est la meilleure– Une récidive locale est pire

• Souvent plus agressive

• Souvent plus diffuseToujours vrai

Page 23: Chirurgie Oncologique
Page 24: Chirurgie Oncologique

Exérèse

• Taille des marges

3 cm dans toutes

les directions– Ne tient pas compte de la biologie tumorale

spécifique– Ne tient pas compte des propriétés spécifiques des

tissus

Pas toujours vrai

Page 25: Chirurgie Oncologique

Choix des marges: mastocytome caninSimpson JAVMA 2004

1 2 3

1

2

3

• 23 mastocytomes chez 21 chiens

• 3 grade I, 20 grade II

• grade I: 100% de marges saines à 1 cm

•Grade II: 100% de marges saines à 2 cm

•Marges profondes: 1 fascia sain: 100% saines

Page 26: Chirurgie Oncologique

• 23 mastocytomes chez 16 chiens

• Exérèse: 2cm de marges cutanées + 1 fascia sain

• 1 biopsie profonde additionnelle

• Grade I: 4; Grade II: 19

• 91 % marges cutanées saines

• 100% des marges profondes saines

• Aucune récidive locale

Choix des marges: mastocytome caninChoix des marges: mastocytome caninFulcher Fulcher JAVMAJAVMA 2006 2006

2 cm

Page 27: Chirurgie Oncologique

Taille des marges

• au moins 2 cm et un fascia sain en profondeur• Recommandations pour le mastocytome canin• Recommandations pour le fibrosarcome félin

(non démontrées !)

• 3 cm si absence de recommandation et faisabilité technique

Page 28: Chirurgie Oncologique

Manipulation de la tumeur

• Manipulation directe minimale– Préparation « douce »– Ne jamais « attraper la tumeur »– Manipuler les marges supposées saines

Toujours vrai

Page 29: Chirurgie Oncologique

Identification des marges

• Préparer les marges théoriques• Les matérialiser• Mettre en place des points de suture sur les pièces

complexes• Marquer le cas échéant avec des kits de marquage ou

des aiguilles

Page 30: Chirurgie Oncologique

Identification des marges

Page 31: Chirurgie Oncologique

Hémostase

• Toujours ligaturer la veine en premier– A priori justifié pour les

tumeurs épithéliales

(mastectomie)– A priori injustifié pour les organes très vascularisés où la ligature

artérielle primaire est préconisée

• Pratiquer une hémostase soignée, précoce et à distance de la tumeur

Pas toujours vrai

Toujours vrai

Page 32: Chirurgie Oncologique

Dissection

• Proscrire la dissection mousse– Permet de contrôler les marges– Évite la rupture de la

pseudocapsule

• Inclure les cicatrices de biopsies et de précédente exérèse

Toujours vrai

Toujours vrai

Page 33: Chirurgie Oncologique

Dissection et bistouri électrique

• Rapide

• Hémostase soignée

• Destruction probable des cellules tumorales dans la zone de section

• Dégradation de la lisibilité des marges

• Perte des sensations de dissection

• Effet « antitumoral » non prouvé

Page 34: Chirurgie Oncologique

Irrigation et rinçages

• Irriguer régulièrement le champ opératoire

• Utiliser des solutions détersives pour détruire les dernières cellules tumorales– Eau stérile inefficace dans le

cadre du mastocytome– Probable augmentation

des complications

Toujours vrai

Certainement faux

Page 35: Chirurgie Oncologique

EXERESE

RECONSTRUCTION

CHANGEMENT DE GANTSET DE MATERIEL

rinçages

rinçages

Page 36: Chirurgie Oncologique

Planification et reconstruction

• Planifier

• Limiter l’inflammation– Reconstruire soigneusement les plans musculaires– Utiliser des fils monofilaments– Éviter les drains

• Prévoir les incidents

• Imaginer à l’avance les solutions de repli

• En informer le propriétaire

Page 37: Chirurgie Oncologique
Page 38: Chirurgie Oncologique

Considérations anesthésiques

• L’exérèse est douloureuse– Prévoir une analgésie adaptée– Associer les différentes

familles disponibles– Poursuivre pendant au moins 48 h

• Par exemple– Analgésie préemptive:

• Médétomidine + morphine• Bloc loco-régional

– Pendant l’anesthésie• Morphine à la demande• Perfusion continue de morphine/fentanyl, ketamine, lidocaïne

– Au réveil• AINS• Patch de Fentanyl

Toujours vrai

Page 39: Chirurgie Oncologique

Prévoir et gérer les complications

Page 40: Chirurgie Oncologique

Incertitudes et avenir

Page 41: Chirurgie Oncologique

Nœuds lymphatiques

• Il faut toujours retirer les nœuds lymphatiques de drainage

– Aucune évidence qu’il faut retirer un NL sain– Consensus pour faire l’exérèse des NL infiltrés

– En cas de doute ?

Pas toujours vrai

Ganglion sentinelle? Exérèse en bloc ?

Page 42: Chirurgie Oncologique

Chirurgie et métastases

• La présence de métastases contre-indique toute intervention

• Il ne faut jamais retirer une métastase

– Cas des métastases solitaires– Se développe en humaine et

est décrit en vétérinaire– place dans le palliatif en polythérapeutique

Probablement faux

Probablement faux

Page 43: Chirurgie Oncologique

Tumeurs maxillo-faciales

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Page 45: Chirurgie Oncologique
Page 46: Chirurgie Oncologique
Page 47: Chirurgie Oncologique

Intégration de l’activité chirurgicale

• Brachythérapie HDR et implantation chirurgicale des cathéters

Page 48: Chirurgie Oncologique

FSA inopérable

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Page 52: Chirurgie Oncologique

CONCLUSION

• Réaliser un bilan d’extension le plus parfait possible

• Définir les objectifs du traitement

• Obtenir un consentement éclairé

• Planifier l’intervention– Toujours savoir à l’avance ce que l’on va faire– Enlever aussi large que possible d’emblée, sans manipuler la

tumeur– Rincer et changer de matériel– Identifier les marges– Assurer un suivi adéquat