CHIRURGIE DE LA RCH :modalités, résultats, suites

Séminaire DES du 20 novembre 2010

Thème : Rectocolite hémorragiqueCoordinateur Pr Marteau

Johann DREANIC - DES

RCH et l’heure de la chirurgie

3 indicatons diférentes :

1.La colite grave,

2.La colite chronique invalidante, ou résistant au traitement médical optmal,

3.La dysplasie ou le cancer.

Indicatons à la chirurgie immédiate

•Hémorragie massive

•Péritonite sur perforaton colique

•Mégacôlon toxique

Traitement médicaux : cortcoïdes, ciclosporine, exsufaton endoscopique

Ne pas retarder la chirurgie

Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002;184:45—51

RCH : colite aiguë grave

Diagnostc ?1.Critères clinico-biologiques de Truelove & Wits (Hb, CRP/VS, FC, température, selles)

2.Critères anatomiques (coloscopie sauf colectasie : ulcératons metant à nu la musculeuse, décollement muqueux avec ou sans puits, >1/3 de segment colique)

3.Critères histologiques

Urgence médico-chirurgicale à reconnaître !

RCH : colite aiguë grave

Rechercher systématquement :

Pneumopéritoine ou colectasie au minimum par ASP,

Si suspicion de perforaton TDM

Equipe médico-chirurgicale spécialisée !

Techniques

4 interventons possibles :

1.Proctocolectomie + AIA

2.Proctocolectomie + iléostomie (Kock)

3.Colectomie subtotale + iléostomie et sigmoïdostomie

4.Colectomie subtotale + AIR

les indicatons dépendent des circonstances

Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009 Apr;15(4):566-75.

Coloproctectomie totale avec réservoir iléal et anastomose iléo anale (AIA)

Meilleur traitement préventf de la rechute

Lofus EV Jr, Friedman HS, Delgado DJ, Sandborn WJ. Colectomy subtypes, follow-up surgical procedures, postsurgical complicatons..., Infamm Bowel Dis. 2009Wheeler et al.DCR2005

Functonal outcome and quality of life following r... Int J Colorectal Dis. 2010Functonal outcome afer restoratve panproctocole... Br J Surg. 2000

98% des opérés ayant > 10 ans de recul recommanderaient cete opératon aux autres malades

Améliore netement la qualité de vie, en limitant impériosité et incontnence

Cas de la RCH en poussée sévère

1ère étape : colectomie subtotale + iléostomie2ème étape : réalisaton d’une IPAA

Avantages :

• Procédure standardisée• Taux de mortalité faible 0,6%• Permet l’étude histologique (exclusion d’un Crohn : 36,5% de correcton diagnostc)

Inconvénients :

• Morbidité 25%• Chirurgie additonnelle : 62 % IPAA• Durée d’hospitalisaton prolongée

Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, et al. Subtotal colectomy for severe acute colits: a 20-year experience of a tertary care center with an aggressive and early surgical policy. J Am Coll Surg 2003Berg DF, Bahadursingh AM, Kaminski DL, Longo WE. Acute surgical emergencies in infammatory bowel disease. Am J Surg 2002

Hyman NH, Cataldo P, Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe infammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 2005

Si : - pas de réponse au traitement médical,- prise de 20mg ou plus de prednisolone sur plus de 6 semaines.

Anastomose iléo anale avec réservoir en J

McKee RF, Keenan RA, Munro A. Colectomy for acute colits: is it safe to close the rectal stump? Int J Colorectal Dis 1995Carter FM, McLeod RS, Cohen Z. Subtotal colectomy for ulceratve colits: complicatons related to the rectal remnant. Dis Colon Rectum 1991

Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Hand-assisted laparoscopic vs open restoratve proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a randomized trial. Ann Surg 2004Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short- term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007

Conservaton du rectum enter : fstule muqueuse ouverte à privilégier (1er temps)

Extériorisaton Hartmann Positon sous

cutanée

Infecton pelvienne 7 % 12 % 4 %

Dissecton difcile 4 % 20 % 0 %

Rectte 27 % 41 % 27 %

(2ème temps) Longueur de muqueuse rectal entre anastomose et ligne ano-cutanée < 2 cm

Laparotomie VS cœlioscopie : pas de bénéfces additonnels

Inconvénients de l’AIA

•Une chirurgie longue (2-3 tps) et difcile

•Diminuton par 3 de la fécondité chez la femme

•Résultat fonctonnel parfois moyen

•Possible reprise d’un processus infammatoire intestnal

•Taux élevé de complicatons postopératoires

- fuite anastomotque iléostomie de décharge

- sepsis pelvien 30% - fstule chronique- sténose de l ’anastomose (10 à 20%)- Troubles sexuels : éjaculaton rétrograde 2 à 15%, dysérecton 5 à 15%

Fécondité & anastomoses

•Adhérences post opératoires ++

•Réducton de 30 à 70% de la fécondité

•Alternatve : Anastomose iléo rectale (AIR)

1. Conditons : pas de rectte sévère, micro rectum, dysplasie ou cancer

2. Circonstances pouvant faire recommander l’AIR :

- désir de grossesse ++

- risque opératoire élevé

- foncton sphinctérienne correcte

- maladie tardive cancérisaton

- colite indéterminée

Surveillance du rectum risque d’adénocarcinomeOlsen KO, Joelsson M, Laurberg S, Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999

Johnson P, Richard C, Ravid A, et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2004Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterol Clin Biol 2006

Enttés pathologiques après AIA

• la « cufte »

• la pochite :- aiguë

- récidivante ou chronique actve

• la maladie de Crohn secondaire

• le syndrome de la poche irritable (diarrhée + douleurs >12 sems/an)

Pathologies après AIA et FR

IC95%

Shen B, Fazio VW, Remzi FH, et al. Risk factors for diseases ofleal pouch-anal anastomosis afer restoratve proctocolect- omy for ulceratve colits. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Pochite

Infammaton non spécifque du réservoir iléal

Incidence augmente avec la durée de suivi (50% à 10 ans)

Facteurs de risques :- Colite étendue et manifestatons extra intestnales- Non fumeurs- p-ANCA +- AINS

Diagnostc porté sur :

- présence de symptômes- caractéristques endoscopiques- anomalies histologiques

Score composite PDAI

Pochite : symptomatologie

•Augmentaton de la fréquence des selles

•Douleurs abdominales

•Inconfort pelvien

•Impériosités

•Ténesme

Plus rarement :

•Rectorragies (cufte?)•Fièvre•Manifestatons extra intestnales

Pochite : endoscopie

•Permet de confrmer le diagnostc

•Signes non spécifques :

-Erythème difus ou « patchy »

-Muqueuse œdémateuse, friable, hémorragique

-Saignement spontané ou au contact

-Perte du réseau vasculaire

-Exsudat muqueux

-Érosions et ulcératons

•Biopsies systématques ++

•Elimine diagnostc diférentel :Crohn, ischémie, pochite collagène, infecton à C. difcile/CMV

Pochite : Histologie

•Non spécifque

•Retrouve :- infltrat infammatoire chronique- abcès cryptques- ulcératons

•Survenue d’une métaplasie colique 12 à 18 mois après chirurgie

•Rôle de la fore bactérienne ?

2 types de pochite

Score composite PDAI (Pouchits disease actvity index) > 7 pochite

Pochites aiguës : épisodes aigus répondant aux antbiotques

50% au moins 1 épisode33% 2 à 3 épisodes

Pochites chroniques (durée > 4sems):

•non réponse au traitement antbiotque•récidive à l’arrêt•présence de > 6 épisodes en < 6 mois•pochite hémorragique chronique

5 à 15%

Pochite aigue : traitement

Repose sur antbiotques : metronidazole ou ciprofoxacine (4sems)Essai randomisé (Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory pouchits. Dis Colon Rectum 2007)

Suivi sur PDAI score

Score PDAI Metronidazole Ciprofoxacine

Avant traitement 9,7 +/- 2,3 10,1 +/- 2,3

Après traitement 5,8 +/- 1,7 3,3 +/- 1,7

P=0,0002 P=0,0001

Symptomatque : ant diarrhéique

Pochite chronique : traitement

Associaton d’antbiotques : metronidazole + ciprofoxacine (4sems)

•Réducton du score PDAI (p<0,002) : 12 à 3 •Amélioraton de la qualité de vie•Taux de rémission 82 à 87,5%

Alternatves :

1.Budesonide oral : 75 % de rémission

2.Rifaximine + ciprofoxacine : score PDAI 11 4 (p<0,002), taux d’amélioraton de 88,8%

3.Ciclosporine en lavement, infiximab intérêt dans pochites réfractaires

Shen B et al. Combined ciprofoxacin and tnidazole therapy in the treatment of chronic refractory pouchits. Dis Colon Rectum 2007Gionchet P et al. Antbiotc combinaton therapy in patents with chronic, treatment-resistant pouchits. Aliment Pharmacol Ther1999

Mimura T et al. Four week open-label trial of metronidazole and ciprofoxacin for the treatment... Aliment Pharmacol Ther 2002GionchetP,RizzelloF,MorselliC,etal.Oralbudesonideinthe treatment of chronic refractory pouchits. Aliment Pharmacol Ther 2007

Pochite & Probiotques

VSL#3

Intérêts :

1.mainten de la rémission

Taux de rémission à 1 an :

•85% avec VSL#3

•6% avec placebo (p<0,001)

2.Préventon de la pochite

Incidence de pochite aigue de 10% avec VSL#3 contre 40% avec placebo, à un an (p<0,05)

Mimura T, Rizzello F, Helwig U, et al. Once daily high dose probiotc therapy (VSL#3) for maintaining remission in recur- rent or refractory pouchits. Gut 2004 Gionchet P, Rizzello F, Helvig U, et al. Prophylaxis of pouchits onset with probiotc therapy: a double-blind placebo con- trolled trial. Gastroenterology 2003

Cufte

Due à la présence de muqueuse rectale résiduelle en aval de l’anastomose

Symptômes similaires à la pochiteRectorragies ++

Traitement : 5-ASA topique

« Cufts actvity index » : 11,9 à 6,21 (p<0,001)

Shen B, Lashner BA, Bennet A, et al. Treatment of rectal cuf infammaton (cufts) in patents with ulceratve colits follow- ing restoratve proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomo- sis. Am J Gastroenterol 2002

En résumé…

Interventon de référence : coloproctectomie avec AIA

« Guérit » de la RCH

Supprime tout risque évolutf (cancer)

Discuter l’AIR chez la femme désireuse de grossesse

Bons résultats fonctonnels (5s/24h)

Complicaton : « pochite »