chir peri apicale

PPPPPPPPllllllllaaaaaaaannnnnnnn

INTRODUCTION .................................................................................... 1

1. GENERALITES ................................................................................... 4

1.1. INDICATIONS ET CONTRE- INDICATIONS............... 7

1.1.1. INDICATIONS .................................................................. 7

1.1.1.1. Indications d’ordre anatomique................................ 7 1.1.1.2. Indication d’ordre iatrogénique................................ 9

1.1.2. CONTRE-INDICATIONS. ............................................. 15

1.1.2.1. Contre- indications d’ordre local. ............................ 15 1.1.2.2. Contre- indications d’ordre régional. ....................... 15 1.1.2.3. Contre- indications d’ordre général. ........................ 18

2. MOYENS AMELIORANT LA VISIBILITE EN CHIRURGIE PERI-APICALE ........................................................ 19

2.1. AIDES VISUELLES................................................................... 20

2.1.1. LOUPE................................................................................. 20

2.1.2. MICROSCOPE OPERATOIRE. ................................... 21

2.1.3. ENDOSCOPIE. .................................................................. 24

2.2. MICRO-INSTRUMENTS ........................................................ 26

3. PROTOCOLE OPÉRATOIRE ....................................................... 30

3.1. ANESTHÉSIE. ............................................................................. 31

3.2. INCISION ET DÉCOLLEMENT DU LAMBEAU ......... 33

3.2.1. DIFFERENTS TRACES D’INCISION ....................... 36

3.2.1.1. Incision arciforme. ................................................... 36 3.2.1.2. Incision triangulaire.................................................. 38 3.2.1.3 Incision quadrangulaire. ............................................ 40 3.2.1.4. Particularités des tracés d’incision........................... 43

3.2.1.4.1. Incision de décharge palatine maxillaire ................... 43 3.2.1.4.2. Incision à la mandibule au niveau du trou mentonnier 43

3.2.2. DECOLLEMENT DU LAMBEAU. ............................. 43

3.3. OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANS-OSSEUSE....................................................................................... 45

3.3.1. ENDROIT DE LA TREPANATION. .......................... 45

3.3.1.1. Concernant les repères pathologiques...................... 45 3.3.1.2. Concernant les repères anatomiques. ....................... 45

3.3.2. MATERIELS ET METHODES..................................... 47

3.4. CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE .............. 50

3.5. RESECTION APICALE........................................................... 52

3.5.1. MATERIEL NECESSAIRE. .......................................... 52

3.5.2. METHODE. ........................................................................ 52

3.5.2.1. Longueur radiculaire à réséquer............................... 54 3.5.2.2. Inclinaison de la surface de resection ...................... 54

3.6. PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO .................. 57

3.6.1. MATERIEL. ...................................................................... 57

3.6.2. METHODE. ........................................................................ 60

3.7. ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE DENTINAIRE)............................................................................. 62

3.8. OBTURATION RETROGRADE. ......................................... 64

3.8.1. SYNTHESE CONCERNANT LES MATERIAUX D’OTURATION A RETRO........................................... 64

3.8.2. MISE EN PLACE DE L’OBTURATION. .................. 66

3.9. SUTURE ......................................................................................... 69

3.10. MEDICATION POST-OPERATOIRE ............................. 73

3.11. SOINS POST-OPERATOIRE .............................................. 74

3.12. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES ................. 75

3.13. GUERISON ................................................................................. 76

4. CRITERES DE SUCCES DE LA CHIRURGIE PERI-APICALE. .............................................................................................. 77

4.1. CRITERES RADIOLOGIQUES. .......................................... 78

4.1.1. GUERISON COMPLETE ............................................... 78

4.1.2. GUERISON INCOMPLETE. ......................................... 81

4.1.3. GUERISON INCERTAINE............................................ 83

4.1.4. ECHEC. ............................................................................... 84

4.1.5. FREQUENCES DES CONTROLES RADIOGRAPHIQUES. .................................................. 85

4.2. CRITERES CLINIQUES ......................................................... 85

4.3. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES.................................. 56

CONCLUSION .......................................................................................... 90

RÉSUMÉ

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

- 1 -

IIIIIIIInnnnnnnnttttttttrrrrrrrroooooooodddddddduuuuuuuuccccccccttttttttiiiiiiiioooooooonnnnnnnn

- 2 -

Historiquement, la chirurgie péri-radiculaire a tout d’abord été

reconnue pour son rôle dans le soulagement de la douleur. En 1600 avant J-

C, a été retrouvée une boîte crânienne sur laquelle on a pu observer des

perforations cylindriques, toutes du même diamètre et de même

profondeur, qui ont sans doute été réalisées pour soulager la pression

provoquée par un abcès péri-apical.(34)

Aujourd’hui, elle a pour objectif l’élimination de la lésion péri-

apicale et l’étanchéité du système canalaire par une obturation à rétro, afin

de rendre à la dent sa pérennité.(32)

C’est une technique souvent utilisée comme un dernier recours avant

l’extraction, pour sauver une dent dévitalisée avec une lésion péri-apicale

persistante. (50)

Le but de ce travail, dans un premier temps, est de décrire la

chirurgie péri-apicale, en exposant ses indications, et ses contre indications,

qui sont déterminées par un examen clinique et radiologique minutieux.

La deuxième partie est consacrée aux moyens améliorants la

visibilité en chirurgie péri-apicale, en mettant en évidence l’apport des

aides visuelles, et la miniaturisation des instruments dans l’amélioration de

cette technique chirurgicale.

Puis la troisième partie de ce travail, est centrée sur la description de

la technique opératoire étape par étape en mettant en avant les nouvelles

technologie : piézo-chirurgie, laser, et matériaux d’obturation à rétro…

- 3 -

La dernière partie sera dédiée aux critères de succès de la chirurgie

péri-apicale, nottament cliniques, et radiologiques. Et on termine par une

conclusion.

- 4 -

11111111//////// GGGGGGGGéééééééénnnnnnnnéééééééérrrrrrrraaaaaaaalllllllliiiiiiiittttttttééééééééssssssss

- 5 -

Les lésions inflammatoires péri-apicales restent, malgré tout, une

pathologie infectieuse fréquentes en odontologie. En effet, on pense que

lors de traitement endodontique conventionnel, si on respecte les principes

d’instrumentation, de désinfection, et d’obturation, les taux de réussite vont

de 47 à 97%, (DE Chevigny et coll, 2008).(59).

Dans le cas d’échec, deux options thérapeutiques existent :

-Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.

-La chirurgie péri-apicale.

Il est donc nécessaire de reprendre le traitement endodontique quand

cela est possible avant de faire intervenir la chirurgie péri-radiculaire.(23)

La chirurgie péri-apicale, apexectomie, chirurgie apicale, appelée

également chirurgie endodontique ou plus communément la résection

apicale est une technique chirurgicale qui permet, par un abord muco-

periosté, l’exérèse du tissu inflammatoire, la résection de l’apex et le

scellement apical du système canalaire. (3,34)

La chirurgie péri-apicale est généralement indiquée dans le cas

d’échecs du traitement ou du retraitement endodontique avec la

persistance de la lésion péri-apicale due à la présence résiduelle de

bactéries qui peuvent coloniser le système canalaire, les tissus péri-

apicaux, et la surface cementaire. Seule une intervention par la voie

chirurgicale pourra résoudre de façon fiable ce problème.

- 6 -

Donc la chirurgie péri-apicale est une chance supplémentaire

considérée comme le dernier recours avant l’extraction.(5)

Avec l’évolution du matériel, cette thérapeutique montre

effectivement un excellent taux de réussite (96% selon une étude clinique

rétrospective 1999-2009), en effet les nouveaux concepts mettent en

évidence plusieurs facteurs essentiels permettant d’améliorer

significativement le pronostic : l’amélioration de visibilité, le mode de

préparation de la cavité rétrograde et l’utilisation d’un matériau

d’obturation rétrograde biocompatible.(40)

- 7 -

1-1- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS :

Avant de planifier la chirurgie apicale, il est important de s’assurer

que l’intervention est bien indiquée et que le chirurgien et le patient aient

bien pris en compte le rapport bénéfice/risque. (2)

1.1.1. INDICATIONS :

Elles sont précises et doivent être réservées à des dents qui sinon

seraient condamnées à l’avulsion.

On distingue :

1.1.1.1. Indications d’ordre anatomique :

Les situations d’infections avec signes cliniques d’appel dont les

racines causales présentent des aberrations anatomiques ne permettant pas

le nettoyage et l’obturation complète du système canalaire (3) :

-Les oblitérations canalaires (calcification, pulpolithe) : d'où

incapacité de traiter la dent par voie orthograde même si le canal paraît

cliniquement et radiologiquement oblitéré, il persiste toujours du tissu

pulpaire nécrosé qui peut être responsable d'un échec du traitement

endodontique, d’où la nécessité d’intervenir chirurgicalement.

-Canal avec une double courbure :

Difficultés de passer dans la deuxième courbure par voie ortho-

grade.

- 8 -

-Des bifurcations canalaire très fréquentes : l’instrument va venir

buter sur la bifurcation, et le traitement sera imparfait.(34)

-Dents immatures à apex ouvert infectées : Si la pulpe est nécrosée,

la racine immature ne se forme plus et ce foramen large en forme

d’entonnoir ne permet pas un scellement endodontique classique

efficace.(29) . (fig. 1,2)

-Dens in dente : c’est une anomalie résultant d’une invagination

partielle de profondeur variable de l’organe de l’email au cours du

développement de la dent.

Par conséquent la présence du corps minéralisé intra-caméral

entrave le nettoyage et l’obturation complète du système canalaire, donc la

chirurgie péri-apicale est la seule solution en cas d’une lésion apicale.(24)

-Ramifications apicales ininstrumentables et in-obturables : le

dernier tiers radiculaire présente plusieurs canaux accessoires inaccessibles

aux intruments endodontiques. La persistance de tissu nécrotique dans ces

ramifications peut être à l’origine du développement ou de la persistance

d’une lésion péri-apicale. Un retraitement endodontique ne permet

généralement pas de remédier au problème. La chirurgie apicale, grâce à la

résection du delta apical et du tissu nécrotique, est alors souvent la

meilleure option thérapeutique. (59).

- 9 -

1.1.1.2. Indication d’ordre iatrogénique :

-Instruments fracturés : plus l’instrument est situé apicalement dans

le canal, plus le délabrement canalaire pour l’extraire sera important,

compromettant ainsi l’intégrité de la dent. Cette technique a aussi ses

limites dès lors que l’instrument fracturé se trouve dans le tiers apical ou

au-delà d’une courbure.

Dans ce cas, l’élimination d’un instrument inaccessible est résolue de

manière beaucoup plus fiable et nettement moins délabrante par la

chirurgie endodontique (6). (Fig 4,5)

- 10 -

Figure 1 : L’incisive centrale supérieure gauche est nécrosée,

présentant une édification radiculaire incomplète.(6)

Figure 2 : Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire,

réalisée chirurgicalement.(6)

- 11 -

-Dépassement de Gutta :la gutta percha ne se résorbe pas, son

débordement apical conduit à une irritation mécanique qui peut engendrer

une réaction inflammatoire de défense, créant ainsi une lésion apicale.

Il est impossible de supprimer ces corps étrangers par voie

orthograde.

Dans ce cas la voie chirurgicale permet de solutionner le

problème.(29)

-Echec du traitement ou du retraitement, qui peut aboutir à des

lésions nécessitant une chirurgie péri-radiculaire. (34).

-Perforation radiculaire ou du plancher, consécutives à une erreur de

préparation radiculaire, elle peut déclencher un processus de résorption

interne ou externe. Il faut obturer la perforation par voie chirurgicale si

celle-ci n’est pas accessible autrement. (51,59) Fig 3.

-Sur-instrumentation canalaire avec création d’un faux-canal : La

création du faux-canal peut être responsable d’une sous-obturation. La

portion apicale non-obturée devra donc être éliminée et/ou obturée de

manière chirurgicale.(59)

- 12 -

Figure 3 : De gauche à droite:

Cliché 1: Perforation radiculaire due à une erreur d'axe.

Cliché 2: Radiographie post-opératoire

Cliché 3: Cicatrisation osseuse complète à 3 ans (59).

- 13 -

Figure 4 : Molaire supérieure présentant un important inlay-core.(6)

Présence d’une lésion périapicale sur la racine mésiale et la racine distale. Un

fragment d’instrument se situe également au niveau apical de la racine distale.

Figure 5: Radiographie postopératoire. (6)

Le fragment d’instrument fracturé a été éliminé par la voie chirurgicale.

Les racines mésiale et distale ont été traitées sans démonter la structure prothétique.

- 14 -

-Lésion apicale sous pilier de prothèse scellée ou une dent présentant

un tenon difficile, voire impossible à desceller, sans risquer de fracturer la

racine.

Alors la chirurgie endodontique apporte une solution élégante car le

tenon et les éléments prothétiques peuvent être conservés. (7). (Fig 4,5.)

-Les traumatismes : en cas de fracture horizontale au niveau du tiers

moyen ou apical de la racine avec necrose pulpaire, il est souvent difficile

de réaliser le traitement endodontique du fragment apical (problème

d'axe,...). Le tissu nécrosé persistant risque de provoquer une lésion

apicale. Il faudra donc éliminer le fragment apical chirurgicalement. (59).

-Présence de kystes ou de granulomes péri-apicaux : il résulte du

développement d’un épithéliogranulome. Non traité, le kyste péri-apical

va s’accroitre lentement, en se développant, il peut englober les apex des

dents voisines, rendant difficile le diagnostic de la dent causale

Le traitement conventionnel peut venir à bout de certains kystes,

lorsque le volume est peu important et permet à l’organisme de l’éliminer.

Sinon le traitement des kystes volumineux et anciens ne peut être obtenu

qu’en faisant appel à la chirurgie endodontique. (16).

-Résorption radiculaire apicale externe : dans le cas d'un

dépassement important de pâte d'obturation à l'apex, on peut observer une

résorption apicale externe. Il conviendra donc d'éliminer le dépassement de

pâte par une chirurgie apicale. (59)

- 15 -

1.1.2.CONTRE-INDICATIONS

1.1.2.1. Contre-indications d’ordre local :

� le rapport racine / couronne (R/C) défavorable : cette notion est

importante à prendre en considération. En effet, après intervention il faut

un reliquat osseux péri-radiculaire suffisant pour permettre un ancrage

dentaire suffisamment solide.(3) (Fig. 7).

� Fêlures ou fractures verticales : les fêlures et les fracture

favorisent la résorption, et représentent une contre indication formelle à

toute chirurgie endodontique.(14) (Fig. 6).

1.1.2.2. Contre-indications d’ordre régional.

-Implication de structures neuro-vasculaires et cavités osseuses

voisines :

Lorsque la lésion est trop proche du nerf dentaire inférieur, du trou

mentonnier, du nerf grand palatin, du sinus ou du plancher des fosses

nasales, il est parfois préférable d’extraire la dent afin d’éviter de léser ces

structures (59) (Fig. 8)

- 16 -

Figure 6 : Fracture verticale contre indication de la chirurgie

endodontique.(34)

Figure 7: Chirurgie apicale contre-indiquée car support parodontal

insuffisant.(29)

- 17 -

Figure 8 : Racine distale de la 47 présentant une lésion apicale.

Proximité importante avec le canal dentaire.(59)

- 18 -

1.1.2.3. Contre -indications générales :

1.1.2.3.1. Contre- indications générales relatives :

Il s’agit des patients ayant une mauvaise hygiène bucco-dentaire, les

patients sous biphosphonates, les patients diabétiques, ou encore les

patients sous anticoagulants nécessitant une adaptation du traitement.(34)

1.1.2.3.2. Contre- indications générales absolues :

Ils s’agit des patients chez les quels on préférera l’extraction à la

résection apicale :

� Patients immunodéprimés (stade de SIDA déclaré),

� Patients présentant des troubles hématologiques graves,

� Patients avec une cardiopathie à haut risque d’endocardite

infectieuse (patients porteurs de prothèses valvulaires,

cardiopathies congénitales cyanogènes, etc.).(3).

- 19 -

22222222//////// MMMMMMMMooooooooyyyyyyyyeeeeeeeennnnnnnnssssssss aaaaaaaammmmmmmméééééééélllllllliiiiiiiioooooooorrrrrrrraaaaaaaannnnnnnntttttttt llllllllaaaaaaaa vvvvvvvviiiiiiiissssssssiiiiiiiibbbbbbbbiiiiiiiilllllllliiiiiiiittttttttéééééééé eeeeeeeennnnnnnn

cccccccchhhhhhhhiiiiiiiirrrrrrrruuuuuuuurrrrrrrrggggggggiiiiiiiieeeeeeee ppppppppéééééééérrrrrrrriiiiiiii--------aaaaaaaappppppppiiiiiiiiccccccccaaaaaaaalllllllleeeeeeee

- 20 -

2.1. LES AIDES VISUELLES :

L’évolution des aides visuelles en endodontie rapproche de plus en

plus cette discipline d’autres spécialités médicales comme l’ophtalmologie

et l’ORL, et neurochirurgie…

En effet, l’arrivée du microscope opérationnel et de l’endoscope en

dentisterie a permis une évolution considérable des techniques

chirurgicales, notamment en chirurgie apicale.

Donc en endodontie chirurgicale, il est recommandé d’utiliser les

aides visuelles à faible agrandissement (8-14x) durant la plus grande partie

de l’intervention, c’est-à-dire pour l’ostectomie, la résection apicale, le

curetage, la préparation de la cavité à rétro. Par contre, pour l’inspection de

l’apex réséqué et l’obturation à rétro, un fort agrandissement (14-26x) sera

recommandé afin de visualiser clairement les détails anatomiques comme

les isthmes, les canaux latéraux, les micro-fractures.(27,55,59).

2.1.1. LOUPES ET TELE LOUPES :

Les télé-loupes qui adoptent le système de Kepler sont équipées de

prismes redressant l’image inversée et offrent une vision stéréoscopique de

grossissements compris entre x 3,2 et x 8 à des distances de travail de 190

mm à 350 mm.

L’utilisation clinique des télé-loupes, nécessite un éclairage du site

observé. De nombreuses solutions à ce problème sont proposées, elles

consistent toutes à rapporter sur les montures un flux lumineux issu d’une

- 21 -

source de lumière au xénon. L’éclairage doit être réglé afin de faire

converger au plus possible les flux lumineux et optiques. Leurs

inconvénients sont liés à leur poids qui nécessite le port d’un casque,

support du système loupes, d’une source lumineuse et d’une fibre optique

reliée au générateur de lumière situé à distance, d’autre part, la puissance

du flux lumineux des générateurs est limitée, ce qui en réduit

considérablement l’efficacité.(20)

2.1.2. MICROSCOPE OPERATOIRE :

L’introduction du microscope opératoire dans l’arsenal thérapeutique

de l’endodontie chirurgicale permet de visualiser des structures plus fines

invisibles à l’œil nu grâce à une luminosité optimale et un agrandissement

optique variable. Le risque d’oubli d’isthmes ou de canaux accessoires est

diminué, leur mise en forme simplifié. Il est également possible

d’envisager de traiter des deuxièmes et troisièmes molaires et de gérer des

erreurs techniques ou des perforations avec de bonnes chances de succès,

non imaginable auparavant. (9,34,58).

� Apports de microscope opératoire :

� Amélioration du diagnostic :

Le fait d’avoir une meilleure visibilité va permettre de poser un

meilleur diagnostic, et donc de choisir une thérapeutique plus adaptée. (21)

- 22 -

� Accès à la région péri-apicale conservateur de tissus

environnants.

Il permet une incision moins traumatisante pour le tissus mous et

une ostéoctomie à minima, à l’intérieur de la cavité osseuse on peut

travailler sur 2 cm de profondeur, cela est grâce à la lumière fournie par le

microscope, qui permet d’éclairer le fond de la cavité osseuse à n'importe

quel niveau, antérieur ou postérieur. Le pouvoir d'agrandissement du

microscope nous permet d’être proches de l'apex à traiter, particulièrement

dans des cas postérieurs. (9,45) (Fig. 9)

� Diminution des suites post-opératoires et optimisation du

confort du patient :

Les micro-incisions vont permettre des résultats bien plus

esthétiques, ce qui n’est évidemment pas négligeable dans les zones

antérieures, et également, le fait de réduire le site opératoire va permettre

de diminuer les douleurs et l’inflammation post-opératoires et accélérer la

cicatrisation. (59).

- 23 -

Figure 9 : Vue à faible grossissement de la crypte osseuse lors d’une

chirurgie de prémolaire supérieure.(6)

- 24 -

2.1.3. ENDOSCOPE :

L’endoscope est composé des éléments suivants :

� La caméra endoscopique comportant un système de lentille, et

un autre de reglage (zoom, et mise au point).

� L’unité de contrôle avec le moniteur (écran)

� La source lumineuse. (Fig. 10, 11, 12)

L’endoscopie permet aux cliniciens d'obtenir une sorte de

visualisation qui ne peut être fournie par le microscope opératoire. Les

avantages de l'endoscopie par rapport au microscopie chirurgicale ont été

décrites comme suit:

� L'endoscopie, permet l'observation du champ opératoire à partir

de différents angles et distances sans perdre la profondeur du champ et la

mise au point.

� Il permet la visualisation directe, sans nécessité de miroirs.

� Mise au point et zoom plus rapide et plus aisé qu’avec le

microscope opérationnel, le chirurgien peut manipuler l’endoscope avec

une seule main, alors qu’avec le microscope opérationnel, il arrive que le

chirurgien doive tout lâcher pour refaire la mise au point ou zoomer.

� Le système de lentille permet une bonne observation du champ

opératoire même sous irrigation.

� Utilisation plus aisée que le microscope.

� Dispositif transportable contrairement au microscope.

(43,44,54,55, 59)

- 25 -

Figure 10 : Caméra endoscopique(55)

Figure 11 : Dispositif endoscopique posé sur un chariot (58)

Figure 12 : Racine mésiale réséquée d'une première molaire. Présence d'une fissure (flèche) et d'un isthme (têtes de flèche) endoscopie (55)

- 26 -

2.2. MICRO-INSTRUMENTS.

La micro-chirurgie n’implique pas uniquement l’utilisation de

dispositifs grossissants, mais également l’utilisation de micro-instruments

adaptés à la taille du site chirurgical comme suit :

� Les micro-miroirs de contrôle :

Il s’agit de micro-miroirs 10 fois plus petits qu’un miroir de bouche

traditionnel, ont été conçus spécialement pour la chirurgie endodontique.

Ils permettent de contrôler la résection apicale et les contours radiculaires.

(59) (Fig. 13,14).

� Les micro-inserts :

Les micro-inserts à ultrasons permettent de préparer le système

canalaire à retro sur une longueur d’au moins 3 mm. Ces inserts présentent

une, deux ou trois courbures afin d’accéder à l’ensemble des secteurs

antérieurs et postérieurs.

Aujourd’hui, des micro-inserts à ultrasons plus longs sont élaborés.

(Prototype Satelec ®). Ils permettent de préparer jusqu’à 10 mm, donc la

plus grande partie du système canalaire est nettoyée, désinfectée et obturée

par la voie chirurgicale. Pour cela, les principes modernes de la chirurgie

endodontique suivent désormais ceux de l’endodontie conventionnelle. On

ne parle plus alors de chirurgie endodontique mais bien d’endodontie

chirurgicale.(6).(Fig. 15)

- 27 -

� Le Micro Apical Placement System (MAPS) :

Le set des instruments du Micro Apical Placement System se

compose d’un pistolet applicateur en acier inoxydable avec un raccord

baïonnette pour six canules d’application interchangeables. Ces canules

sont coudées à triple angulation, deux variantes de canules sont à

disposition, l’une à angulation droite et l’autre à angulation gauche.

Ce set d’instruments assure dans toutes les situations un accès aisé à

la cavité rétrograde et permet de ce fait une technique d’obturation exacte,

de même qu’il évite la dissémination du matériau d’obturation dans l’os

adjacent. (4,25). (Fig. 16).

- 28 -

Figure 13 : Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la

préparation canalaire a retro.(6)

Figure 14 : Micro-miroirs comparés à un miroir standard (à gauche).

Le miroir de droite fait 3 mm de diamètre (58).

- 29 -

Figure 15 : Utilisation clinique de l’insert BK3 (SybronEndo®)

permettant une très bonne accessibilité et un maintien de la partie

travaillante dans le grand axe du canal. (6)

Figure 16 : Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue)

applicateur. (25).

- 30 -

33333333//////// PPPPPPPPrrrrrrrroooooooottttttttooooooooccccccccoooooooolllllllleeeeeeee ooooooooppppppppéééééééérrrrrrrraaaaaaaattttttttooooooooiiiiiiiirrrrrrrreeeeeeee

- 31 -

3.1. ANESTHESIE :

L’objectif est d’obtenir une anesthésie profonde durant l’acte

opératoire ainsi qu’une vasoconstriction adéquate afin de faciliter la vision

et la mise en place des matériaux.

Ces deux objectifs sont d’importance égale : une mauvaise

anesthésie conduira à des douleurs inutiles et à de l’anxiété, et une

hémostase insuffisante engendrera une mauvaise visibilité prolongeant

ainsi l’intervention. (34,59)

� Technique d'injection :

Afin de réduire la douleur lors de l'injection et d'éviter les effets

cardio-vasculaires, il convient de respecter certaines règles :

� Aspirer avant d'injecter afin d'éviter l'injection intra-vasculaire

de l'anesthésique.

� Injecter lentement : environ 1-2 ml par minute.

� Injecter de manière fractionnée afin de surveiller les éventuels

effets secondaires liés à l’anesthésie.

� Au maxillaire :

L’infiltration para-apicale est réalisée de façon lente, puis en distal et

en mésial, et éventuellement dans la zone palatine. En complémentaire on

peut réaliser une anesthésie locorégionale par blocage rétro-tubérositaire

pour les dents postérieures, ou au niveau du foramen incisif pour les dents

antérieures.(34)

- 32 -

� A la mandibule :

Les injections sont réalisées en vestibulaire, en mésial, en distal et

en lingual au niveau de la dent à traiter. Elles peuvent être précédées

d’une injection tronculaire à l’épine de Spix pour les dents

postérieures.(34)

Certains préfèrent une infiltration locale sous périostée, de façon à

décoller le périoste, favorisant la rugination ultérieure.(14)

En complémentaire, l’anesthésie intra-ligamentaire est conseillée en

chirurgie apicale afin de s’assurer de la bonne anesthésie de la lésion.

Seule, elle est insuffisante car son effet n’est pas assez étendu et trop court

dans le temps.(59).

- 33 -

3.2. INCISION ET DECOLLEMENT DE LAMBEAU :

L’incision permet de délimiter un lambeau qui sera levé afin de

permettre de découvrir la partie de la table osseuse à trépaner, et avoir un

accès optimal au site opératoire. Le tracé du Lambeau doit s’adapter à

toutes les situations, et favoriser une cicatrisation de première intention de

la muqueuse après repositionnement et suture, point fondamental dans les

zones esthétiques (39,53). Pour cela, il existe quelques principes à

respecter :

� Réaliser une incision franche et profonde afin d’éviter tout

déchirement de la muqueuse lors du décollement.(59)

� Quel que soit le type de lambeau, l’incision horizontale est

idéalement réalisée en premier lieu, avec une lame microchirurgicale

orientée perpendiculairement, ou légèrement oblique par rapport à la table

osseuse en gardant toujours le contact osseux. Ensuite, l’incision verticale

est réalisée en commençant au niveau de la muqueuse alvéolaire en

direction coronaire suivant un trajet dans une dépression (entre deux

racines) et non sur une éminence osseuse (relief de la racine,

fenestration).(39)

� Réaliser l’incision à distance de la lésion. Les sutures se feront

ainsi sur un tissu osseux sain, favorisant la cicatrisation.(58).

- 34 -

Pour le matériel, on utilise un bistouri muni de lames, on peut

également utiliser le laser à CO2 (+/- 10), ou laser Er-YAG (2940 nm): le

rayonnement du laser Er-YAG est particulièrement bien absorbé par l’eau

(chromophore), ce qui le rend efficace à la fois sur les tissus mous et les

tissus durs dentaires. L’énergie issue du laser est absorbée par le

chromophore, puis convertie en énergie thermique qui produit une

vaporisation des tissus. Il en résulte une dislocation et une ablation du tissu

cible. Contrairement au laser CO2 qui produit une incision sèche, c’est-à-

dire sans saignement, le laser Er-YAG réalise une incision humide (faible

saignement), diminuant ainsi le risque de nécrose tissulaire. (58) (Fig .17)

- 35 -

Figure 17 : Incision arciforme réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG (1)

- 36 -

3.2.1. DIFFERENTS TRACES D’INCISION :

3.3.1.1. Incision arciforme :

Cette technique consiste en la réalisation d’une incision courbée à

cheval entre la muqueuse alvéolaire et la muqueuse attachée, au niveau de

la zone apicale., lambeau est semi lunaire, la portion la plus convexe se

situe en gencive attaché et les deux extrémités en gencive libre.

Elle offre un accès rapide aux apex des dents, et évite la récession

autour couronnes existants en épargnant la gencive marginale (34,48).

Ce lambeau présente plus d’inconvénients que d’avantages dont les

plus importants :

� Accès limité au site opératoire.

� Endommagement d’un grand nombre de vaisseaux sanguins

à cause de l’incision horizontale.

� Rétrécissement et traction du lambeau à cause de la

contraction des fibres de collagène sectionnées, et la présence importante

de fibres élastiques et musculaires dans le tissu gingival au niveau apical,

rendant difficile la réalisation des sutures ainsi que la cicatrisation de la

plaie.

� Retard de cicatrisation, car l’incision se trouve en regard de

la lésion et non pas sur du tissu osseux sain.

Cette technique n’est donc plus d’actualité, à cause de ses nombreux

désavantages.(39,58) (Fig. 18)

- 37 -

Figure 18 : Incision arciforme.(14)

- 38 -

3.2.1.2. Incision triangulaire :

Le tracé est composé de deux traits horizontale et verticale en

forme de «L», l’incision horizontale peut être intra ou extra-sulculaire,

elle est d’autant plus étendue que les racines sont longues, ceci

permet un bon accès, une bonne visibilité. La verticale de décharge située

entre les reliefs de deux racines, en respectant la papille.

Cette technique a pour intérêt majeur de préserver un maximum la

vascularisation du lambeau et de favoriser ainsi sa cicatrisation, De plus, le

repositionnement du lambeau est aisé et il ne nécessite que peu de points

de suture. Par contre, il présente un risque important de récession gingivale.

(34,59) (Fig. 19)

- 39 -

Figure 19 : Incision triangulaire.(34)

- 40 -

3.2.1.3 Incision quadrangulaire :

Elle diffère du lambeau triangulaire par un second tracé vertical. Il

est utilisé dans le cas de lésion importante afin d’améliorer la visibilité.

Comme pour le lambeau triangulaire, il peut suivre deux tracés horizontaux

: dans le sulcus et en dehors du sulcus, en fonction de l’état parodontal.(39)

� Lambeau en gencive attachée (incision hors de sulcus) :

l’incision Horizontale est réalisée dans la gencive attachée en suivant le

contour gingival à 2-3 mm de la base du sulcus afin d’éviter une nécrose du

tissu non récliné.

Pour cela la hauteur de gencive attachée d’au moins 3-4 mm, sinon

cette technique sera contre-indiquée à cause du risque accru de nécrose du

rebord marginal non récliné, ce qui conduirait à des dommages esthétiques.

Cette technique est particulièrement indiquée dans les zones

antérieures ou au niveau de dents couronnées. En effet, l’avantage de ce

lambeau est la diminution du risque de récession gingivale

inesthétique.(51). (Fig. 20)

� Lambeau intrasulculaire (incision intra-sulculaire) : L'incision

horizontale est réalisée dans le sulcus. il présente comme inconvénients

majeurs une diminution de la vascularisation du lambeau et un risque de

récession gingivale, de plus, une perte de hauteur papillaire est souvent

observée après cicatrisation, causant bourrages alimentaires et troubles

phonétiques, sans parler du défaut esthétique.

- 41 -

Pour assurer une perfusion suffisante du lambeau et éviter ainsi les

risques de récession et de nécrose, des recherches ont montré qu’il était

fondamental de respecter un rapport largeur/hauteur du lambeau d’au

moins 2/1, donc de privilégier les lambeaux à base très large. (59) (Fig. 21)

- 42 -

Figure 20 : Lambeau quadrilatère (incision submarginale) (59)

Figure 21 : Lambeau quadrilatère (incision intra-sulculaire) (34)

- 43 -

3.2.1.4. Particularités des tracés d’incision :

3.2.1.4.1. Incision de décharge palatine maxillaire :

L’incision de décharge palatine doit éviter de sectionner l’artère

palatine postérieure. Pour cela, cette incision de décharge se fera entre la

canine et la première prémolaire avec un trajet rectiligne ou légèrement

courbe à concavité antérieure et s’arrêtera à 2 ou 3 mm de la ligne

médiane.(3)

3.2.1.4.2. Incision à la mandibule au niveau du trou

mentonnier :

La règle consiste à toujours inciser verticalement en mésial de la

1ère prémolaire, à récliner le lambeau jusqu’à voir le trou mentonnier et

l’émergence du nerf mentonnier, ce qui offre la certitude d’éviter de léser

ce dernier avec l’écarteur ou lors de la trépanation transosseuse. (34)

3.3.2. DECOLLEMENT DU LAMBEAU:

Il permet un accès direct à l’os en séparant la surface osseuse et les

tissus muco-périostés sus jacents. C’est une étape délicate qui conditionne,

par le respect des tissus, la cicatrisation des tissus mous et l’absence de

séquelles. (14)

Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés : le décolleur de

Molt présente l’avantage d’avoir à une extrémité une spatule large qui,

bien affûtée, permet de récliner le périoste, l’autre extrémité plus étroite

permet d’accéder aux zones inter-dentaires. (39). (Fig. 22)

- 44 -

Afin d’accéder au tissu osseux, Il est donc conseillé de commencer

le décollement au niveau de l’incision verticale mésiale, au niveau de la

gencive attachée, à quelques millimètres de la jonction entre l’incision

horizontale et verticale. Ceci permet de décoller la gencive attachée et

inter-dentaire du tissu osseux sous-jacent sans léser la gencive marginale.

La progression se fait alors en direction distale sur toute la longueur de

l’incision horizontale. Une fois la gencive attachée décollée, le décollement

est étendu en direction apicale, dans la muqueuse alvéolaire, jusqu’à ce que

l’accès au site opératoire soit suffisant.(59)

Figure 22 : Décolleur de Molt (58)

- 45 -

3.3. OSTEOTOMIE OU TREPANATION TRANS-OSSEUSE

3.3.1. ENDROIT DE LA TREPANATION :

3.3.1.1. Concernant les repères pathologiques :

� Un trajet fistuleux peut nous guider lorsqu’il existe.

� Coloration bleutée de l’os et/ou de la muqueuse correspondant à

un amincissement de la corticale.

� Ramollissement à la palpation de la table osseuse.

� Effraction : la table osseuse est perforée.(14) (Fig. 23)

3.3.1.2. Concernant les repères anatomiques :

� La corticale peut révéler le relief de la racine, un report de

longueur de la racine concernée sur l’os détermine ainsi l’apex.

� On peut également utiliser le test de la paillette de métal, en

absence de repères précités, une paillette de métal est placée sur la

corticale, à l’endroit présumé de la lésion sous- jacente.

Une radiographie en incidence ortho-centrée permet de situer l’image

de la paillette par rapport à l’image de l’apex ou de l’endroit que l’on

souhaite trépaner. La position exacte de ce point s’obtient en modifiant,

éventuellement, la position de la paillette par rapport à son image sur le

cliché. (34) (Fig. 24).

- 46 -

Figure 23 : A : Fistulisation B : changement de la coloration de la

muqueuse. C : perforation de osseuse.(14)

Figure 24 : A : Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale

au niveau supposé de la lésion. B : Une radiographie avec la paillette

de métal permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et

de la paillette de métal donc de déterminer le point trépanation. (39)

- 47 -

3.3.2. MATERIELS ET METHODES :

La trépanation osseuse est réalisée à la fraise boule en carbure de

tungstène monté sur contre-angle ou pièce à main chirurgicale, sous

irrigation de sérum physiologique aspiration simultanée, et dont le calibre

(n°4,6 ou 8) sera en fonction de l’étendue de la lésion.

Le fraisage de l'os doit se faire en faisant travailler la fraise boule par

le côté, en un mouvement de pinceau, en «pelant» l'os, plan par plan, et

sans pression excessive, jusqu'au dégagement et la visualisation des 3

derniers millimètres apicaux de la dent en conservant une hauteur

maximale de l’os entre le rebord coronaire de la cavité osseuse et la crête

alvéolaire, pour éviter les problèmes de déhiscence.(3,56).

Une alternative aux fraises boules est l’utilisation d’instruments

piézoélectriques qui présentent des avantage par rapport aux techniques de

fraisage conventionnelles comme :

� Réduction du saignement par l’effet vasoconstricteur des

ultrasons, donc le champ opératoire reste exempt de tout saignement, ce qui

permet une vision claire du site.

� Protection des tissus mous : la fréquence de vibration est idéale

pour les tissus minéralisés, sans endommager les tissus mous. Cela rend

piézochirurgie un outil prometteur pour la procédure d'ostéotomie à

proximité du nerf pendant la chirurgie péri-apicale.

- 48 -

� Le piezotome permet une Osteoctomie à minima par conséquent,

favorise une cicatrisation plus rapide. (15,25).

Il est important d’utiliser les inserts ultrasoniques sous irrigation

abondante afin d’éviter toute surchauffe osseuse. Pour optimiser le

refroidissement osseux, il est recommandé d’utiliser comme irrigant une

solution saline réfrigérée à 4°C.

Le chirurgien évitera également d’exercer une pression trop

importante au risque de carboniser le tissu osseux. (59) (Fig. 25)

- 49 -

Figure 25 : Ostéoctomie par insert ultrasonique, aplati et

diamanté. (15).

- 50 -

3.4. CURETAGE DE LA LESION PERI APICALE :

Son objectif est l’élimination complète du tissu de granulation ainsi

que des matériaux exogènes siégeant dans le péri-apex.(34)

Si l'apex est entouré d'une lésion bien délimitée, elle peut être

décollée en une seule pièce par une curette aiguisée placée au contact de

l’os, la face convexe orientée vers la lésion, puis la lésion est

progressivement décollée de la paroi osseuse. Sinon, la lésion sera curetée

le plus soigneusement possible.(3) (Fig. 26, 27)

Lorsque toute la lésion ne peut être retirée à l’aide d’une curette car

trop adhérente ou non accessible à la curette, cette fois l’éviction du tissu

de granulation peut être réalisée à l’aide d’un laser Er-YAG ou Er, Cr-

YSGG par vaporisation, Le laser également permet ainsi de finir et de

parfaire le curetage, tout en créant une désinfection tissulaire.(1)

En cas de doute sur l'origine et la nature de la lésion, elle devra être

placée dans un fixateur et envoyée à l'examen anatomopathologique.(34).

- 51 -

Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lésions

moyennes et larges. (59)

Figure 27 : Curetage de la lésion (59)

- 52 -

3.5. RESECTION APICALE:

3.5.1. MATERIEL NECESSAIRE :

� Fraise de Lindemann.

� fraise en carbure tungstène cylindriques ou boule.

� Fraise effilée pour finition de la surface biseautée.

� Bleu de méthylène à 1 ou 2%.

� Laser type type Er-YAG (erbium yttrium aluminium garnet) ou

CO2.(3,39,59) (Fig. 28)

3.5.2. METHODE :

L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, à l’aide d’une

fraise en carbure tungstène ou fraise zekrya, soit réduit (limé) jusqu’ au

niveau de résection désiré en partant de l’extrémité apicale avec la

réduction au maximum de la surface d’exposition des tubulis dentinaires et

des canaux accessoires (sous irrigation abondante), (8,34) (Fig. 29)

- 53 -

Figure 28 : Fraises chirurgicales.

Figure 29 : Résection apicale.(34)

- 54 -

La résection apicale peut également être réalisée à l’aide d’un laser à

erbium type Er-YAG ou Er, Cr-YSGG à faible puissance. Il permet

d’obtenir une surface lisse, propre, non carbonisée, et dépourvue de smear

layer ou debris, contrairement aux fraises, mais l’inconvénient majeur est

l’augmentation du temps de travail. (1)

Après réalisation de la résection apicale, du bleu de méthylène à 1%,

qui a la propriété de colorer uniquement les tissus organiques comme le

tissu pulpaire et le desmodonte, va être appliqué sur la surface réséquée,

afin de faciliter l’inspection et identification des éventuels canaux

accessoires et secondaires, isthmes, micro-fractures ou fissures.(49)

(Fig. 31)

3.5.2.1. Longueur radiculaire à réséquer :

La résection apicale doit concerner les 3 derniers millimètres afin

d’éliminer la majorité des complexités anatomiques du réseau canalaire

telles les deltas, canaux accessoires, bifurcations basses, qui sont

majoritairement localisées dans les 3 derniers millimètres. (17,51) (Fig.30).

3.5.2.2. Inclinaison de la surface de résection :

Traditionnellement, pour des raisons de problème d’accès, l’angle de

résection était long (20-45°) par rapport à la perpendiculaire au grand axe

de la dent. Aujourd’hui, les auteurs s’accordent à dire que cet angle devrait

être réduit (angle court) au plus proche de 0°.

- 55 -

Donc le plan de section doit être le plus perpendiculaire possible à

l’axe de la racine, ceci pour des raisons biomécaniques suivantes :

� Diminution des tubuli dentinaires exposés : généralement, les

tubuli dentinaires apicaux sont perpendiculaires au grand axe de la dent.

Ainsi, un angle court permet d’exposer moins de tubuli dentinaires, donc

moins de risques de perte d’étanchéité de l’obturation à rétro à long terme.

� Diminution du risque de résection incomplète : avec un angle

long, il existe un risque de persistance d’une pointe linguale.

� Surface d’obturation plus faible : Ceci diminue le risque de

défauts d’obturation entraînant une perte d’étanchéité, qui pourraient être à

l’origine d’échecs.

� Conservation de la longueur radiculaire : Avec un angle long, une

quantité plus importante de tissu dentaire doit être éliminée afin d’inclure la

totalité des trois derniers millimètres de l’apex, ce qui rend le rapport

couronne clinique/racine moins favorable.

� Inclusion des isthmes dans la préparation à rétro plus aisée : deux

canaux au sein d’une même racine sont toujours reliés par un isthme à 4

mm de l’apex (selon Weller, Niemczyk, Kim, 1995), pour la qualité de

l’obturation à rétro, il est fondamental de préparer correctement cet

isthme. Un angle court permet lors une meilleure visualisation spatiale de

l’isthme et donc une meilleure préparation.(59) (Fig. 32)

- 56 -

Figure 30 : Réduction (en%) de la fréquence des ramifications apicales

des canaux latéraux en fonction de la portion apicale réséquée. (49).

Figure 31 : Surface radiculaire résequée avant et après application du

bleu de méthylène (59).

Figure 32 : Angle de résection (59).

- 57 -

3.6. PREPARATION DE LA CAVITE A RETRO :

3.6.1. MATERIEL :

� L’instrumentation traditionnelle rotative :

� Contre- angle ou micro-contre-angle

� Fraise boule.

� L’instrumentation ultrasonique piézoelectrique :

� - Inserts ultrasoniques.

� - Pièce à main.

� - Unit ultrasonique

� Les lasers :

� - laser à erbium, type ERYAG ou Er, Cr-YSGG.

� Inconvénients de l’instrumentation traditionnelle rotative :

La préparation avec la fraise montée sur contre-angle est associée à

des plusieurs problèmes :

� -Difficultés de l’accès à l’apex car l’espace limité.

� -Incapacité d’établir la préparation de façon parallèle à l’axe

de la dent.

� -Risque de perforation linguale du canal.

� -Exposition de tubules dentinaire.

� -Profondeur de la cavité rétrograde insuffisante. (19, 26)

- 58 -

� Avantages des inserts ultrasoniques piézoélectriques par rapport

aux fraises montées sur contre-angle, et laser :

� Disponibilité des pointes de différentes formes et angulations

permet une meilleure préparation du canal en suivant le grand axe de

racine, par un accès osseux le plus minium, par contre les rotatifs exigent

une cavité osseuse importante afin de pouvoir passer la tête du contre-angle

et réaliser la cavité dans le grand axe de la dent. (Fig. 33, 34)

� Les ultrasons assurent une préparation plus conservatrice

du matériel dentaire, et un nettoyage plus profond, bien centré, et mieux

dirigé dans le canal de la racine, avec possibilité de la préparation des

irrégularités anatomiques, comme les isthmes. (18, 46,60)

� Le taux de guérison complète de dents traitées avec la

technique moderne avec ultrasons (91,1%) est significativement plus élevée

par rapport à un traitement par la technique traditionnelle (44,2%) en

utilisant les rotatifs. (37)

� Une étude (Norberto Batista et ses collègues, 2009), évaluant

la préparation avec les ultrasons et laser, a montré que la préparation avec

ultrasons était la meilleure, et la plus rapide. D’autre part, les lasers sont

très consommateurs en tissu dentinaire comparés aux inserts ultrasoniques,

de plus, l’état de surface irrégulier et rugueux qu’ils engendrent, rend

moins bonne l’adhésion des matériaux d’obturation à rétro. L’intérêt du

laser est surtout de diminuer le risque de survenue de micro-fissures

resultant de vibrations ultrasoniques. De plus, il évite de carboniser la

surface dentinaire, et permet une décontamination de la surface radiculaire

et des tissus avoisinants grâce à ses propriétés antimicrobiennes.(30,46,59)

- 59 -

Figure 33 : taille d’un contre angle par rapport un micro-contre angle,

et à un insert ultrasonique. (49).

1

Figure 34 : Vue schématique des surfaces sectionnées selon les

techniques rotatives (a droite) ou ultrasonore (à gauche).(31)

- 60 -

3.6.2. METHODE :

La cavité à rétro idéale devrait avoir une profondeur de 3mm et des

parois parallèles entre elles et parallèles au grand axe de la dent. Sa

préparation ne doit pas fragiliser les parois dentinaires (conserver environ 1

mm d’épaisseur dentinaire). Il est fondamental de préparer correctement les

isthmes et autres aberrations canalaires afin d’optimiser les chances de

réussite.(35,58).

Pour la préparation rétrograde, avec un insert BK3 (SybronEndo®),

on effectue :

� Un mouvement axial, le long du canal sur 3-4 mm en

prenant appui sur les parois de celui-ci.

� un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes ;

� Un mouvement circulaire.

Ces trois mouvements permettent d’obtenir une cavité homothétique

de la préparation rétrograde.(39). (Fig. 35)

- 61 -

Figure 35 : Réprésentation schématique des bases de l‘obturation à

rétro.(4).

- 62 -

3.7. ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER (BOUE

DENTINAIRE) :

L’adhésion future entre le matériau d’obturation et la paroi dentinaire

ne dépend pas uniquement du matériau d’obturation, mais également de

l’état des parois de la cavité et de la présence ou non de smear layer.

Plusieurs protocoles existent afin de supprimer cette smear layer,

composée de débris dentinaires, nécrotiques, de micro-organismes et

d’endotoxines, qui risquent de nuire à la bonne coaptation du matériau

d’obturation à rétro à la surface de cavité et de réinfecter la région péri-

apicale.

Mordançage des parois de la cavité :

Avec une fine aiguille adaptée à une seringue, on effectue une

irrigation soigneuse de la microcavité ainsi qu’un séchage à l’aide de

pointes en papier, ou d’un spray d’air.

Ensuite le gel est mis en place à l’aide d’une spatule à insérer les

ciments à double extrémité, le gel est laissé en place pendant deux minutes

avant d’être éliminé par lavage au sérum physiologique, la cavité est

ensuite soigneusement séchée à nouveau. (L’EDTA-acide éthylène-

diamine-tétra-acétique- est le plus recommandé en raison de son ph

neutre).(57)

- 63 -

Traitement de surface à l’aide d’un laser :

La préparation canalaire peut également être achevée à l’aide d’un

laser à CO2 qui va permettre de :

� Sceller les tubuli dentinaires : Ceci va réduire la perméabilité

dentinaire et donc le risque de diffusion de bacteries dans le peri-apex.

� Eliminer les niches bactériennes et stériliser la cavité a retro : En

effet, le laser a CO2 va permettre d’achever l’élimination de la smear layer,

présentant une épaisseur de plus ou moins 1 à 2 microns et qui pénètre dans

les tubuli dentinaires à une profondeur d’environ 40 microns.(59)

- 64 -

3.8. OBTURATION RETROGRADE.

3.8.1. SYNTHÈSE CONCERNANT LES MATÉRIAUX

D’OTURATION À RETRO:

Le matériau d'obturation rétrograde idéal doit sceller le canal de

manière étanche, tout en étant biocompatible, non résorbable, insensible à

l'humidité, non corrosif, radio opaque, de manipulation facile et offrant une

stabilité dimensionnelle dans le temps.

L'amalgame longtemps utilisé est actuellement abandonné à cause de

ses nombreux inconvénients : expansion retardée, infiltration marginale,

corrosion et relargage, tatouage de la muqueuse et l'incompatibilité

biologique. A long terme, des échecs d'obturation rétrograde à l'amalgame

ont été observés après 10 ans, ont été attribués à la dégradation du joint

amalgame-dent.(41,42).

Concernant l’IRM et le ciment super EBA, sont des eugénolates

utilisés depuis les années 90, ils apparaissent comme de bons matériaux

avec un taux de succès très satisfaisant, surtout le fait qu’ils sont

biocompatible avec les tissus environnants. Cependant, IRM et super EBA

induisent une légère réaction inflammatoire durant la prise en raison d’une

libération d’eugénol, Cette inflammation diminue significativement une

fois la prise terminée et est alors négligeable (10,11,12,31,33,41,42).

- 65 -

Les composites et la gutta percha peuvent également être utilisés en

chirurgie endodontique. Cependant certains échecs ont été rapportés :

� Pour les composites, ils sont liés à un manque d’étanchéité à

cause des défauts de collage notamment au niveau des

dentsd’accès difficile.

� Pour la gutta, les échecs sont liés aux difficultés de mise en

place, qui nécessite un ciment de scellement et chauffage de

gutta. (11, 12,52).

Par contre, toutes les études comparatives cliniques publiées à ce

jour ont rapporté des taux de succès pour MTA consideré comme le

matériau idéal pour l’obturation à rétro grâce à ses grandes avantages tels

que :

- Prise en milieu humide.

- Bonne adhésion aux parois dentinaires.

- Activité antibactérienne et antifongique.

- -Biocompatibilité.

- Induction de la régénération osseuse et cémentaire.

(10,11,13,28,38,41,42,47)

- 66 -

3.8.2. MISE EN PLACE DE L’OBTURATION:

� Pour l’IRM et l’EBA

� Le matériau est préparé par mélange de la poudre et du liquide

de manière à obtenir une pâte de consistance fermée.

� Une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône de

2-3 mm de hauteur.

� Le cône est déposé sur une spatule de bouche, base contre la

spatule.

� le cône est introduit, par la pointe, dans la cavité apicale puis

appliqué avec la spatule.

� Le matériau ainsi inséré est compacté à l’aide d’un micro-

fouloir.

� Une fois durci, au bout de 1-2 minutes, il est lissé avec un

brunissoir.

� Le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise

Zeckrya, tournant à faible vitesse, afin d’obtenir une continuité

de surface.

� La cavité osseuse est nettoyée, écouvillonnée à l’aide d’une

compresse imbibée d’antiseptique.

� On termine par la suture.

- 67 -

� Pour le MTA, la mise en oeuvre est plus délicate et le protocole

diffère dès la préparation du matériau :

� lors du mélange, les proportions liquide/poudre doivent être

précise.

� Le mélange obtenu manque de consistance, il prend l’aspect de

sucre ou de sable mouillé ;

� La mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide d’un

pistolet messing gun, qui se comporte comme un porte-

amalgame.

� Le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette

de coton humectée de sérum physiologique.

� Le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être

minutieux. (3,39) (Fig. 36)

- 68 -

Condensation du matériau (MTA) avec un brunissoir

Elimination des excès et finition de la surface avec une fraise

Surface finie

Figure 36 : Mise en place de MTA.

- 69 -

3.9. SUTURE:

Le repositionnement correct du lambeau est d’une importance

fondamentale, surtout dans les zones esthétiques.(14)

Avant de commencer les sutures, certains auteurs préconisent de

Comprimer le lambeau à l’aide d’une compresse stérile imprégnée de

sérum physiologique pendant 2-3 minutes. Ceci favoriser la

coagulation.(39)

De nombreuses techniques de sutures existent, les principales sont :

� Le point simple :

L’aiguille passe d’abord à travers la partie mobile, à 2-3 mm du bord

de l’incision afin d’éviter une déchirure du lambeau. Ensuite, l’aiguille

passe en dessous du périoste de la partie fixe pour traverser la muqueuse à

2-3 mm de la berge. Le point est achevé par la réalisation d’un noeud de

sécurité.(59).

Ce type de point permet de stabiliser la portion verticale de

l’incision et la portion horizontale dans le cas d’incisions submarginales,

il serait donc préférable de réaliser des points séparés simple afin

d’optimiser la cicatrisation muqueuse et permet un meilleur positionnement

du lambeau.(51) (Fig. 37)

� Le point inter-dentaire :

Ce type de point permet de repositionner les papilles dans le cas de

lambeaux triangulaires et rectangulaires.

- 70 -

� Simple :

L’aiguille passe d’abord à travers la papille vestibulaire, puis à

travers la papille linguale avant de repasser dans l’espace inter-dentaire.

Le nœud de sécurité est réalisé en vestibulaire.(59) (Fig. 38).

� En 8 :

Il s’agit d’une alternative au point simple pour réaliser

l’immobilisation des papilles. La différence avec le point simple, c’est

qu’en lingual, l’aiguille passe de l’extérieur vers l’intérieur avant de passer

le point de contact.(59) (Fig. 39)

� Le point matelassier vertical :

Apicalement à la papille, l’aiguille entre et ressort du lambeau, passe

à travers l’espace interdentaire d’une dent et repasse dans l’espace inter-

dentaire de la dent adjacente. Puis, l’aiguille entre et ressort du lambeau et

repasse à travers les deux embrasures dans le sens inverse. En cas de

mobilisation complète de la papille, le point matelassier vertical permet un

bon repositionnement de la papille, voire dans une position plus coronaire

afin de compenser une éventuelle perte de hauteur gingivale.(59) (Fig. 40)

Il y aura lieu de mettre une vessie de glace sur la face au niveau de

l’intervention dans la demi-heure qui suit afin de bloquer la première phase

de l’inflammation (chaleur) et de réduire l’apparition de la seconde phase

(œdème). (5,51).

- 71 -

Figure 37 : Suture d'une incision submarginale par des points simples

(53)

Figure 38 : Le point interdentaire simple (59).

- 72 -

Figure 39 : Le point interdentaire en 8 (59).

Figure 40 : Le point matelassier vertical externe et interne (59).

- 73 -

3.10. MEDICATION POST-OPERATOIRE:

Les soins postopératoires comprennent :

� Une antibiothérapie à large spectre en fonction du profil médical

du patient.

� Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet

antalgique, dont la posologie et l’indication varient toujours selon le profil

médical du patient.

� Les antalgiques ne sont pas nécessaires, les AINS à la dose

prescrite sont antalgiques. Néanmoins, en cas de douleur persistante, le

paracétamol peut être prescrit jusqu’à 1 à 3 g/j.

� Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticostéroïdes) :

Les corticoïdes permettaient de réduire considérablement la douleur

et l’œdème post-opératoires, en plus de réduire l’inflammation, les AIS

suppriment la réponse immunitaire. Il y aurait ainsi un risque accru de

complications infectieuses. Cependant certains auteurs considèrent qu’à

court terme, les corticostéroïdes n’engendrent pas un risque accru de

complication infectieuse, même sans couverture antibiotique.(59)

� Des bains de bouche sont prescrits, ainsi qu’une brosse

postopératoire (Inava, Post-Op 7/100).(40)

N.B : La prescription d'antibiotiques n'a pas montré de bénéfice pour

la guérison postopératoire immédiate (Lindeboom et al., 2005) ni pour le

résultat, 1 an après la chirurgie apicale (von Arx et al., 2007). Pour cela,

l’antibiothérapie est réservée aux situations qui comportent un risque

- 74 -

d’infection de la plaie, par exemple lors d’interventions sur un territoire au

stade aigu ou subaigu, ou en cas d’application de matériaux xénogéniques

(matériaux de comblement, membranes), ou encore en présence de lésions

combinées de type endo- paro. (50)

3.11. SOINS POST-OPERATOIRES:

Un contrôle d’une semaine est nécessaire pour vérifier la

cicatrisation muqueuse et déposer les fils de suture.

Le patient sera revu à 3, 6 et 12 mois plus tard pour un contrôle

clinique et radiographique. Les contrôles seront ensuite limités à une fois

par an.

Entre 6 mois et 1 an une image moins radio claire peut être visible

signant ainsi une néoformation osseuse. Si après une période de 12 mois il

n’y a pas de modification de la radio clarté, une nouvelle intervention

pourra être envisagée en fonction d’un contexte clinique évocateur d’une

infection (tuméfaction, fistule, douleurs à la percussion (3)

- 75 -

3.12. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES.

� Les complications immédiates, le plus souvent réversibles, sont

essentiellement :

� De nature inflammatoire : œdème.

� De nature infectieuse : abcès(34)

� De nature nerveuse : paresthésies labiales unilatérales

transitoires dues à la compression du nerf par l'œdème et qui disparaît

généralement en quelques semaines. Les paresthésies définitives dues à une

lésion du nerf sont quant à elles beaucoup plus rares.(49)

� Les complications tardives, qui sont réputées irréversibles et

signent l’échec. Les causes de ces complications sont généralement des

erreurs :

� de diagnostic (sur la nature de la lésion).

� d’interprétation des radiographies et qui sont en rapport avec

l’anatomie radiculaire (isthme, canaux latéraux...).

� de technique à tous les niveaux d’une séquence, de l’incision à

la suture, en passant par une trépanation trop délabrante ou insuffisante,

l’atteinte d’une dent controlatérale ou d’un organe (sinus, nerf alvéolaire

inférieur...), une section incomplète de la racine, un plan de section trop

incliné, une hauteur radiculaire résiduelle insuffisante, une obturation

insuffisamment étanche, un traumatisme occlusal.

Certains de ces échecs peuvent être récupérables après une seconde

intervention. Pour les autres cas, il reste l’avulsion dentaire et son

remplacement (parfois immédiat) par un implant.(39)

- 76 -

3.13. GUERISON:

Elle est caractérisée par le retour à la normale de la fonction de dent,

un silence clinique et une image radiographique montrant la reconstruction

des quatres structures (cément, desmodonte, lamina dura et os). Cette

guérison peut être considérée comme définitive à un an post-opératoire.

Il faut également observer une absence de sensibilité à la percussion,

ainsi qu’une absence de tuméfaction, de fistule, d’atteintes sinusiennes ou

d’un autre signe de processus infectieux.(34)

- 77 -

44444444//////// CCCCCCCCrrrrrrrriiiiiiiittttttttèèèèèèèèrrrrrrrreeeeeeeessssssss ddddddddeeeeeeee ssssssssuuuuuuuuccccccccccccccccèèèèèèèèssssssss ddddddddeeeeeeee llllllllaaaaaaaa cccccccchhhhhhhhiiiiiiiirrrrrrrruuuuuuuurrrrrrrrggggggggiiiiiiiieeeeeeee ppppppppéééééééérrrrrrrriiiiiiii--------aaaaaaaappppppppiiiiiiiiccccccccaaaaaaaalllllllleeeeeeee

- 78 -

4.1. CRITERES RADIOLOGIQUES: (22,34,36,50,51)

Pour évaluer la guérison RUD, ANDREASEN et JENSEN (1972),

ont établi une classification clinique et radiologique, qui note le degré de

cicatrisation. Cette classification a ensuite été approfondie par MOLVEN et

coll. (1987).

4.1.1. GUERISON COMPLETE :

Quatre images radiographiques différentes témoignent d’une

guérison complète après 1 an de la chirurgie :

� Présence de la lamina dura tout autour de l’apex, et l’espace

parodontal de largeur normale :

Figure 41 : (d’après Molven et al, 1987).

- 79 -

� Il y a une faible augmentation de la largeur de l’espace parodontal

au niveau de l’apex :


- 80 -

� On remarque un petit défaut au niveau de la lamina dura (max 1

mm²), immédiatement adjacent à l’obturation à rétro réalisée :

Figure 43 : (d’après Molven, et al, 1987).

� La cicatrisation osseuse est complète. Cependant, on ne distingue

pas d’espace parodontal :


- 81 -

4.1.2. GUERISON INCOMPLETE :

Formation de tissu cicatriciel avec diminution de taille de la lésion

péri-apicale :

� La structure osseuse est reconnaissable à l’intérieur de la

lésion. La périphérie de la lésion est irrégulière et peut être démarquée

par une bordure osseuse compacte. La lésion est asymétrique autour de

l’apex et la connexion de l’espace parodontal avec la lésion apparaît

angulaire :


- 82 -

� Le tissu de cicatrisation apparaît isolé dans l’os:

Figure 46 : (d’après Molven, et al, 1987).

- 83 -

4.1.3. GUERISON INCERTAINE :

Résolution partielle de raréfaction osseuse baissant la taille de la

lésion péri- apicale, avec une ou plusieurs de ces caractéristiques :

� Lésion circulaire ou ½ circulaire :

Figure 47 : (d’après Molven et al, 1987)

� Lésion localisée symétriquement autour de l’apex (en forme

d’entonnoir) en extension de l’espace parodontal :


- 84 -

4.1.4. ECHEC:

La lésion a augmenté de volume ou est restée inchangée.

� Immédiatement après chirurgie :


� A 1 an post- opératoire :


- 85 -

4.1.5. FREQUENCES DES CONTROLES

RADIOGRAPHIQUES :

Des visites de contrôle sont programmées et faites à 1,3, 6 et 12

mois.

La comparaison des clichés indique si une cicatrisation péri- apicale

apparait afin de vérifier la bonne évolution vers la guérison. (39)

4.2. CRITERES CLINIQUES.

Un silence clinique peut être en faveur d’une guérison mais

l’absence de signes cliniques seule ne signifie pas forcément guérison. Ces

critères cliniques sont :

� absence de symptômes.

� absence de sensibilité à la percussion.

� absence de tuméfaction, fistule, atteinte sinusienne ou autre

signe de processus infectieux.

� fonctionnalité et confort de la dent. (31,50).

- 86 -

4.3. COMBINAISON DE CRITERES DE GUERISON

CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES :

Aujourd’hui, seulement la combinaison de critères de guérison

cliniques et radiologiques est acceptée (51), les principaux critères ont été

résumés par le Royal Collège of Surgeons (2012).

� Cicatrisation satisfaisante :

� Critères cliniques :

Absence de signes cliniques

� Critères radiologiques :

- Desmodonte d’épaisseur normale ou légèrement augmentée.

- Disparition de la radio-clarté péri-apicale.

- Intégrité de la lamina dura et régénération du tissu osseux.

- Absence de résorption radiculaire.

Figure 51 : Cicatrisation complète. A gauche: radiographie pré-

opératoire. A droite: Radio post-opératoire à 1 an. (59).

- 87 -

� Cicatrisation incomplète

� Critères cliniques

Absence de signes cliniques.


Régénération partielle du tissu osseux, due à la formation de tissu

cicatriciel fibreux.

Figure 52 : Cicatrisation incomplète (A) Lacune osseuse persistante

malgré une néoformation osseuse évidente (B) Progression de la

régénération osseuse avec diminution de la quantité de tissu de

cicatrisation.(59)

- 88 -

� Cicatrisation incertaine :


Présence de signes légers : léger inconfort, sensation de gêne à la

mastication.

� Critères radiologiques

Régénération partielle du tissu osseux.

Figure 53 : Cicatrisation incertaine (A) Après l'intervention (B) A 1

an: réduction du défaut osseux qui est toutefois toujours assez

volumineux (59)

- 89 -

� Cicatrisation insatisfaisante :


Signes de lésion péri-apicale et/ou de fracture radiculaire. ( sensation

d’une dent longue).


Absence de régénération du tissu osseux.

Figure 54 : Echec. A gauche: radiographie pré-opératoire. A droite:

Radiographie de contrôle à 1 an. (59).

- 90 -

CCCCCCCCoooooooonnnnnnnncccccccclllllllluuuuuuuussssssssiiiiiiiioooooooonnnnnnnn

- 91 -

La chirurgie périradiculaire devrait faire partie intégrante de l’arsenal

thérapeutique du chirurgien-dentiste, elle apporte une chance à des dents

qui sinon seraient vouées à l’avulsion.

Comme les traitements endodontiques orthogrades ont leurs limites

(anatomie radiculaire, isthmes…) et la chirurgie endodontique apparaît être

la seule réponse à la conservation de la dent sur l’arcade.

De plus, cette technique chirurgicale, a bénéficié d’études

approfondies, débouchant sur les nouvelles techniques (piézochirurgie), et

sur les nouveaux matériaux (MTA), faisant cette technique comme une

alternative plus sure, et dont les résultats sont comparables à l’endodontie

conventionnelle.

RRRRRRRRééééééééssssssssuuuuuuuummmmmmmméééééééé

RESUME :

La lésion inflammatoire péri-apicale est une pathologie infectieuse

fréquentes en odontologie, dont l’étiologie soit due à une nécrose dentaire,

soit secondaire à un traitement endodontique réalisé par voie orthograde.


� Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.

� La chirurgie péri-apicale.

Si le retraitement par voie orthograde n’est pas réalisable, la

chirurgie apicale est envisagée. Le but de la chirurgie apicale sont alors

d’éliminer le tissu mou pathologique, réséquer l’apex, et réaliser une

obturation à rétro étanche et biocompatible, afin d’obtenir une régénération

des tissus péri-apicaux et une disparition des signes cliniques.

L’objectif de ce travail est de faire la lumière sur le protocole

opératoire associé à des techniques modernes (la piézo-chirurgie,

l’utilisation de laser et l’essor de micro-instrument) et à des aides visuelles

(microscope opératoire, endoscopie…), permet d’obtenir un taux de succès

avoisinant les 88 à 95 %.

SUMMARY :

The inflammatory periapical lesion is a common infectious disease in

the domain of the odontology, which the etiology is due to a dental

necrosis, let, secondary to endodontic treatment achieved by ortho grade

way.

In the case of unsuccess, two approaches of treatment exist:

� The endodontic retreatment of the tooth by ortho-grade way.

� The periapical surgery.

If the retreatment by ortho-grade way is impossible, the apical

surgery is considered. The purpose of the apical surgery is, so, to eliminate

the soft pathological tissue, to resect the apex, and to achieve an

obstruction with retro and biocompatible to obtain a regeneration of the

periapical tissues and the disappearance of the clinical signs.

The purpose of this study is to shed light on the operating protocol

associated with modern techniques (the piezo-surgery, the use of laser and

the expansion of micro-instrument) and visual aids (operating microscope,

endoscopy ...), allows to obtain a success rate of about 88-95%.

ملخص

شائع في مجال طب ا�سنان، حيث إن ا�فة ا�لتھابية حوالي القمة ھو مرض التھابي

. المنجز عن طريق تدرج تقويم ا�سنانا�سنانسببيات ترجع إلى نخر ا�سنان أي بعد معالجة ال

:في حالة الفشل، ھناك خياران اثنان للع9ج ويتمث9ن في

.إعادة معالجة ا�سنان عن طريق تدرج تقويم ا�سنان �

.الجراحة حوالي القمة �

�سنان، يتم التفكير في الجراحة القميةإذا لم يمكن إعادة المعالجة عن طريق تدرج تقويم ا .

الھدف من الجراحة القمية يتمثل في القضاء على ا�نسجة الرخوة المرضية، قطع القمة، وتحقيق

انسداد رجعي وتوافق حيوي للحصول على تجديد ا�نسجة حوالي القمة واختفاء الع9مات

.السريرية

مرتبط بتقنيات حديثة وكول الجراحة الالھدف من ھذا العمل ھو تسليط الضوء على بروت

وا�دوات البصرية ) ، واستخدام الليزر وانط9ق استعمال ا�دوات المجھريةجراحة بيزو(

، ويمكن من الحصول على نسبة النجاح تبلغ ...)المجھر الجراحي، والتنظير الداخلي (المساعدة

.٪95-88حوالي

BBBBBBBBiiiiiiiibbbbbbbblllllllliiiiiiiiooooooooggggggggrrrrrrrraaaaaaaapppppppphhhhhhhhiiiiiiiieeeeeeee

1. Alex R, S. Parker and J. Moshonov The use of the erbium yttrium aluminium garnet (2,940 nm) in a laser-assisted apicectomy procedure. Br.Dent. J. Vol. 205 NO. 6 Sep 27 2008.

2. Amir A, K Rafael Figueiredo, Murray Krahn, , and Shimon

Friedman, DDS§ A Survey of Dentists’ Preferences for the Treatment of Teeth with Apical Periodontitis J Endod 2013;39:1226–1233

3. Babacar T

Apicectomie de la racine palatine des molaires maxillaires : La voie d’abord palatin Thèse, med dentaire, Dakar, Senegal, Département d’Odonto-Stomatologie 2004-2005.

4. Bernd I, Kurt J

Micro Apical Placement System (MAPS) Rev Mens Suisse Odonto-stomatol , Vol 117:4/2007.

5. Bertrand Kh, Jean-Charles M.

Endodontie chirurgicale une chance supplémentaire l’Inf. dent. n° 22 - 2 juin 2010.


Economie tissulaire micro chirurgie endodontique Rev .Odont-Stomatol .2008;37:275-286.


Chirurgie Endodontique ou endodontie chirurgicale ? L’Inf. dent. n° 26 - 28 juin 2006.

8. Bryce G, E Richardson, N MacBeth.

An evidence-based surgical protocol for the provision of surgical retrograde root canal treatment: Part 1.J Royal Naval Medical Service 2012, Vo98

9. Charbel A. Micro-chirurgie endodontique sur les molaires maxillaires et mandibulaires Nouvelles techniques de trépanation osseuse. Rev Odont Stomatol 2009;38:43-51.

10. Christoph B. Schultz, Patrick W, Beatrice N,Klaus W. Grätz

Obturation rétrograde par ciment MTA et Super-EBA après résection apicale Rev Mens Suisse Odontostomatol , Vol 115:5/2005.

11. Dan-Åke W,Peter A, Sten I,Luiz A,Lars S,and Christer D.

Periapical Tissue Response After Use of Intermediate Restorative Material, Gutta-Percha, Reinforced Zinc Oxide Cement, and Mineral Trioxide Aggregate as Retrograde Root-End Filling Materials: A Histologic Study in Dogs

J Oral Maxillofac Surg 70:2041-2047, 2012. 12. Dan-Åke W,Peter A, Kjell-Arne S, and Sten I, Halmstad, Sweden

Maxillofacial Unit, Halmstad Hospital Periapical surgery using ultrasonic preparation and thermoplasticized gutta-percha with AH Plus sealer or IRM as retrograde root-end fillings in 160 consecutive teeth: a prospective randomized clinical study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:784-789

13. Dan-Åke W, Peter A, Sten I, John-Eric B, and Kjell-Arne S.

Prospective Study of Periapically Infected Teeth Treated With Periapical Surgery Including Ultrasonic Preparation and Retrograde Intermediate Restorative Material Root-End Fillings J Oral Maxillofac Surg 2007, 65:931-935.

14. Evanno Ch.

Granulome apical et Chirurgie péri-apicale Thèes, Med dentaire,Nantes, France, unité de formation et de recherche d’odontologie, 2003, 4316.

15. Francesc A, Joan de R, Guillermo D, Fernando , and Miguel R. Applications of Piezoelectric Surgery in Endodontic Surgery:

J Endod 2014;-:1–8.

16. Frank C. Setzer,Sweta B. Shah, Meetu R. Kohli, Bekir K, and Syngcuk k. Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature-Part 1: Comparison of Traditional Root-end Surgery and Endodontic Microsurgery J Endod 2010;36:1757–1765.

17. Guillaume J, Bertrand G. KH

La chirurgie endodontique : une solution très conservatrice Fil. Dent.N°56,Octobre 2010.

18. Jan de Lange, Thomas Putters, Erik M Baas, and Johan M. van Ingen, Zwolle, The Netherlands Isala klinieken and university medical centre groningen Ultrasonic root-end preparation in apical surgery: a prospective randomized study (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:841-5) (p:3-4)

19. Jane Sh, Joseph McManners

Comparison between the use of an ultrasonic tip and a microhead handpiece in periradicular surgery: A prospective randomised trial. Br.J. of Oral and Maxillofacial Surgery 47 (2009) 386–388 .

20. Jean-Philippe M. Microdentisterie et systèmes optiques. Rev Odont Stomatol 2002;31:83-107

21. Laura M , María P, David P.

Magnification in apical surgery using the endoscope: a review J. Clin .Exp. Dent. 2011;3(5):e462-4.

22. Maddallone. M, Gaggliani M Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study Int. End. J, 36, 193^198, 2003.

23. Malte Sch, Dieter B, Thomas v.

Chirurgie périapicale avec examen histologique de la lésion Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol. 119 10/2009.

24. Manuela B, Stefan H, Beat S, Markus Sch, Adrian L.

Dent invaginée (dens invaginatus) Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol. 119 7/2009.

25. Marcel W.

Résection apicale efficace et ergonomique fondée sur l’algorithme de Kaiserswerth Dental Specialists and White Lounge Kaiserswerth Kaiserswerther Markt 25–27 40489.

26. Marouan G. Khabbaz,Nikolaos P. Kerezoudis, Evanthia

Aroni,and Vasilios Tsatsas, Athens, Greece University of Athens Evaluation of different methods for the root-end cavity preparation

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:237-42. 27. Mortier G.

Microscope opératoire : applications en endodontie non chirurgicale. Thèse : med.dent, Nantes, France , unité de formation et de recherche d’odontologie : 2006, 25.

28. Mudit M,Pallavi V, Rachita A, Swati D.

Combined endodontic therapy and periapical surgery with MTA and bone graft in treating palatogingival groove Mittal M, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009056.

29. Mylène B. Critères de décision d’une chirurgie apicale par l’évaluation dupronostic Thèse : Med. Dent :Nancy,France , Faculté de chirurgie dentaire: 2012, 3880.

30. Norberto B, Ma´rio T, Juliane M, Renato de T, and Fa´bio Luiz C. Evaluation of Ultrasonic and ErCr:YSGG Laser Retrograde Cavity Preparation American Association of Endodontists. doi:10.1016/j.joen.2009.02.007

31. Patrick F, Denis B. Biomatériaux d’obturation en microchirurgie endodontique à retro Rev Odont Stomatol. 2005;34:173-192.

32. Peter V.

Endodontomogy : Chapter 21 : Surgical endodontics. Second Edition Edited by: Gunnar Bergenholtz Preben Hørsted-Bindslev Claes Reit Oxford, Editorial offices 2010.

33. Peter Z T, Martin T, Alice E. Curran,Daniel J. Caplan,Anna

Kirakozova,Derek J,and Fabricio B. Teixeira. Periapical Microsurgery: An In Vivo Evaluation of Endodontic Root-End Filling Materials J Endod 2009;35:357–362.

34. Pierre D.

CHIRURGIE PERIRADICULAIRE : DONNEES ACTUELLES Thèse : Med dentaire, Nancy, France, faculté de chirurgie dentaire,2009, 3147.

35. Rajneesh R, Nicholas P Ch, and Jack L.

Dunedin, New Zealand UNIVERSITY OF OTAGO Peripheral dentin thickness after root-end cavity preparation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:263-6

36. René Ch.

Periapical surgery :patient discomfort, treatment methods and radiography 2009.

37. Ricardo A. Bernardes, Ivaldo G. de Moraes, Roberto B. Garcia, Norberti B, Jarcio V. Baldi, F R. Victorino, Bruno C. V, Marco A. H. Duarte, and Clovis M. B Evaluation of Apical Cavity Preparation With a New Type of Ultrasonic Diamond Tip by the American Association of Endodontists. 2007.

38. Saeed R, Shahriar Sh, Mehrdad L, Hamid R. and Mohamad E.

Comparison of microleakage with three different thicknesses of mineral trioxide aggregate as root-end filling material J.of Oral Sci.Vol. 50, No. 3, 273-277, 2008.

39. Sauveur M, M. Mesbah

Chirurgie périapicale Encycl.Med.chi.odontologie.23-061-E-10, 2008.

40. Serge B.

Microchirurgie endodontique.Étude clinique rétrospective dans un cabinet d’endodontie de 1999 à 2009. Clinic - Janvier 2010 - vol. 31.

41. Seung-Ho B, Woo Ch L, Frank C. Setzer,and Syngcuk K.

Periapical Bone Regeneration after Endodontic Microsurgery with Three Different Root-end Filling Materials: Amalgam, SuperEBA, and Mineral Trioxide Aggregate J Endod 2010;36:1323–1325.

42. Seung-Ho B, Hanns Plenk, Syngcuk K.

Periapical Tissue Responses and Cementum Regeneration with Amalgam, SuperEBA, and MTA as Root-End Filling Materials JOE—Volume 31, Number 6, June 2005.

43. Shinya Y, DKazuhiro O,Yuri I. Procedures of endoscopic periradicular surgery Quintessence Int 2010;41:537–541.

44. Silvio T, Massimo Del F,Tiziano T, Roberto W.

Endoscopic periradicular surgery: A prospective clinical study British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 45 (2007) 242–244

45. Silvio T, Massimo Del F,Tiziano T, Luca F, and Roberto W. Endodontic Surgery Using 2 Different Magnification Devices: Preliminary Results of a Randomized Controlled Study. J Oral Maxillofac Surg 64:235-242, 2006.

46. Silvio T, Tiziano Testori,Luca F, and Massimo Del F,

Milan, ItalyUNIVERSITY OF MILAN Effects of ultrasonic root end preparation on resected root surfaces: SEM evaluation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:611-8

47. SMITA G, VIVEK G.

Mineral trioxide aggregate as an apical plug for apical closure and periapical healing - A case report Senior lecturer, Dept. of Conservative Dentistry & Endodontics, ** Professor and Head, Dept. of Periodontics, U.P. Dental College and Research Centre, Lucknow - 227105,Uttar Pradesh.

48. Stuart E. Lieblich,

Endodontic Surgery J Endod 2010;36:1323–1325.

49. Syngcuk K, Samuel K. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A Review J Endod 2006;32: 601– 623.

50. Tamotsu T. Current strategy for successful periradicular surgery J Oral Sci 55, 267-273, 2013

51. Thomas A.

Apical surgery: A review of current techniques and outcome The Saudi Dental Journal (2011) 23, 9–15.

52. Thomas A, Stefan H,and Simon SJ.

Clinical Results with Two Different Methods of Root-end Preparation and Filling in Apical Surgery: Mineral Trioxide Aggregate and Adhesive Resin Composite J Endod 2010;36:1122–1129

53. Thomas.Arx, T. Vinzens-Majaniemi, W. Bu¨ rgin1 & S. S. Jensen Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Inter.Endo.J.40, 959–969, 2007.

54. Thomas A, Stefan H,Daniel B.

Endoscope- and video-assisted endodontic surgery. Quintessence Int 2002:33:255-259.

55. Thomas A, Stefan H,et Daniel B. L’endoscopie en chirurgie endodontique Rev Mens Suisse Odontostomatol , Vol 111:11/ 2001.

56. Thomas A.

Chirurgie périradiculaire –1re partie Rev Mens Suisse Odontostomatol , Vol111:5 / 2001.

57. Thomas A. Chirurgie périradiculaire 2me partie. Rev Mens Suisse Odonto stomatol , Vol111 : 8 / 2000.

58. Tsesis I, Faivishevsky V, Kfir A, Rosen E

Surgical endodontic treatment under magnification has high success rates J Endod 2009; 35: 1505–1511.

59. VERTOMMEN Christ

LA CHIRURGIE APICALE : LES DONNEES ACQUISES DE LA SCIENCE These: med dentaire, Nancy, France FACULTE D’ODONTOLOGIE DE NANCY, 2013.

60. Zhengzheng L,Deqian , Qimeng L,and Qiong X.

Evaluation of Root-end Preparation with a New Ultrasonic Tip J Endod 2013;39:820–823.

AAAAAAAAnnnnnnnnnnnnnnnneeeeeeeexxxxxxxxeeeeeeeessssssss

LISTE DE FIGURES :

Figure 1: L’incisive centrale supérieure gauche est nécrosée, présentant

une édification radiculaire incomplète ............................................................ 10

Figure 2: Obturation radiculaire sur toute la longueur radiculaire, réalisée

chirurgicalement.............................................................................................. 10

Figure 3: De gauche à droite: cliché 1: Perforation radiculaire due à une

erreur d'axe. Cliché2: Radiographie post-opératoire cliché3: Cicatrisation

osseuse complète à 3 ans................................................................................. 12

Figure 4: Molaire supérieure présentant un important inlay-core ................. 13

Figure5: Radiographie postopératoire............................................................ 13

Figure 6: Fracture verticale contre indication de la chirurgie Endodontique 16

Figure 7: Chirurgie apicale contre-indiquée car support parodontal

Insuffisant........................................................................................................ 16

Figure 8: Racine distale de la 47 présentant une lésion apicale. Proximité

importante avec le canal dentaire.................................................................... 17

Figure 9: Vue à faible grossissement de la crypte osseuse lors d’une

chirurgie de prémolaire supérieure.................................................................. 23

Figure 10: Caméra endoscopique................................................................... 25

Figure 11: Dispositif endoscopique posé sur un chariot................................ 25

Figure 12: Racine mésiale réséquée d'une première molaire. Présence

d'une fissure (flèche) et d'un isthme (têtes de flèche) endoscopie .................. 25

Figure 13: Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la préparation

canalaire a retro ............................................................................................... 28

Figure 14: Micro-miroirs comparés à un miroir standard (à gauche). Le

miroir de droite fait 3 mm de diamètre ........................................................... 28

Figure 15: Utilisation clinique de l’insert BK3 (SybronEndo®) permettant

une très bonne accessibilité et un maintien de la partie travaillante dans le

grand axe du canal........................................................................................... 29

Figure 16: Ensemble des instruments avec le pistolet (seringue)

Applicateur ...................................................................................................... 29

Figure 17: Incision arciforme réalisée à l'aide d'un laser Er-YAG................ 35

Figure 18: Incision arciforme......................................................................... 37

Figure 19: incision triangulaire ...................................................................... 39

Figure 20: Lambeau quadrilatère (incision submarginale) ............................ 42

Figure 21: lambeau quadrilatère (incision intra-sulculaire)........................... 42

Figure 22: Décolleur de Molt......................................................................... 42

Figure 23: A : fistulisation B : changement de la coloration de la

muqueuse. C : perforation osseuse.................................................................. 45

Figure 24: A: Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale au

niveau supposé de la lésion. B: Une radiographie avec la paillette de métal

permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et de la paillette

de métal donc de déterminer le point trépanation ........................................... 46

Figure 25: Ostéoctomie par insert ultrasonique, aplati et diamanté .............. 49

Figure 26 : Curette de Lucas ou de Molt pour des lésions moyennes et

larges ............................................................................................................... 51

Figure 27: Curetage de la lésion .................................................................... 51

Figure 28: fraises chirurgicales ...................................................................... 53

Figure 29: Résection apicale .......................................................................... 53

Figure 30: Réduction (en%) de la fréquence des ramifications apicales des

canaux latéraux en fonction de la portion apicale réséquée............................ 56

Figure 31: Surface radiculaire résequée avant et après application du bleu

de méthylène.................................................................................................... 56

Figure 32: Angle de résection ........................................................................ 56

Figure 33: Taille d’un contre angle par rapport un micro-contre angle, et à

un insert ultrasonique ...................................................................................... 59

Figure 34: Vue schématique des surfaces sectionnées selon les techniques

rotatives (a droite) ou ultrasonore (à gauche) ................................................. 59

Figure 35: Représentation schématique des bases de l‘obturation à rétro..... 61

Figure 36: Mise en place de MTA ................................................................. 68

Figure 37: Suture d'une incision submarginale par des points simples ......... 71

Figure 38: Le point interdentaire simple........................................................ 71

Figure 39: Le point interdentaire en 8............................................................ 72

Figure40: Le point matelassier vertical externe et interne............................ 72

Figure 41: Guérison complète (d’après Molven et al, 1987)......................... 78




Figure 45: Guérison incomplète (d’après Molven et al, 1987)...................... 81

Figure 46: Guérison incomplète (d’après Molven et al, 1987)...................... 82

Figure 47: Guérison incertaine (d’après Molven et al, 1987)........................ 83

Figure 48: Guérison incertaine (d’après Molven et al, 1987)........................ 83

Figure 49: Echec (d’après Molven et al, 1987).............................................. 84

Figure 50: Echec (d’après Molven et al, 1987).............................................. 84

Figure 51: Cicatrisation complète. A gauche: radiographie pré-opératoire.

A droite: Radio post-opératoire à 1 an ............................................................ 86

Figure 52: Cicatrisation incomplète (A) Lacune osseuse persistante malgré

une néoformation osseuse évidente (B) Progression de la régénération

osseuse avec diminution de la quantité de tissu de cicatrisation .................... 87

Figure 53: Cicatrisation incertaine (A) Après l'intervention (B) A 1 an:

réduction du défaut osseux qui est toutefois toujours assez volumineux ....... 88

Figure 54: Echec. A gauche: radiographie pré-opératoire. A droite:

Radiographie de contrôle à 1 an...................................................................... 89

LIMAM (Mohamed) : CHIRURGIE PERI-APICALE DONNEES ACTUELLES

Par LIMAM (Mohamed) - SL) : (SN), 2014– 120p : ill : 27cm (Thèse Médecine Dentaire : Casablanca – 2014, N°: 50/14 ) Rubrique de classement : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

Mots clefs : Reprise de traitement endodontique – chirurgie endodontique – instrumentation de la chirurgie endodontique – microscopie opératoire

La lésion inflammatoire péri-apicale est une pathologie infectieuse fréquentes en odontologie, dont l’étiologie soit due à une nécrose dentaire, soit secondaire à un traitement endodontique réalisé par voie orthograde.


� Le retraitement endodontique de la dent par voie ortho-grade.

� La chirurgie péri-apicale.

Si le retraitement par voie orthograde n’est pas réalisable, la chirurgie apicale est envisagée. Le but de la chirurgie apicale sont alors d’éliminer le tissu mou pathologique, réséquer l’apex, et réaliser une obturation à rétro étanche et biocompatible, afin d’obtenir une régénération des tissus péri-apicaux et une disparition des signes cliniques.

L’objectif de ce travail est de faire la lumière sur le protocole opératoire associé à des techniques modernes (la piézo-chirurgie, l’utilisation de laser et l’essor de micro-instrument) et à des aides visuelles (microscope opératoire, endoscopie…), permet d’obtenir un taux de succès avoisinant les 88 à 95%.

MESH : Endodontic retreatment - endodontic surgery - instrumentation - surgical

microscopy.

Jury : Présidente : Mme. Le professeur JABRI M. Assesseurs : Mme. Le professeur BENKIRAN I. Mr. Le professeur KHAZANA AMOKRANE M. Mme. Le professeur EL MERINI H.

Adresse de l’auteur : Bd. Résistance – 212, 1er étage – Appt. N°2 - CASABLANCA

chir peri apicale

Documents