Prise en charge en réseau de l’obésité morbide

A.Sallé

Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

CHU Angers

C E N T R E H O S P I T A L I E RU N I V E R S I T A I R E D ' A N G E R S

Parcours médical pré et post opératoire du patient

14 octobre 2008

OBÉSITÉ

40,0Obésité grade III

35,0-39,9Obésité grade II

30,0-34,9Obésité grade I

25,0-29,9Surpoids

18,5-24,9Poids normal

< 18,5Insuffisance pondérale

IMCDENOMINATION

Statut pondéral définit par l’indice de masse corporel :

IMC = poids (kg)/taille² (m²)

QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?

- Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans

- Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) associée à au moins 1 comorbidité :

- Diabète, HTA, Syndrome d’apnée du sommeil

ou

- Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité

QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?

- en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit :

- mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court,

- suivi médical et diététique régulier,

- correction des grosses erreurs alimentaires,

- activité physique régulière,

- en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids.

- en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).

Objectifs de la prise en charge en réseau- Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité,

- permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité :

- quelles en sont les causes ?

- obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ?

(endocrinologue-nutritionniste)

- histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ?

(psychiatre/psychologue)

- hyperphagie et alimentation déstructurée ?

(diététicienne, endocrinologue)

- quelles en sont les conséquences ?

- métaboliques ?

- Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie :

- cardio-vasculaires ?

- Insuffisance corornarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie

- respiratoires ?

- Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive

- ostéo-articulaires ?

- douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose

Must, JAMA, 1999 : 282: 1523-1529

Groupe A : obésité super morbide (> 60 kg/m²) , IMC moyen = 62±2,3

Groupe B : obésité morbide (< 60 kg/m²) , IMC moyen = 48,3±5,4

Gould, SURGERY, 2006 : 140: 524-531

COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES

- Hypertension artérielle :

- méconnue dans 45% des cas

- non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas

- Diabète de type 2 :

- méconnu dans 1/3 des cas

- insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas

Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340

- quelles en sont les conséquences ?

-psychologiques ?

- estime de soi, image de soi, discrimination

- fonctionnelles ?

- gène dans la vie de tout les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...)

- nutritionnelles ?

- le patient est-il carencé ?

Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse

GOLDNER WS., OBES SURG, 2008

Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :

Données personnelles

Étude réalisée chez 88 patients obèses

- Âge moyen : 44,4 ans

- IMC moyen : 46,1 kg/m²

- Fréquence de la carence en zinc : 18,1 % (taux plasmatique < 75 mg/l)

Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : 1028-1034

Fréquence des carences chez l’obèse en :

- Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique

- Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses

- Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique

- Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique

- vitamine C : pas connue, absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans l’intestin

Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :

Données personnelles

Étude réalisée chez 88 patients obèses

- Âge moyen : 44,4 ans

- IMC moyen : 46,1 kg/m²

- Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 %

- Fréquence de la carence martiale : 47,7 % (saturation < 20%)

Le mode d’entrée dans le réseau

Tous les cas de figure existent

Le plus souvent :

patient adressé par le médecin traitant ou consultant spontanément le chirurgien ou l’endocrinologue.

Parfois :

patient suivi depuis un certain temps par une diététicienne, qui est en échec et veut entrer dans une démarche de chirurgie bariatrique.

Le praticien référent - fait partie de l’équipe multidisciplinaire :

- endocrinologue ou chirurgien

- centralise les explorations complémentaires,

- s’assure de la prise en charge et du contrôle des comorbidités,

- s’assure que le patient a bien été informé des avantages, risques, contraintes de la chirurgie bariatrique :

- explications données au fur et à mesure du parcours par chacun des intervenants

- s’assure que le patient s’engage a être compliant avant et après,

- veille à ce que la procédure de préparation soit bien menée,

- interlocuteur privilégié du médecin traitant.

Rôle du patient- s’engager à être compliant au suivi avant et après la chirurgie :

- suivi diététique

- suivi psychiatrique

- suivi chirurgical

- suivi nutritionnel

- s’engager à être compliant au traitement avant et après la chirurgie :

- règles hygiéno-diététiques

- suppléments en vitamines et oligo-éléments

- contrôle biologiques

Le parcours pré-opératoire du patient

en pratique

HDJ dans service de nutrition

Patient candidat à la chirurgie bariatrique

Intégration du réseau

Parcours de plusieurs mois

(12M)

GRATO

Diététicienne : 4 - 6 cs

Endocrinologue : 2 cs

Tests psychométriques

Psychiatre

Pneumologue

Cardiologue

Anesthésiste

Gastro-entérologue

Chirurgien : 2 cs

Alimentation

Activité physique

Comorbidités

Composition corporelle : masse musculaire

Avis favorable Avis défavorable

Le suivi post opératoire

Les mots clés A VIE

- Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique.

- Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie)

- Activité physique

- suppléments en vitamines et oligo-éléments

- examens cliniques, biologiques, composition corporelle

EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT

Adaptation du traitement des comorbidités

- Cas particulier du diabète de type 2 :

- résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique

95% des cas après diversion bilio-pancréatique85% des cas après by pass gastrique48% des cas après anneau gastrique

- nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire

Arrêt de l’insulineAdaptation des doses d’anti-diabétiques orauxAttention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 %Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt

- Le traitement anti hypertenseur :

- amélioration plus lente du profil tensionnel

- variable selon les patients

- Le SAS :

- nécessité d’un suivi pneumologique régulier

- sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois

Le suivi diététique - PRIMORDIAL :

- première consultation 1 mois après la chirurgie

- anorexie, asthénie

- risque de dénutrition protéique majeur

- objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique

- suivi régulier la première année puis plus espacé :

- respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine)

- qualité des collations (produit laitier et fruit)

- activité physique (quotidienne)

- importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie à distance des repas

Le suivi nutritionnel - Régulier :

- la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie

- consultation et hospitalisation de jour

- risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie

- objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie

- suivi tous les 6 mois :

- alternance consultation et hospitalisation de jour

- compliance

- adaptation des suppléments

- prise en charge des comorbidités

- évolution pondérale

Le suivi nutritionnel - Cas particulier :

- la grossesse :

- consultation mensuelle au CHU : endocrinologue, obstétricien, ditéticienne

- biologie mensuelle

- objectif : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc, Calcium, Vitamine B12, fer)

- accouchement : sang du cordon

- suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois

Fréquence des carences en magnésium, zinc et fer dans notre cohorte d’obèses après chirurgie bariatrique et de la prise de suppléments:

Données personnelles

Étude réalisée chez 88 patients obèses

- Carence en Zinc M6 : 44,3 % (9,1% supplémentés)

- Carence en Zinc M12 : 65, 7% (15% supplémentés)

- Carence en FER M6 : 22,7 % (71,6 % supplémentés)

- Carence en FER M12 : 28,4 % (73,1 % supplémentés)

- Carence en Mg M6 : 12,5 % (59,1 % supplémentés)

- Carence en Mg M12 : 6% (44,8 % supplémentés)

- Supplémentation en multivitamines M6 : 74 %

- Supplémentation en multivitamines M12 : 57 %

Conclusion

LA CHIRURGIE BARIATRIQUE

EFFICACITE SUR LE POIDS

-328%

-25 11%

Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52

Aujourd’hui la chirurgie bariatrique est le seul traitement efficace disponible pour les patients obèses sévères compliqués et morbides

→ réduit et supprime significativement les comorbidités

→ améliore la qualité et l’espérance de vie de patients en grande détresse

La réussite du traitement repose sur des critères bien définis

→ prise en charge multidisciplinaire

(chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne)

→ suivi régulier et sérieux : maladie chronique

(surveillance clinique, biologique au long cours : carences)

La chirurgie n’est pas une solution miracle

→ mal préparée ou mal gérée

→ échec de la perte pondérale

→ carences et dénutrition