chimioter antibact digestiv

14
Alegerea chimioterapicelor antibacteriene în funcţie de capacitatea de a traversa barierele fiziologice sau în funcţie de boli asociate 1. Chimioterapicele antibacteriene care traversează bariera hemato-encefalică Penicilinele à traversează bariera hemato-encefalică: o foarte greu prin meningele normal, foarte uşor prin meningele inflamat; o concentraţiile mari în LCR sunt neurotoxice (clinic: convulsii, tremor, agitaţie, nelinişte); Cefalosporinele de generaţia a-III-a şi a-IV-a à se concentrează în LCR; Carbapenemele à neurotoxicitate: convulsii (la vârstnici, alcoolici şi în insuficienţa renală cronică); Monobactamele à neurotoxicitate; Aminoglicozidele à ototoxicitate; Cloramfenicol, Tiamfenicol à se concentrează în LCR; Tetraciclinele (Minociclina, Doxiciclina) à toxicitate vestibulară; Chinolone de generaţia I à stimulează SNC (convulsii, în cazul supradozărilor); Chinolone de generaţia a III-a à cefalee, vertij, insomnii; Sulfonamidele à traversează bariera hemato-encefalică în absenţa inflamaţiei; Trimetoprim à traversează barierele fiziologice; Izoniazida, Metronidazolul à se concentrează în LCR; Izoniazida à nevrite periferice; fenomene toxice la nivelul SNC (insomnie, stare de agitaţie psihomotorie, convulsii, psihoze); Rifampicina à traversează în cantitate mică prin bariera hemato-encefalică; Etambutol à traversează prin meningele inflamat; determină nevrite optice, reduce acuitatea vizuală, uneori, leziuni retiniene; Etionamida à neurotoxicitate; Capreomicina à ototoxicitate; Cicloserina à neurotoxicitate dependentă de doză: cefalee, tremor, psihoze acute, convulsii. 2. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate în insuficienţa renală

Upload: ionuthaidaciuc

Post on 13-Apr-2016

13 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

chimioter antibact digestiv

TRANSCRIPT

Page 1: chimioter antibact digestiv

Alegerea chimioterapicelor antibacteriene în funcţie de capacitatea de a traversa barierele fiziologice sau în funcţie de boli asociate

1. Chimioterapicele antibacteriene care traversează bariera hemato-encefalică Penicilinele à traversează bariera hemato-encefalică:

o foarte greu prin meningele normal, foarte uşor prin meningele inflamat;o concentraţiile mari în LCR sunt neurotoxice (clinic: convulsii, tremor, agitaţie,

nelinişte); Cefalosporinele de generaţia a-III-a şi a-IV-a à se concentrează în LCR; Carbapenemele à neurotoxicitate: convulsii (la vârstnici, alcoolici şi în insuficienţa

renală cronică); Monobactamele à neurotoxicitate; Aminoglicozidele à ototoxicitate; Cloramfenicol, Tiamfenicol à se concentrează în LCR; Tetraciclinele (Minociclina, Doxiciclina) à toxicitate vestibulară; Chinolone de generaţia I à stimulează SNC (convulsii, în cazul supradozărilor); Chinolone de generaţia a III-a à cefalee, vertij, insomnii; Sulfonamidele à traversează bariera hemato-encefalică în absenţa inflamaţiei; Trimetoprim à traversează barierele fiziologice; Izoniazida, Metronidazolul à se concentrează în LCR; Izoniazida à nevrite periferice; fenomene toxice la nivelul SNC (insomnie, stare de

agitaţie psihomotorie, convulsii, psihoze); Rifampicina à traversează în cantitate mică prin bariera hemato-encefalică; Etambutol à traversează prin meningele inflamat; determină nevrite optice, reduce

acuitatea vizuală, uneori, leziuni retiniene; Etionamida à neurotoxicitate; Capreomicina à ototoxicitate; Cicloserina à neurotoxicitate dependentă de doză: cefalee, tremor, psihoze acute,

convulsii.

2. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate în insuficienţa renală Penicilina G potasică à contraindicată în insuficienţa renală şi aritmii (risc de tulburări

de ritm); Cefalosporinele de generaţia I şi a II-a à contraindicate în insuficienţa renală; Carbapenemele à contraindicate în insuficienţa renală; Monobactamele à nefrotoxicitate; Aminoglicozidele à nefrotoxicitate; Aminociclitolii (Spectinomicina) à nefrotoxicitate; Fosfomicina à contraindicată în insuficienţa renală; Polimixinele à contraindicate în insuficienţa renală; Cloramfenicolul, Tiamfenicolul à contraindicate în insuficienţa renală; Macrolidele: Claritromicina, prin metabolitul său activ, determină nefrotoxicitate à

contraindicată în insuficienţa renală; precauţii pentru celelalte macrolide; Tetraciclinele à sindrom Fanconi (acidoză tubulară renală); contraindicate în

insuficienţa renală; Acid fusidic à nefrotoxicitate; Chinolonele de generaţia a III-a à nefrotoxicitate; Sulfonamidele şi Trimetoprim à contraindicate în insuficienţa renală;

Page 2: chimioter antibact digestiv

Nitrofuranii à contraindicaţi în insuficienţa renală; Derivaţii de chinoleină: Cliochinol, Clorchinaldol; Capreomicina à nefrotoxicitate; Rifampicina à proteinurie, cilindri proteici în urină, uneori necroză tubulară renală

acută; Etambutol à în insuficienţa renală se scade doza la ½.

Nu este necesară ajustarea dozelor în insuficienţa renală pentru medicamente cu eliminare în principal biliară (izoxazolilpeniciline, Nafcilina, aminopeniciline, Doxiciclina).

Penicilinele - T1/2: creşte în caz de insuficienţă renală. Pentru penicilinele naturale, carboxipeniciline, ureidopeniciline şi Meticilină este necesară ajustarea dozelor în insuficienţa renală. La pacienţii cu insuficienţă renală, dozele mari de peniciline determină convulsii.

3. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate în insuficienţa hepatică Oxacilina, carboxipenicilinele à hepatotoxicitate; Cefalosporinele de generaţia a-III-a şi a-IV-a à contraindicate în insuficienţa hepatică; Monobactamele à creşterea transaminazelor serice; Cloramfenicolul, Tiamfenicolul à contraindicate în insuficienţa hepatică; Macrolidele: Eritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Rovamicina, Josamicina à

contraindicate în insuficienţa hepatică; Claritromicina à cu precauţie în insuficienţa hepatică;

Lincosamidele à hepatotoxicitate; Acidul fusidic à hepatotoxicitate, icter; Trovafloxacin à hepatite acute, insuficienţă hepatică; Ketolide (Telitromicina) à creşterea transaminazelor; Oxazolidinone (Linezolid, Eperozolid) à creşterea transaminazelor; Doxiciclina à contraindicată în insuficienţă hepatică; Derivaţii de chinoleină: Cliochinol, Clorchinaldol; Izoniazida à hepatotoxicitate: creşterea transaminazelor, hepatite acute, dureri în

hipocondrul drept, scăderea apetitului, greţuri, vărsături, icter; Rifampicina à icter colestatic, hepatite; Pirazinamida à hepatotoxicitate; Etionamida à hepatotoxicitate; Amithiozon à hepatotoxicitate; Nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole à prudenţă în

disfuncţii hepatice severe.

4. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate în insuficienţa cardiacă severă Derivaţii de chinoleină: Cliochinol, Clorchinaldol à contraindicaţi în hipertensiunea

arterială, aritmii, insuficienţa cardiacă severă; Penicilina G sodică à contraindicată în insuficienţa cardiacă, aritmii, hipertensiunea

arterială. Penicilina G potasică à contraindicată în aritmii; Eritromicina à prelungirea intervalului QT; Chinolonele de generaţia a III-a à prelungirea intervalului QT: Grepafloxacin (+

aritmii cardiace); Sparfloxacin, mai rar, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin.

5. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate în diabetul zaharat Chinolonele de generaţia I à hiperglicemie, glicozurie la pacienţii cu diabet zaharat; Chinolonele de generaţia a III-a (Gatifloxacin) à hiperglicemie la pacienţii cu diabet

zaharat şi la cei care primesc antidiabetice orale.

Page 3: chimioter antibact digestiv

6. Chimioterapicele antibacteriene care afectează cartilajele de creştere Tetraciclinele à se concentrează în oase, dinţi, cartilaje, lichid sinovial; Chinolonele de generaţia a III-a à lezarea cartilajelor de creştere, artropatii (sunt

contraindicate la persoanele sub 18 ani), risc de ruptură a tendonului achilean.

Page 4: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

Alegerea chimioterapicelor antibacteriene în funcţie de spectrul antibacterian (H. pylori, K. pneumoniae, S. aureus, Ps. aeruginosa)

Agenţi chimioterapici cu efect anti-Helicobacter pylori: aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina); macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina); Ciprofloxacin; Tetraciclina; Metronidazol.

Asocieri folosite în tratamentul bolii peptice cu H. pylori: Amoxicilina (Ampicilina) / Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) + Metronidazol

+ inhibitor de pompă de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandină PGE1 (Misoprostol);

Amoxicilina (Ampicilina) + Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) / Metronidazol + inhibitor de pompă de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandină PGE1 (Misoprostol).

Agenţi chimioterapici activi faţă de K. pneumoniae: De elecţie: Cefotaxime/Ceftriaxone + Gentamicină

o cefalosporinele de generaţia a-III-a sunt medicamente de elecţie pentru infecţiile severe cu K. pneumoniae): Cefotaxime, Ceftriaxone;

Alternative:o fluorochinolone: Ciprofloxacin;o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam;o cefalosporine de generaţia I, de generaţia a-II-a, de generaţia a-IV-a;o carbapeneme (sunt foaarte active): Imipenem + Cilastatin, Meropenem;o monobactame: Aztreonam;o aminoglicozide (Amikacină) – în combinaţie cu peniciline sau cefalosporine;o sulfonamide.

Agenţi chimioterapici activi faţă de S. aureus: De elecţie à peniciline antistafilococice: izoxazolilpeniciline (Oxacilina, Cloxacilina,

Dicloxacilina); Meticilina; Nafcilina. Alternative:

o cefalosporine de generaţia I, de generaţia a II-a, de ggenerația a III-a;o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin;o Amoxicilina + Acid clavulanic, Ticarcilina + Acid clavulanic, Piperacilina +

Tazobactam;o Acid fusidic;o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina;o Aminoglicozide: Gentamicina;o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin;o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid;o Cotrimoxazol;o Rifampicina.

Șef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 4

Page 5: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

Pentru S. aureus rezistenţi la Meticilină: De elecție à chimioterapice antibacteriene glicopeptidice: Vancomicina, Teicoplanin; Alternative:

o Acid fusidic;o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina;o Aminoglicozide: Gentamicina;o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin;o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;o Cotrimoxazol;o Rifampicina;o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid;o Ketolide: Telitromicina.

Agenţi chimioterapici activi faţă de P. aeruginosa: De elecţie à Ceftazidim + Amikacină/Tobramicină. Alternative:

o carboxipeniciline: Ticarcilina, Ticarcilina + Acid clavulanic;o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam;o unele cefalosporine de generaţia a III-a: Cefoperazone, Ceftazidime;o cefalosporine de generaţia a-IV-a: Cefepime;o carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;o monobactame: Aztreonam;o polimixine: Polymixina B, Colistin;o aminoglicozide: Gentamicina, Amikacina, Tobramicina;o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.

Șef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 5

Page 6: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

Interacţiuni ale derivaţilor imidazolici (antifungici, antiparazitari)

1. Chimioterapice antifungice: cu administrare sistemică: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol, Isoconazol; cu administrare locală: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol.

Ketoconazol Creşte concentraţia plasmatică a antidiabeticelor orale, anticoagulantelor orale. Creşte toxicitatea Ciclosporinei, Fenitoinei, Terfenadinei, Astemizolului. Rifampicina îi scade concentraţia plasmatică. Cimetidina, antiacidele îi scad absorbţia.

2. Chimioterapice antiparazitare: nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole:

o tratamentul infecţiilor cu protozoare (amoebiază, leishmanioză, trichomoniază) de elecţie pentru tratamentul abceselor hepatice cu amoebe şi amebome

sau infecţii extraintestinale;o în dracunculiaze Metronidazol are şi acţiune antiinflamatoare;

derivaţi de benzimidazol: Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol:o tratamentul infecţiilor cu helminţi (helmintiaze).

Metronidazol: potenţează efectele anticoagulantelor orale cumarinice; creşte toxicitatea litiului. Fenitoin şi Fenobarbital accelerează eliminarea Metronidazolului. Cimetidina scade clearance-ul plasmatic al Metronidazolului.

Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru 6

Page 7: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

Grupe de agenţi activi farmacologic indicaţi în tratamentul glaucomului

1. Stimulante ale componentei parasimpatice a SNV1.1. Parasimpaticomimetice cu acţiune directă (agonişti ai receptorilor colinergici M):

Acetilcolina; alcaloizi naturali: Pilocarpina (de elecţie pentru criza de glaucom); esteri sintetici ai colinei: Carbacol (este agonist al receptorilor M şi eliberator de

acetilcolină din depozitele celulare), Betanecol;1.2. Parasimpaticomimetice cu acţiune indirectă (inhibitori ai acetilcolinesterazei)

compuşi naturali: Fisostigmina (Eserina); derivaţi de semisinteză şi sinteză:

o cu acţiune de durată medie: Demecarium;o cu acţiune de lungă durată: Ecotiofat.

2. Stimulante ale componentei simpatice a SNV2.1. Cu acţiune stimulatoare asupra SNV simpatic

Adrenalina (Epinefrina): pentru acţiunea directă de agonist pe receptorii α1 este indicată în glaucom.

2.2. Cu acţiune inhibitoare asupra SNV simpatic Blocante (antagonişti competitivi) ale receptorilor β (β-blocante):

o blocante semiselective β1, β2 (β1, β2-blocante): fără activitate simpaticomimetică intrinsecă (fără ASI): Timolol; cu activitate simpaticomimetică intrinsecă (cu ASI): Carteolol;

o blocante selective β1 (β1-blocante): fără ASI: Betaxolol; cu ASI: Acebutolol, Celiprolol.

Neurosimpaticolitice:o stimulante ale receptorilor a2 presinaptici şi imidazolinici I1: Clonidina,

Apraclonidina, Brimonidina, Dexmedetomidina.3. Derivaţi de prostaglandină PGF2a: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost;4. Diuretice:

inhibitori de anhidrază carbonică: Acetazolamida, Dorzolamida; diuretice de ansă: Acid etacrinic;

5. Canabinoizi: în terapie este utilizată soluţia oftalmică conţinând 2% delta-9-tetrahidrocanabinol; extracte de THC (de exemplu, Sativex®) sau derivați de THC, cum ar fi, nabilone și

dronabinol, sunt folosite în clinică pentru tratarea mai multor afecţiuni, cum ar fi, greţurile si vărsăturile induse de chimioterapia antineoplazică, scleroza multiplă și glaucomul;

pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis → a fost propus tratament fie cu delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), în capsule administrate pe cale orală, fie cu marijuana administrată pe cale inhalatorie;

dexanabinol, dexanabinone, sinnabidol, PA 50211, PRS 211007 sunt tetrahidro-canabinoizi sintetici, fără acţiune psihotropă; dexanabinol nu are activitate cannabimimetică și este un antagonist funcțional al receptorilor NMDA, cu efecte antioxidante şi anti-tumorale (având proprietăți de factor de necroză tumorală-alfa); dexanabinol se află în studii clinice pentru tratamentul leziunilor cerebrale traumatice (traumatisme cranio-cerebrale) şi afectarea uşoară a funcţiei cognitive, glaucom; de

Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 7

Page 8: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

asemenea, se află în stadiul cercetărilor preclinice pentru potențialul terapeutic în scleroza multiplă;

experimentele pe animale de laborator au demonstrat că, cannabigerol și derivaţii canabinoizi înrudiţi pot avea potențial terapeutic pentru tratarea glaucomului, facilitând drenarea umorii apoase;

Nabilone dezvoltă toleranţă la o săptămână după administrarea topică, sub formă de colir (cercetări experimentale pe iepuri).

Interacţiuni ale antiacidelor

Antiacidele scad absorbţia gastro-intestinală pentru: Digoxin, tetracicline, chinolone de generaţia a III-a, Ketoconazol, Itraconazol, compuşi cu fier, Acid urosodeoxicolic, Acid chenodeoxicolic.

Antiacidele inactivează Sucralfatul (este necesar un interval de 2 ore între administrarea sucralfatului şi a antiacidelor pentru evitarea acestei interacţiuni).

Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 8

Page 9: chimioter antibact digestiv

An universitar 2011-2012

Grupe de agenţi activi farmacologic cu acţiune inhibitoare la nivelul musculaturii netede digestive

Antispastice indicate în tratamentul afecţiunilor gastro-intestinale 1. Antimuscarinice:

alcaloizi naturali: Atropina, Scopolamina; derivaţi de sinteză sau semisinteză:

o amine cuaternare: antispastice şi antiemetice: Butilscopolamina; antispastice: Propantelina, Metantelina, Metscopolamina, Clidinium,

Isopropamida, Mepenzolat, Glicopirolat, Oxifenonium, Tridihexetil;o amine terţiare:

antispastice: Oxifenciclimin; antispastice indicate în colonul iritabil: Diciclomin (Dicicloverine);

o combinaţii: Scobutil compus(+) (Butilscopolamina + Noraminofenazonă).2. Derivaţi izochinoleinici din opiu (inhibitori ai 5-fosfodiesterazei = PDE-5): Papaverina.3. Antimuscarinice şi blocante ale canalelor de calciu: Drotaverine, Mebeverine, Alverine, Rociverine.

Antidiareice1. Derivaţi de sinteză ai opioizilor, agonişti cu afinitate slabă pe receptorii opioizi μ:

Loperamid; Difenoxilat; Difenoxin (metabolit al Difenoxilat).

2. În experiment clinic: agonişti ai receptorilor α2 presinaptici centrali (Clonidina).

Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 9

Page 10: chimioter antibact digestiv

Farmacologie – an universitar 2012-2013

Intoxicaţia acută cu substanțe corozive

Intoxicaţia cu substanţe caustice se produc voluntar (în scop suicidal) sau accidental în mediul casnic (confuzie cu băuturile alcoolice) sau în industrie.

Pătrunderea toxicelor în organism se face în mod frecvent prin ingestie, şi mai rar pe cale cutanată sau respiratorie (avarii industriale cu vapori de acizi şi baze).

Ingestia de substanţe corozive concentrate determină frecvent complicaţii, atât la nivelul structurilor adiacente, cât şi la nivel sistemic.

Acizii au acţiune asupra structurilor biologice prin intermediul H+ care produce coagularea, precipitarea, deshidratarea proteinelor, necroză de coagulare. Prezintă acţiune locală şi sistemică. Sistemic, determină dezechilibre ionice, acido-bazice (acidoză), tulburări respiratorii şi circulatorii, şi leziuni hepatorenale.

Acidul acetic acţionează atât local cât şi general, producând hemoliză şi leziuni renale. Doza letală este de 10-20 g acid acetic glacial.

Acidul azotic este puternic coroziv şi oxidant. Doza letală este de 3-5 g.Acidul clorhidric este coroziv al tegumentelor şi mucoaselor. Doza letală este de 10-15g.Acidul sulfuric este coroziv. Doza letală este de 5-10 g.

Manifestări clinice ale intoxicaţiei acute cu aciziImediat după ingestie, apar dureri atroce la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal,

dificultăţi de deglutiţie, sete intensă, colici abdominale intense, vărsături sanguinolente, cu fragmente de mucoasă necrozate, scaune sanguinolente.

Starea generală se alterează progresiv, pacientul prezentând dispnee, transpiraţii reci, cianoză, tahicardie. Decesul se produce prin şoc toxic, colaps sau edem glotic.

Contactul cu pielea produce întâi eritem, apoi arsuri chimice şi vezicule.Dacă pacientul supravieţuieşte, frecvent apar complicaţii imediate, reprezentate de: edem

pulmonar acut toxic, perforaţii la diferite niveluri ale tractului gastrointestinal, pneumonii chimice, mediastinite, pleurezii, peritonite, sau complicaţii tardive, precum: stenoze cicatriciale la nivelul esofagului sau stomacului, neoplasme.

Tratamentul constă în următoarele: - de urgenţă: diluarea cât mai rapidă a acidului cu apă potabilă, lapte sau albuş de ou (este controversată) şi administrare de analgezice.

Contraindicaţii: provocarea vărsăturii şi spălătura gastrică.

Bazele (alcalii caustici) produc necroză de lichefiere la nivelul ţesuturilor cu care vin în contact, riscul de perforaţie fiind foarte crescut, iar stenozele cicatriceale mult mai grave.

Intoxicaţia se produce accidental, prin ingestie sau voluntar, în scop suicidal.Intoxicaţii frecvente sunt produse de:

- carbonatul de sodiu (soda de rufe) (doza letală este de 30g);- carbonatul de potasiu (doza letală este de 15g);- hidroxidul de amoniu;- cei mai puternici compuşi caustici sunt hidroxidul de sodiu (soda caustică) şi

hidroxidul de potasiu (doza letală este de 7-10g).Tabloul clinic este similar celui din intoxicaţia cu acizi.Manifestările sistemice sunt asemănătoare intoxicaţiei cu acizi, fiind reprezentate de:

tulburări ale echilibrului acido-bazic (alcaloză), tulburări hidro-electrolitice, tulburări nervoase şi renale.

Starea de şoc se poate instala foarte rapid, chiar la câteva ore după ingestie.

Șef lucr. Dr. Liliana Tarţău 10

Page 11: chimioter antibact digestiv

Farmacologie – an universitar 2012-2013

La contactul cu pielea şi mucoasele, alcalii caustici provoacă leziuni corozive superficiale.

Intoxicaţia cu baze poate prezenta aceleaşi complicaţii imediate sau tardive, ca şi intoxicaţia cu acizi.

Tratamentul constă în următoarele: - de urgenţă: neutralizarea bazei cu acid acetic diluat (controversat) sau zeamă de lămâie;- tratament simptomatic (pentru esofagită acută corozivă);- tratament de susţinere a funcţiei respiratorii şi circulatorii.

Sunt contraindicate: provocarea vărsăturii şi spălătura gastrică, pentru a nu perfora esofagul sau stomacul.

Șef lucr. Dr. Liliana Tarţău 11