SKPCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI SASARAN KESELAMATAN PASIENBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKa.Identifikasi pasiena.Pemasangan gelang identitas pasiena.Daftar keselamatan bedah (surgical safety checklist)b. Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif.b. Komunikasi via teleponb. Rekam medis.c.Pelayanan farmasi mengenai obat-obatan yang high alert.c.Pemberian obat-obatan yang high alert.c.Daftar obat-obatan high alert.d.Daftar keselamatan bedah (surgical safety checklist)d.Cuci tangane.Hand hyginee.Pemasangan gelang pasien resiko jatuh.f.Pasien risiko jatuh

SKP

HPKCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI HAK PASIEN DAN KELUARGABAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Perlindungan hak pasien & keluarga terhadap kebutuhan privasi.1.SPO melindungi kebutuhan privasi pasien.1.Rekam medis2.Perlindungan terhadap harta milik pasien.2.SPO melindungi harta milik pasien.2.Dokumen hak dan kewajiban pasien.3.Perlindungan terhadap kekerasan fisik3.SPO melindungan pasien terhadap kekerasan fisik.3.Format permintaan bimbingan rohani.4.Hak memperoleh second opinion di dalam atau luar RS4.SPO membantu mencari second opinion di dalam atau luar RS.4.Formulir pemberian edukasi.5.Hak memperoleh bantuan hidup dasar.5.SPO memberikan bantuan hidup dasar.5.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan atau pengobatan.6.Hak menolak resusitasi6.SPO penolakan resusitasi6.formulir penolakan resusitasi.7.Hak pelayanan kerohanian pasien.7.SPO pemberian pelayanan kerohanian.7.Survey kepuasan.8.Menanggapi keluhan8.SPO menanggapi keluhan9.Persetujuan tindakan kedokteran.9.SPO meminta persetujuan tindakan kedokteran.10.Donor dan transplantasi organ.10.SPO donor dan transplantasi organ.

HPK

PPKCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGABAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKPanduan tehnik komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi yang memuat :1.SPO Pemberian edukasi.1.Formulir pemberian edukasia.Langkah awal asesmen pasien dan keluarga.2.Buku registrasi edukasi pasien.b.Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif.3.Rekam Medis yang memuat asesmen pasien & keluarga tentang :c.Cara memverifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.Unit PKRS :a.Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.*Bahan Materi Edukasi*SK direktur tentang pembentukan panitia PKRS.b.Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.*Pedoman Pengorganisasian PKRS.c.Hambatan emosional dan motivasi.*Pedoman pelayanan PKRS :d.Keterbatasan fisik dan kognitif.a.Ada standar fasilitas, misalnya ruangan untk KIE.e.Kesediaan pasien untuk menerima informasi.b.Ada waktu operasional/jadwal PKRS*MoU UPK di komunitas.*Program PKRS :Pelatihan komunikasi yang efektif bagi pada edukator.

PPK

PMKPCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIENBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKa.Lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis.a.SPO pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.a.Indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing-masing unit.b. Proses validasi internal.b. SPO pengkajian asesment pasien resikob. Laporan bulanan (penurunan angka insiden pasien jatuh)c.Kejadian sentinelProgram :c.Laporan Root Cause Analysis mengenai adanya insiden Keselamatan Pasien.d.Defenisi KNC.Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

PMKP

MDGSCHEK LIST DOKUMEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'sBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKPROGRAMSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.SK Direktur RS tentang Pembentukan Tim PONEK1.Rencana Strategi.a.Laporan kegiatan.2.SK Direktur RS tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS2.Rencana kerja dan anggaran.b.Sertifikat pelatihan PONEK/ HIV AIDS/DOTS3.SK Direktur RS tentang Pembentukan Tim DOTS TB3.Pelatihan Tim PONEK/ Tim HIV AIDS/ Tim DOTSc.MoU rujukan dengan RS Rujukan.Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang :4.Pelatihan PONEK/ HIV AIDS/ DOTS pada unit kerja terkait.a.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus.b.Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah sakit.c.Rawat Gabung ibu dan Bayid.Inisiasi menyusui Dini dab ASI Eksklusif.e.Perawatan Metode Kangguru pada BBLRf.Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig.Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit.h.Manajerial Pelayanan TB dengan Strategi DOTS.i.Pelaksanaan Rujukan di rumah sakit.

MDGS

APKCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANANBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Skrining / TRIAGE pasien.1.SPO skrining/ TRIAGE pasien.1.Rekam medis2.Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap.2.SPO pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap.2.Checklist kriteria transfer pasien.3.Identifikasi pasien.3.SPO pemasangan gelang identitas pasien.3.Sertifikasi pelatihan skrining/ TRIAGE4.Penundaan pelayanan atau pengobatan4.SPO penundaan pelayanan atau pengobatan.4.sertifikasi pelatihan transfer pasien.5.transfer di dalam atau ke luar rumah sakit.5.SPO transfer di dalam atau keluar rumah sakit.5.MoU RS rujukan6.Rencana pemulangan pasien.6.SPO rencana pemulangan pasien.6.Bukti RS rujukan7.Standar pelayanan kedokteran.7.SPO pemberian informasi pelayanan (jenis pelayanan, hasil yang diharapkan, biaya, dll)7.Bukti pemeliharaan transportasi RS.8.Informasi pelayanan8.SPO mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien.program :9.Hambatan di populasi pasien9.SPO pemeliharaan transportasi RS.a.Program diklat tentang pelatihan skrining/TRIAGE10.Transportasi RSb.Program diklat tentang pelatihan transfer pasien.

APK

APCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI ASESMEN PASIENBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKa.Asesmen gizi1.asesmen gizi1.Formulir asesmen yang ada diberkas rekam medis.b.Asesmen nyeri2.Asesmen nyeri2.Pelatihan dan sertifikasi staf.c.Asesmen risiko jatuh3.asesmen risiko jatuhd.Asesmen individual pada :4.asesmen individual pada pasien yang rentanUnit Laboratorium :-Anak-anak5.Asesmen tahap terminal (akhir kehidupan)1.Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium.-Dewasa muda6.Asesmen rencana pemulangan pasien.2.Pedoman pengorganisasian-Lanjut usia yang lemah7.Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.3.Pedoman pelayanan laboratorium.-Sakit terminal4.Program kerja.-Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens.-Wanita dalam proses melahirkanUnit Radiologi :-Wanita dalam proses terminasi kehamilan1.Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi.-Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa 2.Pedoman pengorganisasian-Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol.3.Pedoman pelayanan radiologi.-Korban kekerasan atau terlantar4.Program kerja.-Pasien dengan infeksi atau penyakit menular -Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi-Pasien yang daya imunnya direndahkan. e.Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)f.Asesmen rencana pemulangan pasien.g.Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

AP

PPCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PELAYANAN PASIENBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.pelayanan kedokteran dan keperawatan.1.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.1.Rekam medis2.Perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menuliskan perintah.2.Pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.2.Formulir permintaan pemeriksaan penunjang.3.Pelayanan kasus emergensi3.Pasien resikot tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed.3.Sertifikasi pelatihan penanganan pasien risiko tinggi.4.Pelayanan resusitasi4.Pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis.5.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.5.Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restraint)Program :6.Pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.6.Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan.Pelatihan penanganan pasien resiko tinggi.7.Pasien resikot tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressed.7.Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain.8.Pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisis.Manajemen nyeri.9.Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restraint)10.Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan.11.Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain.12.Manajemen nyeri.

PP

PABCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAHBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Asesmen predesi1.Asesmen presedasi1.Rekam medis2.Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya.2.Pemberian sedasi2.Formulir pemberian edukasi.3.Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif.3.Monitoring selama anastesi.3.Kriteria pemindahan ruangan paska operasi.4.Persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan.4.5.Kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi dan5.6.Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.6.

PAB

MPOCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Pedoman Pelayanan Farmasi RS1.Penggunaan obat di RS1.Daftar stok obat di RSKebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan Farmasi tentang :2.Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien.2.Rekam Medis1Penggunaan obat di RS3.Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi.3.Laporan narkotik, psikotropik2Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien.4.Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya.4.Ijasah, sertifikat pelatihan, surat izin kerja.3Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi.5.Cara obat sample disimpan dan dikendalikan.5.Formularium4Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya.6.penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.6.MOU dengan pihak luar5Cara obat sample disimpan dan dikendalikan.7.Pemusnahan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.7.Form usulan obat baru, daftar obat baru6penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.8.Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.8.Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS.7Pemusnahan obat yang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman.9.Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca.9.Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa.8Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.10.Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit.10Lihat resep / FPO9Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca.11Laporan IKP/KTD10Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit.12Laporan KNC*Pedoman pengorganisasian.*Pedoman Pelayanan Farmasi RSProgram :Pelatihan teknik aseptik10.

MPO

MKICHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASIBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKRegulasi :Unit Kerja PKRS :Rekam medis :Kebijakan :Kebijakan :*Kebijakan RS tentang RMa. Bentuk komunikasi yang ditetapkan (intranet, internet, atau lainnya)a.PKRS menyediakan informasi lengkap tentang pelayanan RS*Pedoman pengorganisasian b. Rapat dan sistem komunikasi antar departemen.b.Penerjemah anak dalam keluarga hanya digunakan dalam keadaan memaksa.*Pedoman Pelayanan Rekam Medis.c. Pelaksanaan review kasus, pembahasan kasus dll.*Pedoman pengorganisasian unit kerja PKRS.*Program kerja Rekam Medis tentang pelatihan manajemen informasi.*Kebijakan tentang keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.*Pedoman Pelayanan Unit Kerja PKRS memuat tentang pelayanan yang tersedia, unit yang memberi pelayanan, jadwal pelayanan, biaya pelayanan, nama dokter yang memberikan pelayanan, tata tertib RS, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung.Dokumen Implementasi :*Kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis.*Program kerja.*Daftar simbol dan singkatan termasuk "yang tidak boleh digunakan".*Kebijakan tentang pelaporan data cakupan.Produk PKRS :*Data cakupan di Rekam medis.*Ada informasi lengkap dapat dalam bentuk leafet, website dan lain-lain tentang pelayanan RS.*Sertifikat pelatihan manajemen informasi.*Bahan materi edukasi.

MKI

KPSCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf a.SPO mengkredensial staf keperawatan.2.Tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius.b.SPO mengkredensial staf profesional kesehatan.3.Mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.Program kerja tentang penempatan staf.4.Kewenangan klinis 5.Evaluasi praktek profesional.

KPS

PPICHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSIBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEK1.Kebijakan/pedoman/ Panduan Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS.1.SPO hand hygienea.Asesmen resiko infeksi2.Panduan Hand Hygiene2.SPO penghitungan linenb.Sertifikat pelatihan PPIUnit PPI :3.SPO pembersihan cairan tubuh.c.Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika.a.Identifikasi risiko infeksi4.SPO pemakaian APDd.hasil pemeriksaan air.b.identifikasi peralatan yang kadaluarsa.5.SPO pengelolaan peralatan yang kadaluarsa.e.laporan kultur kuman, analisa outbreak.c.peralatan dan material single-use yang direuse6.SPO peralatan single use yang di reuse.f.chek list pemakaian alat.d.Pembuangan benda tajam dan jarum7.SPO PPI terkait dampak renovasi terhadap kualitas udara.g.MoU dengan RS pemilik incenerator.e.pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus diisolasi8.SPO penanganan pasien isolasi.f.pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf.9.SPO penanganan pasien dengan infeksi airborne.g.cara mengelola pasien dengan infeksi airborne*Pedoman pengorganisasian*Pedoman pelayanan PPI RS*Program PPI RS :a.pelatihan cuci tangan.b.pemeriksaan air berkala.c.pelatihan APD.d.pemeriksaan mikrobiologis udara dan air, pemetaan kuman dan resistensi antibiotika.e.Pengadaan sarana sosialisasi PPI (poster, banner, spanduk) di seluruh lingkungan RSf.Pelatihan dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasig.Pelatihan manajemen linen dan laundryh.Pelatihan penanganan pasien infeksius

PPI

TKPCHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHANBAB STANDAR AKREDITASIREGULASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN RUMAH SAKIT)CHEKSPOSPOCHEKDOKUMEN IMPLEMENTASIDOKUMEN IMPLEMENTASICHEKa.Pendelegasian kewenangan a.SPO pendelegasian kewenangan b.Kriteria pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemenb.SPO pelayananc.Pembentukan panitia etik RSc.SPO assesmen kebutuhan pasien.

program :a.Perencanaan asuhan dan

TKP