Cefalea

Dr. Pablo Venegas Francke Hospital Clínico Universidad de Chile

Liga Chilena contra el Parkinson

Estructuras Craneanas sensibles al dolor

• Hueso • Meninges • Vasos sanguineos • Algunos nervios craneanos (II, V, IX y X) • Senos Paranasales • Piel • Tejido Subcutáneo • Múculos • Tendones

Epidemiología de las Cefaleas

• Incidencia durante la vida – 93% de los hombres – 99% de las mujeres – 39% a los 6 años – 70% a los 15 años

• Primarias versus secundarias – Primarias, ej. Migraña,

tipo Tensional, Cluster etc.

– Secundarias, ej. Tumor Cerebral etc.

Epidemiologia de las cefaleas

• Las cefaleas episódicas crónicas son habitualmente primarias, independiente de la intensidad del dolor y la gran mayoría de los casos BENIGNAS.

Epidemiología de las cefaleas

• Problema de salud pública, es quizás la patología crónica o episódica más frecuente.

• Pérdidas estimadas de US$ 1000 millones en Estados Unidos cada año, por ausentismo laboral.

• Corresponde apróximadamente entre el 10 y 20% de las consultas médicas.

• Corresponde aproximadamente al 50% de la consulta neurológica ambulatoria (policlínico de neurología general).

Epidemiología de las cefaleas, Hospitalización en 1 año, Venegas P, no comunicado, 1998.

DISTRIBUCION PORCENTUAL

54

7020406080100120140160180200

COLUMNA

VASCULAR

ALGIAS

DEGENERATIVA

DESMIELINIZANTE

EPILEPSIA

INFECCIOSO

MALFORMACION

METABOLICA

PERIFERICO

PSIQUAITRIA

TUMORAL

VERTIGO

TRAUMA

P AT OLOGI AS

total

por centaje

Epidemiología de las cefaleas

Clasificación de las cefaleas

•

Cefaleas Primarias

• Jaqueca o Migraña • Cefalea Tensional • Cefalea en Racimos (Cluster o Horton) • Neuralgia del occipital mayor (Neuralgia de

Arnold) • Hemicraneas Paroxísticas

Jaqueca o Migraña

Migraña Definiciones:

• Aura - Prodromo • Crisis Jaquecosa. • Status Jaquecoso. • Migraña con Aura. • Migraña sin Aura. • Aura prolongada

• Aura sin cefalea • Infarto Migrañoso. • Migraña

Transformada. • Cefalea de rebote.

Clínica

Prodromos

• Síntomas inespecíficos, que preceden en horas a días al inicio del dolor.

• Síntomas Premonitorios: – Excitatorios: Irritabilidad, Hipersexualidad, Aumento de la

ingesta calórica, Fotofobia y Fonofobia. – Inhibitorios: Baja concentración, Lentitud mental, Anorexia,

Constipación, Dificultad en la evocación de palabras.

Migraña sin Aura

•

Migraña con Aura

•

Aura Jaquecosa: Son síntomas neurológicos focales dados por inibición cortical, que duran 20 a 60 minutos y que desaparecen antes o durante la crisis dolorosa.

Cefalea

• Moderado a severa • Unilateral anterior • Unilateral posterior • Periocular • Holocranea • Sintomas acompañantes

– Fotofobia – Fonofobia – Hipersensibilidad a olores – Hiperacusia – Naúseas – Vómitos – Diarrea

• Sintomas acompañantes – Fotofobia – Fonofobia – Hipersensibilidad a olores – Hiperacusia – Naúseas – Vómitos – Diarrea

• Se alivia con el sueño

Síntomas acompañantes

Fase de resolución

• Cambios del humor 72% • Debilidad muscular 54% • Astenia 52% • Anorexia 32% • Hipersomnia • Otros

Factores gatillantes

Migraña Etiopatogenia

• Teoría Vascular:

• Fase Vasoconstricción. • Fase deVasodilatación. • Fase de Vasculitis. • Fase de Resolución.

Transmisión del dolor

Migraña, Etiopatogenia

• Efector final: Activación del sistema trigémino – vascular:

Vasodilatación, liberacion de CGRP, VIP, NO y Ach.

Migraña, Etiopatogenia

• Onda de depresión de actividad cortical en el aura jaquecosa y su correlato clínico.

Migraña, etiopatogenia.

• Deficiencia en los mecanismos de control del dolor a nivel de tronco cerebral, Núcleo del Rafe Magno, Sustancia Gris Periacueductal y Locus Coereleus.

Migraña, Etiopatogenia

• Actividad Cortical alterada.

• Mecanismos de control del dolor alterados.

• Sistema trigémino – vascular hiperactivo.

Principios Generales del tratamiento

Migraña, manejo.

• Crisis Jaquecosa: • AINE: Ibuprofeno –

Naproxeno – Ketoprofeno – Ketorolaco.

• Ergotamínicos: CUIDADO: Rebote, vasoconstricción severa, erosión gástrica, hipertensión, arrtimias, IAM, Infarto cerebral. NO USAR SALVO CASOS MUY SELECCIONADOS.

Migraña, manejo

• TRIPTANES: – Agonistas 5HT 1B y 5HT 1D. – Acción a nivel periférico,

pero preferentemente central: – VASOCONSTRICTOR – INHIBE LA LIBERACIÓN DE

SUST. PROINFLAMATORIAS EN LA TERMINAL TRIGEMINAL.

– A NIVEL CENTRAL FAVORECE LAS VÍAS DESCENDENTES DE CONTROL DEL DOLOR, MEDIADAS POR SEROTONINA

Migraña, manejo

Profilaxis de Jaqueca

Profilaxis de Jaqueca

Cefalea Tipo Tensional

• Dolor de características opresivas, habitualmente holocraneo, irradiado a región cervical posterior y hombros.

• En ocasiones en cintillo • Predominio Vespertino • No se asocia a naúseas,

fotofobia, ni fonofobia • Puede ser episódica o crónica, en

este útimo caso debe presentarse al menos 15 días al mes, durar más de 4 horas si no se trata y durar al menos 6 meses consecutiva

CT, etiopatogenia

• Asociada tradicionalmente a trastornos psiquiátricos.

• Frecuente en EDM, T. Personalidad, etc.

• BASE ORGANICA: No hay diferencia en el nivel de contractura muscular respecto a controles.

• Bajos niveles de Beta endorfinas en LCR.

CT, etiopatogenia

• Falla en las vías descendentes de control del dolor (Catecolaminérgicas):

• Noradrenalina, Serotonina, activan a interneuronas opiodes a nivel medular que frenan la entrada del dolor.

CT, manejo.

• Tricíclicos: Demostrado efecto de Amitriptilina, independiente del efecto antidepresivo. Clomipramina, Imipramina y Maprotilina efecto similar. DESIMIPRAMINA.

• ISRS: Poco o nulo efecto. • Mirtazapina – Reboxetina: Buen efecto

anecdótico.

CT, manejo

CT, manejo

Hombres

Mujeres

P value

Numero

9

31

-

Porcentaje

22.5%

77.5%

0.007

Edad Promedio (años)

36.2

37.6

0.54

Evolución Promedio (sem)

17.6

8.8

0.37

Frecuencia Promedio (d/sem)

7

6.36

0.21

Intensidad Promedio (1 a 10)

4.7

4.7

0.84

CT, manejo

Intensidad

Frecuencia

Antes

Después

P value

Antes

Después

P value

Hombres (6)

4.7

2.09

0.011

7

1.86

0.000027

Mujeres (23)

4.7

1.93

0.0000001

6.36

1.6

0.0000001

CT, manejo

Latencia (días)

Colaterales (%)

Conformidad (%)

Hombres

9.27

50

100

Mujeres

8.96

34

82

Cluster Headache (Cefalea en acúmulo, Cefalea de Horton) • Infrecuente. Menos del 1% de las

cefaleas crónicas episódicas • Gran predominio sexo masculino

5:1 • Dolor tenebrante, periocular,

intensidad severa, duración entre 30 a 180 minutos.

• Inyección connjuntival unilateral • Rinorrea unilateral • Ptosis, hasta sindrome de Horner

ipsilateral • Tratamiento con corticoides ev,

oxígeno a alta concentración, triptanes.

• Profilaxis con Litio, bloqueadores canales de calcio.

Neuralgia del occipital mayor (Arnold)

• Dolor en el territorio del nervio occipital mayor (C2 – C3).

• Punto gatillo entre línea media y apófisis mastoides, con irradiación hacia anterior.

• Parestesias de la zona al roce del cuero cabeludo.

• Etiología no conocida: por lesión traumática o contractura muscular de la zona.

• Tratamiento farmacológico (Tricíclicos, AINEs, otros), Infiltración local o cirugía (Neurolisis).

Hemicraneas Paroxísticas

• Muy breves (habitualmente menos de 30 minutos), hemicraneas, de alta frecuencia, con ocasional punto gatillo, patrón circadiano marcado, intensidad severa.

• Se incluye en este grupo Hemicranea Paroxística Benigna, Hemicranea Continua, SUNCT y Cefalea Hípnica.

• En general buena respuesta a Indometacina (25 a 200 mg/día), utilizado de manera profiláctica.

• Se debe descartar siempre patología orgánica grave de base (Fístula Carótido – Cavernosa u otra)

• Manejo por neurólogo

Sospecha de patología de base grave

• En cuadro agudo.

• En cuadro subagudo – crónico.

Cuadro Agudo

• Dolor inicio brusco, dolor nunca antes vivido. • Sin antecedentes previos. • Inicio a edad tardía. • Inicio del dolor en relación a Valsalva o postura. • Falta de respuesta a analgésicos. • Anormalidad o sospecha de anormalidad al examen

neurológico: – Signos meningeos – Otra Focalidad – Compromiso de conciencia – Anormalidad al examen de fondo de ojo

Cuadro subagudo - crónico

Cuadro subagudo – crónico

Cuadro subagudo – crónico (Arteritis temporal)

•

Migraña, síntomas de alarma

• Edad de inicio inhabitual. • Aura sin antecedentes familiares. • Cambio de carácter del dolor. • Sospecha de anormalidad al examen neurológico. • Resistencia al tratamiento habitual.