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CEFALEA POST PUNCION DURAL

Rodrigo A. Molina G.Residente primer año AnestesiologiaUDEM-CHRISTUS MUGERZAMonterrey

" ..una rafaga violenta de dolor de cabeza llego y

luego se convirtió rápidamente en un dolor insoportable. En la noche me vi obligado a tomar la

cama y permanecí allí durante nueve días, porque todo las manifestaciones se

repitieron en cuanto me levanté. ".

August Bier 1898 - una experiencia personal del dolor de cabeza posterior a la

punción duralEl grito. Edvard Munch ,1893

• 1891. Quincke demuestra la posibilidad de realizar punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo para usos diagnósticos y terapéuticos.

• 16 de agosto de 1898 Bier realiza la primera raquianestesia.

• 1900. Dr. Ramon Pardo Galindez, médico del estado de Oaxaca, fue el primero en realizar una raquianalgesia en la República Mexicana.

• 1951 Whitacre y Hart desarrollaron la aguja con extremo “en punta de lápiz”, con una reducción significativa de la frecuencia de cefalea.

HISTORIA

DEFINICION

Cefalea aparece como un dolor severo, sordo, no-pulsante, generalmente de localización frontooccipital, que se agrava en la posición de pie, y disminuye en la posición supina, que aparece luego de una punción dural.

• Reid JA, Thorburn J: Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67:674-677.

" Dolores de cabeza bilaterales que se desarrollan dentro de los 7 días después de la punción lumbar y desaparece dentro de 14 días. El dolor de cabeza empeora en los 15 minutos de la reanudación de la posición vertical, desaparece o mejora dentro de los 30 min de la reanudación de la posición reclinada ". 

COMITÉ DE CLASIFICACIÓN DOLOR DE CABEZA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEA

 Olsen J, Bousser M-G, H Diener-C. et al La Clasificación Internacional de las Cefaleas:. segunda edición cefalea . 2.004 24 . 9-160,160 [ PubMed ]

FISIOPATOLOGIA

• Choi PT, Tamayo C and Jadad AR: PDPH is a common complication of neuroaxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anesth 2003; 50: 5, 460–469

• Reid JA, Thorburn J: Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67:674-677.

El síndrome de la cefalea postpunción dural (CPPD) aparece tras la punción de la duramadre por una pérdida de volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) y una disminución de la presión del mismo, causando una hipotensión intracranea.

La cefalea post punción dural (CPPD) es una complicación de la anestesia neuroaxial que resulta de la punción de la duramadre, cuyos signos y síntomas son consecuencia de la pérdida de líquido cefaloraquídeo, con la consiguiente tracción del contenido craneal y vasodilatación refleja cerebral

La CPPD es la complicación mayor más frecuente tras la anestesia neuroaxial y puede producirse por lesión de la duramadre de cualquier etiología:

INCIDENCIA ESTIMADA

• 30-50% en procedimientos diagnosticos o terapeuticos.

• 0.5 -1% en anestesia subaracnoidea.• 1 - 2.5% en anestesia epidural.• Hasta 85% en puncion epidural accidental.

• Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):255-63. doi: 10.1093/bja/aeq191. Epub 2010 Aug 3.

FACTORES DE RIESGO PARA

CPPD

Es infrecuente en niños por la rapidez de producción y baja presión del LCR.

20 años - 50 años mayo incidencia

75% en adultos jóvenes

Muy baja en mayores de 50%

EDAD

• Vandam y Dripps: (1954) 8460 pacientes  - Mujeres incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% Vs 7%).

• Lybecke y cols,(1990) estudio prospectivo con 1021 pacientes a quienes se les dio anestesia espinal

= género femenino no es factor de riesgo

Controversial.

GENERO

• Bezov, D.,Lipton, R. B.Post-Dural Puncture Headache: Part I Diagnosis, Epidemiology, Etiology, and Pathophysiology. Headache: The Journal Of Head & Face Pain, 50(7), 1144-1152.

• Lybecker H,Moller J, May O y cols. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anesthetics. Anesth Analg 1990; 90: 389-94.

- Puncion inadvertida --- 0.26% a 2% - Puncion advertida --- 50% to 80%

EMBARAZADA

Vandam y Dripps: mayor tasa después de parto vaginal:

presión intraabdominal presión epidural pérdida de LCR.

El pujo aumenta la pérdida de LCR.

Cambios hormonales hacen especialmente reactiva la vasculatura cerebral

n= 985 Pacientes

• 39% Hacen Cefalea Postparto.

75% Primaria

< 5% Postpunción dural

Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 818-21

TIPO – TAMAÑO – DIRECCION DE AGUJA

• 70% si el tamaño de la aguja es entre 16 y 19G, • 40% si el tamaño de la aguja es entre 20 y 22G• 12% si el tamaño de la aguja está entre 24 y 27G.

TAMAÑO DE LA AGUJAEl tamaño de la ruptura dural es

directamente proporcional a la cantidad de pérdida de LCR.

Dieterich M, Perkin GD. Post lumbar puncture headache syndrome. In:Brandt T, Caplan LR, Dichland J, et al, eds. Neurologic disorders: course andtreatment. San Diego, CA: Academic Press, 1996; 59–63).

Norris MC, Leighton BL, Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture. Anesthesiology 1989; 70:729-731.

DIRECCION DE LA AGUJA

DIRECCION DE LA AGUJA

Flaatten H, Thorsen T, Askeland B, Finne M, Rosland J, Hansen T, Rønhovde K, Wisborg T..Puncture technique and postural postdural puncture headache. A randomised, double-blind study comparing transverse and parallel puncture. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Nov;42(10):1209-14.

Flaatten y col. 1998. Bisel orientado en paralelo o perpendicular

n: 212 (106 c/grupo) anestesia subaracnoidea.

Incidencia de PPDH es más baja (3,8%)

Incidencia de PPDH aumenta (22,6%)

DIRECCION DE LA AGUJA

04/09/202318

04/09/202319

¿QUE HACER?

DURACION DE LA CEFALEA

72%

Turnbull D, Shepherd D: Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91:718-29.

Duración % de recuperación

1 - 2 dias 24

3 - 4 dias 29

5 - 7 dias 19

8 - 14 dias 8

3-6 semanas 5

3-6 meses 2

7-12 meses 4

Siempre ante un paciente con el rótulo de cefalea post-punción dural (CPPD) debemos:

1. Recopilar todos los datos posibles acerca de cómo se hizo la punción.

La punción accidental o inadvertida o intencionada.El diámetro de la aguja.Tipo de la punta .Dificultad de la técnica.Dirección del bisel de la aguja1.

IMPORTANTE : EDADCONTROVERTIDO: SEXO

2. Clasificar la cefalea.E.V.A• Leve• Severa, incapacitante requiere de una intervención terapéutica urgente y efectiva

• Alteraciones auditivas: tinnitus, hipoacusia, vértigo• Alteraciones visuales: Diplopia, Fotofobia, visón borrosa, ceguera transitoria • Rigidez de nuca• Parálisis de nervios craneanos.• Convulsiones.

Son complicaciones neurológicas causadas directa o indirectamente por la fuga de LCR a través del orificio dejado por la aguja en la duramadre y tracion de estructuras centrales.

SEVERA:

No toda cefalea que aparece pocos días después de una punción epidura/subaracnoidea es una CPPD.

Debemos evitar sesgos en nuestra apreciación diagnóstica.

La CPPD puede ser simulada por :

-Neuralgia occipital -Cefalalgias inespecíficas -Migraña -Cefalea tensional o inespecífica-Neumoencéfalo -Meningitis-HSA y/o intracerebral -Hematoma subdural,-T.V. cerebral cortical -Preeclampsia, Eclampsia tardía -Tumores cerebrales

Reposo en cama: disminuye la tracción del contenido intracraneano causado por la gravedad.

Faja abdominal: aumenta la presión venosa epidural.

Hidratación: aumenta la producción de LCR.

Apoyo psicológico

T. Conservador: Recomendaciones

Estimulante del S.N.C. induce vasoconstricción.- Administrada por vía oral tiene su pico de acción a los 30

minutos, - vida media de 3 a 7,5 horas. - 200 – 500mg cada 12 – 24 hrs

una taza de café tiene de 50 a 100 mg, bebidas cola 35-50mg y las bebidas energizantes, como el Red Bull tienen 80 mg en 250 ml.

CAFEÍNA

• Paracetamol• AINES• Opioides• Antieméticos

Pueden controlar los síntomas y así reducir la necesidad de terapia más intervencionista, pero no proporcionan un alivio completo.

http://www.anestesia-dolor.org/revistas/Update23_es_WFSA_2007.pdf

ACTH: 20-40 UI/día.

Acción mediada por corticoide endógeno.Estimula producción de LCR.↑ B-endorfinas.

TRIPTANES ,VASOPRESINA

Pocos reportes sobre mejoria

ESTEROIDES

• Propiedades antiinflamatorias • Acción sobre la bomba Na/K, que podría

intervenir, de algún modo, en la producción de LCR

TRATAMIENTO INVASIVO

SOLUCIÓN SALINA EPIDURAL: El principio se basa en el aumento de la presión intracraneal, desencadena efectos colaterales como náusea, vértigo y vómito.

DEXTRÁN . Uno de los métodos más efectivos para disminuir la presencia de la cefalea, este medicamento es absorbido lentamente por el espacio peridural,no es neurotóxico ni produce modificaciones histológicas.

ADHESIVO DE FIBRINA. El adhesivo de fibrina es un producto que se utiliza desde hace 20 años en Europa y la Unión Americana y se obtiene por plasmaféresis. Éste se forma de la combinación de dos soluciones: la primera contiene fibrinógeno, factor XII, fibronectina, apotrinina y plasminógeno, la segunda contiene trombina y calcio.

TRATAMIENTO INVASIVO

Parche Hemático Epidural:Sello del defecto dural

• Incremento de la presión en espacio epidural.

• Causa desplazamiento cefálico del LCR aliviando la tracción meníngea.

Mejoría Inmediata de Síntomas: 80-99%.

Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960, Dr. Anthony Di Giovanni .

• Dolor Lumbar - Nuca• Punción dural accidental• Infección:• - Absceso peridural• - Meningitis Bacteriana• Meningitis aséptica• Aracnoiditis.• Parestesias• Radiculitis• Disfuncion nervios craneales

Complicaciones: 35%

1. Se ha descartado otra causa de cefalea.

2. Cefalea severa que incapacita a actividades diarias

3. Falla en tratamiento conservador

INDICACIONES DEL PARCHE HEMÁTICO

CONTRAINDICACIONES DEL PARCHE PERIDURAL

Igual que Peridural

1. Rechazo por el paciente.2. Infección local o sistémica.3. Trastornos de coagulación.

Certeza Dx.

Moderada:EVA: 4-7

Discapacidad Tolerable

Severa:EVA: > 7

IncapacitaSt/Sg Neurológicos

Tto ConservadorAmbulatorio.

CafeínaAinesHidrataciónReposoFaja

CafeínaAinesHidrataciónReposoFaja

Tto ConservadorObservación 12-

24h

Parche Hemático Observación 12 h.

Las espigadoras (1857) Millet (1814-1875)

GRACIAS