cbd candra

Download Cbd Candra

Post on 28-Dec-2015

15 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kesehatan

TRANSCRIPT

  • Oleh :CANDRA ISDIYANA01.207.5457

  • Nama: Tn.SUmur: 59 tahunJenis kelamin: Laki-LakiAgama: IslamPekerjaan : SwastaAlamat : Terboyo Wetan 04/II Genuk SemarangNo. CM : 115.75.76Ruangan : Baitul IzzahTanggal Masuk : 6 Februari 2012Tanggal Keluar: 13 Februari 2012

  • Keluhan Utama : Perut kembungRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli dengan keluhan perut kembung (+). Keluhan dirasakan sejak 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluh jika untuk makan, perut terasa cepat kenyang dan perih, mual (+) dan muntah (+). Nafsu makan menurun (+), minum lancar. BAB dan BAK lancar seperti biasa.

  • Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah sakit seperti ini pada tahun 2011 dan dirawat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang pada tanggal 15-19 Desember 2011 dengan keluhan perut perih dan mual muntah. Serta didapatkan Ca pankreas pada USG.Riwayat DM (+)Riwayat gastritis disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat alergi disangkal

    Lanjutan ..

  • Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRiwayat hipertensi pada keluarga disangkalRiwayat DM pada keluarga disangkalRiwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal

    Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien tinggal bersama Istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi cukupLanjutan ..

  • Umum : BaikKulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)Kepala: Pusing (-), benjolan (-)Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-), berkunang-kunang (-) Sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)Telinga: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-)Hidung: Mimisan (-), sekret (-)Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesarankelenjar (-)Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)Jantung: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Abdomen: Tampak membesar dan kencang (+), nyeri tekan abdomen (-)Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), kembung (+), BAB (+).Sistem urogenital: BAK (+) normalSistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)Sistem saraf : Pusing (-)Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),bengkak (-), akral dingin (-).ANAMNESIS SISTEMIK

  • Vital Sign : TD= 120/70 mmHg Nadi = 84 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat, equalitas sama, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-) RR= 20x/menit S= 36,20C

    Kesan Umum: BaikKesadaran : ComposmentisStatus Gizi : BB = 56 kg ; TB = 164 cmBerat Badan Ideal : 90% x (TB -100) x 1 kg = 90% x (164-100) x 1 kg = 57,6 kg BMI= BB(kg)/TB(m)= 56 /(1,64) 20,82 (Normoweight) Status Gizi : (BB : BB ideal) x 100% = (56:57,6)x100% = 97 % Kalori Basal : 57,6 x 30 kkal = 1728 kkal koreksi : umur >40 thn -5% x 1728 = - 86,4 aktifitas istirahat = + 10% x 1728= 172,8 TOTAL kalori yang dibutuhkan perhari= 1800 kkal

  • Kulit: warna sawo matang (+), turgor baik, ikterik (-)Kepala: mesocephal Leher: Simetris, pembesaran kelenjar (-) deviasi trakea (-), JVP meningkat (-)Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (+/+)Hidung: sekret (-)Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 T1, hiperemis (-)Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)

    Lanjutan ..

  • Pf Thorax - Paru

    INSPEKSIANTERIORPOSTERIOR STATISHiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP < LLHiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS melekatDiameter AP < LL, DINAMISPergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menit Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menitPALPASINyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiriSudut arcus costa < 90Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)Sudut arcus costa < 90

    PERKUSISonor di seluruh lapangan paru kanan + kiriSonor di seluruh lapangan paru kanan + kiriAUSKULTASISuara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

  • Inspeksi: iktus kordis tak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)Perkusi : redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

  • Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AIT2Katup pulmonal: SD I-II murni, reguler, P1M2 Bising (-) HR : 84 x/menit, regulerInterpretasi : Normal

    Lanjutan ..

  • Inspeksi Perut cembung, simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)Auskultasi : peristaltik (+) NPalpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)Dalam : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi

  • Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)Hepar : pekak (+)Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)Nyeri ketok costovertebra (-)

    Interpretasi NormalLanjutan ..

  • Ekstremitassuperior inferior- oedem -/- -/-- akral dingin -/- -/-- reflek fisiologis +/+ +/+- reflek patologis -/- -/- - kekuatan otot 5/5 5/5

  • 06/02/2012Darah RutinHb: 10,8 g/dL(L) Ht : 29,2% (L)Leukosit : 13,68 ribu / uL(H)Eritrosit : 3,47 juta / uL(L)Trombosit : 416 ribu / uLEosinofil : 0,2 %(L)Basofil : 1 %Netrofil : 88,8 %(H)Limfosit : 4,7 %(L)Monosit : 5,3 %MCV : 84,1 flMCH : 31,1pgMCHC : 37 g/dl(H)LED 1 : 49 mm/jam(H) 2 : 81 mm/jam(H)Golongan Darah A / positifKimia:GDS: 229 mg/dl (H)Bilirubin total: 35,15 mg/dl (H)Bilirubin Direk: 20,84 mg/dl (H)Bilirubin Indirek: 14,31 mg/dl (H) Total Protein: 5,78 g.dl (L)Albumin: 2,84 g/dl (L)Globulin: 2,94 g/dl Alkali Fosfatase: 334 U/I (H)Gamma GT: 230 U/I (H)HASIL LABORATORIUM Anemia (normositik hiperkromik) Leukositosis Imunoserologi :HBsAg Kualitatif : NegatifHiperglikemiaHiperbilirubinemia HipoalbuminemiaPeningkatan alkali fosfatase dan gamma GT

  • USG Abdomen tanggal 15 Desember 2011Kesan:Pelebaran Duktus Biliaris Intrahepatal dan CBDTak tampak batu hydrops vesika fellea dengan sludge di dalamnyaTak tampak cholesistolithiasisCenderung ada massa pada caput pankreas (UK. 4,65 x 4,22 cm)Tak tampak asitesSaat ini tak tampak limfadenopati paraaorta

  • AnamnesisPerut kembungMual (+)Muntah (+)Nafsu makan menurun (+)Riwayat DM (+)

    Pemeriksaan FisikSklera ikterik (+)Inspeksi abdomen : perut cembung

  • Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHematologi : Anemia normositik hiperkromikLeukositosisKimia :Hiperglikemia Hiperbilirubinemia HipoalbuminemiaPeningkatan alkali fosfatase dan gamma GT USG : Tumor Pankreas

    Lanjutan ..

  • Tumor PankreasAnemia normositik hiperkromikHipoalbuminemiaHiperbilirubin DM tipe II

  • Ass : Benigna, maligna endokrin , eksokrin staging TMN IP Dx : CT scan, CEA, ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography), Biopsi PAIP Tx :Non Farmakologi : Bed rest, diet rendah lemak, diet tinggi protein, diet tinggi seratFarmakologi : pembedahanIP Mx : KU, tanda-tanda vital, darah rutin, tes faal hatiIP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya Bed rest Diet

  • Ass : Anemia Penyakit Kronis, anemia aplastik, anemia hemolitik, anemia hemoragikIP Dx : retikulosit, LDHIP Tx :Non Farmakologi : Diet tinggi besi Bed RestFarmakologi : preparat besi 200 mg/hrIP Mx : Hb, Ht, eritrosit, MCH, MCV, MCHCIP Ex : Menjelaskan mengenai penyakitnya, Minum obat teratur, Makan secara teratur

  • Ass : -IpDx : -

    IpTx : koreksi albumin(3,5 - albumin) x 0,8 x BB= (3,5-2,84) x 0,8 x 56= 29,57 Albumin 20 % 100 cc 1 botolAlbumin 20% 50 cc 1 botol Total : 2 botolIp Mx : KU, tanda-tanda vital, albuminIpEx : menjelaskan mengenai penyakitnya

  • Ass : post hepatal, hepatal, pre hepatalIP Dx : SGOT, SGPT, kadar kolesterol, Urin rutinIP Tx :Non Farmakologi : Bed rest Farmakologi : terapi penyakit yang mendasariIP Mx : KU, tanda-tanda vital, bilirubin direk, bilirubin indirekIP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya Bed rest

  • Ass: Komplikasi akut (Hyperglikemia), Komplikasi kronik (Makroangiopaty:jantung, otak, ulkus , dan Mikroangiopati : Retinopati diabetika, nefropati diabetika, neuropati diabetika Status glikemiIpDx : Urin rutin (proteinuria, mikroalbuminemia), funduskopi, Elektromiolografi (EMG), GDP, GDPP, HbA1c.IpTx : non farmakologi : Gaya hidup, olah raga ringan, diet DM Farmakologi : insulin eksogen atau insulin sekretagogue (sulfonilurea dan glinid)Ip Mx : KU, tanda-tanda vital, GDSIpEx : Diet rendah gula dan kalori : 1800 kalori, olah raga ringan.

  • Tanggal TDNRRTKELUHAN8- 02 2012120/70842036,2Perut kembung (+), mual (+)9-02-2012120/70802036,4Perut kembung (+), mual (+), GDS : 22010-02-2012140/110882036,2Perut kembung (+), perih, mual (+),11-02-2012130/90802036,2Perut kembung (+), GDS : 14412-02-2012120/80882036,4Perut kembung (+), GDS : 16413-02-2012120/80802036,2Perut kembung (+), GDS : 147

  • TERIMA KASIH

    *