cbd candra

26
Oleh : CANDRA ISDIYANA 01.207.5457

Upload: tyofk

Post on 28-Dec-2015

46 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

kesehatan

TRANSCRIPT

Page 1: Cbd Candra

Oleh :CANDRA ISDIYANA

01.207.5457

Page 2: Cbd Candra

Nama : Tn.S Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Terboyo Wetan 04/II Genuk

Semarang No. CM : 115.75.76 Ruangan : Baitul Izzah Tanggal Masuk : 6 Februari 2012 Tanggal Keluar : 13 Februari 2012

Page 3: Cbd Candra

Keluhan Utama : Perut kembung Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli dengan keluhan perut

kembung (+). Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluh jika untuk makan, perut terasa cepat kenyang dan perih, mual (+) dan muntah (+). Nafsu makan menurun (+), minum lancar. BAB dan BAK lancar seperti biasa.

Page 4: Cbd Candra

Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah sakit seperti ini pada tahun 2011 dan dirawat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang pada tanggal 15-19 Desember 2011 dengan keluhan perut perih dan mual muntah. Serta didapatkan Ca pankreas pada USG.Riwayat DM (+)Riwayat gastritis disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat alergi disangkal

Lanjutan …..

Page 5: Cbd Candra

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRiwayat hipertensi pada keluarga disangkalRiwayat DM pada keluarga disangkalRiwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien tinggal bersama Istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.

Kesan ekonomi cukup

Lanjutan …..

Page 6: Cbd Candra

Umum : Baik Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) Kepala : Pusing (-), benjolan (-) Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-), berkunang-kunang

(-) Sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-) Hidung : Mimisan (-), sekret (-) Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-) Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-) Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran

kelenjar (-) Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-) Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Abdomen : Tampak membesar dan kencang (+), nyeri tekan abdomen

(-) Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),

kembung (+), BAB (+). Sistem urogenital : BAK (+) normal Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : Pusing (-) Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),bengkak (-),

akral dingin (-).

ANAMNESIS SISTEMIKANAMNESIS SISTEMIK

Page 7: Cbd Candra

Vital Sign : TD = 120/70 mmHg

Nadi = 84 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat, equalitas sama, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-)

RR = 20x/menit S = 36,20C

Kesan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Gizi : BB = 56 kg ; TB = 164 cm Berat Badan Ideal : 90% x (TB -100) x 1 kg = 90% x (164-100) x 1 kg = 57,6 kg

BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 56 /(1,64) ² 20,82 (Normoweight)

Status Gizi : (BB : BB ideal) x 100% = (56:57,6)x100% = 97 %

Kalori Basal : 57,6 x 30 kkal = 1728 kkal

koreksi : umur >40 thn -5% x 1728 = - 86,4

aktifitas istirahat = + 10% x 1728 = 172,8

TOTAL kalori yang dibutuhkan perhari = 1800 kkal

Page 8: Cbd Candra

Kulit : warna sawo matang (+), turgor baik, ikterik (-)

Kepala : mesocephal Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-) deviasi trakea

(-), JVP meningkat (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (+/+) Hidung : sekret (-) Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 – T1, hiperemis (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah

kotor (-)

Lanjutan …..

Page 9: Cbd Candra

Pf Thorax - ParuPf Thorax - ParuINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS

Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP < LL

Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS melekatDiameter AP < LL,

DINAMIS

Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menit

Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiriSudut arcus costa < 90°

Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)Sudut arcus costa < 90°

PERKUSI Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri

Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri

AUSKULTASI

Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Page 10: Cbd Candra

Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm

medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi : redup

batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra

pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.

kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

Page 11: Cbd Candra

Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2

Bising (-) HR : 84 x/menit, reguler

Interpretasi : Normal

Lanjutan …..

Page 12: Cbd Candra

Inspeksi Perut cembung, simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) N Palpasi

Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)

Dalam : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi

Page 13: Cbd Candra

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)

Hepar : pekak (+)Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)

Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)

Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-)

Interpretasi Normal

Lanjutan …..

Page 14: Cbd Candra

Ekstremitas superior inferior- oedem -/- -/-- akral dingin -/- -/-- reflek fisiologis +/+ +/+- reflek patologis -/- -/-

- kekuatan otot 5/5 5/5

Page 15: Cbd Candra

06/02/2012Darah RutinHb : 10,8 g/dL (L) Ht : 29,2% (L)Leukosit : 13,68 ribu / uL (H)Eritrosit : 3,47 juta / uL (L)Trombosit : 416 ribu / uLEosinofil : 0,2 % (L)Basofil : 1 %Netrofil : 88,8 % (H)Limfosit : 4,7 % (L)Monosit : 5,3 %MCV : 84,1 flMCH : 31,1pgMCHC : 37 g/dl (H)LED 1 : 49 mm/jam (H) 2 : 81 mm/jam (H)Golongan Darah A / positif

06/02/2012Darah RutinHb : 10,8 g/dL (L) Ht : 29,2% (L)Leukosit : 13,68 ribu / uL (H)Eritrosit : 3,47 juta / uL (L)Trombosit : 416 ribu / uLEosinofil : 0,2 % (L)Basofil : 1 %Netrofil : 88,8 % (H)Limfosit : 4,7 % (L)Monosit : 5,3 %MCV : 84,1 flMCH : 31,1pgMCHC : 37 g/dl (H)LED 1 : 49 mm/jam (H) 2 : 81 mm/jam (H)Golongan Darah A / positif

Kimia:GDS : 229 mg/dl (H)Bilirubin total : 35,15 mg/dl (H)Bilirubin Direk : 20,84 mg/dl (H)Bilirubin Indirek : 14,31 mg/dl (H) Total Protein : 5,78 g.dl (L)Albumin : 2,84 g/dl (L)Globulin : 2,94 g/dl Alkali Fosfatase : 334 U/I (H)Gamma GT : 230 U/I (H)

Kimia:GDS : 229 mg/dl (H)Bilirubin total : 35,15 mg/dl (H)Bilirubin Direk : 20,84 mg/dl (H)Bilirubin Indirek : 14,31 mg/dl (H) Total Protein : 5,78 g.dl (L)Albumin : 2,84 g/dl (L)Globulin : 2,94 g/dl Alkali Fosfatase : 334 U/I (H)Gamma GT : 230 U/I (H)

HASIL LABORATORIUM

• Anemia (normositik hiperkromik)• Leukositosis

Imunoserologi :HBsAg Kualitatif : NegatifImunoserologi :HBsAg Kualitatif : Negatif

- Hiperglikemia- Hiperbilirubinemia - Hipoalbuminemia- Peningkatan alkali

fosfatase dan gamma GT

Page 16: Cbd Candra

USG Abdomen tanggal 15 Desember 2011USG Abdomen tanggal 15 Desember 2011

Kesan:◦ Pelebaran Duktus Biliaris Intrahepatal dan CBD◦ Tak tampak batu hydrops vesika fellea dengan

sludge di dalamnya◦ Tak tampak cholesistolithiasis◦ Cenderung ada massa pada caput pankreas (UK.

4,65 x 4,22 cm)◦ Tak tampak asites◦ Saat ini tak tampak limfadenopati paraaorta

Page 17: Cbd Candra

Anamnesis Perut kembung Mual (+) Muntah (+) Nafsu makan menurun (+) Riwayat DM (+)

Pemeriksaan Fisik Sklera ikterik (+) Inspeksi abdomen : perut cembung

Page 18: Cbd Candra

Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHematologi : Anemia normositik hiperkromik

LeukositosisKimia : Hiperglikemia Hiperbilirubinemia Hipoalbuminemia

Peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT USG : Tumor Pankreas

Lanjutan …..

Page 19: Cbd Candra

Tumor Pankreas Anemia normositik hiperkromik Hipoalbuminemia Hiperbilirubin DM tipe II

Page 20: Cbd Candra

Ass : Benigna, maligna endokrin , eksokrin

staging TMN IP Dx : CT scan, CEA, ERCP (Endoscopic

Retrograd Cholangiopancreatography), Biopsi PA

IP Tx :◦ Non Farmakologi : Bed rest, diet rendah lemak,

diet tinggi protein, diet tinggi serat◦ Farmakologi : pembedahan

◦ IP Mx : KU, tanda-tanda vital, darah rutin, tes faal hati

◦ IP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya Bed rest Diet

Page 21: Cbd Candra

Ass : Anemia Penyakit Kronis, anemia aplastik, anemia hemolitik, anemia hemoragik

IP Dx : retikulosit, LDH IP Tx :

◦ Non Farmakologi : Diet tinggi besi Bed Rest

◦ Farmakologi : preparat besi 200 mg/hr IP Mx : Hb, Ht, eritrosit, MCH, MCV,

MCHC IP Ex : Menjelaskan mengenai

penyakitnya, Minum obat teratur, Makan secara teratur

Page 22: Cbd Candra

Ass : -IpDx : -

IpTx : koreksi albumin(3,5 - albumin) x 0,8 x BB= (3,5-2,84) x 0,8 x 56= 29,57

Albumin 20 % 100 cc 1 botolAlbumin 20% 50 cc 1 botol

Total : 2 botolIp Mx : KU, tanda-tanda vital, albuminIpEx : menjelaskan mengenai penyakitnya

Page 23: Cbd Candra

Ass : post hepatal, hepatal, pre hepatal IP Dx : SGOT, SGPT, kadar kolesterol, Urin rutin IP Tx :

◦ Non Farmakologi : Bed rest ◦ Farmakologi : terapi penyakit yang

mendasari IP Mx : KU, tanda-tanda vital, bilirubin direk,

bilirubin indirek◦ IP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya

Bed rest

Page 24: Cbd Candra

Ass : Komplikasi akut (Hyperglikemia), Komplikasi kronik (Makroangiopaty:jantung,

otak, ulkus , dan Mikroangiopati : Retinopati diabetika, nefropati diabetika, neuropati diabetika

Status glikemiIpDx : Urin rutin (proteinuria, mikroalbuminemia),

funduskopi, Elektromiolografi (EMG), GDP, GDPP, HbA1c.IpTx : non farmakologi : Gaya hidup, olah raga ringan, diet DM

Farmakologi : insulin eksogen atau insulin sekretagogue (sulfonilurea dan

glinid)Ip Mx : KU, tanda-tanda vital, GDSIpEx : Diet rendah gula dan kalori : 1800 kalori, olah raga ringan.

Page 25: Cbd Candra

Tanggal TD N RR T KELUHAN

8- 02– 2012

120/70 84 20 36,2 Perut kembung (+), mual (+)

9-02-2012

120/70 80 20 36,4 Perut kembung (+), mual (+), GDS : 220

10-02-2012

140/110

88 20 36,2 Perut kembung (+), perih, mual (+),

11-02-2012

130/90 80 20 36,2 Perut kembung (+), GDS : 144

12-02-2012

120/80 88 20 36,4 Perut kembung (+), GDS : 164

13-02-2012

120/80 80 20 36,2 Perut kembung (+), GDS : 147

Page 26: Cbd Candra

TERIMA KASIH