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Emiliana Perera Parra

Junio, 2017

Catéteres venosos Centrales- Prácticas de prevención de CLABSI



Catéter Venoso Central (CVC)

Dispositivo cuya punta del catéter se ubica en grandes vasos

como vena cava superior o inferior (muy cerna del corazón-

aurícula derecha) y cuya función es administración de fluidos

o medicamentos, extracción de sangre, monitoreo

hemodínámico

Punta del Catéter

Ala Delta

Hub

ClampLumen

Catéter



Estándar 26 “Planificación de DAV”

III. Catéter Venoso Central (CVC)/ (S52)

Tunelizado, no tunelizado, Puerto Implantable

✓ Criterio de Práctica

A: Use CVC para administrar cualquier tipo de Terapia de Infusión.3,6,7 (Nivel V)

E: Considere un puerto Implantable para pacientes a quienes que se anticipa

requerirán de terapia de Infusión a largo plazo (por ejemplo: terapia antineoplásica). 3,6,21-

23 (Nivel IV)

Indicación de CVC


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Evolución de los Apósitos Intravasculares



Apósito/Cobertura IV Ideal

• Ser estéril

• Impedir la entrada de

gérmenes al sitio

• Mantener la estabilización

del catéter

• Disponer de estudios o

evidencia clínica

• Costo-beneficio

• Ser hipoalergénico, libre de látex

• Mantener el sitio limpio y seco

• Permitir la visibilidad del sitio

• Disponer de distintos tamaños y

diseños

• De fácil accesibilidad

J. Terry. Intravenous Therapy: Clinical Principles and Practice, 1995


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Cronología Tecnológica

1970 1980 1990 2000

Introducciónde los ATs

en el cuidadode las heridas

y terapia IV

2010

Validación deseguridad,

eficaciacosto beneficio

de los ATsMejoras en las

películas, adhesivosy sistema de estabilizacióndel catéter

Incorporación depropiedades

Antimicrobianas (CHG)

?



Evolución Coberturas disponibles en Latino América

3. ApósitoTransparente sin

bordes

4. ApósitoTransparente IV con bordes de estabilización/ aseguramiento

1. Cinta Adhesiva

2. Gasa Estéril + Cinta

Adhesiva5. Apósito IV

Impregnado en CHG



1. Cinta adhesiva no estéril

✓Sitio IV periférico (mariposas, cánulas)

✓Muy económica

✓De fácil accesibilidad

✓Diversidad de tipos, formas y tamaños

✓Vehículo de contaminación bacteriana

✓Alta adhesividad (daño adhesivo, pérdida de

línea IV)

✓Establece un riesgo a la seguridad del

paciente

No tiene evidencia científica que avale su

uso

No esta recomendada por ninguna

organización internacional



La Evidencia es Clara

Estos resultados sugieren que la cinta adhesiva

de uso hospitalario puede transmitir bacterias

patógenas que contribuyen a la infección

Si bien este trabajo se focalizó en un solo factor

contribuyente a la infección de catéteres

venosos periféricos, hay muchos otros factores

importantes que también considerar.



2. Gasa estéril y cinta adhesiva

✓Económico

✓De fácil accesibilidad

✓Tejida y no tejida

✓Absorbente

✓Requiere de cambios frecuentes (cada 48

horas)

✓No impide la entrada de gérmenes o de

la contaminación

✓Impide la visualización del sitio de

Inserción del catéter



3. Apósito transparente

✓Barrera que impide la entrada de gérmenes y contaminación al sitio IV

✓Permite la visibilidad y una valoración adecuada

✓Permite el normal intercambio gaseoso

✓Cambios menos frecuentes que el apósito de gasa estéril y la cinta adhesiva

✓Ayuda a fijar y estabilizar el catéter intravascular

✓Amplia evidencia clínica

✓Costo-beneficio

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Fluidos Virus Bacterias OxígenoAgua

Vapor

de Agua CO2

La película TegadermTM

es una barrera selectiva



4. Apósito Transparente IV con bordes reforzados

Corte Profundo Ampliado... para que pueda colocarse con facilidad y seguridad sobre los puertos de catéter y los tubos de los conectores

Única tira de Estabilización… para lograr una colocación más sistemática y mejorar la estabilización

Etiqueta de Registro... de la misma construcción que la tira grandede tejido sin tejer... para ofrecer una fijación adicional

Película de poliuretano sobre las tiras de telano tejida de poliéster… para mejorar la manipulación y ofrecer una barrera estéril e impermeable frente a los contaminantes externos

Sistema dual adhesivoPatrón de diamante en el centroPatrón circular en los bordes... para mejorar la transpiración general del apósito

Bordes Reforzados… para que se flexionen con los movimientos del paciente y se levanten menos los bordes



5. Apósito Impregando en CHG

Tiras de EstabilizaciónPrecortadas para los puertos de conexión,las luces y los tubos

Película Transparente estéril/ transpirable• Barrera impermeable y

estéril contra líquidos y bacterias*

• Promueve la evaporación de la humedad

• Se adapta al contorno del cuerpo y se flexionacon el movimiento del paciente

Etiqueta de Registro• Va preimpreso para

documentar los cambiosde apósito

• Ofrece una fijaciónadicional

Almohadilla de gel CHG integrado al 2%• El CHG está integrado en la

película para garantizar la distensibilidad y una correcta colocación

• El gel protege incluso cuando hay sangre, solución salina y exudadoBordes reforzados

• Borde de estabilizaciónreforzado

• Ranura para el catéter• La película adhesiva con un

recubrimiento sin tejer se adhiere con firmeza, controlala humedad y se retirasuavemente



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Estrategias de Prevención CLABSIa. Prevención de contaminación Intraluminalb. Prevención de contaminación Extraluminal




Estrategias Preventivas- Educación




Consiste en una serie de intervenciones basadas en la Evidencia, orientadas a prevenir un evento adverso, queal ser implementadas en forma conjunta en todos los

pacientes en riesgo, produce una disminución importantedel problema.

Estrategias Preventivas- Implementación de Bundles- Paquetes de Medidas

✓ Unidad cohesiva de medidas: son todas necesarias y suficientes✓ Set de 3 a 6 medidas✓ Cada medida debe estar basada en evidencia nivel 1✓ Debe ser evaluado como todo o nada✓ Debe ser ejecutado en forma continua, en todos los pacientes

Institute of Healthcare Improvement. 2007




Bundles- Paquete de Medidas

Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertion

care bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3

1. Higiene de Manos

2. Uso de Máximas Barreras de Protección

durante la Instalación

3. Desinfección de la piel con “Gluconato De

Clorhexidina”

4. Evitar Insertar Catéteres Femorales

5. Revisión diaria de la necesidad del Catéter,

con Remoción Temprana

1. Inspección diaria del Sitio de Inserción

2. Cambio de Apósito si está sucio o desprendido al día 7

3. Indicación Médica diaria de Mantención del Catéter

4. Uso de Apósito con Clorhexidina5. Higiene de Manos previo a la Manipulación del

CVC6. Limpieza del Conector antes de Acceder al CVC

Inserción CVC Mantenimiento CVC




Estrategias Preventivas basadas en Evidencia

Antes de la inserción

Durante la inserción

Después de la inserción

Mantenimiento

Preparar Insertar Proteger Administrar Mantener



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Prevención de la Contaminación Extraluminal




Higiene de manos:

Realice la higiene de manos usando jabón convencional y agua o productos a base de alcohol. El lavado debe realizarse antes y después de papar el sitio de inserción y también antes y después de insertar el dispositivo, manipularlo o repararlo: Categoría IB

El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos: Categoría IA

Recomendaciones CDC Publicación- 2011

Antes de la inserción




Técnica Aséptica:

Mantener una técnica aséptica para la inserción y mantenimiento de catéteres Intravasculares. Categoría IB

Usar guantes limpios para la inserción de catéteres periféricos, si el sitio no se palpa después de aplicar el antiséptico. Categoría IC

Usar guantes estériles para la inserción de catéteres arteriales, venosos centrales (CVC) y de línea media. Categoría IA





Preparación de la piel:Preparar la piel limpia con un antiséptico (alcohol al 70%, tintura de yodo o Gluconato de Clorhexidina alcohólica) previo a la inserción de catéteres periféricos. Categoría IB

Preparar la piel limpia con Gluconato de Clorhexidina >0.5% alcohólica previo a la inserción de catéteres centrales, arteriales o durante el cambio del apósito. Si existe contraindicación para el uso de Gluconato de Clorhexidina, la tintura de Yodo o alcohol al 70% pueden usarse como alternativas. Categoría IA

Dejar secar el antiséptico de acuerdo a las recomendaciones del fabricante previo a la inserción del catéter. Categoría IB






Estándar 41 “Valoración, cuidado y Cambio de apósito de DAV” (S82)

Criterio de Práctica

H: Use apósitos impregnados en Gluconato de Clorhexidina para reducir el riesgo de infección

cuando la vía extraluminal es la fuente primaria. Incluso cuando las organizaciones con tasas basales

bajas de CLABSI, han demostrado beneficiarse con el uso de apósitos impregnados con CHG. 18

(Nivel I)

M: Utilice apósitos impregnados en CHG en los sitios de DAV centrales y arteriales para reducir el

riesgo de infección cuando la vía de contaminación extraluminal sea la fuente primaria de infección. 3,17,29 (Nivel III)

✓ Este tipo de apósitos debe usarse con precaución en neonatos prematuros y en pacientes con

piel frágil debido a posibles reacciones cutáneas

Recomendación INS- Publicación 2016

Después de la inserción



Estándar 41 “Valoración, cuidado y Cambio de apósito de

DAV” (S82)

✓ Criterio de Práctica H: Realice el cambio del apósito sobre el CVC o catéter

de línea Media en una frecuencia basada en el tipo de apósito

- Cambie el apósito transparente semipermeable al menos cada 5-7

días

- Apósitos de gasa al menos cada 2 días. 3,5,16 (Nivel II)

✓ Criterio de Práctica I:

Recomendación del Comité de Consenso: Realice el

cambio de apósito de un CVP si este se encuentra húmedo, desprendido o

visiblemente sucio y al menos cada 5-7 días. 3 (Nivel V)

Mantenimiento





Recomendaciones de Práctica SHEA/IDSA

Estrategias para Prevenir Infecciones del Torrente Sanguíneo Asociadas a Línea Central en Hospitales de

Cuidados Agudos11

Julio 2014SHEA/IDSA emitieron guías de práctica clínica para asistir a los hospitales de cuidados agudos en la implementación y priorización de la prevención de CLABSI• Resultados asociados con CLABSI de adquisición hospitalaria:

• Incremento en la duración de la estadía • Incremento de los costos

• Las estrategias especiales para la prevención de CLABSI incluyen:• Uso de CVCs impregnados con antiséptico o antimicrobiano en pacientes

adultos• Uso de apósitos que contienen clorhexidina para CVCs en pacientes de más

de 2 meses de edad




Guías NICE (Instituto Nacional Para la Salud y la Excelencia Clínica)Julio 2015

1. Las recientemente divulgadas Guías NICE indican que la adopción del apósito

de aseguramiento Impregnado con CHG, para sitios de inserción de catéteres

centrales venosos y arteriales está respaldada por la evidencia 12

2. Ahorro de costos estimado del uso de Apósito Impregnado con CHG versus

apósitos transparentes semipermeables = £73 (BP) por paciente*; o ~$114

(USD) por paciente

3. La integración del apósito Impregnado con CHG a la práctica estándar tiene el

potencial de ahorrarle al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra entre £4.2

millones - £10.8 millones cada año*; cálculo basado en un rango de 88.0000

– 226.000 episodios de cuidados intensivos en adultos con un catéter central

venoso o arterial

*Estimación basada en tasa de referencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter de 1,48 por 1.000 días-catéter



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Evidencia Científica



Pirámide de Evidencia

*Research Advocacy Network, 2005

Meta- Análisis

Ensayos clínicos aleatorizados

Estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Series de casos y casos clínicos

Investigación in vitro



El apósito Impregnado en CHG reduce significativamente el riesgo de infecciones graves asociadas a catéter e ITSAC (CVC & Arterial)

Artículo Clínico Autor Hallazgos Claves

Estudio Controlado Aleatorizado de Apósito con Gel de Clorhexidina y de Apósito Altamente Adhesivo para la Prevención de Infecciones Asociadas a Catéter en Adultos en Estado Crítico

Timsit et al. 67% de reducción de infecciones graves asociadas a catéter60% de reducción de ITSAC Disminución de tasa de colonización de catéter al momento de retirar el catéterDisminución de la tasa de desprendimiento del apósito debido a apósito altamente adhesivo

Meta-Análisis

Estudios Clínicos Aleatorizados

Estudios de Cohorte

Estudios de Casos-Control

Series de Casos & Casos Clínicos

Investigación In Vitro

Meta-

Análisis



• Guías NICE: “Estudios clínicos”

“Las pruebas respaldan los argumentos a

favor de que se adopte el uso del apósito Impregnado

en CHG para el lugar de

inserción de catéteres venosos centrales y arteriales”

Estudio Timsit 2012

Fuente: Leer más

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Catheter Colonization CR-BSIs Major CRI CLABSI

Epis

od

ios/

10

00

c.d

Reducción con Apósito Impregando en CHG

Control TCHG



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Prevención de la Contaminación Intraluminal



Desinfección del Conector Libre de Aguja

Cultivo del conector Libre de Aguja de Un Paciente.– Wendy Kaler, MT, MPH, CIC

¿Limpio?




Estándar 34 “Conectores Libres de Aguja” (S68- S69)34.2 Desinfecte los conectores libres de aguja previo a la entrada al dispositivo

Criterio de Práctica

F: Desinfección activa: restregar/ ejercer fricción vigorosamente usando una solución antiséptica (ej., alcohol 70%,

yodóforo o CHG alcohólica >0,5%). 7,16 (Nivel II) por 5-60 segundos antes de acceder al sistema de infusión. 3,17,18

(Nivel II)

G: Uso de tapas desinfectantes protectoras con alcohol isopropílico al 70% han demostrado reducir la

contaminación intraluminal y las tasas de ITSRC. El uso en CVP tiene poca evidencia, pero debe ser considerado.




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