catalogo pdf - plantare sensomotorio

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Page 1: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

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Page 2: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

I plantari propriocettivinell'ortopedia pediatrica 3

Plantari sensomotori: il lavoro interdisciplinarenell'ortopedia infantile 5

I plantari sensomotori nel trattamentodelle problematiche infantili 12

I plantari sensomotori:una soluzione "dalla testa ai piedi"?

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Il plantare e la stimolazione delle vie afferenti 19

Differenze di lunghezzadelle gambe anatomiche e funzionali 25

I plantari sensomotorinello sport 29

I plantari per i calciatori:rivedere concetti consolidati 34

Il condizionamentodell'attività muscolarecon i plantariad attivazione propriocettiva 38

Seminari 39

Gli autori 44

Profilo Springer 46

Impressum 47

BAMBINI E RAGAZZI ALGIE SPORT

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Page 3: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

3Sensomotorica

Negli ultimi anni, la prescrizione diplantari propriocettivi nell'ortopediainfantile si è rivelata essere una terapiavalida, al passo coi tempi. È un tratta-mento che permette di curare in mo-do effettivo, rapido ed economico siavizi di posizione del piede senza con-trazione, che algie funzionali di origi-ne patogena e associate ad anomaliedel piede, soprattutto localizzate nelleestremità inferiori.

Quando i vizi di posizione sono ac-compagnati da rigidità articolare, il trat-tamento si scontra con i propri limiti,perché il plantare propriocettivo non dài risultati sperati. La terapia si basa sulfatto che, localizzando degli input pro-priocettivi nella regione plantare, si in-ducono variazioni di tensione nei mu-scoli brevi del piede e della gamba, cuiconseguono, da un lato, feedback in di-rezione prossimale trasmessi per con-catenazione, e dall'altro un processod'apprendimento a livello di midollospinale. Questo meccanismo permettequindi anche di correggere ed elimina-re sul lungo termine e definitivamente ivizi di posizione .

Prima di avviare il trattamento coni plantari, e nel corso dello stesso, èimprescindibile effettuare controlliperiodici - solitamente trimestrali - deldecorso clinico. Il controllo include lavisita, durante la quale si esamineran-no prima di tutto le gambe e i piedidel bambino, da seduto, per verificarela correggibilità delle anomalie evi-denti del piede, accertare eventuali ac-corciamenti dei muscoli ed escluderemalattie fondamentali, come paralisispastiche.

In seconda battuta, si esaminerà ilbambino in piedi, osservando non so-lo la posizione dei piedi di fronte, di la-to e da dietro, ma anche l'asse dellegambe.

L'esame statico consente di dia-gnosticare il ginocchio recurvato o uneventuale valgismo/varismo del gi-nocchio. Per completare la visita, vacontrollata anche la lunghezza dellegambe.

Va fatta attenzione anche alla po-sizione del tallone rispetto alla gamba,che si controlla esaminando il bambi-no mentre cammina. L'esame dina-mico costituisce la parte centrale del-la visita, perché è proprio durante ladeambulazione che si ha la maggioresollecitazione dei piede e degli arti in-feriori.

Nel corso dell'esame si verificanola rotazione della gamba, la posizionedel ginocchio sotto carico nonché laposizione e il comportamento del tal-lone e dell'arcata longitudinale, conun protocollo clinico del loro stato. Incasi specifici può rendersi necessarioeffettuare anche delle misurazioni di-namiche con un dispositivo baropo-dometrico.

Per che tipo di quadro clinico sonoindicati i plantari propriocettivi?

Forme gravi di piede valgocon arco parzialmente ab-bassato/piede valgo piattoIl piede valgo con abbassamento par-ziale dell'arco è una deformità del pie-de accompagnata da valgismo del tal-lone o da un appiattimento dell'arcolongitudinale, concomitante, in alcunicasi, con un'iperpronazione del-l'avampiede rispetto al retropiede.Una parte importante della visita è co-stituita dall'esame dinamico con unaparticolare attenzione al grado di ap-piattimento dell'arco longitudinale edell'iperpronazione. Facendo cammi-nare il bambino in punta di piedi, siosserva se, partendo da una posizionein valgo, il tallone tende a portarsi invaro ossia a raddrizzasi. Se non accadeo si ha una forte iperpronazione, è in-dicata la prescrizione di plantari dina-mici, mirati soprattutto a indurre un

I plantari propriocettivi nell'ortopedia pediatricaI plantari propriocettivi sono uno strumento terapeutico moderno, efficace ed econo-

mico per eliminare anomalie dei piedi nei bambini e algie funzionali.

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Page 4: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

rafforzamento del muscolo tibiale po-steriore/anteriore. Va comunque sem-pre esclusa la presenza di una formacongenita di piede piatto con retro-piede valgo, il cosiddetto talo verticale,dovuta a una complessa malformazio-ne cicatrizzata congenita del retropie-de con forte contrazione e accompa-gnata da un accorciamento deltendine di Achille. Anche nel piedevalgo con arco abbassato e nel piedevalgo piatto non contratti si può avereun accorciamento del tendine diAchille, che va escluso esaminando ilpiede in posizione seduta e correg-gendo manualmente il valgismo deltallone. Se c'è un accorciamento, iltrattamento va integrato con esercizidi fisiokinesiterapia per allungare iltendine.

Piede cavoIl termine piede cavo si riferisce a unpiede con un arco longitudinale ecces-sivamente arcuato. In alcuni casi l'ano-malia è accompagnata da varismo deltallone. Per il piede cavo, i plantari pro-priocettivi sono indicati quando nonsi ha contrazione e nel camminare iltallone è in varo. Un caso a sé stante èquello del piede cavo abbassato, carat-terizzato da una posizione del tallonedritta o in varo con una chiara insuffi-cienza del arco longitudinale. In questicasi la prescrizione di plantari proprio-cettivi è senza dubbio indicata. La va-riazione del tono muscolare subentraattraverso la catena laterale dei mu-scoli del peroneo, la catena medialedei muscoli tibiali e attraverso i mu-scoli brevi del piede.

Trattandosi nel caso del piede cavodi una malformazione ossea, il tratta-mento non ha come obiettivo la suacorrezione, ma mira piuttosto a favo-rire la stabilità muscolare, per ottene-re un raddrizzamento del tallone.

Piede addottoIl piede addotto è una deformazionedenotata da una scorretta posizionein adduzione del tarso o dell'articola-zione tarso-metatarsale, a volte con-genita. Se l'adduzione è particolar-mente spiccata, il piede addotto vatrattato fin dai primi mesi di vita. Ri-tengo che, in presenza di piede addot-to non contratto, ossia quando impie-gando una forza di grado lieve siottiene una correzione passiva del vi-zio di posizione, il trattamento conplantari propriocettivi in tenera età ein età infantile sia clinicamente indi-cato. L'effetto dei plantari propriocet-tivi è di gran lunga superiore rispettoai plantari con contenimento a trepunti, poiché qui nel camminare ilpunto di rotazione del becco vienespostato verso l'articolazione interfa-langea prossimale, per cui la pressioneesercitata dal plantare non agisce du-rante l'intera camminata.

Andatura funzionale inpunta di piediSi tratta di un'andatura equina senzaalterazioni strutturali del gastrocne-mio, del tendine di Achille o di altreporzioni tendinee. Spesso la linea didemarcazione tra questo tipo di ano-malia e la disfunzione cerebrale mini-ma, espressione di una paralisi cere-brale infantile minima, non è netta,perché a un'andatura in punta di pie-di consegue una sollecitazione erratadi tutta la muscolatura in direzioneprossimale. Anche qui il trattamento èindicato e la forma migliore è senzadubbio la prescrizione di plantari pro-priocettivi, poiché la pre-tensione deimuscoli brevi del piede, indotta dauna barra sottodigitale e da un sup-porto retrocapitale, comporta una ri-duzione di tono muscolare del pol-paccio. I plantari propriocettivi nellescarpe consentono, quindi, di norma-lizzare la deambulazione. In questocaso, e comunque sempre quando siutilizzano plantari propriocettivi, èfondamentale scegliere scarpe perbambini adeguate con un sostegnosufficiente nella zona del tallone.

Deambulazione con intraed extrarotazioneQuesto vizio posturale deriva in so-stanza da torsioni di diverso tipo del-l'articolazione dell'anca o dellagamba. In questi casi, il trattamento

con plantari permette di ottenereuna correzione estetica della deam-bulazione, ma non incide in modo si-gnificativo sulla funzione e sulladetorsione dell'asse articolare. Inol-tre, non è chiaro se la correzione for-zata non impedisca addirittura -soprattutto quando l'intrarotazionedipende da un'antitorsione dell'anca(coxa antetorta) - il naturale raddriz-zamento dell'arcata longitudinale; amio parere, quindi, la sola torsioneanomala non è un'indicazione per iltrattamento con plantari propriocet-tivi.

Algie funzionali degli artiinferioriNei ragazzi questo tipo di algie sonodovute soprattutto a tendinite rotu-lea, achillodinia cronica e dolori lo-calizzati nella regione esternadell'anca. Secondo la mia espe-rienza, in questi casi vi è sempre unadisfunzione importante del piede,che può essere corretta attivamentecon un conseguente alleviamenti deidisturbi. Nella maggior parte dei casiè possibile eliminare completamentei disturbi. Grazie all'effetto di ap-prendimento legato alla propriocet-tività, dopo un certo periodo èaddirittura possibile eliminare i plan-tari.

Nel corso del trattamento con iplantari vanno sempre effettuati re-golari controlli clinici, per adattare iplantari ai cambiamenti nella po-stura del piede e ai rapporti dinamici.Nella prassi, hanno dato buoni risul-tati i controlli a cadenza trimestrale.

Riepilogando, il trattamento coni plantari propriocettivi è uno stru-mento adeguato, che promette buonirisultati nella cura di vizi di posizionedel piede e algie degli arti inferiori.

L'effetto di apprendimento el'adattamento connessi alla proprio-cezione, permettono, prima o poi, diproseguire il trattamento senza plan-tari. Dr. med. Andreas Heine

Dati di contatto dell'autore:

Dr. med. Andreas HeineSpecialista in Ortopedia e Traumatologia,Specialista in Ortopedia-Reumatologica e Ortopedia infantileHammerstr. 949740 Haselünne

Sensomotorica4

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5Sensomotorica

Da 4 anni, il nostro ambulatoriooffre, in cooperazione con il calzolaioortopedico, un servizio ambulato-riale specialistico di podologia infan-tile, nell'ambito del quale si valuta lostato dei piedi dei bambini, si dia-gnosticano determinati pattern pa-tologici, prescrivendo il trattamentocon plantari propriocettivi, se le con-clusioni lo richiedono. Successiva-mente, si effettuano regolari controllidell'efficacia del trattamento. Questoci ha permesso di monitorare 628bambini.

Il controllo del trattamento av-viene a intervalli di 3, 6 o al massimo12 mesi. In queste occasioni si valu-tano il miglioramento della deambu-lazione, lo stato dei piedi dal punto divista statico e dinamico e la posturacorporea.

Inoltre, se possibile, si chiede aibambini se i plantari sono comodi dausare o meno, e ai genitori di com-mentare i cambiamenti subentrati alivello di deambulazione o di sinto-matologia.

Complessivamente, in 560 casi siè riusciti a ottenere un migliora-mento evidente del quadro clinicoaccertato dopo un anno di tratta-mento, evidenziato dall'improntaplantare, dalla videoanalisi e da col-loqui con i genitori.

Nel caso di 48 bambini, dopo 12mesi non si è avuto alcun migliora-mento - o solo un miglioramento dientità minima - del pattern motoriodocumentato inizialmente e dellestrutture interessate da un'altera-zione patologica.

Nel gruppo considerato vi eranosoprattutto bambini sottoposti fino aquel momento a trattamenti con esitiper lo più insoddisfacenti o pazienticon una scarsa accettazione del trat-tamento nella prassi quotidiana.

Servizio ambulatoriale po-dologicoConsiderato il gran numero di pro-cessi d'apprendimento ed evolutivitipici dell'età infantile, le premesse fi-siologiche sono un fattore primarionel trattamento dei bambini. Ciò si-gnifica che, nell'esaminare i difettistrutturali di piedi e gambe, vannosempre valutate anche la costitu-zione complessiva, la postura corpo-rea e la coordinazione.

Di conseguenza, nel corso dellevisite fatte nell'ambito del cosiddettoservizio ambulatoriale podologico,istituito all'interno del nostro ambu-latorio, medico e calzolaio ortope-

dico valutano insieme con grande at-tenzione questi fattori d'influenza,per identificarli chiaramente. Lascelta della terapia per determinatimodelli di comportamento e motoridi carattere patologico risulta daquesta valutazione.

Quindi, il lavoro a stretto contattofra medico e calzolaio ortopedico èimportante e auspicabile ben al di làdel primo approccio terapeutico. Lavalidità di questo tipo di collabora-zione e scambio si è confermataanche nelle visite di controllo, rive-landosi uno strumento assoluta-mente positivo per offrire al pazienteuna cura qualificata.

Plantari sensomotori: il lavoro inter -disciplinare nell'ortopedia infantileIn un contesto ideale, i plantari sensomotori vengono realizzati ad hoc per il paziente, in stretta collabora-zione fra medico curante e calzolaio ortopedico. Nell'articolo presentiamo un'esperienza ancorata nellaprassi quotidiana e i risultati di una collaborazione che dura ormai da quattro anni.

1 Durante la visita presso il servizio ambulatoriale podologico il medico, il Dr. Udo Herber-ger (sin.), e il tecnico ortopedico, Stefan Woltring (des.), esaminano assieme i pazienti

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Page 6: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

6 Sensomotorica

Nel nostro ambulatorio, le visitedi controllo vengono effettuate sullabase di uno schema standardizzato,anche al di fuori degli appuntamentiprogrammati, se il paziente ha pro-blemi nel portare i plantari senso-motorici o se lo richiedonocam bia menti subentrati nel tipo dideambulazione, nello stato dei piedio l'eventuale usura dell'ausilio.

Punti chiave del trattamentoI 628 bambini curati e trattati pre-sentavano, oltre a patologie di carat-tere neurologico (emiparesi, diparesie tetraparesi), posture patologichedei piedi, delle gambe e del corpo.

Queste le principali indicazioni ei punti chiave del trattamento:– patologia podologica sotto formadi piede valgo con arco abbassato– deambulazione con intrarota-

zione e extrarotazione, spesso inconcomitanza con supinazione epronazione non conformi all'età

– andatura in punta di piedi inizialee complessa

– piede addotto– piede varo/valgo e addotto– disequilibrio muscolare con

un'influenza patologica sulla sta-tica corporea e la dinamica delbambino

– deficit della coordinazione, dellapercezione e dismetrie infantili

– “cosiddetti segni“ di una condro-patia patellare, meglio definitacome sindrome dolorosa retropa-tellare, sindrome dell'apice dellarotula

– insufficienza posturale con ipoto-nia o ipertonia (spesso trattatacon esercizi di fisiokinesiterapia,terapia fisica ed ergoterapia).I bambini trattati sono stati sud-

divisi in gruppi di età:– dal 2° al 4° anno di età =

84 trattamenti– dal 5° al 10° anno di età =

323 trattamenti– dal 11° al 15° anno di età =

175 trattamenti– dal 16° al 18° anno di età =

46 trattamenti

Costruzione e adatta-mento dei plantariNormalmente, i plantari sensomo-tori utilizzati per questi trattamentivengono fabbricati con materiali inacetato etilvinilico (EVA) accoppiatia un supporto, sagomati con freseCAD.

I plantari vengono costruiti in unofficina ortopedica specializzata in

ortesi plantari infantili, seguendo leprescrizioni personalizzate, redattein base alla diagnosi specifica e allasituazione individuale del paziente.

Prima di essere consegnati al pa-ziente, i plantari sensomotori cosìrealizzati vengono adattati al piededel paziente durante una visitapresso il servizio ambulatoriale po-dologico, dove, per quanto possibile,si spiega il principio di funziona-mento di questo tipo di ausilio ancheal paziente e ai genitori.

In seguito, in occasione delle re-golari visite di controllo, effettuatesecondo i criteri di un'assistenzaqualificata, si documentano il de-corso accertato, eventuali modifichee correzioni successive imposte daltipo di disturbo o necessarie per ov-viare all'usura dei materiali di rivesti-mento o dell'imbottitura del plantare.Uno strumento particolarmente utileè la scheda anamnestica, specifica-mente studiata per il servizio ambu-latoriale podologico, che riassume inmodo chiaro le informazioni salienti,permettendo una rapida consulta-zione.

La scheda può essere standardiz-zata o, a richiesta, presentata al Ser-vizio sanitario competente, e fungeda linea guida per il coordinamentodell'intervento del medico e del cal-zolaio ortopedico nell'ambito del co-siddetto servizio ambulatorialepodologico.

RisultatiDa quest'esperienza quadriennalenel trattamento interdisciplinaredelle patologie e delle disfunzionipodologiche infantili è nata unastretta collaborazione fra medico cu-rante e tecnico ortopedico, dovutaalla specificità dei plantari sensomo-2 Il trattamento dei piedi dei bambini richiede una particolare attenzione.

3 Il gran numero di processi di apprendimento ed evolutivi presuppongono una terapia fisiologica e su misura per l'età del bambino.

4 Sfruttando il principio dell'incentiva-zione delle risorse personali, si favoris-ce e si canalizza la capacità di auto-compensazione del fisico

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Page 7: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

7Sensomotorica

tori, alla necessità di un approccioanamnestico, valutativo e diagno-stico approfondito, indispensabileper questo tipo di plantari, e alla te-rapia e al controllo che ne conse-guono.

La maggior parte dei pazienti hamostrato un'ottima accettazione deltrattamento. Il metodo si è rivelatomolto più positivo in termini di ef-fetti sulla statica dei piedi e, in alcunicasi, ha permesso di ridurre sostan-zialmente la durata del trattamento.Nell'84 percento dei casi è stato pos-sibile migliorare, o eliminare com-pletamente, le cosiddette forme dideambulazione con rotazione alte-rata nel corso del primo anno.

È stato possibile migliorare, o eli-minare del tutto, il piede addotto,senza utilizzare le apposite scarpecorrettive e/o i plantari con conteni-mento a tre punti e rostro mediale.

Nel caso dell'andatura funzionalein punta di piedi si è riusciti ad otte-nere, fin dalla prima fase di un trat-tamento adeguato, unmiglioramento nel 90 percento circadei casi, mentre nel 50 percento deicasi la posizione anomala dei piedi èstata completamente eliminata nelcorso del primo anno di terapia.

Grazie al trattamento con i plan-tari sensomotori si sono potuti mi-gliorare sia deficit e insufficienze alivello posturale e disfunzioni senso-motorie che deficit di coordinazionee percezione.

Anche in questi casi si è avutacura di considerare le opinioni di ge-nitori, insegnanti e terapisti.

La prescrizione di plantari senso-motori ha contribuito anche a mi-gliorare la statica dei piedi di pazienticon piede varo/piede valgo e addottopre o post operatorio.

ConclusioniDall'esperienza fatta, risulta che

l'uso di plantari sensomotori, affian-cato dalle visite presso il servizio am-bulatoriale podologico, effettuate incollaborazione dal medico e dal tec-nico ortopedico, migliora in modo si-gnificativo le patologie presentate dalpaziente, e questo in un lasso ditempo decisamente più breve ri-spetto ai trattamenti tradizionali. I ri-sultati accertati nell'ambito dellevisite specialistiche ortopedichehanno confermato, inoltre, la tesi

delle basi fisiologico-ortopediche deltrattamento con plantari che stimo-lano i recettori (cfr. anche Pfaff, Na-trup/Fischer, Bernius, Hafkemeyer eWoltring). In conclusione, nella no-stra prassi ambulatoriale non è piùpossibile rinunciare ai plantari sen-somotori nel trattamento delle pro-blematiche podologiche infantili.

Udo Herberger, Stefan Woltring:

Prima pubblicazione nella rivista:Orthopädieschuhtechnik12/2004, pagine 19 – 21

5 Il trattamento inizia con la palpazione del piede del bambino, per verificare sensibilità eidoneità del piede alla terapia correttiva

Dati di contatto degli autori:

OSM Stefan WoltringMotioncheckMettinger Straße 5049479 Ibbenbüren#[email protected]

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12 Sensomotorica

Da allora, in collaborazione con me-dici e terapisti, abbiamo trattato ungran numero di pazienti con i planta-ri sensomotori, e sappiamo quantosia importante stabilire fin dalle pri-me fasi del trattamento i criteri risul-tanti dall'indicazione medica.

Tra questi rientrano:– Età del paziente– Stato dei piedi dal punto di vistastatico e dinamico

– Condizione generale/postura cor-porea dal punto di vista statico edinamico

– Tipo di deambulazione a piediscalzi e con le scarpe

– Tonicità generale– Dolori– Eventuali malattie fondamentali– Terapie e trattamenti precedenti– Terapie e trattamenti concomitanti

Una scheda anamnestica può ser-vire a rilevare e registrare tutti i datidel caso, mentre videoregistrazioni efoto sono indicati per analizzare lostato di fatto e per controllare e valu-tare a posteriori il decorso del tratta-mento. All'anamnesi segue l'esamemanuale del piede mediante palpa-zione, per accertare la predisposizio-ne all'intervento correttivo, la sensi-bilità e la reattività muscolare. Sullabase dei dati raccolti, è bene definirel'obiettivo e le priorità del trattamen-to in funzione dell'indicazione speci-fica. Ciò vale in particolare per i pa-zienti affetti da malattiefondamentali di natura neurologica oche presentano forme di sbilancia-menti e disfunzioni multipli. Unamalattia fondamentale di carattereneurologico non impone di per sél'uso di plantari sensomotori. E lafunzione del sistema d'apprendi-mento sensomotorio non cessa certo

con il compimento del diciottesimoanno di età.

A questo punto vanno rilevati tut-ti i dati dimensionali, utilizzando iconsueti metodi di rilevamento del-l'impronta del piede, tra cui la cartaper podogramma, la schiuma o la ba-ropodometria. La progettazione delplantare sensomotorio viene fatta alcomputer, caricando o scannerizzan-do i dati e i documenti cartacei raccol-ti. Una volta progettati, i plantari sen-somotori vengono costruiti con unafresa CAD. Dato che questi sistemi difresatura computerizzata costituisco-no ancora un fattore di costo non in-differente, esiste la possibilità - dopoun corso - di inviare i dati raccolti e laspecificazione della diagnosi a uncentro specializzato, che si occupadella fresatura dei plantari. Un lavoroessenziale è quello dell'adattamentodel plantare, costruito secondo criteriobiettivi, alla soggettività del pazientee a alla situazione contingente.

La validità di un ausilio dipendesempre dal grado di accettazione delpaziente. I plantari sensomotori van-no adattati alle scarpe con cui vengo-no indossati, alle sollecitazioni quoti-diane previste e alla sensibilità delpaziente. Un primo controllo permet-te di valutare con esattezza i carichi ele sollecitazioni cui è sottoposto ilplantare indossato, apportando, senecessario, le dovute correzioni, do-po che il paziente si è abituato allapresenza, spesso inusuale, della pe-lotte sotto il piede. I controlli periodi-ci, effettuati eventualmente assiemeal medico curante o ai terapisti, ga-rantiscono un decorso ottimale dellaterapia e consentono di reagire tem-pestivamente in caso di cambiamen-ti nel quadro clinico, crescita del pie-de o usura dei plantari. Quando si haa che fare con bambino, è opportuno

parlare anche con i genitori, perchéspesso se ne traggono informazionimolto utili.

Il caso di TomPer illustrare il funzionamento e l'effi-cacia dei plantari sensomotori pre-sentiamo due casi esemplari:Tom – 7 anni – piede valgo piatto bila-terale– raddrizzamento insufficiente del-l'arco longitudinale in punta dipiedi

– deambulazione con leggera intra-rotazione

– postura scorretta del piede con re-tropiede valgo a sinistra/destra

– ipotonia generalizzataTom portava da 3 anni plantari

correttivi avvolgenti per il conteni-mento del retropiede in materialeplastico e seguiva sedute di fisiokine-siterapia.

L'obiettivo del trattamento eracorreggere definitivamente l'anoma-lia nella statica del piede e migliorarela tonicità complessiva. Di conse-guenza, nella progettazione dei plan-tari sensomotori andavano opportu-namente integrati tutti gli elementidell'indicazione medica.

–> una pelotta in posizione me-diale sotto il retropiede, posizionatain modo tale da offrire un sostegnomeccanico al sustentaculum tali edesercitare allo stesso tempo una pres-sione sul tendine del muscolo tibialeposteriore. La conseguente distensio-ne del muscolo e la variazione del pe-riodo di latenza inducono un aumen-to dell'attività muscolare efavoriscono un raddrizzamento atti-vo dell'arco esterno. L'appoggio perle articolazioni del tarso e i muscolibrevi del piede è solo parziale, per cuiquesti possono continuare a lavorareliberamente.

I plantari sensomotori nel tratta-mento delle problematiche infantiliLa corretta funzionalità di una struttura vitale supera qualsiasi strumento correttivo passivo. Daquando, nel 1999, abbiamo introdotto i plantari sensomotori nella nostra officina ortopedica, questo concetto fondamentale è il filo rosso che unisce molte delle nostre attività. La qualità dellecalzature, ma soprattutto dei plantari, condiziona lo sviluppo della forma del piede e del tipo di deambulazione nei bambini, e riveste, quindi, un ruolo particolare.

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–> una pelotta in posizione late-rale in corrispondenza del retropiedefunge da antagonista meccanico perl'informazione proveniente dal sup-porto mediale e garantisce il correttoposizionamento del tallone sul plan-tare. Esercitando una pressione sultendine del peroneo lungo e del pero-neo breve, si attiva l'antagonista deimuscoli tibiali, che concorre così astabilizzare il retropiede. Allo stessotempo, la maggiore attivazione dellamuscolatura del peroneo favoriscel'extrarotazione del piede.

Considerando che nel bambino ladeambulazione con intrarotazionederiva molto spesso dalla posizionedell'angolo della testa del femore ri-spetto al femore (angolo di antetor-sione) e che, con la crescita, l'angoloCCD cambia, la deambulazione in in-trarotazione non è necessariamentedi natura patologica e, quindi, richie-de sempre una valutazione speciali-stica da parte dell'ortopedico.

–> La pelotta retrocapitale va po-sizionata esattamente dietro le testedel metatarso 2-5. Formando un leg-gero rialzo nel tratto verso la testa me-tatarsale 5, induce una controtorsionedell'avampiede, contrastando cosìl'adduzione e l'intrarotazione. Allostesso tempo migliora il contatto dellasuola del piede, senza pregiudicareinutilmente la mobilità del piede.

–> Una barra sottodigitale, chedigrada verso la punta del piede, pro-duce un leggero stiramento delle ditae migliora il contatto dei polpastrelli.

Nei polpastrelli sono localizzate nu-merosissime cellule nervose, che rap-presentano uno degli elementi chiavedella coordinazione subconscia delladeambulazione.

Tom portava scarpe per plantarida bambino con un buon conteni-mento del retropiede e sufficienteflessibilità in corrispondenza del-l'avampiede.

Il risultato del trattamento è statoun miglioramento spontaneo delladeambulazione, l'allineamento orto-grado del passo e una buona accetta-zione dell'ausilio, come hanno con-fermati anche controlli successivi.Nel corso di una visita anamnestica aposteriori, per definire un nuovo trat-tamento necessario per reagire allacrescita dei piedi, si è accertato unnotevole miglioramento dello statodei piedi, l'allineamento ortogrado

anche camminando a piedi scalzi eun palese processo di correzione del-la postura complessiva, come confer-mavano i genitori. Oggi, Tom non hapiù bisogno né dei plantari né dellafisiokinesiterapia.

Il caso di AlinaAlina: 3 1/2 anni– piede equino funzionale, non con-tratto

– disequilibrio muscolare– portando il piede in posizioneplantigrada piede valgo con arcoabbassato tipico dell'età, bilateraleL'obiettivo del trattamento era ot-

tenere una riduzione della tensionemuscolare, che permettesse una cam-minata plantigrada fisiologica. Comenel caso di Tom, si trattava di integra-re nel plantare tutti gli elementi con-templati dall'indicazione medica.

1a+b Impronta dinamica dei piedi di Tom all'ini-zio del trattamento

2a+b Oggi Tom non ha più bisogno né deiplantari né di fisiokinesiterapia

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K I D

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Per rafforzarei muscoli del piede

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14 Sensomotorica

–> Si è deciso di ridurre le pelottesotto il retropiede, per evitare un au-mento di tensione del gruppo di mu-scoli della tibia e del perone, mante-nendo comunque una sagomaturache offra un massimo contenimentoe una buona guida al retropiede.

–> Rafforzando l'appoggio retro-capitale in corrispondenza delle testemetatarsali 2 – 5 e l'appoggio sottodi-gitale si agisce sulla aponeurosi plan-tare e sul muscolo flessore lungo del-le dita del piede, inducendo unapre-tensione che, attraverso la catenamuscolare, simula una tensione delgastrocnemio prima che subentril'effettiva sollecitazione.

I fusi neuromuscolari, che regi-strano la tensione longitudinale delmuscolo, trasmettono il segnale di di-stensione per cui, quando subentral'effettiva sollecitazione, il tono mu-scolare è già diminuito.

Alina portava scarpe per plantarida bambino con un buon ritegno delretropiede. Quando si ha un'andaturain punta di piedi, bisogna fare atten-zione a che la barra inserita nella suo-la della scarpa per favorire il rotola-mento non sia troppo spiccata,perché questo potrebbe contrastarein parte la pre-tensione generata dalplantare sensomotorio. Nel caso diAlina, non si è notato un migliora-mento spontaneo della deambulazio-ne dovuto ai plantari. Dopo circa tresettimane, in una telefonata la madreha, però, riferito che, nel camminare,la bambina qualche volta appoggiavail tallone, cosa mai fatta fino ad allora,nonostante la fisiokinesiterapia.

In un successivo controllo, dopodieci settimane, camminando a piediscalzi Alina continuava sì ad appog-giare l'avampiede con il passo a pa-pera, ma ad ogni passo il tallone en-trava comunque in contatto colterreno. Con le scarpe ai piedi e iplantari sensomotori, il tipo di deam-bulazione si poteva definire ortogra-do, pur con una leggera abduzione.Anche in questo caso era ipotizzabileche in un prossimo futuro Alina nonavrebbe più avuto bisogno né deiplantari né dei trattamenti di fisioki-nesiterapia. Il trattamento con tossi-na botulinica, già prospettato, fuscartato.

Tra parentesi, desideriamo anno-tare che il Servizio sanitario compe-tente si era rifiutato di sostenere i co-sti del trattamento, argomentando

che per l'indicazione medica del casobastavano i classici plantari avvol-genti. Questi e altri casi ci insegnanoche agendo sui meccanorecettori del-l'epidermide, si favorisce la percezio-ne subconscia e, quindi, anchel'orientamento subcosciente nellospazio. Invece, pur avendo chiestopiù volte spiegazioni, non ci è maistato spiegato in che modo i plantariavvolgenti con contenimento del re-tropiede correggano un'andaturaequina funzionale.

Con i plantari sensomotori è pos-sibile simulare situazioni che in pas-sato erano naturali. Il piede è percepi-to nuovamente nella sua funzione diorgano prensile. I recettori della pelle(esterocezione = sensibilità superfi-ciale; meccanocezione, nocicezione,termocezione) e i recettori responsa-bili della sensibilità profonda (pro-priocezione, organo tendineo di Gol-gi, capsule articolari, fusi neuro -muscolari) fanno sì che non sia solouna parte del corpo a camminare, astare ferma in posizione eretta o, conpo' di fortuna, a fare goal giocando acalcio. Il piede è un organo essenzialedel sistema di percezione subconsciadell'uomo; arrivare a capirlo è fonda-mentale, soprattutto quando si trattadei piedi dei bambini.

Stefan WoltringPrima pubblicazione nella rivista:Orthopädieschuhtechnik 6/2003pag. 55-57

Dati di contatto dell'autore:

OSM Stefan Woltring MotioncheckMettinger Straße 5049479 Ibbenbü[email protected]

4 Dopo 10 settimane di trattamento con i planta-ri sensomotori, l'andatura in punta di piedi di Ali-na era migliorata notevolmente

5 a+b L'integrazione accurata di tutti gli elementi dell'indicazione medica nellaprogettazione dei plantari sensomotori e la sensibilità del paziente sono presup-posti imprescindibili per il successo del trattamento

3 a+b La palpazione permette di verificare lasensibilità del piede e la predisposizione alla tera-pia correttiva, e di simulare l'appoggio da realiz-zare con la pelotta

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Un tecnico ortopedico può aiutare unpaziente con problemi alla mascella ealla colonna cervicale?

Negli ultimi tempo si sente parla-re sempre più spesso di interconnes-sioni, catene e nessi funzionali, e nel-la medicina la terapia olistica èsempre più presente. Cosa significatutto ciò per il tecnico ortopedico?

Per rispondere a questa doman-da, è necessario illustrare prima alcu-ni nessi anatomici e fisiologici.

Baricentro corporeoIn posizione verticale, il baricentrocorporeo cade sulla base d'appoggiofra i piedi, con uno scarto di circa 1-2centimetri in avanti rispetto all'ossonavicolare. Il baricentro del corpo va-ria fino a 4 mm rispetto a questo pun-to. Il sistema visuale, vestibolare epropriocettivo rilevano i cambiamen-ti di posizione, che vengono regolatidal centro (cfr. riquadro 1).

Per ripristinare l'equilibrio è ri-chiesto l'intervento dell'attività mu-scolare. Gli spostamenti in direzionemediale/laterale inducono, per primacosa, reazioni a livello dell'anca (ab-duttori e adduttori), mentre nella zo-na dei piedi si attivano i muscoli delperoneo (soprattutto il peroneo bre-ve).

Una dislocazione in direzionedorsale viene compensata dall'attivi-tà del muscolo tibiale anteriore, men-tre uno spostamento in direzioneventrale comporta un aumenta del-l'attività del muscolo del gastrocne-mio, del muscolo soleo e dell'abdut-tore dell'alluce (Hochschild 2002).

Eziologia del dolorenell'ambito dei problemidi posturaPer stabilizzare il busto, controbilan-ciando le forze oscillanti in presenzadi difetti di postura prolungati, sononecessari continui adattamenti a li-vello muscolare.

Un affaticamento della muscola-tura provoca la sollecitazione mecca-nica di strutture sensibili al dolore (ades. in caso di estensione permanentedei legamenti o delle capsule artico-lari o di compressione dei vasi san-guigni) con una conseguente irrita-zione delle terminazioni nervosesensibili, che produce dolore. Se lasollecitazione meccanica supera lasoglia di resistenza del tessuto, su-bentrano sindromi da sovraccarico(reazioni infiammatorie, dolore, limi-tazioni funzionali), senza che vi siaun'evidente lesione a spiegarli (Ki-sner, Colby 1997).

I vizi di posizione prolungati pos-sono provocare nelle articolazionisollecitazioni tali da danneggiare lacartilagine articolare. La superficiedella cartilagine diventa irregolare enon garantisce più un coordinamen-to dei movimenti in sintonia con l'as-se corporeo. La cartilagine diventamolle e perde la propria resistenzameccanica. Basta un carico normaleper produrre dolore, poiché la cartila-gine che protegge le ossa nella regio-

ne subcondrale non ha più lo spesso-re sufficiente. L'attrito può portare ainfiammazioni del tessuto sinoviale(sinovite secondaria). Il mutato effet-to delle sollecitazioni dovute al caricoe alla trazione comporta dei disturbidell'input propriocettivo nell'artico-lazione, che, a loro volta, causanotensioni muscolari abnormi, dandovita così a un circolo vizioso (Frisch2003).

Per rompere o evitare questo cir-colo vizioso, è importante che la cu-ra/il trattamento del paziente partada una rilevazione anamnestica oli-stica e si basi su una terapia che con-sidera la complessità dei fattori cosìindividuati.

Possibili nessi funzionalicon anomalie del piedeLe anomalie nella posizione normaledei piedi giocano un ruolo importan-te nell'insorgere di posture scorrette.Desideriamo illustrare le possibiliconseguenze sulla statica corporeacomplessiva dei vizi posturali podo-logici, portando ad esempio un piedepiatto bilaterale.

Il piede piatto è generalmente ri-conducibile a un insufficienza mu-scolare del muscolo tibiale posterioreo, ancora più spesso, del muscolo pe-roneo lungo. La volta plantare tra-sversale, normalmente supportatadal tendine del peroneo lungo, si ap-

I plantari sensomotori: una soluzione "dalla testa ai piedi"?Le deviazioni dalla posizione normale, fisiologica dei piedi condizionano in maniera significatival'insorgere di posture scorrette. Problemi alla colonna cervicale e all'articolazione temporo-mandi-bolare possono avere anche origine nei piedi . Fra le articolazioni del piede, del ginocchio,dell'anca, l'articolazione vertebrale e quella temporo-mandibolare vi è un nesso funzionale. Da ciòconsegue che, per evitare altre sintomatologie insorgenti, la terapia delle anomalie posturali delpiede dovrebbe giocare un ruolo di spicco al di là della semplice riabilitazione. Partendo dai nessifunzionali all'interno del corpo, si può dimostrare che i plantari sensomotori influiscono positiva-mente sulla statica corporea e, quindi, possono essere indicati anche per trattare disturbi della colonna cervicale e della mascella.

La sensomotorica rappresenta la base neurologica del coordinamento posturale e motoriodei nostri pazienti. Il controllo del tono muscolare avviene grazie all'integrazione di sistemidi regolazione sensomotori. Per scatenare reazioni muscolo-scheletriche o fenomeni di adat-tamento e compensazione nell'apparato locomotore, bastano stimoli insignificanti del siste-ma nervoso. (Schömer 2006)

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16 Sensomotorica

piattisce e l'arco mediale cede. (cfr. fi-gura 1) (Kapandji 1992)

La riduzione dell'angolo d'incli-nazione dell'osso del metatarso (< 20°in posizione mediale) comporta unadislocazione del talo in direzioneplantare e mediale, che fa sì che l'asseperpendicolare della gamba cada inposizione mediale e non al centro delcalcagno. L'intrarotazione della for-cella malleolare che ne risulta prose-gue verso l'articolazione del ginoc-chio, con una tendenza al valgismodel ginocchio (Hochschild 2002).

In seguito alla maggiore intrarota-zione del femore si ha un cedimentodell'acetabolo del bacino, che per-mette al vizio di posizione di avere ri-percussioni sulla colonna vertebrale.La colonna vertebrale lombare com-pensa l'inclinazione anomala del ba-cino con un'iperlordosi, cui fa riscon-tro una cifosi più accentuata nellaregione della colonna toracica. Percompensazione, a fronte di un'iperci-fosi della colonna toracica la colonnacervicale va in iperlordosi per per-mettere una visione dritta.

Molti pazienti che accusano dolo-ri alla schiena, presentano questo ti-po di malposizioni della colonna ver-tebrale. I dolori sono accentuati, tra lealtre cose, da disequilibri muscolariche si sviluppano a causa dei vizi po-sturali (cfr. figura 2).

Da un lato, i muscoli stabilizzantinon possono esercitare appieno la lo-ro funzione, poiché si trovano già diper sé in una posizione approssimati-va, altri gruppi di muscoli sono iper-tesi e, quindi, non possono offrire lastabilità necessaria (cfr. riquadro 2)(Kendall 2001).

Di seguito approfondiamo la que-stione inerente la domanda iniziale,se un tecnico ortopedico può aiutareun paziente con problemi alla ma-scella e alla colonna cervicale.

L'iperlordosi della colonna cervi-cale e lo spostamento della testa indirezione ventrale possono concorre-re a modificare la posizione dellamandibola. In seguito alla trazioneesercitata dalla muscolatura ventrale,la mandibola viene spinta in direzio-ne dorsale, con la possibilità di influi-re a sua volta sulla posizione dellamascella (cfr. figura 3) (Rocabado1985). Nella prassi si constata spessoche questa malposizione è un fattoreche contribuisce all'insorgere della

disfunzione cranio-mandibolare(malposizione o affezione delle arti-colazioni temporo-mandibolari edella muscolatura masticatoria).

In uno studio, Valentino ha illu-strato il rapporto funzionale fra oc-clusione dentaria (occlusione = posi-zione reciproca delle arcate dentali) estato della volta plantare, analizzan-do con opportune misurazioni l'oc-clusione prima e dopo il cambiamen-to di stato della volta plantare (piedepiatto, piede cavo). I risultati hannoevidenziato cambiamenti significativia livello di occlusione dentaria a fron-te della variazione dello stato dellavolta plantare (Valentino et al. 1991).Inoltre, con l'elettromiografia si è rile-vata una variazione del tono dellamuscolatura masticatoria, connessaalla mutata posizione della voltaplantare (Valentino et al. 2002). Va co-munque detto che si tratta di studi dibreve durata e che finora mancanostudi scientifici che abbiano analizza-to a fondo le ripercussioni sul lungotermine dei vizi posturali podologicisulla colonna cervicale e a livello diarticolazione temporo-mandibolare,e che permettano affermazioni ine-quivocabili in merito.

Vien da chiedersi se impulsi sen-somotori (ad es. plantari sensomoto-ri) trasmessi alla pianta del piede pos-sano influire positivamenteaddirittura sulla colonna cervicale e alivello di articolazione temporo-man-dibolare.

In un altro studio Ciuffolo (Ciuffo-lo et al. 2006) ha esaminato l'effettodiretto degli stimoli plantari sullamuscolatura masticatoria e sulla mu-scolatura delle spalle e della nuca. Ivolontari del gruppo di test portava-no plantari che dovevano stimolarel'aponeurosi plantare, quelli del

Gruppi di muscoli brevi e forti nella lordocifosi:– estensori del collo– flessori dell'anca– Estensori della regione lombareGruppi di muscoli allungati e deboli nella lordocifosi:– flessori del collo– parte superiore del muscolo estensore della colonna

– muscoli obliqui dell'addome– muscoli ischio-crurali

Alterazioni muscolari in presenza di lordocifosi

1 Cedimento dell'arco longitudi-nale (Hochschild 2002)

2 Lordocifosi (Kendall 2001)

3 Cambiamento diposizione della testae possibili ripercus-sioni sulla posizionedella mandibola

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gruppo di controllo indossavanoscarpe placebo. Le significative varia-zioni di tono misurate con l'EMG neigruppi di muscoli menzionati dei vo-lontari del gruppo di test danno unarisposta affermativa alla domandaposta all'inizio.

Le variazioni dell'attività musco-lare delle estremità inferiori, indottedai plantari propriocettivi sono statetestate nell'ambito di studi singoli susei pazienti volontari. Anche qui, levariazioni di tono sono state rilevatecon misurazioni elettromiografichedel muscolo tibiale anteriore, del mu-scolo peroneo lungo, del capo latera-le e del capo mediale del gastrocne-mio. Su tutti i pazienti si è rilevato uneffetto positivo in relazione alla previ-sta attivazione muscolare (Ludwig etal. 2004). Il numero di pazienti è sìtroppo esiguo per permettere affer-mazioni certe, ma lo studio richiamaegualmente l'attenzione su una mag-giore attività della muscolatura inquestione e potrebbe servire da stu-dio pilota per un indagine di più am-pio respiro.

In uno studio di Incel et al. (2002)è stato analizzato il nesso fra defor-mità dovute all'alluce valgo e varia-zioni biomeccaniche nella regionelombare e dei piedi. Lo studio hamesso in evidenza un nesso significa-tivo fra deformazioni dovute ad allu-ce valgo e quelle del piede piatto, ol-tre alla tendenza a un'accentuazionedella lordosi a livello della colonnavertebrale lombare.

Il seguente caso esemplare, illu-stra in modo evidente la connessionefra i vizi posturali menzionati.

La signora S. (24 anni) lavora co-me parrucchiera, quindi prevalente-mente in piedi. Nel tempo libero diri-ge un'orchestra.

La sintomatologia principale con-sisteva in cefalee tensive ed emicra-nie, contratture a livello cervicale enella regione delle spalle e ripetutiblocchi della colonna vertebrale. Lecefalee si presentavano già al risve-glio. In alcuni casi, soprattutto nei pe-riodi di stress, i dolori potevano au-mentare fino al punto di impedirle dilavorare.

Fino a quel momento, la signoraS. si era sottoposta per diversi anni atrattamenti fisioterapici, senza suc-cesso. Per un breve periodo di tempo,era stato possibile ridurre con il me-todo Dorn-Breuß l'insorgere dei di-sturbi legati ai ripetuti blocchi e allefortissime contratture muscolari. Masul lungo termine nemmeno questaterapia ha dato i risultati sperati.

La signora S. presenta inoltre di-sfunzioni cranio-mandibolari, la cuisintomatologia è rafforzata da bruxi-smo notturno (cefalee, contratturecervicali e delle spalle, ecc.). Di notte,la signora S. porta un bite per scarica-re l'articolazione temporo-mandibo-lare. A questo proposito è importantesottolineare che da bambina la signo-ra S. era stata sottoposta a diversi in-terventi ortodontici, per correggere laposizione dei denti. Nel corso degli

4 Si può vedere la posizione in intrarotazione delle gambe con ginocchio recurvato e tendenza alvalgismo del ginocchio, l'intrarotazione delle spallee la posizione della testa in direzione ventrale.

5 Baropodografia, camminata asimmetrica, piedecavo-traverso in valgo a sinistra e destra, linea dideambulazione irregolare a sinistra e destra

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18 Sensomotorica

anni, tuttavia, la posizione dei dentiera cambiata di nuovo.

Fino a quel momento non avevamai portato plantari ortopedici.

Visitando la signora S. (cfr. figura3), si nota sul piano sagittale una for-te lordocifosi, la testa è spostata in di-rezione ventrale, le spalle presentanoun'intrarotazione. Nella zona delle gi-nocchia si evidenzia un ginocchio re-curvato bilaterale, che induce unaleggera flessione plantare forzata del-le articolazioni della caviglia permantenere l'equilibrio.

Dal davanti, si nota una tendenzaal valgismo del ginocchio (più accen-tuata a destra che a sinistra) e unamalposizione del piede sotto formadi piede piatto. Le rotule sono legger-mente ruotate verso l'interno, sottoli-neando la tendenza all'intrarotazio-ne degli arti inferiori. Il solco gluteodestro è leggermente più basso, nellazona del cingolo scapolare si nota chela spalla destra "pende".

I vizi di posizione della colonnavertebrale si riconoscono anche dal-l'asimmetria dei triangoli della tagliae dalla differente posizione delle sca-pole.

Ad un esame più attento, si evi-denzia una differenza funzionale nel-la lunghezza delle gambe, compensa-ta modificando l'input sensomotoriodella regione cranio-mandibolare.

Non è possibile determinare concertezza quali siano stati i vizi postu-rali a originare per primi i cambia-menti nella statica corporea della si-gnora S. Si può ipotizzare una serie difattori - ad esempio sollecitazioniunilaterali (lavoro, hobby), un'insuffi-ciente stabilità muscolare, calzaturesbagliate, interventi ortodontici estress - che possono favorire lo svi-luppo di vizi posturali.

I plantari sensomotori prescritticome trattamento alla signora S. han-

no influito in modo positivo, e spon-taneo, sulla postura corporea. Datoche la signora S. passa molto tempoin piedi, sia al lavoro sia nel tempo li-bero, il trattamento con i plantarirappresenta una terapia importante,da impiegare parallelamente ai trat-tamenti di fisioterapia e terapia ma-nuale. A tutt'oggi non si può ancoraprevedere, se il trattamento con iplantari possa ridurre da solo il pro-blema principale della paziente.

Riepilogo e conclusioniGli studi menzionati evidenziano inessi funzionali fra articolazioni delpiede, delle ginocchia, dell'anca, arti-colazioni vertebrali e temporo-man-dibolare.

Da ciò consegue che, per evitarealtre sintomatologie insorgenti, iltrattamento dei vizi posturali podolo-gici dovrebbe giocare un ruolo dispicco non solo nella riabilitazione,ma anche nella terapia preventiva.

Finora non esistono studi appro-fonditi che permettano di stabilire seall'origine vi è un vizio posturale po-dologico che, agendo in senso ascen-dente, influisce sulle articolazionidell'area del cranio, oppure se, agen-do in direzione contraria, un vizio diposizione a livello delle articolazionidel cranio favorisca le malposizionidei piedi.

Sulla base delle descrizioni deinessi funzionali all'interno del corpoe di quanto riconosciuto scientifica-mente, si può concludere che i plan-tari sensomotori influiscono positiva-mente sulla statica del corpo e che,quindi, il fatto che un paziente affettoda disturbi alla mascella e alla colon-na cervicale si rivolga a un tecnico or-topedico è assolutamente ragionevole.

Monika Knust

BibliografiaCiuffolo F, Ferritto AL, Muratore F, Tec-co S, Testa M, D'Attilio M, Festa F. 2006:Immediate effects of plantar inputs onthe upper half muscles and upright po-sture: a preliminary study. Cranio. 2006Jan; 24(1):50-9.Frisch H. 2003: Programmierte Therapieam Bewegungsapparat. 4. Aufl. Berlin:Springer-Verlag. 2003Hochschild J. 2002: Strukturen undFunktionen begreifen. Band 1. 3. Aufl.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2002Incel NA, Genc H, Yorgancioglu ZR, Er-dem HR. 2002: Relation between halluxvalgus deformity and lumbar and lo-wer extremity biomechanics. Kaohsi-ung J Med Sci. 2002 Jul; 18(7): 329–333Kapandji IA. 1992: Funktionelle Anato-mie der Gelenke. Band 2 Untere Extre-mität. 2. Aufl. Stuttgart: Ferdinand En-ke Verlang. 1992Kendall FP. 2001: Muskeln Funktionenund Tests. 4. Aufl. München: Urban &Fischer. 2001 Kisner C, Colby LA. 1997:Vom Griff zur Behandlung. Stuttgart:Georg Thieme Verlag .1997 Ludwig O,Fuhr N. 2004: Änderung der muskulä-ren Aktivität durch propriozeptiv wir-kende Einlegesohlen. Orthopädie-schuhtechnik 2004;12:13–18 RocabadoM. 1985c: Diagnose und Behandlungeiner abnormalen kraniozervikalenund kraniomandibulären Mechanik. In:Solberg W, Clark G. Kieferfunktionen,Diagnostik und Therapie. Berlin: Quint-essenz; 1985:145–162 Schömer G. 2006:Körperstatik und CMD. GZM - Praxisund Wissenschaft. 11.Jg. 2/2006Valentino B, Fabozzo A, Melito F. 1991:The functional relationship betweenthe occlusal plane and the plantar ar-ches. An EMG study. Surg Radiol Anat.1991;13(3):171-4.Articolo originale per il numero specia-le della rivista

Indirizzo dell'autrice:Monika Knust/FisioterapistaHenry-Moisand-Straße 2055130 Mainz

6 – 9 Visita e compensazione della differenza funzionale nella lunghezza delle gambe modificando l'input sensomotorio a livello dellaregione cranio-mandibolare.

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Page 19: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

Il sistema sensomotorio è un appa-rato di regolazione complesso, costi-tuito dal sistema nervoso periferico ecentrale, da un lato, e dalle funzionimuscolari correlate, dall'altro; all'in-terno di questa struttura i singoli mu-scoli e gruppi di muscoli sono con-nessi fra loro per mezzo della catenacinetica.

Attraverso le vie nervose, il si-stema sensomotorio trasmette al si-stema nervoso centrale gli stimoli de-rivanti da tutte le forze esterne che,consciamente e inconsciamente, agi-scono sul nostro organismo. Allostesso modo, registra tutti gli eventiche accadono nell'ambiente circo-stante con il quale siamo relazionati,mentre da parte sua il sistema ner-voso percepisce realtà alle quali nonsiamo costretti o non vogliamo rea-gire. Spesso, il sistema nervoso ri-sponde o inibisce la risposta aforze/informazioni provenienti dal-l'esterno automaticamente.

Le impressioni provenienti dal-l'esterno o dal nostro corpo e che in-fluiscono sul nostro sistema nervososi definiscono stimoli.

Il nostro sistema nervoso pos-siede per ogni tipo di stimolo strut-ture di ricezione specifiche, definiterecettori (dal latino: recipere = rice-vere, sentire).

La figura 1 riporta uno schemadei recettori che permettono al si-stema nervoso di registrare in modoopportuno gli stimoli provenienti

dall'esterno e dal nostro organismoche agiscono su di noi.

Fisiologia della sensomotoricaGli stimoli vengono registrati dal si-stema nervoso periferico e trasmessial midollo spinale, dove vengono ela-

borati e allo stesso tempo inoltrati aidiversi circuiti cerebrali. I "mes-saggi"che i recettori trasmettonodalla periferia al sistema nervosocentrale, che ha origine nel midollospinale e la cui "centrale di co-mando" principale è la corteccia ce-rebrale, si chiamano stimoli afferenti.

Il plantare e la stimolazione delle vie afferenti:un fattore di correzione effettivo in presenza di deficit prestazionali e disequili-bri sensomotori nonché di algie muscolo-scheletriche

Oggi, i plantari stimolanti le vie afferenti sono in molti casi un elemento importante della terapia correttiva;ad esempio, quando, attraverso la catena cinetica, una disfunzione che colpisce un determinato gruppo dimuscoli pregiudica la coordinazione di tutti i gruppi di muscoli, provocando disequilibri e tensioni muscolario posture scorrette dovuti a deficit propriocettivi, e altri disturbi secondari a livello di coordinazione e pro-priocezione. Anche in presenza di danni al sistema nervoso - caratterizzati da deficit del circuito neuromoto-rio complesso e da conseguenti disturbi nel coordinamento dei movimenti che interessano la catena cinetica(ad es. spasticità) - i plantari stimolanti le vie afferenti possono influire sul sistema sensomotorio, stimolandoin maniera mirata i propriocettori e gli esterocettori, per correggere l'input afferente. A tutt'oggi, il lavorocon i plantari sensomotori rappresenta ancora una scienza empirica. Ciò nonostante, le esperienze maturatenella prassi hanno raggiunto un livello tale da permettere di concepire plantari su misura per il deficit speci-fico del paziente, con un grado di personalizzazione che consente di stimolare l'attività del muscolo da cor-reggere con la giusta intensità, al momento giusto e per un periodo adeguato.

1 I principali sensori del corpo

19Sensomotorica

Organi sensoriali– Occhio– Orecchio– Organo dell’equilibrio– Naso

Sensibilità cutanea/superficaiale– Meccanocettori(contatto, pressione)

– Termocettori(temperatura)

– Nocicettori (dolore)

Terminazioni nervose liberePressione, movimento, dolore in diversitessuti come muscolatura, legamenti,capsule articolari, epidermide

Sensibilità profondadegli organi interni– viscerocettori

Sensibilità profondadella funzione motoriaPropriocettori– muscolatura - fusi neuromuscolari(estensione, lunghezza del muscolo)

– tendini - fuso neurotendineo(contrazione, forza muscolare

– corpuscoli di Ruffini(posizione, movimento dellearticolazioni)

– tendini, articolazioni,legamenti, corpuscoli di Pacini(accelerazione, vibrazione, angolazione)

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Page 20: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

www.springer-berlin.de

PROPRIO® S1-0 S1-0 piede con arco lievemente abbassato, indicato per terapia mini invasiva

piede valgo con arco abbassato di grado lieve piede cavo di grado lieve

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgiemal di schiena

PROPRIO® S1-1 S1-1 piede con abbassamento dell’arco accentuato

piede piatto di grado lieve piede traverso piede cavo di grado lieve

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgiemal di schiena

PROPRIO® S1-2 S1-2 piede con abbassamento dell’arco accentuato in concomitanza con valgismo del tallone

piede valgo con arco abbassato piede cavo di grado lieve piede traverso

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgiemal di schiena

PROPRIO® S3-0 S3-0 piede cavo con arcata plantare fortemente concava e dorso accentuato

piede cavo di grado medio-grave

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgiemal di schiena

PROPRIO® S2-0 S2-0 pazienti con dolori da sovraccarico che interessano l’avampiede, senza imbottitura

piede traverso piede valgo con arco abbassato piede cavo di grado lieve

PRINCIPALI INDICAZIONI

dolori da sovraccarico dell’avampiedegonalgiemal di schiena

PROPRIO® S3-1 S3-1 pazienti con dolori da sovraccarico che interessanol’avampiede, senza imbottitura

piede traverso piede cavo di grado medio-grave

PRINCIPALI INDICAZIONI

dolori da sovraccarico dell’avampiedegonalgiemal di schiena

PROPRIO® S4-0 S4-0 piede con alluce rigido

piede traverso piede valgo con arco abbassato piede cavo di grado lieve

PRINCIPALI INDICAZIONI

alluce rigidogonalgiemal di schiena

PROPRIO® S3-6 S3-6 piede con alluce rigido

piede traverso piede cavo di grado medio-grave

PRINCIPALI INDICAZIONI

alluce rigidogonalgiemal di schiena

Plantari PROPRIO®

per adulti e pazienti affetti da algie

Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343Consegna entro una settimana

Plantari PROPRIO

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Page 21: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

PROPRIO® S5-0 S5-0 pazienti con dolori muscolo tensivi

piede traverso piede normoconforme piede valgo con piede cavo di grado lievearco abbassato

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgie mal di schienaemicrania tinituscontrattura tendinopatie del polpaccio achillee

PROPRIO® S5-1 S5-1 pazienti con dolori muscolo tensivi

piede traverso di grado medio-grave

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonalgie mal di schienaemicrania tinituscontrattura tendinopatie del polpaccio achillee

PROPRIO® S6-0 S6-0 pazienti affetti da gonartrosi mediale(con stabilità in varo)

piede traverso piede cavo piede valgo con piede normoconformearco abbassato

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonartrosi medialegonalgiemal di schiena

PROPRIO® S6-1 S6-1 pazienti affetti da gonartrosi laterale(con stabilità in valgo)

piede traverso piede cavo piede valgo con piede normoconformearco abbassato

PRINCIPALI INDICAZIONI

gonartrosi lateralegonalgiemal di schiena

PROPRIO® S7-2 S7-2 pazienti affetti da fascite plantare

piede traverso piede cavo di grado lieve piede valgo con piede normoconformearco abbassato

PRINCIPALI INDICAZIONI

fascite plantaregonalgiemal di schiena

PROPRIO® S7-3 S7-3 pazienti affetti da fascite plantare

piede traverso piede cavo di grado medio-grave

PRINCIPALI INDICAZIONI

fascite plantare gonalgiemal di schiena

PROPRIO® S8-0 S8-0 pazienti affetti da paralisi del nervo peroneo

piede torto di piede cavo

forma ribelle del piede torto

PRINCIPALI INDICAZIONI

stati conseguenti apoplesiestati conseguenti traumi craniocerebrali

Prescrizione medica tipo per la Germania:plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione;

plantare intero realizzato a mano su misura

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per adulti

grado lieve

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Page 22: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

22 Sensomotorica

Gli stimoli vengono registrati e in-tegrati nel cervello, raffrontati conesperienze, sensazioni, riflessioni,per poi concepire la risposta allo sti-molo da inviare, sotto forma di sti-molo efferente, agli organi bersaglio(ad es. i muscoli), che si trovano allaperiferia (fig. 2).

Molte risposte agli stimoli sonofrutto di un processo inconscio rego-lato da automatismi, che, da unaparte, fanno parte della nostra ere-dità genetica.

D'altro canto, gli automatismivengono modificati da processi d'ap-prendimento consci e inconsci (ades. attraverso l'esercizio e la ripeti-zione) o dall'imitazione, conscia e in-conscia, di modelli. Il camminare, lo

stare in piedi, la postura, e qui so-prattutto la postura e il coordina-mento dei movimenti nel lavoro onell'attività sportiva, sono automati-smi che dobbiamo apprendere, avolte con grande sforzo, durante de-terminate fasi della nostra vista. Unavolta appresi, possiamo camminare,stare seduti, andare in bicicletta, cor-rere, lanciare il giavellotto o il discooppure scrivere, senza doverci pen-sare.

Dato che ogni secondo il nostrosistema nervoso riceve circa un mi-liardo di stimoli, abbiamo bisognoanche di un sistema di smorzamentodegli stimoli, perché sarebbe impos-sibile rispondere in modo funzionalee opportuno a un numero di stimolicosì enorme. Come il sistema di per-cezione sensoriale, anche quello dismorzamento ha un funzionamentoa più stadi. Prima di tutto, per essereaccettato dai recettori, uno stimolodeve avere una certa intensità (leggedel tutto o niente); in più, lungo ilpercorso dal midollo spinale al cer-vello il sistema di smorzamento pre-vede altri "stadi di commutazione",che qui non approfondiamo.

Infine, il sistema nervoso ha biso-gno anche di ricevere un feedbackper sapere se le risposte efferenti disposte, sono state eseguite cosìcome ha "ordinato" o se, invece, visono stati scostamenti/disturbi. Que-sto feedback è necessario per reagireal prossimo stimolo in modo mirato ecorretto, che tenga conto della nuovaposizione/postura del corpo.

Il sistema sensomotorio corri-sponde, quindi, a un ingranaggio direcezione, elaborazione e invio si-multaneo di stimoli (fig. 2).

Il sistema nervoso riceve e valutatutte le sensazioni (stimoli) che col-piscono il nostro corpo o ne vengonogenerate (funzione sensoriale).

In risposta alle sensazioni (stimolisensoriali), il sistema nervoso orga-nizza le reazioni muscolari (motri-cità).

Effetti della sensomotoricasulla catena cineticaLa reazione motoria di un gruppo dimuscoli è regolata dal principio ago-nista/antagonista (fig. 3). Quando ungruppo di muscoli si tende (ad esem-pio i flessori del gomito, in questocaso agonisti), per far sì che il movi-mento conseguente sia fluido e ar-monico, a questa tensione deve cor-rispondere una distensione delgruppo di muscoli antagonisti (inquesto caso gli estensori del gomito)della stessa intensità e durata.

Allo stesso tempo, il sistema ner-voso interviene su tutti i gruppi dimuscoli attraverso le concatenazionidella catena cinetica (fig. 3), per in-durli a posizionare e stabilizzare ilcorpo nello spazio come program-mato.

Perché questo avvenga, la catenacinetica muscolare è organizzata se-condo uno schema gerarchico dicontrollo e comando a più stadi, ge-stito dal sistema sensomotorio.

Tutte le reazioni a uno stimolo ef-ferente, scatenato ad es. dal movi-mento muscolare, tornano al sistemanervoso sotto forma di feedback. Perdefinizione, il feedback rappresentaun nuovo stimolo afferente. Il sistemanervoso, a sua volta, reagisce al feed-back o, se non è necessaria, esclude lareazione, "ricordando" semplice-

2 Il sistema sensomotorio 3 La muscolatura lavora secondo il principio agonista/antagonista

4 Il circolo vizioso del dolore

Il principio della correlazione fraagonista/antagonista, che regola il lavoro muscolare, fa sì che lacontrazione di un muscolo influiscasulla catena cinetica

Inf. afferenti Output (inf.efferente)

Assenza di reazioni ReazioneTensione muscolareLunghezza del muscoloTensione del tendinePosizione dell’articolazione

Elaborazione dell’input

Raffronto con:sapere congenitosapere acquisitoesperienzeemozioniriflessioni

OcchioOrecchioOrgano dell’equilibrio

Proprio-cettori

Nocicettori

Esterocettori –Pelle

Stimolo

corno posterio delmidollo spinale Cervello

Riflessi mono-sinaptici +

NS simpatico

corno anterioredel midollo spinale

Gruppi muscolari/catena cinetica

Fondamenti della sensomotorica

Feedback (inf. afferente) Agonista Antagonista

Disequilibri muscolari

Dolori

Deficit sensomotorio

dovuto a disturbi propriocettivicausati da

malattie (PC, diabete, ecc.)

lesioni (distorsioni, fratture,ecc.)

sovraccarico muscolare

Posture scorrette

Contrazione muscolare

Controllo errato della

coordinazioneprogrammazionemotoriasequenza deimovimenti

Il circolo vizioso del dolore fra deficit propriocetti-vo nel sistema sensomotorio e genesi del dolore

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Page 23: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

23Sensomotorica

mente il messaggio di feedback.In questo modo, il funziona-

mento del sistema sensomotorio per-mette di reagire sempre in modo fun-zionale e appropriatoa) a eventi che si producono nell'am-

biente circostante, non diretta-mente correlati con il nostro corpo,

b) a elementi esterni che agisconosul nostro corpo, e

c) a cambiamenti che interessanodirettamente il nostro corpo(come i movimenti).Grazie al sistema sensomotorio,

possiamo sfruttare le funzioni e lecompetenze del nostro organismo,controllate in modo mirato e consa-pevole da reazioni volute e program-mate oppure da automatismi, per af-fermarci nel mondo circostante.

Perché l'azione o la reazione delnostro corpo a uno stimolo sia piùprecisa e specifica possibile, il si-stema sensomotorio ha bisogno delmaggior numero di informazionipossibili, ottenute, ad esempio, at-traverso i recettori differenziati. Se,in seguito a una malattia o ad altre di-sfunzioni del sistema sensomotorio,queste informazioni sono troppo im-precise o ridotte, la reazione della ri-sposta efferente allo stimolo afferentecarente (indistinto), ossia alle infor-mazioni insufficienti, non può cheessere carente (indistinta) o addirit-tura scorretta.

Esempio 1:Quando una paralisi cerebrale infan-tile pregiudica le prestazioni del cer-vello (sistema nervoso centrale), sipuò avere, in funzione del tipo didanno, un disturbo a livello di rice-zione degli stimoli, del loro smorza-

mento o della loro emissione, da cuiderivano, ad esempio, i diversi gradidi paralisi spastica conseguenti ildanno cerebrale. Il pregiudizio del si-stema nervoso ostacola il complessofunzionamento del circuito neuro-motorio, generando delle disfunzioni(ad es. spasticità) nel coordinamentomotorio della catena cinetica.

Esempio 2:Quando la funzionalità di singoli mu-scoli è pregiudicata, per fare unesempio, da uno stiramento ai lega-menti del piede, dalla frattura delmalleolo, da una tendinopatia da so-vraccarico del tendine di Achille ecc.,attraverso la catena cinetica la di-sfunzione di quel determinatogruppo di muscoli si ripercuote sulcoordinamento di tutti i gruppi dimuscoli. I deficit propriocettivi chene risultano, generano disequilibri econtrazioni muscolari, posture scor-rette e, secondariamente, altri di-sturbi della coordinazione e dellapropriocezione (fig. 3).

Gli squilibri e le contrazioni mu-scolari e le posture scorrette gene-rano algie muscolo-scheletriche chepossono diffondersi attraverso leconnessioni della catena cinetica. Inquesto modo si possono avere algiemuscolo-scheletriche a prima vistainspiegabili, perché la regione in cuiè localizzato il dolore può essere di-stante dall'area interessata dal so-vraccarico muscolare, dalla distor-sione o da un'altra disfunzionemuscolo-scheletrica, ed essere statacolpita attraverso la connessione sen-somotoria e l'intervento della catenacinetica.

Le correlazioni fra deficit pro-priocettivo, effetti sulla catena cine-tica e la comparsa di dolore illustrateconcorrono a generare un circolo vi-zioso (fig. 4), che si autoalimenta eche addirittura si aggrava, se nons'interviene con terapie appropriate.

Inoltre, attraverso le connessionidei gruppi muscolari e la catena cine-tica, i deficit propriocettivi, i disequi-libri muscolari e le posture scorrette sipropagano sia dalla periferia verso ilcentro, ad esempio dal piede verso latesta, che in senso inverso (fig. 3).

Una misura adeguata per rom-pere il circolo vizioso descritto sopraè, quindi, quella di condizionare l'in-put sensomotorio afferente, per cor-reggerlo.

Il plantare sensomotorio eil suo effetto sulla catenacineticaIl sistema sensomotorio si può con-dizionare o stimolare sollecitandocon opportuni stimoli i propriocet-tori e gli esterocettori, in modo tale dacorreggere l'input afferente.

Quest'effetto si può ottenere conausili ortopedici indossati in deter-minate regioni del corpo (fig. 5).

La stimolazione sensomotoria in-dotta dagli ausili influisce sui recet-tori dei muscoli, dei tendini e sugliesterocettori cutanei. Inoltre, la sceltadi un design piacevole e una buonamaneggevolezza dell'ausilio gene-rano un effetto psicodinamico posi-tivo e trasmettono una sensazione disicurezza/protezione nel pazienteche lo indossa. Un effetto non secon-dario, perché spinge il paziente adessere attivo e, allo stesso tempo, au-menta l'accettazione dell'ausilio.

5 L'ausilio ortopedico genera una stimolazione sensomotoria 6 Funzionamento della stimolazione afferente dovuta agli ausilisensomotori

Piedi– plantari sensomotori

Ausili ortopedici con stimolazione sensomotoria da indossare

Busto– corsetto, panciera, fasciature

Articolazione– ortesi elastiche senza snodo

articolare– ortesi rigidecon snodo articolare,con e senza limi-tazione del movimento

Favorisce l’irrobustimetodel muscolo

Favorisce l’attivitàcomplessiva

Senso di sicurezza che stimola l’attivazione

Correzione della posturaCentratura del caricoScarico

Favorisce l’attività muscolare(avvio, intensità, durata)

Effetto dell‘input sensomotorio

derivante dall‘ausilioortopedico

Termoregolazione Miglioramento dell’irrorazionesanguigna (l’epidermide e indirettamente i muscoli)

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Page 24: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

24 Sensomotorica

Gli ausili ortopedici che generanouna stimolazione sensomotoria per-mettono di influire sui parametri ri-portati nella fig. 6.

Mentre un'ortesi per il busto, ilginocchio o il gomito, per fare unesempio, ha sì un'influenza positivasulla sensomotorica, ma con risultatipiuttosto aspecifici, la stimolazionesensomotoria delle vie afferenti at-traverso il piede può essere molto piùmirata.

In funzione delle esigenze che de-rivano dal deficit prestazionale mu-scolare da correggere, i plantari sen-somotori permettono di influenzarele vie afferenti con estrema precisionee in modo differenziato.

Il plantare sensomotorio:un valido elemento perintegrare la terapia di disturbi patologici (ad es.CP) e disfunzioni musco-lari di altra origineA tutt'oggi, il lavoro con i plantarisensomotori rappresenta ancora unascienza empirica. I risultati speri-mentali supportati dall'evidenzascientifica, richiesti oggi per avval-lare ogni concetto terapeutico, sonodifficili da ottenere, anche per mo-tivi etici. Le esperienze nel campodella correzione di determinate con-dizioni di deficit (quadri clinici) ma-turate nella prassi da una serie di spe-cialisti di provata competenza, hannoraggiunto oggi un livello tale, da per-mettere di concepire plantari su mi-sura per la diagnosi specifica fatta sulpaziente, il cui grado di personaliz-zazione consente di stimolare l'atti-vità del muscolo da correggere conla giusta intensità, al momento giustoe per un periodo adeguato. Le cono-scenze in questo campo sono conso-lidate al punto da poter essere tra-smesse in corsi e seminari,permettendo ai partecipanti di ap-plicarle a loro volta in modo corretto.

Su questa base il trattamento coni plantari sensomotori diventa un va-lido elemento della complessa tera-pia per curare deficit sensomotoricausati da malattie, lesioni o situa-zioni di sovrasforzo. Dopo appro-priati esami di diagnostica funzio-nale, con i plantari stimolanti le vieafferenti è possibile trattare in modomirato anche le algie muscolo-sche-letriche causate dai deficit in que-

stione. Un'opportuna stimolazionedella funzione comporta una dimi-nuzione del dolore.

Il ruolo della sensomoto-rica per una terapia del do-lore al passo con i tempiSenza dubbio nel caso di malattie, le-sioni, sindromi da sovraccarico cheinteressano il sistema muscolo-sche-letrico i trattamenti di fisiokinesite-rapia e terapia sportiva, che agisconoin modo mirato e attivo avvalendosidi metodi moderni, sono sempre ecomunque indicati per influire sulledisfunzioni. In presenza di dolori,vanno sfruttate anche le più recentiscoperte nell'ambito della terapia an-talgica.

Da ciò si deduce che i moderniconcetti terapeutici per la cura delledisfunzioni del sistema muscolo-scheletrico richiedono trattamenti di-versificati. Quando si hanno disturbiche interessano la programmazionemotoria e sensomotoria, in questoinsieme di trattamenti coordinati aiplantari che stimolano le vie afferentiè affidato il compito di indurre unacorrezione del deficit prestazionalediagnosticato modificando ad hocl'input afferente.

Quindi, nell'ambito della terapiafunzionale e attivante appena espo-sta, i plantari puramente conserva-tivi in età adulta e i plantari conven-zionali, destinati a canalizzare iprocessi di crescita, nei bambini e neiragazzi, non sono adatti a correggerein modo mirato l'input afferente conrisultati a breve termine.

La superiorità dei plantarisensomotori rispetto ai plantari puramente conservativiI plantari puramente conservativinon sono in grado di soddisfare i re-quisiti cui devono rispondere degliausili funzionali destinati a stimolarele vie afferenti.

Nel trattamento di disturbi sen-somotori funzionali e dolorosi a li-vello del sistema muscolo-schletrico,il plantare sensomotorio che stimolale vie afferenti ha, invece, un effettoterapeutico altamente efficace. È veroche, grazie alla semplice correzionedell'input afferente, l'impiego diplantari stimolanti le vie afferenti puòindurre, anche senza il concorso di

altre terapie, un beneficio iniziale peril disturbo in questione, che subentraa breve termine. Il successo è peròmolto più effettivo, se l'impiego deiplantari che stimolano le vie afferentiviene integrato in un programma ar-ticolato, che include anche misure difisiokinesiterapia o terapia sportivaattivanti e correttive della funzione.

L'azione terapeutica di elementiattivanti e correttivi della chinesite-rapia viene favorita in modo sostan-ziale dalla correzione simultanea del-l'input afferente dovuta ai plantarisensomotori, permettendo di rag-giunge l'obiettivo terapeutico più ra-pidamente. Di conseguenza, i plan-tari sensomotori hanno un effettopositivo anche in termini di tempi edeconomia del trattamento.

Un impiego dei plantari sul lungotermine evita possibili perdite del-l'effetto correttivo.

In questo senso, i plantari senso-motori rappresentano un concettoterapeutico altamente efficace e, inultima istanza, anche economico, in-serito nel complesso di interventi co-ordinati per la cura di un sistema sen-somotorio disturbato.

Professor Dr. med. Holger Hähnel

Articolo originale per questo numerospeciale

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Page 25: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

25Sensomotorica

PremessaNon esiste un'altra visita ortopedicadi routine, nella quale le diagnosiscorrette siano così frequenti comenella valutazione del disallineamentodel bacino. La costatazione dell'in-clinazione del bacino porta spesso adiagnosticare (troppo) velocementeuna differenza di lunghezza dellegambe anatomica, da correggere coni plantari. Nel fare questo, si trascu-rano spesso e volentieri la strutturaarticolata del bacino e la mobilitàcomplessa dei suoi elementi (ossei,legamentosi e muscolari). Eppure, ladistinzione fra differenza di lun-ghezza delle gambe anatomica e fun-zionale - entrambe possono com-portare un disallineamento delbacino - non è certo una cosa dell'al-tro mondo.

1. Differenze funzionalinella lunghezza dellegambeVogliamo illustrare gli effetti dei defi-cit funzionali sulla lunghezza dellegambe e la postura del bacino pre-sentando un caso. Il giovane in que-stione accusa disturbi lombari persi-stenti nella regione inferiore destradella colonna vertebrale lombare ein corrispondenza dell'articolazionesacroiliaca. A una visita più appro-fondita si evidenzia un forte dolore incorrispondenza del muscolo piccologluteo. In quest'area, si trovano tipici"trigger point" dei muscoli mediogluteo, piccolo gluteo e piriforme, chereagiscono con una sensazione acutadi dolore. Anche in corrispondenzadella parte inferiore dell'osso sacro edel coccige la reazione alla pressioneè dolorosa. L'analisi posturale mostra

un chiaro abbassamento della spinailiaca postero superiore destra (SIPS).

La colonna vertebrale lombarecompensa l'inclinazione della suabase con una leggera deviazione sco-liotica verso destra. La fig. 1 mostrauna vista dorsale con le zone interes-sate dal dolore e la malposizione delbacino in evidenza.

Una terapia classica, cui era statosottoposto anche questo paziente,consiste nel compensare la suppostadifferenza di lunghezza delle gambe.L'obiettivo di raddrizzare il bacino - omeglio la cresta iliaca e la SIPS, per-ché, nella maggior parte dei casi,l'esame si limita a queste due ossapelviche - aveva portato alla prescri-zione di plantari con un rialzo di 6mm sul lato destro. Ciò nonostante,dopo diverse settimane di tratta-mento con i plantari, i disturbi non

Differenze di lunghezza delle gambe anatomiche e funzionaliNon è sempre facile distinguere fra una differenza di lunghezza delle gambe di origine anatomicao funzionale. Ciò nonostante non c'è una problematica ortopedica per la quale valga sicuramentela pena percorrere la strada della collaborazione interdisciplinare come quella della diagnosi diffe-renziata e del trattamento delle alterazioni posturali del bacino. Solo dopo aver trovato la causadell'inclinazione del bacino, è possibile avviare una terapia mirata e differenziata, che include plan-tari ortopedici, trattamenti fisioterapici e di terapia manuale e interventi ortodontici.

1a. Abbassamento del bacino a destra, leggera scoliosi della colonna vertebrale lombare sinistro-convessab. Aree di concentrazione del dolorec. Supposta postura del bacino, partendo dagli indicatori anatomici

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erano minimamente migliorati.Esaminando con più attenzione

la postura corporea, si nota che al-l'abbassamento della SIPS destra noncorrisponde il contemporaneo ab-bassamento della spina iliaca anterosuperiore (SIAS) sul lato frontale. Lafig. 2 mostra la SIAS in posizioneretta, anche senza il rialzo del plan-tare. In questo caso, la perpendico-lare che attraversa la sinfisi pubicapassa per l'ombelico e la punta dellosterno. Con il rialzo plantare, che rad-drizza la regione pelvica posteriore, siha, invece, un ribaltamento versol'alto della SIAS destra.

In presenza di un comporta-mento asimmetrico delle spine po-steriori e anteriori in risposta a unrialzo unilaterale, sussiste semprel'ipotesi di una eterometria funzio-nale degli arti inferiori. In questocaso, l'osso dell'anca ha effettuato unmovimento rotatorio (torsione). Sullato destro, l'osso dell'anca del pa-ziente presenta una retroversione (ri-

baltamento all'indietro). Osservando il paziente di lato,

mentre guarda verso destra, e imma-ginando che l'articolazione dell'ancasia il centro di un quadrante, il cin-golo pelvico destro (in rosso nella fig.3) è leggermente ruotato in senso an-tiorario. Questo fa sì che la spinailiaca posteriore superiore si abbassi(fig. 3, a destra), simulando un ab-bassamento del bacino. Se a questarotazione si aggiunge anche un leg-gero abbassamento dell'emipelvi de-stra, allora la spina iliaca anterioresuperiore si riabbassa, tornando al-l'altezza originaria. La cresta iliaca,quindi, è abbassata a destra, come laspina iliaca posteriore superiore,mentre quella anteriore si trova inposizione neutra (fig. 4). Siccome du-rante la maggior parte delle visite or-topediche si testano solo la crestailiaca o la SIPS, non è possibile diffe-renziare fra un reale accorciamentoanatomico della gamba e una tor-sione del bacino.

Gli effetti di una torsione del ba-cino sono molteplici. L'osso sacro el'osso iliaco sono uniti, con un nodoelastico, dalle due articolazioni sa-croiliache (tratteggiate nella fig. 3, adestra). Il tipico moto oscillante è de-finito nutazione (dal latino "nutare" =annuire). Le facce articolari delle duearticolazioni sacroiliache hanno unaforma tridimensionale complessa,per cui non sono lisce; questo fa sìche la loro mobilità possa essere pre-giudicata sensibilmente anche da"spigolazioni" minime. In presenzadi una torsione del bacino, non èstrano avere un blocco di una o dientrambe le articolazioni.

Una visita più approfondita haevidenziato nel paziente, oltre a un

2Sinistra: senza rialzo, entrambe le spine iliache anteriori superiori (SIAS) sono drit-te. Destra: con il rialzo di 6 mm, la SIAS destra è rialzata. La perpendicolare allasinfisi pubica, rilevata con il laser, non passa più per il centro del corpo (ombelico).

4Bacino visto di fronte. Se per una con-trattura degli abduttori dell'anca, duran-te la retroversione l'osso coxale destro(in rosso) si abbassa leggermente, le dueSIAS (punti gialli) si trovano alla stessaaltezza. Si nota l'asimmetria nella zonadel pube e dell'osso sacro.

5a) Bacino al momento del primo esameb) Bacino dopo il trattamento del tono muscolare e dell'articolazione sacro-iliaca,

senza rialzo.

3Sinistra: retroversione (ribaltamentoall'indietro) dell'osso destro dell'anca (inrosso). Pur con un abbassamento le duespine iliache antero superiori sono allastessa altezza. Destra: situazione del baci-no in vista dorsale. Le articolazione sacro-iliache sono tratteggiate, in giallo è indi-cata la posizione dei marker dermograficisulle SIPS. La torsione unilaterale dell'os-so destro dell'anca (in rosso) induce unblocco dell'articolazione sacro-iliaca de-stra. Si notano chiaramente il disallinea-mento dell'osso sacro e del coccige. Lasinfisi pubica (in viola) è soggetta a tor-sione.

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27Sensomotorica

blocco dell'articolazione sacro-iliacasinistra, un altro fenomeno tipico: lacontrazione dolorosa della muscola-tura degli abduttori dell'anca destra, inparticolare del muscolo medio gluteo.

Di conseguenza, questo gruppodi muscoli induce un leggero abbas-samento del margine superiore del-l'osso iliaco verso la testa del femoree una lieve abduzione permanentedel femore. Dal punto di vista bio-meccanico, alzando la gamba s'in-duce uno spostamento all'indietro,verso la parte inferiore del marginepelvico superiore destro (dove s'in-serisce il muscolo), che causa la re-troversione del bacino osservata sullato destro.

Le vertebre lombari inferiori se-guono l'inclinazione verso destra del-l'osso sacro con la conseguente de-viazione scoliotica osservata. Nerisulta un aumento di tono degli sta-bilizzatori della colonna vertebrale(muscolo sacrospinale), che spiega idisturbi nella zona inferiore dellaschiena. La sinfisi pubica e il cingolopelvico hanno in comune uno snodocartilaginoso, che può subire an-ch'esso una torsione, in concomi-tanza con una torsione unilaterale

del bacino. Nel caso dello sportivoesaminato, anche questo snodo erabloccato e dolente alla pressione.

Nel corso di una terapia differen-ziata, si è eliminato il rialzo e si sonoprogrammate, ogni due giorni, ses-sioni di detonificazione della musco-

latura dei gruppi abduttori e della re-gione lombare (massaggi, TENS, al-lungamento passivo), oltre a una mo-bilizzazione regolare dellearticolazioni sacro-iliache. Dopo ottogiorni, i disturbi erano diminuiti, èstata fatta una nuova analisi postu-rale. La fig. 5 (a destra) mostra i cam-biamenti nella postura: il bacino èperfettamente dritto, sia sul pianodelle SIPS sia delle SIAS, senza ne-cessità di un rialzo meccanico per lagamba. Resta solamente una devia-zione scoliotica della colonna cervi-cale.

ConclusioniL'esempio mostra chiaramente la ne-cessità di valutare una malposizionedel bacino con esami differenziati,prima di avviare qualsiasi terapia. Nelcaso in questione, il rialzo scorretto,agendo meccanicamente nella stessadirezione, aveva fissato la retrover-sione del bacino (fig. 6) e, quindi,peggiorato la sintomatologia.

Nella pratica ambulatoriale è rac-comandabile affidarsi al seguenteschema:1. test per accertare un abbassa-

mento della SIPS2. se positivo: test per individuare un

abbassamento della SIAS sullostesso lato

3. SIPS e SIAS presentano lo stessogrado di abbassamento sullostesso lato?

6a. Posizione dell’asse rotatorio virtuale dell’articolazione dell’anca e dell’articolazione sacroiliaca.

b. Dato che i due assi di rotazione non sono sovrapposti, l’allungamento dellagamba con un rialzo plantare induce un momento torcente.

c. Un rialzo douvuto a una diagnosi scorretta comporta un’ulteriore retoversionedell’osso dell’anca e può causare blocchi dolorosi in corrispondenza dell’artico-lazione sacaro-iliaca e “irrigidire“ un blocco articolare esistente.

7Paziente con accorciamento anatomicodella gamba sinistra. Disallineamentodel bacino con inclinazione verso sinistra, scoliosi sinistro-convessa dicompensazione della colonna vertebrale lombare e toracica.

8Vista del paziente di fronte. Disallinea-mento del bacino a sinistra. La perpen-dicolare alla sinfisi pubica, rilevata conil laser, non attraversa più l'ombelico, ilcentro dello sterno, del collo e il naso.

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4. se positivo: ribaltamento del bacino,ripetere il test con rialzo unilaterale(tecnico/calzolaio ortopedico)

5. se negativo: torsione del bacino,test per accertare un blocco del-l'articolazione sacro-iliaca e con-tratture muscolari (fisioterapi-sta/medico).

2. Differenze anatomichenella lunghezza dellegambeSpesso, però, una differenza di lun-ghezza delle gambe di origine anato-mica può essere accompagnata dadisturbi funzionali. In questo caso,compensare l'accorciamento è unostrumento importante, da integrarecon altri tipi di terapia.

Il secondo caso lo dimostra: ilquindicenne esaminato presenta glistessi disturbi alla zona inferiore dellaschiena e, in più, alla regione ingui-nale destra. Si nota anche una con-trazione nervosa discontinua, che simanifesta in una rapida rotazioneverso l'alto a destra del capo.

L'analisi posturale della schienamostra un chiaro abbassamento dellaSIPS a sinistra (fig. 7), compensatodalla colonna vertebrale con un in-curvamento verso sinistra. La vistafrontale conferma il quadro: il bacinoinclinato verso sinistra comportaun'alterazione dell'intera simmetriadel tronco. La perpendicolare fron-tale dovrebbe iniziare in corrispon-denza della sinfisi pubica e passare

per ombelico, sterno e punta delnaso. L'inclinazione a sinistra del ba-cino fa sì che l'intero tronco sia di-sallineato verso sinistra (fig. 8). La te-sta, invece, è leggermente inclinataverso destra (di regola il SNC com-pensa le posture scorrette della co-lonna lombare e toracica a livello dirachide cervicale).

Nel caso concreto, si ha, però,un'ipercompensazione. A un'incli-nazione di circa 3° verso sinistra delbacino corrispondono un'inclina-zione di 5° verso destra del piano bi-pupillare, di 3° del piano temporo-mandibolare e di altri 3° del pianoocclusale (fig. 9). Riassumendo, ilcorpo ha inclinato la testa più diquello che servirebbe a compensarel'inclinazione del bacino.

I gruppi di muscoli responsabilidell'inclinazione della testa (muscolosternocleidomastoideo, muscoli sca-leni) influenzano indirettamente laposizione della mascella e della man-dibola e, in presenza di una tonifica-zione unilaterale permanente, favo-riscono l'insorgere di una disfunzionecranio-mandibolare (CMD).

Al giovane paziente sono statiprescritti sia plantari convenzionalicon un rialzo di 5 mm, che un appa-recchio ortodontico, in seguito alladiagnosi di disfunzioni dell'allinea-mento dei denti e dell'occlusione daparte dell'ortodontista. Il rialzo hapermesso di riallineare il troncolungo la perpendicolare (fig. 10), ma

la testa manteneva un'inclinazionedi ca. 3°, corretta, però, nel giro diotto settimane, grazie all'apparecchioortodontico (fig. 9, destra).

Di conseguenza, solo il doppiotrattamento ha permesso di regola-rizzare la posizione sia del bacino edella colonna vertebrale che della te-sta e della mascella. Sono sparitequasi del tutto anche le contrazioninervose della testa, legate alla ten-sione muscolare unilaterale dei mu-scoli rotatori.

ConclusioniL'esempio mostra che a un'effettivadifferenza anatomica possono ag-giungersi disturbi funzionali che, perripristinare una postura armoniosa,vanno scoperti ed eliminati. Se, purcompensando la posizione di bacinoe colonna vertebrale con un rialzounilaterale, restano delle asimmetriein corrispondenza delle spalle o dellatesta, si consiglia una verifica inter-disciplinare con un esame dello statodelle articolazioni della testa e tem-poro-mandibolari e degli occhi daparte di specialisti.

Oliver Ludwig

Dati di contatto dell'autore:

Dr. Oliver LudwigGruppo di lavoro "Kid-Check"dell'Università del SaarlandHome-Office:Niederbexbacherstr. 36 66539 Neunkir-chen [email protected]

9Valutazione della postura della testa e della simmetria del volto (misuratore Cor-pus-concepts). Inclinazione del piano pupillare e dell'articolazione temporo-man-dibolare, oltre che del piano di occlusione dentale.a. Il paziente prima del trattamentob. Il paziente dopo la terapia: rialzo di 6 mm a sinistra, apparecchio ortodontico

10Bacino e colonna vertebrale dopo la te-rapia, assenza di alterazioni fisiologica-mente non conformi

Sensomotorica28

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Page 29: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

Sono molti anni ormai che trattiamo itipici disturbi che colpiscono gli atletiimpiegando i plantari sensomotori,con l'obiettivo di rispondere in ma-niera adeguata alle sollecitazioni tipiche dell'attività sportiva. I disturbiassociati allo sport sono molto spessodi origine funzionale e, quindi, i nessicausali vanno cercati tenendo contodell'intera catena cinetica.

La statica e la dinamica corporeahanno origine nei piedi. In molti casi,agendo sui piedi è possibile influiresu disturbi localizzati in regioni li-mitrofe o remote della catena cine-tica, della catena articolare e di quellamuscolare.

Impiegare i plantari sensomotorinello sport significa ottimizzare i pro-cessi motori statici e dinamici e in-fluire sulla fase latente della musco-latura, per favorire un equilibriomuscolare che faccia fronte in modoadeguato allo sforzo cui il fisico è sot-toposto. Così si crea una simbiosi fracontenimento e supporto dei piede amisura di sport, mantenendo la mas-sima dinamica interna possibile.

La stimolazione o l'inibizionesensomotoria favoriscono l'auto-compensazione propria del fisico,contribuendo ad ottenere l'effetto de-siderato. Questo modifica sostan -zialmente lo spettro di indicazionimediche a cui il tecnico ortopedicopuò rispondere con un trattamentoadeguato.

Le esperienze fatte negli scorsianni, hanno permesso di individuare

alcune sintomatologie tipiche dell'at-tività sportiva, particolarmente pre-destinate a un trattamento con plan-tari sensomotori. Oltre alle classichesindromi da sovraccarico plantare, cioccupiamo anche di:

– traumi cronici da distorsione inconcomitanza con insufficienzadei legamenti

– stress patologico da iperprona-zione e supinazione

– sindrome da stress tibiale mediale– sindrome tibiale anteriore/poste-

riore– fascite plantare– affezioni dell'inserzione tendinea

(tra cui affezioni dell'aponeurosiplantare, dei tendini di Achille, delmuscolo peroneo breve, del mus-colo tibiale anteriore, del trattoileo-tibiale...)

– achillodinia– sindrome dell'apice della rotula– algie femoro-patellari– meniscopatie– blocchi cronici dell'articolazione

sacro-iliaca

Per garantire l'effettività del trat-tamento, è bene prevedere durantel'esame una simulazione dei movi-menti tipici della disciplina sportivain questione. Tapis roulant, video-analisi, scansione del piede e misu-razione del carico dinamico (baro-podometria) sono premesseirrinunciabili per un'analisi accurata.Oltre a importanti dati valutativi, la

visualizzazione offre anche all'atletaun quadro completo dei propri mo-vimenti e dei disturbi accusati.

Grazie agli strumenti tecnici di cui dispone, alla capacitàdi valutare carichi e sbilanciamenti nonché alla compe-tenza artigianale nel realizzare ausili ortopedici ad altaefficacia, il tecnico ortopedico è una figura importantenell'ambito dell'assistenza e del trattamento di atleti eatlete. Questo tipo di competenze sono richieste anche esoprattutto quando si tratta di seguire atleti che portanoplantari sensomotori.

29Sensomotorica

1+ 2 L'immagine dei piedi allo scanner è normo-conforme. Solo l'analisi baropodometria in movi-mento permette di individuare il sovraccarico me-diale nella zona del tallone

I plantari sensomotori nello sport

Destra

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PROPRIO® D1-0 D1-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con lieve iperpronazione

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede valgo con arco abbassato di grado lievepiede cavo di grado lievepiede traverso di grado lievepiede normoconforme

PROPRIO® D1-1 D1-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con una forte iperpronazione

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede valgo con arco abbassatopiede cavo-valgopiede traverso periostite tibiale

PROPRIO® D1-6 D1-6 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con tendinopatie achillee

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede valgo con arco abbassatopiede cavo-valgopiede traverso achillodiniaindurimento dei muscoli del polpaccio

PROPRIO® D1-7 D1-7 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con fascite plantare e spina calcaneare

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede valgo con arco abbassatopiede cavo-valgopiede traverso fascite plantaretalgismo

PROPRIO® D2-1 D2-1 appoggio supinato in concomitanza con iperpronazione

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede cavopiede valgo con arco abbassatopiede traversoperiostite tibialetendinite rotuleatendenza alla distorsione

PROPRIO® D2-2 D2-2 piede cavo con varismo del tallone e supinazione accentuata nel camminare

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede cavopiede traverso

Prescrizione medica tipo per la Germania:plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione;

plantare intero realizzato a mano su misura

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e atleti

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Page 31: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

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PROPRIO® D2-3 D2-3 piede cavo in concomitanza con fascite plantare e spina calcaneare

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede cavopiede traverso fascite plantaretalgismo

PROPRIO® D2-4 D2-4 piede valgo in concomitanza con tendinopatie achillee

prevenzione di traumi e lesionitrattamento di malattie associate allo sportottimizzazione delle prestazioni

PRINCIPALI INDICAZIONI

piede cavopiede traverso achillodiniaindurimento dei muscoli del polpaccio

Attiva e stimola i muscoli della tibia e stabilizza il bordo mediale del piede

Il leggero contenimento del retro-piede contrasta le forze di taglio e trasmette all’atleta la sensazione di muoversi in tutta sicurezza

Stimola l’attività dei muscoli della pinza tibio-peroneale, rafforza il retropiede ed evita le distorsioni

Il rialzo retrocapitale a misura di sport scarica la muscolatura del polpaccio e riduce la trazione sul tendine di Achille

La barra sottodigitale in leggero rilievo, ideata per lo sport, migliora il contatto dei polpastrelli e trasmette all’atleta una sensazione di sicurezza

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Page 32: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

Per illustrare le possibilità di im-piego dei plantari sensomotori nellosport, presenterò un caso esemplare.

Il calcioAlcune settimane fa, è venuto da

noi un calciatore professionista, ac-compagnato dal fisioterapista dellasquadra. La diagnosi del caso era laseguente: nevralgia di Morton alpiede destro e achillodinia con do-lori persistenti.

A questo punto, in un paese pa-tito del calcio come la Germania, sisarebbe potuto semplicemente direche gioca nella squadra sbagliata. Unverdetto di cui la maggior parte deicalciatori non sa cosa farsene!

La scansione dei piedi mostravauna situazione normoconforme, adeccezione di un piede traverso digrado lieve. Anche la successiva vi-deoanalisi non aveva evidenziato al-cuna alterazione significativa, chepotesse spiegare i disturbi descritti.

Solo l'analisi dell'impronta delpiede sotto carico (baropodometriadinamica) ha evidenziato un sovrac-carico mediale del tallone in fase di"Initial Contact", a destra, oltre a unacompressione plantare crescente incorrispondenza delle teste metatar-sali 2+3 in fase di "Terminal Stance",a destra. Inoltre, in situazione di ca-rico dinamico, si notava una chiaraaccentuazione dell'appiattimentodell'arco longitudinale.

La relativa instabilità dei piedi, inassenza di una compensazione mus-colare adeguata, produceva un'iper-tensione del tendine di Achille, unapossibile causa dell'achillodinia.

All'alterazioni statica dell'arco se-guiva uno sbilanciamento del caricoplantare, dovuto al piede traverso inconcomitanza con la metatarsalgia ela nevralgia di Morton.

In questo caso, l'obiettivo del trat-tamento con i plantari sensomotoriera quello di stimolare l'equilibrio delgruppo di muscoli della tibia e delperone, con particolare riguardo peri tibiali.

Per ottenere un'ulteriore ridu-zione dell'ipertensione del tendinedi Achille, era necessario ridurre iltono del muscolo tricipite surale de-stro.

Si trattava di raddrizzare l'arcotrasversale anteriore con l'aiuto di unsupporto retrocapitale e di scaricarele teste metatarsali con un appoggioplantare morbido.

Come materiale si è scelto l'ace-tato etilvinilico con struttura a sand-wich, la cui provata validità nelle ap-plicazioni sportive è collaudata.

Il rilevocettore mediale per il re-tropiede, destinato a stimolare i mu -scoli della tibia, è stato posizionato inmodo da offrire un leggero appoggioal sustentaculum.

Il punto di compressione lungola linea di sviluppo dei muscoli del ti-

biale posteriore, contrario all'inser-zione del tendine, ha indotto una va-riazione della fase latente e un au-mento di tonicità nel gruppo deimuscoli della tibia (cfr. anche Dr. Oli-ver Ludwig "Untersuchung zur Än-derung der muskulären Aktivitätdurch das Tragen propriozeptiv wir-kender Einlagen", OST 12/2004).

Per il rilevocettore laterale sotto ilretropiede si è optato per uno spes-sore minimo.

Il miglioramento dell'equilibriodel gruppo di muscoli della cosid-detta pinza tibio-peroneale ha con-tribuito non solo a stabilizzare l'arcolongitudinale, ma anche a favorire ilsollevamento del tallone. Un sup-porto attivo per gastrocnemio e mus-colo soleo ha permesso di scaricare latensione del tendine di Achille.

La pre-tensione è stata generatacon un appoggio retrocapitale e unabarra sottodigitale, digradante in di-rezione distale. La tensione massimaprovocata anzitempo nel tricipitedella sura ha indotto una diminu-zione del tono al momento del ca-rico effettivo con una riduzionedell'ipertensione del tendine diAchille.

Per l'appoggio retrocapitale si èutilizzato un rialzo in corrispondenzadelle teste mediali 2+3, facendone alcontempo un classico elemento diraddrizzamento dell'arco longitudi-nale e un rilevocettore di regolazione

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Una cura di vitamine per i tuoi piedi!

Attiva le catene muscolari deputate alla stabilizzazione delle ginocchia

Migliora la distribuzione della pressione plantare

Elimina il senso di parestesia

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Page 33: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

sensomotoria del tono muscolare.Per filtrare le forze d'impatto con

un sollevamento minimo del tallone,con l'obiettivo di scaricare la tensionetendinea nella fase acuta, si è impie-gato un paracolpi, incollato per trequarti.

Adattare la struttura complessivae la sagoma del plantare agli spazi ri-dotti offerti dalle scarpette da calcio èstata una grande sfida. I rilevocettoridi attivazione sensomotoria dove-vano avere uno spessore che tenesseconto dei notevoli sovraccarichi de-rivanti dalla dinamica sportiva, madovevano avere anche uno svilupporidotto rispetto ai plantari per bam-bini e ragazzi.

Il plantare per il piede sinistroaveva la stessa struttura, ma rilevo-cettori di spessore decisamente ri-dotto rispetto al destro.

Nel giro di pochi giorni si è otte-nuta una notevole riduzione dei dis-turbi al tendine di Achille e dei dolorida sforzo nell'avampiede. Di comuneaccordo con il fisioterapista è statafissata una visita di controllo, per de-cidere in che modo adattare i singolispot inseriti nei plantari sensomotoriai cambiamenti del quadro sintoma-tico. Stefan Woltring

Prima pubblicazione nella rivista:Orthopädieschuhtechnik 10/2005 S. 34 – 35

Dati di contattoOSM Stefan WoltringMotioncheckMettinger Straße 5049479 Ibbenbü[email protected]

Migliora il gioco di squadra di nervi e muscoli

Allena una camminata sicura

Evita ilsovraccarico delle articolazioni

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I tuoi piedi a scuola di wellness!

3+4 Con i plantari sensomotori sonostati attivati in modo miratodeterminati gruppi di muscoli, per sup-portare l'arco longitudinale, raddrizza-re il tallone e scaricare la tensione sultendine di Achille.

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Page 34: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

34 Sensomotorica

Il pallone è rotondo e una partitadura 90 minuti. Oppure: "All'inizio ciè mancata la fortuna, dopo abbiamoanche avuto sfortuna". Le frasi cele-bri dei calciatori provano che fra gliartisti del pallone c'è sempre chi di-mostra grande acume e coglie il noc-ciolo della questione, riassumendoloin modo conciso. Pillole di saggezzacome queste non sono tuttavia unaprerogativa del mondo del calcio:"Un plantare ha una pelotta e un ap-

poggio per l'arco longitudinale, unapelotta e un appoggio per l'arco lon-gitudinale, una pelotta e un appog-gio per l'arco longitudinale". Chioserebbe metterlo in dubbio?

Tecnici e calzolai ortopedicihanno una lunga tradizione nellarealizzazione di plantari, e i plantarihanno una pelotta e un appoggio perl'arco longitudinale. Benché la loroefficacia specifica non sia mai statadimostrata, noi li utilizziamo, ormai

da decenni. Perfetto! Continuiamo suquesta strada?

Nuove esigenzeOggi, l'ortopedia tecnica deve soddi-sfare esigenze e criteri di nuova por-tata. Le nuove sfide nel mondo dellosport obbligano, oggi più che mai, adallargare i propri orizzonti, a consi-derare l'apporto di altri specialisti neltrattamento coordinato dei pazienti,a capire in che modo il nostro possa

Cosa hanno in comune gli aforismi calcistici e l'ortopedia tecnica? È una questione che ogni tantovale la pena approfondire. L'autore apprezza l'introduzione dei principi della sensomotorica neltrattamento di atleti professionisti e sportivi dilettanti, e desidera illustrare la personalizzazione dei plantari portando a esempio un calciatore professionista.

I plantari per i calciatori: rivedere concetti consolidati

1 Plantari per scarpette da calcio: funzione e linea di calzata devono venire adattate ai ridottissimi spazi a disposizione

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Page 35: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

Stimolazionedella propriocezione istintiva

Appoggio morbido nellazona di maggiore carico in

fase di swing

Fase di slancio Fase di tiro

Fase di ritorno

Distribuzione ottimale della pressione del piede

e riduzione della contrazione

Attivazione della muscolatura vertebrale profonda

Modello perdestrimanimancini

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»Quattro golfisti su cinque accusano prima o poi problemi di schiena.«[Fonte: Golf International 1/2005]

Lo slancio che centra la buca e rispetta la tua schiena

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Page 36: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

36 Sensomotorica

essere un contribuito possibilmenteefficace.

Le nuove scoperte nel campodelle scienze sportive, gli enormi svi-luppi nell'ambito degli strumentitecnici e dei sistemi di rilevazionedelle condizioni di stress fisico e dimovimento nello sport, le esperienzedegli ultimi anni in campo fisiotera-pico e medico hanno lasciato ilsegno. Come spesso in passato, l'or-topedia tecnica ha recepito questiinput, traducendoli in ausili ad altaprestazione. Il nostro settore profes-

sionale ha riconosciuto i segni deltempo, e oggi si avvale di nuove tec-niche d'analisi e fabbricazione, percostruire ausili che coadiuvano la ca-pacità ricettiva e di autocompensa-zione propria del corpo umano.Tutto ciò apre nuove strade, anchenel campo dello sport.

Lesioni e traumi nel calcioPrendiamo ad esempio le lesioni ti-piche del calcio. La maggior parte diesse interessano le estremità inferiorie la regione del bacino. A subire con

maggior frequenza lesioni e traumisono, quindi, gli "strumenti del me-stiere" del calciatore.

Oltre ai traumi acuti - fra cui le di-storsioni dell'articolazione tibio-tar-sica e delle ginocchia, accompagnateda lesioni importanti dei legamenti -i problemi principali dello sportivosono rappresentati dalle sindromi dasovraccarico. Le funzioni e l'equili-brio muscolo-scheletrico sono fon-damentali per il recupero delleprestazioni anche durante la conva-lescenza che segue l'infortunio, enon solo per i professionisti.

Spesso, le terapie mediche e fisio-terapiche si scontrano con i propri li-miti, soprattutto nel trattamentodelle lesioni da sforzo più frequenti,come traumi da supinazione recidi-vanti, achillodinia, sindromi da stresstibiale mediale/laterale, algie femo -ro- patellari, tendinite dell'inserzionenella regione del bacino (indicataspesso come tendinopatia inserzio-nale degli adduttori) o la sindromedel tratto ileo-tibiale.

Trattare disfunzioni e disequilibrimuscolo-scheletrici è spesso uncompito arduo. Il concetto terapeu-tico deve tenere conto della sinergiamuscolare, dei nessi causali frasforzo e disfunzione, e contemplarela misurazione e l'analisi delle di-verse fasi di carico e sforzo nelle con-dizioni tipiche della disciplinasportiva del caso. Di conseguenza, laterapia dovrebbe considerare anche,

2 + 3 L'analisi della camminata a piedi scalzi e il controllo sul tapis roulant sono parte integrante di ogni trattamento.

4 Il giocatore prova i plantari nelle scarpette da calcio.

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Page 37: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

e soprattutto, elementi propriocet-tivi/sensomotori, che sono comun-que già di per sé una componenteessenziale dei trattamenti fisiotera-pici. L'integrazione di questi ele-menti nel trattamento con i plantariè, quindi, una conseguenza logica. Leesperienze fatte negli ultimi anni ap-plicando questi principi a un grannumero di atleti e atlete, dimostrache si tratta non solo di un metodopraticabile, ma, visti i risultati otte-nuti nella prassi e il successo avuto,anche imprescindibile. Ogni atleta siaspetta, a pieno diritto, la miglior as-sistenza possibile, su misura per ilproprio caso e all'insegna della mas-sima efficienza.

Il casoUn calciatore. Un calciatore che nellastagione 2005/2006 aveva dovuto ri-nunciare a passare alla Bundesliga,che è convalescente dall'inverno. Gliantecedenti medici: lesione croniciz-zata degenerativa al menisco lateralecon difetto della cartilagine del con-dilo femorale e problemi ai lega-menti crociati (plateau tibiale) dovutia sbilanciamento dell'articolazionedel ginocchio destro.

L'esame statico evidenziava unaposizione in varo dell'asse dellegambe e dei piedi con supinazionedei piedi. La videoanalisi e l'esamebaropodometrico rimarcavanoun'asimmetria, caratterizzata da un

movimento pronatorio bilaterale infase di "Loading Response" e di"Mid-Stance".

In questo caso, nel quadro deltrattamento è necessario identificarele sollecitazioni statiche e la loro va-riazione in fase dinamica, per te-nerne conto nel concepire il plantare.Per prima cosa, i rilevocettori inseritinel retropiede vanno posizionati inmodo da creare punti di pressioneche, considerando le singole fasi delpasso, inducono una stimolazionedel gruppo di muscoli della tibia e delperone. Il risultato è un movimentopiù armonioso che favorisce una ri-partizione simmetrica del carico.

Una misurazione di controllo hapoi messo in luce una stabilizzazionedell'asse delle gambe e una riduzionedel movimento di pronazione.

I plantari vengono progettati conun sistema computerizzato e sago-mati con una fresa CAD. Il materialeimpiegato ha sia una funzione am-mortizzante che di contenimento.Questi presupposti, e la successivalavorazione manuale per adattare iplantari alle esigenze individuali del-l'atleta, alle scarpe da calcio e aquelle per camminare, garantisconoun altissimo livello di personalizza-zione.

Prima di allora, il calciatore eragià stato sottoposto a una serie dialtri trattamenti, che però non gliavevano consentito di tornare ad

esercitare la sua professione. Grazieal trattamento con i plantari, abbi-nato ad altre terapie - tra cui trainingisocinetico, esercizi di ginnastica me-dica agli attrezzi e tecniche di mani-polazione - è stato possibile ottenereun miglioramento notevole della sin-tomatologia nel giro di poche setti-mane. La collaborazioneinterdisciplinare coordinata fra me-dico sportivo, fisioterapista, riabilita-tore motorio e tecnico ortopedico si èrivelata un elemento indispensabilee altamente efficace per integrare unconcetto terapeutico innovativo.

Ah, dimenticavo: "Finita una par-tita, inizia la prossima" e "L'impor-tante è in campo".

Udo Herberger, Stefan Woltring

Prima pubblicazione nella rivista: OrthopädieschuhtechnikNumero speciale "Sensomotorik" 2006, pag. 68/69

Dati di contatto dell'autore:OSM Stefan WoltringMotioncheckMettinger Straße 5049479 Ibbenbü[email protected]

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S_34_37 20.12.11 10:42 Seite 37

Page 38: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

38 Sensomotorica

Una variazione del movimento pre-suppone una variazione dell'attivitàmuscolare, per cui, se si vuole modi-ficare la cinematica del rotolamentodel piede bisogna prima di tutto ana-lizzare con attenzione la funzione deigruppi di muscoli che s'inserisconosul piede.

Attività muscolare a livellodelle articolazioni delpiede: nozioni di baseArticolazione tibio-tarsicaLa dorsiflessione del piede è control-lata dal muscolo tibiale anteriore, dalmuscolo estensore lungo delle dita edall'estensore lungo dell'alluce. I dor-

siflessori si attivano nella fase di pre-oscillazione (pre-swing), per aumen-tare la distanza dal suolo con l'inar-camento del piede (la cosiddetta"clearance"). Il tracciato dell'attivitàmuscolare mostra un andamento fa-sico con una leggera riduzione del-l'attività in fase di oscillazione inter-media (mid swing), che aumenta dinuovo nella fase di oscillazione ter-minale (terminal swing). È il mo-mento in cui il piede viene messo inposizione, mentre un'attività eccen-trica nella fase d'appoggio inizialeimpedisce uno "sfondamento" delpiede ("heel rocker").

Nella fase di pieno appoggio (midstance) l'attività dei dorsiflessori ter-mina con il trasferimento del caricosul piede d'appoggio.

Alla flessione plantare concor-rono in totale sette muscoli; tra que-sti il gastrocnemio e il soleo sono iprincipali responsabili del momentotorcente. Il muscolo soleo si attivanella fase di risposta al carico (loa-ding response), seguito dal muscologastrocnemio. Il picco d'attività deidue muscoli si raggiunge nella fasedi appoggio terminale, o distacco,(terminal stance), durante la qualeessi generano una parte della spintain avanti, che determina l'accelera-zione del passo.

Articolazione subtalareAvendo il suo asse uno sviluppo obli-quo, l'articolazione permette l'incli-nazione del piede in direzione me-diale (eversione) e laterale(inversione). Ad attuare come inver-sori (supinatori) sono soprattutto imuscoli tibiali anteriore/posteriore, ilmuscolo flessore lungo delle dita, ilflessore lungo dell'alluce e il muscolosoleo. L'attività del tibiale posteriore,l'inversore più potente, inizia diret-tamente nella fase di risposta al ca-rico ed ha andamento bifasico, conun picco d'attività al termine dellafase di risposta al carico e nel mezzodella fase di distacco.

La funzione di muscoli eversori(pronatori) compete al gastrocnemio,al muscolo estensore lungo delle ditae ai muscoli peroneo breve e lungo.L'attività di questi ultimi inizia con ilcarico dell'avampiede e termina nellafase di pre-swing.

Lo studio in questione era finalizzato a verificare la variazione dell'attività muscolare indottadall'uso di plantari ad attivazione propriocettiva nell'ambito di analisi su singoli soggetti deditiall'attività sportiva. L'obiettivo era documentare l'efficacia del trattamento con plantari sensomo-tori. Per questo studio sono stati utilizzati plantari fabbricati dal calzolaio ortopedico Stefan Wolt-ring, partendo da sagome preformate della ditta Springer di Berlino, e adeguati a posteriori sullabase dei risultati dell'analisi cinematica.

Il condizionamento dell'attivitàmuscolare con i plantari ad attivazione propriocettiva

1 Il dott. Oliver Ludwig mentre applica i sensori per l'esame elettromiografico.

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Page 39: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

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Vi verrà illustrato l’intero processo, dall’anamnesi alla veri-fi ca a posteriori dell’esito del trattamento, partendo da casi concreti, tratti dalla prassi di lavoro quotidiana con bambini, pazienti affetti da algie e atleti.

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Page 40: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

40 Sensomotorica

Il ruolo dell'attività muscolare nellastabilizzazione del movimentoGli inversori giocano un ruolo dispicco nella fase di contatto inizialecon il suolo e di accettazione del ca-rico, quando per frenare il movi-mento di pronazione dell'articola-zione subtalare serve un'attivitàmuscolare eccentrica. Questo com-pito è demandato soprattutto al mu-scolo tibiale posteriore, ma anche altibiale anteriore e al muscolo soleo.La doppia funzione svolta dal mu-scolo soleo, nell'inversione e nellaflessione plantare, ci fa capire chenon è quasi mai opportuno analiz-zare isolatamente singoli gruppi dimuscoli. In questo studio abbiamoconsiderato in particolare la cosid-detta "morsa muscolare tibio-fibu-lare" (muscoli della tibia + muscolidel perone).

Condizionamento dell'attività mu-scolare attraverso l'input sensorialeI plantari sensomotori utilizzati sonostati realizzati sulla base di sagomepreformate della ditta Springer diBerlino, caratterizzate da una strut-tura a sandwich a triplo strato:– strato superiore di 35 shore con

funzione di contenimento, based'appoggio e supporto;

– strato intermedio di 25 shore confunzione di scarico e ammortizza-zione;

– strato inferiore di 50 shore, cheserve per lavorare il sottopiede eda materiale di supporto;

– al di sotto, nella zona del tallone,c'è una tallonetta ammortizzante(Supersorb, 4 mm, parzialmenteincollata)In prima battuta, alle solette si

può ascrivere un effetto biomecca-nico in funzione dei diversi elementiche le compongono:– supporto mediale dell'os calcaneus

nel retropiede, in corrispondenzadel sustentaculum tali;

– supporto laterale sul retropiedecon funzione di elemento mecca-nico di controspinta laterale a pro-tezione dell'osso del calcagno;

– conca talloniera per l'appoggioprotetto dell'osso del calcagno;

– appoggio retrocapitale con fun-zione di supporto delle teste delmetatarso 2 – 5;

- barra sottodigitale digradante in di-rezione distale, per favorire lo stira-mento delle dita del piede.

Detto questo, e partendo dalla tesidel condizionamento sensomotoriopostulato, si possono prevedere i se-guenti effetti propriocettivi/senso-motori, la cui azione è oggetto di ve-rifica nell'ambito del presente studio:– accrescimento degli stimoli affe-

renti che influiscono sul gruppodei muscoli tibiali e loro stimola-zione mediante il supporto me-diale del retropiede;

– accrescimento degli stimoli affe-renti che influiscono sul gruppodei muscoli peronei e sul capoobliquo del muscolo adduttoredell'alluce e loro stimolazione me-

diante il supporto laterale del re-tropiede;

Metodo di analisiCon l'elettromiografo si sono regi-strati i segnali provenienti da quattromuscoli della gamba: tibiale ante-riore, peroneo lungo, capo laterale ecapo mediale del gastrocnemio.

L'esame prevedeva la palpazioneiniziale del ventre del muscolo di cuiacquisire i segnali EMG, chiedendo alsoggetto esaminato di contrarre ilmuscolo in questione. Per la sceltadei punti di misurazione ci si è rifattial metodo di DELAGI ET AL. (1989) eZIPP (1982). I due elettrodi necessariper le registrazioni bipolari (elettrodiAg/AgCl pregelificati, della NesslerMedizintechnik, Innsbruck) eranosempre collocati in posizione cen-trale sul ventre muscolare. La di-stanza fra gli elettrodi, disposti nelsenso di sviluppo delle fibre musco-lari, era di ca. 3 cm (due dita).

Un elettrodo era sistemato anchesulla patella. I cavi degli elettrodierano fissati sulla schiena, in corri-spondenza delle anche, con cerottoLeukosilk. Per evitare che i cavi fattipassare dietro la schiena si tendes-sero con il movimento, e quindi unpossibile condizionamento tattile delsoggetto esaminato, erano stati fattidei cappi in corrispondenza dell'arti-colazione dell'anca e del ginocchio.

Partendo dall'anca, il fascio dicavi arrivava all'elettromiografo a 12canali (ditta Mörz, Saarbrücken), so-stenuto dal capo team posizionatodietro il soggetto sul tapis roulant.

I dati sono stati registrati con unafrequenza di scansione di 1000 Hz,memorizzati su una Flash MediaCard integrata nell'elettromiografo etrasferiti su un PC al termine del test.La misurazione elettromiografica è

2, 3, 4 Esempi di plantari utilizzati per lo studio

Velocità Correzione del movimentoCamminata (3,0 km/h) senza con con

plantari solette sportive plantari sensomotori

Corsa (6,5 km/h) senza con conplantari solette sportive plantari sensomotori

Tabella 1: Svolgimento del test per i 6 soggetti esaminati. Di regola ognuno èstato sottoposto a sei prove singole

S_38_45 20.12.11 10:43 Seite 40

Page 41: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

41Sensomotorica

stata effettuata facendo riferimentoagli standard fissati da DE LUCA(1997a, 1997b).

I sei soggetti esaminati calzavanole proprie scarpe da corsa, la cui ido-neità (correzione del movimentonella zona dell'articolazione subta-lare, stabilità del retropiede, correttaflessione dell'avampiede, scaricoconsono al peso corporeo) era stataprecedentemente verificata.

Prima d'iniziare il test, avevano 5minuti di tempo per abituarsi al tapisroulant (Woodway medical) cammi-nando liberamente. Ogni soggetto èstato sottoposto a sei prove singole(tabella 1).

Quattro dei sei soggetti esaminatierano stati inoltre dotati, oltre che diplantari "sensomotori", anche di so-lette sportive "classiche" con strut-tura a sandwich, già utilizzate in pre-cedenza.

Fra una prova e l'altra le solettevenivano cambiate, sostituendo iplantari integrati nelle scarpe con lesolette sportive o i plantari "senso-motori". Negli intervalli fra le singoleprove gli elettrodi superficiali nonsono stati staccati, per evitare arte-fatti dovuti alla variazione della resi-stenza della pelle o al diverso posi-zionamento degli elettrodi.

Elaborazione matematica dei datiI dati grezzi registrati sono stati ela-borati in base al seguente schema:- filtraggio dei dati grezzi con un filtropassa alto (frequenza limite 55 Hz,durata filtraggio 31 misurazioni);– raddrizzamento dei dati;– calcolo, previa rettifica, di valori

medi di segmento (lunghezza seg-mento 50 ms) con l'algoritmo RMS(Root-Mean-Square);

– calcolo del valore medio di seg-mento in base alla durata della fasedi appoggio, facendo la media di10 singoli passi.

RisultatiLa tabella 2 riassume i risultati dellecorrezioni per ogni singolo soggettoesaminato. In tutti i casi si è potuto ri-scontrare, per lo meno tendenzial-mente, un effetto positivo in riferi-mento alla prevista attivazionemuscolare. In casi singoli si è verifi-cato un cambiamento molto marcatodel programma motorio, subentratogià dopo pochi passi.

Correzione del movimento mediantepunto di pressione lateraleNei casi in cui in fase di contatto ini-ziale l'inversione del retropiede erapiù accentuata (spesso in concomi-tanza con sintomi da piede cavo, an-golo del tendine di Achille - angolofittizio calcolato in riferimento al-l'asse calcagno-inserzione del ten-dine di Achille-gamba - di < 6°), al

calzolaio ortopedico era stato chie-sto di potenziare l'attivazione delgruppo del peroneo. Questo è statofatto rinforzando lo spot laterale delplantare (input laterale).

La fig. 5 riporta un esempio di va-riazione dei segnali EMG grezzi con esenza plantari sensomotori. L'au-mento dell'attività del muscolo pe-roneo lungo è evidente e riproduci-

5 Segnali EMG superficialigrezzi derivati da quattromuscoli della gamba di unodei volontari. A sinistra: conscarpe sportive senza solette;a destra: indossando le stessescarpe sportive con plantarisensomotori con amplicettore(punto di pressione) laterale.L'ampiezza dell'impulso invia-to dal peroneo lungo variachiaramente (frecce), si notaanche un aumento d'attivitàdel capo laterale del gastroc-nemio.

Tabella 2: Azioni correttive per i singoli soggetti, zone interessate dal trattamento con iplantari e variazioni misurabili dell'attività muscolare.Legenda:5 aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05)55 aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01)= variazione insignificante dell'attività muscolare6 diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05)66 diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01)

Soggetto Patologia Schema di tratta-mento

Elemento con effetto proprio-cettivo

Variazione dell'attività muscolaremisurata

M. peroneolungo

M. tibiale anteriore

M. gastroc-nemio

1 Inversione accentuata delretropiede in fase di initialcontact e loading response,Piede cavoStorte frequenti

Peroneo �

Gastrocnemio �

Input laterale sulretropiede Barra sottodigita-le rafforzata

� � = � �

2 Ginocchio varo,Pronazione accentuata delretropiede nelle fasi di ter-minal swing / pre contact

Muscolo tibiale �

Muscolo peroneo= �

Input mediale sulretropiede

� � capo lat.:�

capo med.:=

3 Dolori alla tibia, abduzione+ pronazione accentuatenella fase di oscillazioneterminale

Muscolo peroneoMuscolo tibiale �

Input mediale sulretropiede

� �

Armonizza-zione / elimi-nazione del2° picco

= =

4 Piede cavo Muscolo peroneo �

Muscolo tibiale �

Input laterale sulretropiedeBarra sottodigita-le rafforzata

� = =

5 Piede valgo accentuato,piede parz. piatto accen-tuato

Muscolo tibiale � Input mediale sulretropiede Barra sottodigita-le rafforzata

= � =

6 Ipersupinazione Muscolo peroneo �

Muscolo tibiale �

Input laterale sulretropiede Barra sottodigita-le rafforzata

� = �

Legenda:� aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05)� � aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01)= variazione insignificante dell'attività muscolare� diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05)� diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01)

senza plantari con i plantari

S_38_45 20.12.11 10:43 Seite 41

Page 42: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

bile. In parte si nota anche un au-mento dell'attività muscolare delcapo laterale del muscolo gastrocne-mio.

L'intervallo fra le due registrazionielettromiografiche era di appena po-chi minuti. Quando si sostituivanonuovamente i plantari, l'effetto erariproducibile.

In un caso specifico l'utilizzo deiplantari sensomotori ha inciso note-volmente sull'attività del muscolo pe-roneo lungo. La volontaria accusavadolori localizzati nello spigolo tibiale,l'elettromiografia mostrava un'atti-vità bifasica atipica del muscolo pe-roneo lungo, che in fase di oscilla-zione terminale generava un secondomomento di leva in eversione, da cuirisultavano un'abduzione e una pro-nazione più marcate del piede(avampiede) prima del contatto con ilsuolo. Questo tipo di attivazione nonscompariva nemmeno con le solette

sportive. Con i plantari sensomotori,invece, il secondo picco di attivazioneè scomparso quasi del tutto (fig. 6).

In un caso l'attivazione più mar-cata del peroneo si è notata anchecon le solette sportive (cfr. tabella 2),seppure di grado minore rispetto aquella indotta dai plantari ad attiva-zione propriocettiva.

Correzione del movimento mediantepunto di pressione medialeNei casi di forte pronazione (posi-zione in eversione) del retropiede(cosiddetto angolo del tendine diAchille >14°) si è inserito un ampli-cettore (punto di pressione) medialedi maggior spessore. La tabella 4 mo-stra le variazioni dell'attività musco-lare del tibiale anteriore nella suafunzione di muscolo inversore. Si èpotuto osservare un aumento dell'at-tività dovuto ai plantari sensomotori.In un caso quest'effetto, seppure in

grado minore, si è avuto anche con leclassiche solette sportive.

Fenomeni d'adattamento dell'atti-vità muscolare in funzione deltempoGià dopo pochi minuti dall'aver in-dossato i plantari sensomotori sisono potuti osservare effetti misura-bili dovuti alla variazione del modellod'attivazione muscolare. La fig. 7 mo-stra il grafico con i segnali EMG grezzidi uno dei soggetti, registrati subitodopo aver indossato i plantari sen-somotori (t=0s) e dopo 5 minuti dicamminata con i plantari (t=5 min).In questo caso un amplicettore late-rale all'altezza del retropiede dovevarafforzare l'attività del muscolo pe-roneo e ridurre leggermente quelladell'antagonista (tibiale anteriore).L'effetto desiderato è subentratodopo 5 minuti di adattamento.

DiscussioneMetodicaIl presente studio ha preso in esameun numero relativamente ristretto disingoli trattamenti, per cui la valuta-zione statistica si è potuta fare solosulla base di un confronto intraindi-viduale. Grazie alle analisi cinemati-che del comportamento locomoto-rio e della camminata, effettuateparallelamente alle misurazioni,prima di realizzare i plantari si è po-tuto tracciare uno schema esattodelle variazioni desiderate. In singolicasi, la costante retroazione fra pat-tern motorio modificato dai plantari

Tabella 3: Variazione dell'attività del muscolo peroneo lungo dopo l'inserimento di un appog-gio (informazione laterale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare dopo il filtraggio, ilraddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fra parentesi).

Tabella 4: Variazione dell'attività del muscolo tibiale anteriore dopo l'inserimento di un ap-poggio mediale (informazione mediale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare do-po il filtraggio, il raddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fraparentesi)

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4 0.025 (100%) 0.025 (100%) = 0.027 (108%) �

6 0.048 (100%) -- 0.055 (115%) �

1 0.040 (100%) 0.083 (206%) � � 0.102 (252%) � �

5 0.101 (100%) 0.140 (139%) � � 0.146 (144%) � �

2 0.069 (100%) -- 0.076 (110%) �

3 0.088 (100%) 0.088 (100%) = 0.095 (108%) �

S_38_45 20.12.11 10:43 Seite 42

Page 43: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

e attività muscolare ha permesso dicorreggere a posteriori le caratteristi-che dei plantari sensomotori.

Questo è senza dubbio un casoparticolarmente felice di adatta-mento di un plantare, che nella prassiquotidiana non si verifica pratica-mente mai. Ma è proprio per questoche è stato possibile realizzare conparticolare precisione gli elementi dicondizionamento dell'attività mu-scolare. E comunque, l'analisi cine-matica ("analisi sul tapis roulant")permette al tecnico ortopedico di ot-tenere informazioni preziose per ot-timizzare il trattamento.

Uno studio in cui si analizzano icasi singoli offre il vantaggio di poterdocumentare con esattezza le varia-zioni individuali. Si mantengono sin-goli effetti che si perdono nel calcolodella media statistica fatta partendodai dati relativi a più soggetti.

Le esperienze fatte hanno mo-strato che nell'ambito di un tratta-mento con plantari propriocettivi, èimprescindibile un'attenta valuta-zione di questi singoli effetti, poichénon in tutti i casi l'adattamento di unprogramma motorio plastico è ipo-tizzabile.

Fenomeni d'adattamento del pro-gramma motorioIl sistema nervoso centrale controllala muscolatura attraverso un pro-gramma neuromuscolare, ossia sullabase di uno schema d'attivazionetemporale con un'intensità definitadei muscoli coinvolti in un determi-nato movimento. Questo programmamotorio, che si apprende fin dallaprima infanzia, è variabile e plastico.In questo contesto il termine varia-bile esprime la capacità d'adatta-mento del programma muscolare allesituazioni contingenti. In questosenso, i muscoli della gamba intera-

6 Modello di attivazione del muscolo peroneo lungo in corsa (7,0km/h) di una volontaria con dolori tibiali, dopo l'elaborazione e larettifica dei segnali elettromiografici grezzi. Sopra: con scarpesportive senza plantari. Si nota un secondo picco di attivazioneatipico nelle fasi di mid swing e terminal swing (frecce). Sotto:EMG alle stesse condizioni, ma con i plantari sensomotori. Le bar-re orizzontali evidenziano la fase di appoggio.

7 Adattamento dell'attività muscolare dopo aver indossato unplantare sensomotorio con spot di stimolazione laterale di mag-gior spessore. Parte sinistra del grafico: attività muscolare (segnaliEMG grezzi) subito dopo aver indossato il plantare. Parte destradel grafico: attività muscolare dopo 5 minuti di camminata. Si no-tano soprattutto variazioni nell'attivazione del muscolo peroneolungo (linea centrale).

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Page 44: Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

44 Sensomotorica

giscono in modo diverso se, ad esem-pio, stiamo trasportando un caricooppure schivando degli ostacoli.

Esprime quindi la variazione tem-poranea del programma motorio peradattarsi a condizioni ambientali dibreve termine e improvvise. Il con-cetto di plasticità identifica, invece, lapremessa per qualsiasi processod'apprendimento. Riferito al cammi-nare si tratta di un lungo processod'apprendimento che permette alprogramma motorio di adattarsi allemutate condizioni. Qui rientrano, adesempio, le posizioni antalgiche, queimovimenti diversi dalla norma desti-nati "a scaricare" determinate arti-colazioni o gruppi di muscoli.

Per permettere l'adattamento delpattern motorio individuale pianifi-

cato per un compito specifico e con-servare la capacità d'apprendimento,sono necessarie informazioni senso-riali provenienti dalla muscolatura,dai tendini e dalle articolazioni. Èsolo con l'aiuto di questo flusso d'in-formazioni propriocettive che il si-stema nervoso centrale può compa-rare il pattern motorio programmato(stato teorico) con i movimenti con-tingenti (stato di fatto) e indurre lecorrezioni del caso.

In prima battuta, la capacitàd'adattamento a plantari che gene-rano input propriocettivi modificativa imputata al primo caso. Le varia-zioni osservate nelle misurazionielettromiografiche sono subentratenel giro di qualche minuto, scompa-rendo nello stesso lasso di tempo,

dopo la sostituzione dei plantari.Questa modifica del programma mo-torio si può interpretare partendo daun mutato segnale afferente. Nel no-stro caso, oltre agli input propriocet-tivi provenienti dalla muscolatura,dai tendini e dalle articolazioni, vi sipossono annoverare anche, e soprat-tutto, informazioni derivanti da undiverso grado di pressione, prove-nienti dalle relative cellule sensorialidella pianta del piede.

Qualità della correzioneNel nostro caso, dopo otto settimanei soggetti esaminati sono stati visitatida un medico e da un terapista, perverificare i cambiamenti del quadrosintomatico. In tutti i casi si è potutoaccertare un miglioramento dei di-

Gli autoriProf. Dr. Holger Hähnel

(deceduto nel 2010):specialista in ortope-dia e traumatologia,con specialità com-plementari in chi-rurgia ortopedicaspecialistica, terapia

antalgica specifica, fisiatria, terapieriabilitative, medicina sociale.

Ha iniziato la professione con unaformazione in chirurgia viscerale etraumatologica. Dopo aver conclusola formazione specialistica in orto-pedia e aver fatto esperienze impor-tanti nel settore della chirurgia orto-pedica, ha fondato, e diretto per lungianni, l'Unità di Chirurgia vertebraleall'interno della Clinica Ortopedicadella Charité di Berlino, che sotto lasua direzione ha conseguito famamondiale. L'Unità di Chirurgia ver-tebrale della Charité è celebre per lacapacità degli operatori di raggiun-gere la colonna vertebrale attraversotutti i punti d'accesso, sia ventrali chedorsali, che si trovano fra testa e ossosacro, per risanare operativamente econ grandi risultati patologie dege-nerative, scoliosi, cifosi, deformazionicongenite e acquisite, fratture, tumorie infiammazioni.

Nel corso della sua carriera, haperfezionato le proprie conoscenze

e abilità in occasione di diversi sog-giorni di studio a Bad Wildungenpresso il Dr. Zielke e a Karlsbad-Lan-gensteinbach presso il Prof. Dr.Harms. Dal Prof. Dr. Ch. Hopf aMainz (oggi a Lubecca) si è informatosulle tecniche strumentali da questiadottate.

Nel corso degli anni ha perfezio-nato ulteriormente le proprie cono-scenze nel settore della colonna ver-tebrale anche in occasione di diversisoggiorni di studio negli Stati Uniti, inAustralia, in Austria e in Svezia, men-tre a Debrechen (Ungheria) ha se-guito i corsi del Prof. Dr. Krompechersul metabolismo della cartilagine edelle ossa. All'epoca stava sperimen-tando con i bifosfonati, oggi impie-gati nella terapia contro l'osteopo-rosi.

Nei più di 200 lavori scientifici re-datti negli ultimi anni, si è occupatoprincipalmente dei risultati della chi-rurgia vertebrale. Un tema sul quale ilProf. Hähnel ha tenuto più di 300conferenze.

Il midollo spinale all'interno delcanale vertebrale e le radici nervoseche ne fuoriescono sono stretta-mente legati alla chirurgia spinale.Partendo da questo nesso, il Prof.Hähnel si è occupato anche della fun-zione fisiologica e patofisiologica (di-

sfunzione) del sistema nervoso, inte-grando questo tema nel propriocampo di lavoro. Questo anche e so-prattutto nell'ambito del suo grandeinteresse per la terapia antalgica,strettamente connessa alle strutturefunzionali del sistema nervoso. Daqui è nato anche il suo interesse perla sensomotorica e le attività corre-late.

Il Prof. Hähnel è deceduto a gen-naio del 2010. La sua precoce scom-parsa ci addolora oltremodo, perchéabbiamo perso un amico leale, cheha sempre lavorato senza mai daretroppa importanza alla propria per-sona.

Dr. med. Andreas HeineNato nel 1967, è me-dico specialista inOrtopedia e Trauma-tologia; fra le suespecialità di emi-nenza vi sono reu-matologica e ortope-

dia infantile. Uno dei centri dove haassolto la propria formazione specia-listica in ortopedia e traumatologia èil centro di reumatologia "Nordwe-stdeutsches Rheumazentrum" a Sen-denhorst. Tra gli altri campi di spe-cializzazioni vi sono ortopedia

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45Sensomotorica

sturbi e, quindi, il risultato positivodella terapia.

ConclusioniRiepilogando, si può dire che i plan-tari "sensomotori" testati hanno in-dotto una variazione, differenziata ereversibile, del modello di attivazionemotorio, consona agli effetti previstidovuti agli amplicettori (punti dipressione) posizionati sul plantare.Si tratta di un punto importante, per-ché, naturalmente, ogni plantare tra-smette stimoli propriocettivi, indi-pendentemente dal tipo. Questo sinota, tra le altre cose, dal fatto che insingoli casi vi sono state variazionidell'attività muscolare anche conplantari convenzionali, benché nonfossero variazioni prevedibili. Tutta-

via, è solo quando la variazione del-l'attivazione muscolare corrisponde aquanto voluto dal tecnico ortopedico,che se ne può dedurre uno schema ditrattamento.

Nei casi esaminati è stato possi-bile convalidare l'azione imputata aiplantari sensomotori.

Chiaramente un tecnico ortope-dico non può - anche perché non glicompete - verificare l'effetto dei suoiplantari mediante misurazioni elet-tromiografiche; non sarebbe reali-stico. D'altra parte, non sempre l'ana-lisi cinematica sul tappeto permettedi rilevare variazioni minime nell'at-tivazione dei muscoli, perché le va-riazioni misurabili delle angolazioninella postura sono troppo esigue e ilmetodo di misurazione troppo falli-

bile. Tuttavia, poiché nel nostro stu-dio abbiamo potuto documentarel'effetto dei plantari sensomotori neicasi singoli, è possibile, considerandoi fatti con buon senso, generalizzarela sussistenza dell'effetto ottenutoutilizzando plantari individuali co-struiti sulla base di questo schema.

Oliver Ludwig, Norbert Fuhr

Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik 12/2004pagine 13-18

Dati di contatto degli autori:Dr. Oliver LudwigGruppo di lavoro "Kid-Check"dell'Università del Saarland Home-Office:Niederbexbacherstr. 3666539 [email protected]

infantile, medicina sportiva, medi-cina manuale e agopuntura.

Monika KnustNata nel 1979, è di-plomata in Fisiotera-pia e Terapia ma-nuale. Gli studi per ilconseguimento delBachelor of sciencein fisioterapia li ha

assolti presso il centro di salute e ria-bilitazione Medicos di Osnabrück.Nel 2006 ha vinto il primo premio delconcorso IFK Wissenschaftspreis diBochum, un riconoscimento scienti-fico assegnato dall'associazione te-desca dei fisioterapisti.

Dal 2006 lavora nel Centro di sa-lute centrumed di Osnabrück, occu-pandosi in particolare di disfunzionicranio-mandibolari e cranio-facciali.

Pubblicazioni:Knust M. Pilotstudie: Manuelle

Therapie versus Physiotherapie beider CMD-Behandlung. Physiothera-pie. 2006; 5:25-28 Knust M. MöglicheDysfunktionen des Kiefergelenks-Darstellung funktioneller Zusam-menhänge und Vernetzungen. Phy-siotherapie. 2007; 3:15-22 Knust M.et al. Wirkung von Manueller Thera-pie im Vergleich zu einem multimo-

dalen Physiotherapieprogramm beiPatientinnen mit kraniomandibulä-rer Dysfunktion. physioscience. 2007;3:1-8

Dr. rer. nat. Oliver LudwigNato nel 1967, è lau-reato in Biologiaumana ed ha conse-guito il dottorato diricerca lavorando aun progetto interdi-sciplinare nel campo

dell'analisi posturale e motoria dellasocietà di ricerca tedesca DFG. Inse-gna all'Università del Saarland (Defi-cit posturali e motori) e dirige diversiteam di ricerca scientifica. Il dott.Ludwig è direttore scientifico del pro-getto Kid-Check, che si occupa dianalisi posturali nei bambini e nei ra-gazzi, ed è cofondatore di un'acca-demia di ricerca e formazione pro-fessionale. Oltre alle sue funzioniaccademiche, lavora anche comeconsulente scientifico di un negoziodi articoli sanitari e ortopedia nel-l'ambito delle analisi del movimento.Ha conseguito l'abilitazione per eser-citare la professione di calzolaio or-topedico. È membro del direttivodella società tedesca per la promo-zione del movimento e della posturacorretta (BAG) di Wiesbaden.

Stefan WoltringNato nel 1962, è cal-zolaio ortopedicocon diploma di mae-stro artigiano. Dal1992 dirigeun'azienda familiaredi lunga tradizione,

con filiali a Ibbenbüren e Osnabrück.Il suo campo di specializzazione è

quello degli ausili ortopedici perbambini e ragazzi, atleti e persone af-fette da sindromi spastiche. Ha con-tribuito allo sviluppo del metodofisch Sportkonzept (cfr. www.fisch-im-schuh.de).

Partecipa come relatore e orga-nizza un gran numero di seminari econferenze presso officine ortopedi-che, ambulatori medici, centri di fi-sioterapia e casse malati.

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modo mirato sulle reazioni musco-lari, sfruttando i principi della pro-priocezione. Siamo leader nel mer-cato della sensomotorica, unaposizione che vogliamo rafforzare.

Anche il design dei nostri prodottiè oggetto di una continua evoluzione,perché è solo attraverso il cambia-mento che si consolida la propria po-sizione. Un criterio cui SPRINGER èsempre stata e continua ad essere fe-dele come azienda, un criterio cheSPRINGER applica anche ai propriprodotti .

Il nostro agire quotidiano è carat-terizzato dalla costante consapevo-lezza del valore della qualità in ognidettaglio e dalla volontà di offrire ec-cellenza e alta qualità.

Forti della storia di un'azienda fa-miliare giunta ormai alla quinta ge-nerazione, coniughiamo una fortis-sima spinta innovativa con un solidolavoro di squadra. Una base affida-bile che permette ai nostri clienti un

46 Sensomotorica

110 anni di innovazione28 ossa, 31 articolazioni, 107 lega-menti e 19 muscoli: il piede sano è ilpunto di partenza della nostraazienda e la bussola che ci guida nel-l'ideare i nostri prodotti. Nel 1902,quando Hermann Springer fondò lamanifattura per la fabbricazione disupporti plantari, ebbe un'idea ful-minante. Eppure restò sempre con ipiedi per terra, facendo di fantasia eaffidabilità un binomio di successo.

Nel segno di questa tradizione ilnome SPRINGER è oggi sinonimo diplantari concepiti seguendo le piùmoderne dottrine mediche. I nostriprodotti sono il risultato delle ultimescoperte scientifiche, di un design in-novativo e di tecnologie intelligentiabbinati alla passione per l'eccel-lenza del lavoro manifatturiero checi distingue.

Ed è in quest'interazione siner-gica che anche noi - Martin Hepper(34 anni) e Frank Hepper (29 anni) -

ravvisiamo il punto di forza del no-stro lavoro e la chiave del successoper il futuro. Solo così è possibile rin-novare, oggi e in prospettiva, quellospirito che permette all'azienda d'es-sere fonte di nuovi impulsi e consoli-dare la propria posizione di leaderinnovativo, anche al di là dei confinidi settore.

Da questo punto di vista il nostrosito produttivo è anche espressionedi una convinzione. SPRINGER è intutti i sensi sinonimo di "made inGermany".

FilosofiaTutti i plantari che da 110 anni por-tano il nome SPRINGER hanno un"effetto attivo". Supportano meta-tarso e sustentaculum tali secondometodi di provata validità scientifica,senza ostacolare la libertà di movi-mento dei ventri muscolari. Oggisono addirittura in grado di influire in

Profilo Springer

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successo superiore alla media e di es-sere partner soddisfatti per lunghi de-cenni.

La nostra offertaQuando la base è solida, sono le ideea fare la differenza. Per offrire ai par-tner del settore dell'ortopedia tecnicapiù autonomia, l'opportunità di rag-giungere gruppi target interessanti eincrementare il proprio fatturato,

realizza plantari funzionali per ognitipo di filosofia terapeutica - dai plan-tari correttivi a quelli sensomotori -puntando sempre sulla massimaqualità manifatturiera. L'high-tech èil futuro del lavoro artigianale. Mo-derni sistemi di rilevamento dati,analisi e fabbricazione sono la chiavedi volta per promuovere il lavoro ar-tigianale, il marketing, la garanziadella qualità e l'efficienza. La par-tnership esclusiva fra SPRINGER ego-tec avvalla questo approccio glo-bale.

La manifatturaI nostri plantari esprimono anchel'amore per il dettaglio e la passioneper l'eccellenza del lavoro manifat-turiero. La nostra missione nascedalla tradizione artigiana e, oggicome ieri, ha un unico obiettivo: faredi forma, funzione e produzione d'al-tissimo livello la base di lancio perogni nuovo prodotto. Grazie al con-nubio fra alta competenza artigianalee tecnologie di produzione all'avan-guardia - tra cui la fresatura CNC - ea una forte vicinanza al cliente, oggi ilnome SPRINGER è un programma.E i nostri prodotti sono modellispesso copiati. Ma solo gli originalioffrono la qualità e i benefici per unsuccesso di lunga durata.

Presidente del Consiglio di sorveglianza:

Prof. Dr. H.C. Bernhard Motzkus

Presidente C.d.A. :Hans-Joachim Hepper

Amministratori:Martin HepperFrank Hepper

Traduzione a cura di:Maria Cristina Francesconi

Impressum

SPRINGER AKTIV AGLengeder Str. 52D 13407 BerlinoFon: +49 30 49 000 3 - 0Fax: +49 30 49 000 3 - [email protected]

Iscrizione al Registro delle Imprese:Amtsgericht CharlottenburgHRB 132603

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Un'azienda familiare da più di cinque generazioni

Hermann Springer Paul Springer Frank Springer Hans-Joachim Hepper1902 – 1946 1944 – 1968 1968 – 1988 dal 1982

Martin Hepperdal 2001

Frank Hepperdal 2010

SPRINGER non fornisce solo pro-dotti, ma un know-how completo,che comprende addestramento econcetti di vendita per i quattro seg-menti in crescita nel campo dei trat-tamenti plantari: infanzia, sport, algiee diabete.

SPRINGER, inoltre, sviluppa e co-struisce secondo prescrizioni specifi-che modelli personalizzati di pro-prietà dei clienti. La nostra officina

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DEL PIEDEDEL PIEDE

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