caso clÍnico: febre reumática - misodor.com prévios.nega trauma. apetite e eliminações...

CASO CLÍNICO: Febre CASO CLÍNICO: Febre ReumáticaReumática

CASO CLÍNICO: Febre CASO CLÍNICO: Febre ReumáticaReumáticaMarcella AmorimMarcella AmorimPediatria Pediatria –– HRASHRAS

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DFSaúde/SES/DF

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Caso ClínicoIdentificação

• KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Brasília, meses, natural de Brasília,

procedente do Núcleo Bandeirantes, branca.

• Informante : mãe• Internação PSI : 26/08/07

• Internação ALA-A : 27/08/07

Caso ClínicoQueixa Principal

“ Febre e dor no tornozelo direito há 15 dias”

Caso ClínicoHistória da doença atual

Criança de 3 anos e 2 meses, há 15 dias iniciou quadro de febre diária, cerca de 2 a 3 picos diários ( 38 -39° C ), sem horário preferencial associado a artrite (dor, rubor e edema) em joelho, cotovelo e tornozelo direito, de caráter migratório (quadro recorrente). A febre sempre tornozelo direito, de caráter migratório (quadro recorrente). A febre sempre acompanha o quadro de artrite e a criança fica chorosa e irritada à manipulação. O quadro articular e a febre melhoravam com uso de Alivium. Mãe nega episódios semelhantes prévios.Nega trauma. Apetite e eliminações preservadas, sem alterações. Nega sintomas respiratórios.

Caso ClínicoRevisão de sistemas

Nega perda ponderal.Refere que a criança fica ativa nos momentos intercrises.Nega alterações em olhos, ouvido e orofaringe.orofaringe.Nega sintomas respiratórios e gastrintestinais.Sono preservado.Nega alterações musculares e convulsões.

Caso ClínicoAntecedentes Pessoais

• Materno-obstétrico- mãe : GII PI AO CI

- Fez pré-natal, não soube informar o número de - Fez pré-natal, não soube informar o número de consultas

- Gestação sem intercorrências


• Fisiológicos- Nascida de parto cesária (DCP), a termo, Apgar 09

– 10– 10- Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm- Período neonatal sem intercorrências

- Recebeu alta do ALCON com 48h de vida.- Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da

normalidade.


• Patológicos- episódio de Amigdalite há

aproximadamente um mês tratada por 10 dias com Amoxacilina.

- Nega internações prévias ( 1ª internação).- Nega internações prévias ( 1ª internação).- Nega traumas e cirurgias.- Nega hemotransfusões.à Vacinações em dia.

Caso ClínicoAntecedentes Familiares

• mãe : 30 anos, segundo grau completo, vendedora, hígida e sem vícios.

• pai : 32 anos, segundo grau completo, • pai : 32 anos, segundo grau completo, motorista, hígido e sem vícios. Refere antecedente de febre reumática –sic.

Caso ClínicoAntecedentes Familiares

• irmã : 7 anos, sem antecedentes patológicos.

• Nega asma, cardiopatias, anemias, TB, Chagas e DM na família. Avó materna Chagas e DM na família. Avó materna : hipertensa.

Caso clínicoHábitos de vida e condições socias

- aleitamento materno exclusivo até os 4 meses.- alimentação : 6 refeições diárias, ricas em laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz, laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz, batata, pão, biscoitos), verduras em pequena quantidade e leguminosas ( feijão). Faz as refeições habituais da casa.

Caso clínicoHábitos de vida e condições socias

- Frequenta creche diariamente ( no horário de trabalho dos pais)- reside em apartamento, 05 cômodos, com 03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica, 03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica, água encanada e rede de esgoto.

Exame FísicoAntropometria e sinais vitais Peso atual : 13 Kg Temp : 37°CTemp : 37°CFC : 120 bpmFR : 26 ipm

Exame FísicoEctoscopia

Criança em bom estado geral, corada, afebril, eupneica, colaborativa, ativa, hidratada, anictérica, acianótica.Pele : ausência de lesões ou alterações.Pele : ausência de lesões ou alterações.

Exame FísicoEctoscopia

Fâneros : sem alterações.Linfonodos : palpáveis em cadeia cervical anterior e submandibular ( móveis, indolores). Restante das cervical anterior e submandibular ( móveis, indolores). Restante das cadeias não palpáveis.

Exame Físico• Ap. respiratório : MVF sem ruídos adventícios. Ausência de esforço respiratório.

• Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF. Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda. Pulsos periféricos amplos.

• Abdome : plano, RHA presentes, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Traube livre.

Exame Físico• Extremidades : presença de artrite em tornozelo direito, discreto edema e eritema. Dor leve à movimentação. Restante das articulações sem alterações. Perfusão preservada.Perfusão preservada.

• SNC : ausência de rigidez de nuca e de alterações nos movimentos e no comportamento da criança

• Orofaringe : levemente hiperemiada

Caso ClínicoHipóteses diagnósticas :- Febre Reumática?- Cardiopatia? Sopro a esclarecer?- Cardiopatia? Sopro a esclarecer?- Artrite reativa? Artrite a esclarecer?

GAE - PSMãe traz exames realizados anteriormente:- HC (14/08/07) : Ht 34.4% Hb 11.9 plaq 376000leuco 8800 (60-0-34-01-0)

- EAS (14/08/07) : normal- EAS (14/08/07) : normal- FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55- ASLO : 79 - VHS : 56 - Ur : 21 Cr : 0.3 - TGO : 19 - TGP : 33

GAE - PS• Conduta :- Internação- Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ, EAS, PCR e Rx tóraxEAS, PCR e Rx tórax

• HD : Poliartrite migratória + Sopro cardíaco + Febre + Provas de atividade infl. alteradas à Febre Reumática??

Evolução

• 27/08/07 : criança queixa-se de dor em tornozelo e cotovelo direito. Nega febre. Eliminações preservadas.

- afebril- sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120)- sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120)- tornozelo direito : discreto calor local• Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese de

proteínas, alfa-glicoproteína ácida. Verificar PA de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura após exames.

Evolução• 28/08/07 : criança assintomática. Nega febre e

dor em articulações. Eliminações normais.- afebril- PA : 91x56 mmHg- sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda - sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda, taquicárdica (FC 108)

- extrem : discreto edema e calor em tornozelo direito.

• Conduta : Aguardo exames. Realizará ecocardiograma hoje.

Resultado dos exames solicitadossolicitados

26/08 26/08leucócitos 12.400 PCR 2.3segmentados 54 VHS 27bastão 01 ASLO 131linfócitos 40 glicose 125monócito 04 cálcio 11.3eosinófilo 01 Na 148eosinófilo 01 Na 148Ht 33 K 4.7Hb 10.9 Cl 114plaq 421.000 Rx

tórax Normal

Exames(27/08/07)

• Alfa-glicoproteina ácida : 150• Proteínas totais : 7.1• Albumina : 4.6

(26/08/07)(26/08/07)• EAS : dens 1020 pH 6.5

acetona : traços CED 04p/cleucócitos : 12p/c flora +muco + nitrito negativo

Exames• Ecocardiograma : normal.• ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, â QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga.QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga.Laudo à normal para a idade.

Evolução• 29/08/07 : criança assintomática. Nega febre e artralgias.

- exame físico mantido em relação ao anterior.

OBS : durante a visita a cardiologista OBS : durante a visita a cardiologista pediátrica fez o diagnóstico de Sopro de Still.

• Conduta : Parecer para ReumatologiaProvável alta à tarde.

Evolução• Parecer da Reumatologia - tarde“ Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+).ACR prejudicada pelo choro da criança.Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite, rash Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite, rash e Raynaud.

Osteoarticular : ausência de flogose, deformidades, dor óssea e claudicação.

Evolução• Continuação parecer...Impressão : tem 01 sinal maior( poliarticular migratória típica??) e 03 menores (artralgia, aumento de provas de atividade infl. e febre) p/ Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI-14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação. Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI-14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação. Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com penicilina e encaminhá-la p/ este ambulatório. Se ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar Leucose ( febre, artralgia à dosar LDH) e pesquisar TB (PPD)”

Evolução• (29/08/07) tarde : de acordo com o parecer da Reumatologia e como a ASLO desta internação veio normal (131 UI) (negativo em duas medidas), (131 UI) (negativo em duas medidas), a paciente recebe alta médica sob orientações e c/ um encaminhamento para Hematologia pediátrica.

FEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAMarcella AmorimMarcella AmorimPediatria Pediatria -- HRASHRAS

FEBRE REUMÁTICADefinição

• Doença inflamatória sistêmica

• Sequela tardia de uma • Sequela tardia de uma infecção de vias aéreas superiores àfaringoamigdalite pelo S. pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)

FEBRE REUMÁTICA Definição

• Comprometimentos preferenciais : coração, articulações, tecido subcutâneo, pele e SNC.

• “ Infecções estreptocócicas em • “ Infecções estreptocócicas em outros locais como na pele justificam complicações renais tardias, mas NUNCA febre reumática”

FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia

• Pico : 5 – 15 anos à crianças e adolescentes

• Rara antes dos 3 anos e reduz sua • Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidência após 18 anos

• Baixo nível socioeconômico e aglomerados• No Brasil é uma doença endêmica


• Problema de saúde pública à sequela em valvas cardíacas

• Incidência :• Incidência :-100 a 200 casos novos/100 mil crianças em idade escolar*

* países em desenvolvimento


• Gênero 1:1*coréia de Sydenham e estenose *coréia de Sydenham e estenose mitral à mulheres

• Sem predisposição racial


• “ Valvulopatia reumática crônica é a doença cardiovascular adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos sendo a principal causa de adultos sendo a principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40 anos”

FEBRE REUMÁTICACuriosidades

- Probabilidade de FR após uma infecção à 3%infecção 3%- Chance do ocorrer FR pode ser 5 X maior em indivíduos que desenvolvem altos títulos de ASLO

FEBRE REUMÁTICAFatores de risco

- Principal : história prévia de FR- Linhagem da cepa- Persistência da bactéria na orofaringe

• Caráter recidivante em 20% dos casos- mais comum nos 2 – 5 primeiros anos- cada reativação aumenta a incidência e a gravidade da lesão valvar !

FEBRE REUMÁTICAPatogênese

• Via faríngea de infecção• Reação auto-imune à inflamação não-• Reação auto-imune à inflamação não-supurativa em tecido conjuntivo

• “mimetismo molecular”• Linfócitos T e B / auto-anticorpos

FEBRE REUMÁTICAPatogênese

FEBRE REUMÁTICAPatogenia

• Coração- peri, mio e/ou endocardite endocardite (pancardite)

- valvas : espessamento, deformidades e encurtamento das cordoalhas

FEBRE REUMÁTICAPatogenia

• Articulação- Exsudato fibrinoso- Exsudato fibrinoso- Derrame estéril- Sem deformidade articular ou pannus

FEBRE REUMÁTICADiagnósticos diferenciais• Endocardite bacteriana• Doença de Still• Gonococcemia• Gonococcemia• Artrites reativa

(outras causas de poliartrite)

FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico

• Febre, sintomas gerais e artrite


• Critérios maiores1) poliartrite2) cardite2) cardite3) eritema marginatum4) nódulos subcutâneos5) coréia de Sydenham


• Critérios menoresclínicos : artralgia, febre e história prévia de FR ou presença de valvulopatia crônicade FR ou presença de valvulopatia crônicalaboratoriais : aumento dos reagentes de fase aguda e alargamento do intervalo PR no ECG


• Poliartralgia e febre : manifestações mais frequentes

• Sintomas faríngeos : 20-70% casos• OBS à período de latência entre a • OBS à período de latência entre a faringoamigdalite e a FR é de 2 a 4 semanas ( mínimo 1 semana e máx. 5 semanas)


• Ordem decrescente de frequência :- poliartrite 60-80%- cardite 50%- coréia 20%- coréia 20%- eritema marginatum e nódulos subcutâneos 5% ( quase sempre associados a cardite)


• Manifestação rara : pneumonite reumática• Febre + sintomas articulares são mais precoces

• Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos • Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos dias após

• Coréia : mais tardia!!• OBS : coréia e poliartrite quase nunca ocorrem simultaneamente!


• POLIARTRITE• Mais precoce e mais comum• Pico dos ac específicos p/ FR• Poliarticular, assimétrica e migratória• Poliarticular, assimétrica e migratória• Grandes articulações periféricas• A inflamação dura em cada articulação 1-5 dias

• Auto-limitada : duração 2-4 semanas


• POLIARTRITE• “ resposta dramática aos salicilatos”• 20% casos surge em articulações fora • 20% casos surge em articulações fora do habitual

• Não há deformidade nem evolução p/ artropatia crônica!!!


• CARDITE• Determinante do prognóstico• Mais comum em pré-escolares• Mais comum em pré-escolares• Comum em recidivas• Pancardite reumática• Inflamação pode durar até 2 meses


• CARDITE• Sopro cardíaco em foco

mitral (valvulite) 80%• Tecido valvar edemaciado e

amolecido (regurgitação valvar)valvar)

• Leve, moderada e grave ( + comum termos de leve a moderada repercussão hemodinâmica)


• CARDITE• Principais sopros :- holossistólico apical ( mais comum) àirradiação p/ axila e dorsoàirradiação p/ axila e dorso- Carey-Coombs ( estenose mitral símile)àhiperfluxo pela valvula inflamada- protodiastólico aórtico ( insuficiência aórtica)


• CARDITE• Miocardite : comum- subclínico- aumento área cardíaca ou aumento volumes ventriculares ou queda na fração de ejeçãoventriculares ou queda na fração de ejeção- dispnéia aos esforços e cansaço (ICC aguda)- “nódulos ou corpúsculos de Aschoff” àpatognomônico!!


• CARDITE• Pericardite : 5-10%- assintomática- derrame pericárdico- derrame pericárdico- atrito pericárdico- se sintomática : dor retroesternal c/ caráter pleurítico que piora c/ decúbito dorsal


• ERITEMA MARGINATUM• Rash eritematoso máculo-papular, bordas nítidas, serpiginosas c/ centro claro

• Não pruriginosa e não dolorosa• Manifestação menos comum• Manifestação menos comum• Tronco e porção proximal dos membros• Caráter migratório• Geralmente “diz” que há cardite


• NÓDULOS SUBCUTANEOS• Firmes, indolores, 0.5 a 2 cm, solitários ou numerosossolitários ou numerosos

• Superfícies extensoras dos membros• Associação c/ cardite àcostuma ser grave!!


• CORÉIA DE SYDENHAM• 1-6 meses do início da FR• Após outros sintomas maiores terem desaparecido

• Movimento involuntário, brusco, nas • Movimento involuntário, brusco, nas extremidades e na face

• Sexo feminino / 5-15 anos• Auto-ac se ligam nos neurônios do gânglio da base


• COREIA DE SYDENHAM• Disartria• Hipotonia, “mão em ordenha”, disgrafia, tremor de língua e reflexos patelares tremor de língua e reflexos patelares pendulares

• Sono e sedação à desaparece• Piora c/ estresse emocional• Labilidade emocional

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Reagentes de fase aguda PCR : - FR e infecções bacterianas- elevada- elevada- primeiro marcador a subir e a normalizar ( antes da resolução dos sintomas)

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Reagentes de fase aguda VHS :- 2º a se elevar ( normaliza tb antes do término da atividade reumática)término da atividade reumática)- devido ao aumento do fibrinogênio* ( catiônica) * marcador de fase aguda- infecções bacterianas, FR, LES, vasculites e neoplasias malignas

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais

• Reagentes de fase aguda MUCOPROTEINAS :- mais confiáveis- normalizam apenas c/ o fim da atividade reumática- não são influenciados pelos salicilatos e corticóides- alfa1-glicoproteína e alfa2-macroglobulina- alfa1-glicoproteína e alfa2-macroglobulina- VR : até 4 mg/dL- últimos a se elevar e são os + duradouros- também aumentam nas infeções bacterianas, LES e na AR

FEBRE REUMÁTICAAlterações laboratoriais• Provas imunológicas-FAN e FR : negativos-ASLO, antiDNAse B e antiHialunoridase- ASLO : principal, elevada ( >333 unidades - ASLO : principal, elevada ( >333 unidades Todd)- pode persistir elevada por 1-6 mesesOBS : swab da orofaringe não é bom exame p/ confirmar infecção estreptocócica!

FEBRE REUMÁTICADiagnóstico


Confirmado :

2 critérios maiores2 critérios maioresou

1 maior e 2 menores


• OBS : o diagnóstico da coréia de Sydenham não exige critérios de Jones !!!!

• OBS : coréia de Sydenham • OBS : coréia de Sydenham àdiagnóstico de FR!!!!

FEBRE REUMÁTICAConsiderações

• Recidiva : Quadro Clínico semelhante ao episódio inicial

• Diagnóstico : critérios de Jones• Diagnóstico : critérios de Jones• Ressalva à apenas 1 critério maior ou 2 menores!

FEBRE REUMÁTICATratamento

• Controle da atividade inflamatória• Controle da atividade inflamatória• Erradicação do S. pyogenes


• Erradiação do S. pyogenes# Penicilina G Benzatina, IM, dose única:à 600 000 U (< 25 Kg)

1 200 000 U ( adulto)à 1 200 000 U ( adulto)# Alternativas: Penicilina V oral ou Eritromicina


• Objetivos- prevenir a recorrência de FR- impedir a transmissão p/ contatos - impedir a transmissão p/ contatos

próximosOBS : não interfere no curso nem reduz o risco de cardite!!


• Poliartrite, febre e sintomas gerais:• Salicilatos (droga de escolha)• Resposta dramática• Dose plena até remissão total dos sintomas• Dose plena até remissão total dos sintomas• Reduzir 2/3 da dose plena até os marcadores inflam. se normalizarem (PCR, mucoproteínas)

• Reduzir paulatinamente


• Cardite:• Depende da gravidade• Casos moderados ou graves àPrednisona (droga de escolha) à 1-2 mg por Kg/dia, VO, em 3-4 tomadasVO, em 3-4 tomadas

• Se cardite leve: AAS.• Manter terapia por 2-3 meses em dose plena. Depois reduzir paulatinamente, por 2 semanas.


• Cardite:• Quadros mais graves: dobutamina, digoxina e diuréticos.

• Pulsoterapia com metilprednisolona• Pulsoterapia com metilprednisolona• Obs: os corticoesteróides não afetam o curso da doença cardíaca reumática bem como a evolução para lesão valvar crônica.


• Coréia :• Ambiente tranquilo• Pode-se usar Aloperidol, Acido • Pode-se usar Aloperidol, Acido Valpróico, Carbamazepina e Prednisona p/ aliviar a sintomatologia!

FEBRE REUMÁTICAProfilaxia

• Primária: • Tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptocócica antes do 1º episédio de FRPenicilina G benzatina, IM, dose única.Penicilina G benzatina, IM, dose única.à600 000 U (< 25 Kg)à1 200 000 U ( adultos)#quanto mais precoce, maior a prevenção


• Primária :• Drogas alternativas - Pencilina V oral- Pencilina V oral- Eritromicina (alérgicos)- Azitromicina (melhor posologia)- Cefalexina


• Secundária:• Importância: evitar novos episódios de FR e, principalmente, a lesão valvar progressiva ( recidivas).de FR e, principalmente, a lesão valvar progressiva ( recidivas).

• Penicilina G benzatina, IM, de 21/21 dias.


Categorias Duração da profilaxiaFR sem cardite mín. 5 anos

até 21 anosFR c/ cardite, sem mín. 10 anosFR c/ cardite, sem dça valvar residual

mín. 10 anosaté 18-21 anos

FR c/ cardite + lesão valvar residual

mín. 10 anos até 40 anos

FEBRE REUMÁTICAPrognóstico

• Principal fator determinante : cardite!!• A longo prazo : também pela cardite reumática crônica à degeneração valvar ( principalmente mitral)principalmente mitral)

• Disfunção mais comum: estenose mitral pura seguida pela dupla lesão mitral

• Fator fundamental p/ acelerar o processo degenerativo é a recorrência da FR!!

OBRIGADA!!!!

caso clÍnico: febre reumática - misodor.com prévios.nega trauma. apetite e eliminações...

Documents