CASO CLÍNICO

ESTHER MORENO GÓMEZ

SERVICIO DE PEDIATRÍA

HOSPITAL SAN RAFAEL

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

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Caso clínico

• Motivo de consulta en Urgencias (abril 2015): Niña de 6 años con tos y fiebre de 2-3 días de evolución.

• Antecedentes personales: Hiperreactividad bronquial. CV en regla. NAMC.

• Antecedentes familiares: Padre vacunado de BCG con Mantoux positivo y Rx de tórax normal, tratado con Isoniacida. Madre diagnosticada de ITBL, también realizó tratamiento profiláctico.

• Ambiente epidémico: Cuidadora de la niña de origen rumano, afecta de TB multirresistente a fármacos de 1ª línea. Sobrina de la cuidadora afecta de TB multirresistente, actualmente ingresada en Hospital de Guadalajara por reacciones adversas a la medicación.

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Caso clínico

• Exploración física:

Peso: 25 Kg. Afebril.

- BEG. Bien nutrida, hidratada, normocoloreada.

- ACP: Rítmico, no soplo. Buena ventilación bilateral, sin ruidos ni distrés.

- Abdomen: Normal.

- ORL: Faringe y otoscopia normales.

- Adenopatías cervicales < 1 cm.

- Osteo-articular: Normal.

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Caso clínico

• Pruebas complementarias caso índice (origen rumano):

- Microbiología:

Centro: C.N.M. (Majadahonda).

Petición: Resistencia M.tuberculosis.

Resultado: Cepa Multirresistente.

Muestra: Esputo.

Baciloscopia (BAAR): Se observan 10 BAAR por 3 líneas.

Cultivo de micobacterias: M. tuberculosis complex.

PAS: Sensible.

Capreomicina: Sensible.

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Isoniacida: Resistente.

Rifampicina: Resistente*

Estreptomicina: Resistente.

Pirazinamida: Resistente.

Etambutol: Sensible.

Amikacina: Sensible.

Linezolid: Sensible.

Cicloserina: Sensible.

Etionamida: Sensible.

Kananicina: Sensible.

Ofloxacina: Sensible.

- Antibiograma -

*Marcador de multiR.

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Caso clínico

• Pruebas complementarias de nuestra paciente: - Microbiología:

CULTIVO EN MEDIO LOWENSTEIN (x 3 muestras de jugos gástricos y esputos inducidos): Negativo.

- Control radiológico (agosto 2015): "Estructuras pleuropulmonares y silueta cardiomediastínica sin alteraciones".

- Analítica de control (27/08/15): Hemograma: Leucocitos: 3.800 (37.3% S; 50.5% L; 11.6% M); Hb: 12.7 gr/dl; Hcto: 36.20%; Plaquetas: 219.000 mm3. VSG: 9 mm. Perfiles hepático, férrico, lipídico y renal normales. TSH: 8,97 (VR: 0,32 - 4,20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos.

- Control audiométrico y fondo de ojo (septiembre 2015): Normales.

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Caso clínico

• Tratamiento inicial:

1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 9 ml / 24 horas (en ayunas).

2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas).

3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche).

4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM).

5) Amikacina viales de 500 mg: administrar 350 mg (0,7 vial), diluído, cada 24 horas, a través de PICC.

6) Conductasa suspensión 153 mg / 5 ml: 1,3 ml / 24 horas.

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Caso clínico

• Evolución en consulta: Niña de 6 años afecta de TBC pulmonar multirresistente en tratamiento actual desde mediados de mayo de 2015 con Etambutol y 4 fármacos de 2ª línea:

• Amikacina iv. Colocación de catéter central de acceso periférico en Hospital “La Paz”. Tras 4 meses de tratamiento, se retira silástico sin complicaciones.

• Levofloxacino.

• Cicloserina.

• Protionamida y B6.

• Buena tolerancia de la medicación. Afebril. No clínica respiratoria.

• Comienza pauta de tratamiento con Levotiroxina (agosto 2015), por cifras de TSH en ascenso atribuibles a la medicación.

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Caso clínico

• Tratamiento intermedio: a partir del 5º mes.

1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas).

2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas).

3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche).

4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM).

5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 1,5 ml / 24 horas.

6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido / 24 horas (30 min antes del desayuno).

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responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad

Caso clínico

• Revisión (23/10/15):

- Analítica de control (03/10/15): Hemograma: Leucocitos: 5.140 (49.8% S; 39.90% L; 9.9% M); Hb: 14 gr/dl; Hcto: 39.20%; Plaquetas: 307.000 mm3. VSG: 7 mm. Perfiles hepático, férrico, lipídico y renal normales. TSH: 5,48 (VR: 0,32 - 4,20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos.

• Juicio clínico:

- TBC pulmonar multirresistente.

- Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática.

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responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad

Caso clínico

• Revisión (25/11/15):

- Analítica de control (14/11/15): Hemograma: Leucocitos: 4.400 (33.8% S; 54.5% L; 10.5% M); Hb: 13.9 gr/dl; Hcto: 38.5%; Plaquetas: 263.000 mm3. Perfiles hepático, férrico y lipídico normales. Sodio normal. Potasio: 5.33 mEq/L. LDH: 574.10 U/L. TSH: 3,56 (VR: 0.32 – 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 4.61 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total: 24.65 ng/ml (déficit moderado) y vitamina B12 normal.

• Juicio clínico:

- TBC pulmonar multirresistente.

- Hipotiroidismo primario secundario en resolución.

- Hipovitaminosis (B9 y vit D) e hiperkaliemia leve.

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responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad

Caso clínico

• Revisión (13/01/15):

- Analítica de control (07/01/15): Hemograma: Leucocitos: 4.350 (29.9% S; 59.1% L; 10.3% M); Hb: 14 gr/dl; Hcto: 39.3%; Plaquetas: 230.000 mm3. Perfiles hepático normal, FA: 367 U/L. Perfil férrico: Hierro: 176 microgr/dL, transferrina: 237 mg/dl y ferritina: 63.37 ng/mL. Sodio y potasio normales. LDH: 406.90 U/L. TSH: 4.20 (VR: 0.32 – 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 3.74 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total: 37.22 ng/ml, vitamina B12 normal y vitamina B6: 74.27 ng/mL (VR: 4.94-29.91).

• Juicio clínico:

- TBC pulmonar multirresistente.

- Neutropenia leve (NT: 1300).

- Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática.

- Hipo/hipervitaminosis.

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Caso clínico

• Tratamiento previo a última revisión:

1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas).

2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas).

3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche).

4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM).

5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 0,3 ml / 24 horas.

6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido y medio / 24 horas (30 min antes del desayuno).

7) Ácido fólico (B9) suspensión FM (1 mg/ml): 0,4 mg / 24 horas.

8) Vitamina D3: 6 gotas / 24 horas (1 mes).

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responsabilidad respeto hospitalidad espiritualidad calidad

Caso clínico

• Última revisión (18/03/15): dolor articular rodillas, aftas, dolor abdominal.

- Analítica de control (01/03/15): Hemograma: Leucocitos: 4.210 (28% S; 61.5% L; 9.3% M); Hb: 14.40 gr/dl; Hcto: 40.2%; Plaquetas: 225.000 mm3. Perfiles hepático normal, FA: 434 U/L. Perfil férrico: Hierro: 212 microgr/dL, transferrina: 214 mg/dl y ferritina: 58.35 ng/mL. Sodio y potasio normales. LDH: 426.10 U/L. TSH: 4.07 (VR: 0.32 – 4.20) con T4 total y libre normales. Ac anti TPO y tiroglobulina negativos. Ácido fólico: 15.90 ng/ml (VR: 7.2-15.4), vitamina D total y vitamina B12 normales y vitamina B6: 42.46 ng/mL (VR: 4.94-29.91).

• Juicio clínico:

- TBC pulmonar multirresistente.

- Neutropenia leve (NT: 1180).

- Hipotiroidismo primario secundario a medicación antituberculostática.

- Hipervitaminosis (B6).

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Caso clínico

• Tratamiento actual: desde marzo 2016.

1) Etambutol suspensión FM (50 mg/ml): 8 ml / 24 horas (en ayunas).

2) Levofloxacino comprimidos 500 mg: 1/2 comprimido / 24 horas (en ayunas).

3) Protionamida comprimidos 250 mg: 1 comprimido / 12 horas (en ayunas y por la noche).

4) Cicloserina cápsulas 150 mg: 1 cápsula / 12 horas (en ayunas y por la noche). (FM).

5) Conductasa (B6) suspensión 153 mg / 5 ml: 0,3 ml / 24 horas.

6) Eutirox comprimidos 25 mcgr: 1 comprimido y medio / 24 horas (30 min antes del desayuno).

- Ácido fólico y Vitamina D3 suspendidas.

- Spray bucal para aftas.

- Reforzador inmunológico.

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Caso clínico

• Plan: Mantener terapia durante 18 meses.

• ¿Cambiaríais alguno de los fármacos actuales?.

• Evolución de la neutropenia actual...

• Próximo control Rx ¿?.

TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

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Distribución mundial de TB-MDR

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Transmisión TB

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- Diagnóstico -

- Mantoux.

- IGRAs.

- Rx de tórax.

- BAAR.

- Cultivos.

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IGRAs (QT-TB)

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IGRAs (QT-TB)

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TB-MDR

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- Tratamiento -

- Fármacos de 1ª línea: Isoniacida, Rifamipicina, Pirazinamida, Etambutol.

- Fármacos de 2ª línea: Amikacina, Cicloserina, Protionamida, Levofloxacino o Moxifloxacino, Linezolid, etc..

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TB-MDR

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TB-MDR

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TB-MDR

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TB-MDR

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TB-MDR

• La tuberculosis resistente (TB-R), y sobre todo multirresistente a fármacos (TB-MDR) es un problema de salud pública mundial, que afecta también a nuestro entorno.

• Los casos de TB-R y TB-MDR han aumentado principalmente en población VIH, inmigrante y desfavorecida socialmente, pero también en población autóctona. Este aspecto refuerza la necesidad de realizar de forma sistemática estudios de sensibilidad en los aislamientos, para guiar de manera óptima el tratamiento.

• Los niños son muy vulnerables debido a la mayor frecuencia de formas graves y el escaso conocimiento de la farmacocinética, dosis adecuada y toxicidad de fármacos de segunda línea.

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TB-MDR • El otro aspecto que marca la dificultad del abordaje de la TB-R en niños es que

no suelen presentar cultivo positivo y debemos guiarnos por la sensibilidad de la cepa del caso inicial.

• Actualmente ha cambiado el patrón epidemiológico en nuestro medio, con aumento de la tasa de resistencia a isoniacida; por eso, la pauta inicial para cualquier forma de TB en niños debe realizarse con cuatro fármacos, hasta conocer la sensibilidad de la cepa.

• En la TB-R, pediatras expertos deben administrar el tratamiento y durante un período más prolongado (12-18 meses), de forma directamente observada.

• Las autoridades y profesionales responsables deben estar preparados para afrontar con seguridad este modelo de TB, conocer las pautas alternativas de fármacos en niños y asegurar el correcto cumplimiento y control a largo plazo.

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Red Española de Estudio de la Tuberculosis Infantil (pTB-red)

Contacto Begoña Santiago García. Laboratorio de InmunoBiología Molecular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid, Spain. Tlf: + 34 91 529 05 18 e-mail: infoptbred@gmail.com / bsantiagogarcia@gmail.com

Gracias