48 Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46(1):48-51

CASO CLNICO

Correspondencia: Anbal D Genna Correo electrnico: genna@hotmail.com.ar

Resumen

El plipo fibroide inflamatorio o tumor de Vanek es una le-sin polipoidea, benigna, que puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. La ubicacin ms frecuente es el es-tmago y cuando se presenta en este rgano la sintomatologa con la cual se manifiesta es como una hemorragia digestiva alta, generalmente silente, con anemia y melena. El caso pre-sentado, por el contrario, es el de un plipo fibroide infla-matorio gstrico que produjo una hemorragia digestiva alta aguda que requiri tratamiento quirrgico.

Palabras claves. Plipo fibroide inflamatorio gstrico, tu-mor de Vanek.

Inflammatory fibroid polyp as the cause of upper gastrointestinal bleedingSummary

The inflammatory fibroid polyp or Vaneks tumor is a be-nign polypoid lesion that can be found in any section of the digestive tract. It is most frequently located in the stomach and when found in this organ, the symptoms include upper gastrointestinal bleeding (often silent), anemia and melena.

The case described below, on the contrary, presents a gastric inflammatory fibroid polyp which developed acute upper gastrointestinal bleeding and required surgical treatment.

Key words. Inflammatory fibroid gastric polyp, Vaneks tumor.

El plipo fibroide inflamatorio (PFI) o tumor de Va-nek es una lesin tumoral benigna, poco frecuente, sub-mucosa, muy vascularizada, caracterizada por la prolifera-cin de tejido fibroso, infiltrado por clulas inflamatorias, especialmente eosinfilos.

Si bien puede encontrarse en todo el tubo digestivo, lo ms frecuente es que asiente en el antro gstrico o en el leon distal y consecuentemente puede producir sinto-matologa muy diferente, desde asintomtico hasta ser la causa de una hemorragia digestiva alta o la de una intu-suscepcin.

El presente reporte describe el caso de una mujer de 79 aos que consulta a guardia por un cuadro de hemo-rragia digestiva alta que requiere una reseccin quirrgica llegndose, luego al diagnstico de PFI gstrico.

Caso clnico

Mujer de 79 aos que concurre al Sanatorio por un cuadro clnico de una hora de evolucin, caracterizado por sudoracin profusa, vmitos alimentarios y deposiciones diarreicas. A su ingreso en el Servicio de Guardia se cons-tat palidez de piel y mucosas, sudoracin y un registro de tensin arterial de 80/40 mm Hg. Surge del interrogato-rio el antecedente de epigastralgia de un mes de evolucin y dos deposiciones melnicas. Se decide su internacin y en el laboratorio de ingreso se constata un hematocrito de 25%; el resto de los anlisis (incluye medio interno y coa-gulograma completo) fueron normales. Se transfunde con

Plipo fibroide inflamatorio gstrico como causa de hemorragia digestiva alta con descompensacin hemodinmica

Anbal D Genna

Servicio de Ciruga Digestiva. Sanatorio Junn. Junn, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:48-51Recibido: 09/04/2015 / Aprobado: 06/01/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 31/03/2016

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Posteriormente se confirma el diagnstico en un cen-tro de referencia (Hospital de Gastroenterologa Dr Carlos Bonorino Udaondo) con el siguiente anlisis in-munohistoqumico: CD34 positivo (Figura 2) y CD117 negativo (Figura 3).

dos unidades de hemates y se expande con solucin fisio-lgica con posterior estabilizacin hemodinmica.

La videoendoscopa digestiva alta (VEDA), realizada a las 4 horas de ingresada la paciente, describe en curvatura mayor y sobre cara posterior una formacin elevada de aspecto submucoso con ulceracin central de +/- 3 cm, con signos de sangrado reciente (no se realiz tratamiento endoscpico).

A continuacin de la VEDA se completa el estudio de la paciente con una tomografa computada con contraste oral y endovenoso que no identifica la lesin gstrica ni otro hallazgo patolgico.

Se decide la resolucin quirrgica mediante una lapa-rotoma por incisin mediana supraumbilical. Se realiza una gastrotoma sobre la cara anterior; se identifica la le-sin en la cara posterior del antro se tracciona hacia el ce-nit de la misma y se procede a la reseccin con un disparo de sutura mecnica lineal cortante y a la gastrorrafia de la cara anterior. La impresin diagnstica intraoperatoria fue de un tumor estromal gastrointestinal (GIST). La pa-ciente evolucion satisfactoriamente, sin complicaciones postoperatorias obteniendo el alta sanatorial el cuarto da del postoperatorio.

El informe de la anatoma patolgica describe la lesin como una formacin nodular, de bordes netos, revestida por una mucosa rosada y centralmente ulcerada; la mi-croscopa la define como una lesin bien delimitada, no encapsulada en la submucosa, de tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado y con prominente infiltrado in-flamatorio eosinfilo: PFI (Figura 1).

Figura 1. Hematoxilina-eosina x 10: proliferacin de elementos fusados tipo fibroblastos, dispuestos alrededor de vasos y con infil-trado eosinoflico.

Figura 2. Marcacin inmunohistoqumica para CD 34 con re-sultado positivo.

Figura 3. Marcacin inmunohistoqumica para CD 117 con resul-tado negativo. Se observan mastocitos marcados para control interno.

Discusin

El PFI fue descrito por primera vez por Vanek en Praga en 1949 como un granuloma submucoso gstrico con infiltracin eosinoflica.1 Actualmente se define al

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PFI como una proliferacin de tejido fibroso, sumamente vascularizado, infiltrado por una inflamacin rica en eo-sinfilos, que puede presentarse en cualquier localizacin del tubo digestivo, pero es encontrado mayormente en el antro gstrico, despus en el leon distal y mucho menos frecuentemente en el resto de los rganos.2-4

El PFI es uno de los plipos gstricos menos frecuen-tes, representa aproximadamente el 3% de los mismos.4-6

El examen anatomopatolgico macroscpico demues-tra una lesin de bordes bien definidos con base en la submucosa que puede extenderse hasta la muscular pro-pia o hasta la mucosa. Histologicamente tiene epicentro en la submucosa con alteraciones epiteliales reactivas en la mucosa suprayacente y bordes bien delimitados, sin estar encapsulado; es muy vascularizado, con aspecto en capas de cebolla, por tener clulas mononucleares y mesenquimales con citoplasma fusocelular, prolifera al-rededor de dichos vasos y presenta siempre abundantes eosinfilos. En el anlisis inmunohistoqumico expresan positividad para CD34 y son sistemticamente negativos para CD117.2, 3, 7

La etiologa permanece desconocida; las ms reprodu-cidas en las publicaciones son la gentica y la inflamatoria.

I- Gentica: avalada por el hecho que los pacientes con PFI tienen mutaciones del gen del receptor del fac-tor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRA) con expresin de la protena PDGFR- (exn 18 en los gstricos y exn 12 en los de intestino delgado).2, 4 Hay raros casos con agregacin familiar que se denominan sndrome de poliposis Devon.8

II- Inflamatoria: como respuesta a una lesin local, consecuencia de: trauma, infeccin bacteriana (helicobac-ter pylori), agente qumico o el estmulo metablico que incitan a una respuesta inflamatoria en la submucosa que produce un tejido de granulacin como masa polipoide. Al ser una respuesta inflamatoria, algunos hipotetizan que posiblemente libere citoquinas y esto cause fiebre y otros sntomas smil autoinmunes.4, 6, 9-12

La sintomatologa vara segn la ubicacin. La gran mayora son asintomticos y son hallazgos en endoscopas realizadas por otras causas. Los PFI gstricos se pueden manifestar por obstruccin del tracto de salida (sndrome pilrico) o por presentar una hemorragia digestiva alta, generalmente silente, con anemia y melena. En ocasio-nes los pacientes consultan por epigastralgia. Los PFI de intestino delgado pueden ser causa de intususcepcin, pero tambin hay reportes de sintomatologa smil apen-dicitis aguda. Hay casos de pacientes con sintomatologa totalmente diferente e inespecfica como el de un pa-ciente peditrico (4 aos) con fiebre, artralgias y anemia

que revirti luego de la extirpacin de un PFI gstrico de 5 x 8 cm.3, 4, 6, 10-17 Los diagnsticos diferenciales que se plantean son: GIST (como en el presente caso), tumor miofribroblstico inflamatorio, schwanoma, fibromatosis mesentrica y granuloma eosinfilo.2

El tratamiento de los PFI gstricos es la reseccin ra-dical. Por VEDA se pueden extirpar los plipos ms pe-queos (hasta 2 cm), mediante los diferentes mtodos de polipectoma endoscpica o con tcnica de mucosecto-ma.6, 9, 18, 19 Los plipos ms grandes requieren de ciruga, ya sea por laparotoma o por laparoscopa. La magnitud de la reseccin no requiere ms que la reseccin completa, no necesita margen de seguridad. Generalmente alcanza con una gastrotoma y polipectoma (tal fue la conducta realizada), pero en algunos casos se llega a la gastrectoma parcial, proximal, subtotal o total segn la ubicacin de la lesin.10, 12-15, 20 No requiere ningn tratamiento a pos-teriori de la ciruga ni tampoco seguimiento alguno. Exis-ten muy pocos casos publicados de recidiva de un PFI.20

Agradecimientos. Agradezco el fundamental aporte de los especialistas en anatoma patolgica: Dra Graciela La-rroza (Sanatorio Junn) y la Dra Ana Cabanne (Hospital de Gastroenterologa Dr Carlos Bonorino Udaondo).

Referencias

1. Vanek J. Gastric submucosal granuloma with eosinophilic infil-tration. Am J Pathol 1949; 25: 397-411.

2. Montgomery E. Plipo fibroide in