CASO CLÍNICO

María López Veloso

Residente de Medicina Interna

Complejo Universitario Asistencial de León

19 de Octubre del 2011

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• Varón de 65 años• AP:

– Conductor de camión jubilado a los 49 años por vértigos.

– Brucelosis a los 20 años.– Tuberculosis pulmonar a los 22 años con tratamiento

durante 6 meses.– Expulsión de cálculos urinarios hace unos 4 y 2 años.– Hace 2 años ingresado en traumatología por dolor

lumbar tras caída casual:� Alteraciones degenerativas de L1 y L3.� Estenosis del canal lumbar de L3 a L5.

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• EA:– Dolor inguinal izquierdo de 8 meses de evolución,

valorado por Traumatología: � RNM de columna: Protusiones discales de L3-L4 y L4-L5.

En L5-S1 compromiso marcado de los agujeros de conjunción principalmente izqdo.

– Desde hace 10 días, dolor importante que le impide caminar. Acude a Urgencias siendo visto por Traumatología recomendándole opiáceos e ingresando finalmente en M. Interna.

– Refiere algún episodio de rectorragia.

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• EF:– TA 110/60. Consciente y orientado. No se palpan

adenomegalias. No dolor a la presión en columna.

– ACP: normal.

– Abdomen: blando, no visceromegalias, gran dolor al palpar ingle izquierda donde se aprecia una masa dolorosa.

– Dolor a la movilidadde la cadera izquierda. – Edemaen la pierna izquierda.

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• PC:• Hemograma: Hb. 14,1, leucocitos y fórmula

normal. VSG 26. • Bioquímicacompleta normal excepto FA 396

(80-258), proteínas totales 7,4, albumina 3,6, alfa 1 0,64, alfa2 1,2 gamma 1,12. CEA 13,8 (0-5). Ca19.9, PSA y enolasa normales

• Rx tórax: Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales.

• Rx pelvis: Lesión lítica en rama ileoisquiopubianaizquierda.

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• PC:• TAC DE PELVIS: Gran imagen lítica en la rama isquio

e ileopubiana izqda. Que se acompaña de masa de partes blandasintra y extra pélvico. Espondilolistesisespondilolítica L5-S1.

• GAMMAGRAFIA ÓSEA: Aumento de captación del radiotrazador en el isquio y púbis izquierdo, no a otros niveles.

• ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hígado, vesícula y vías biliares normales. Riñones con un quiste cortical simple en el riñón derecho. Páncreas, bazo y aorta abdominal normales.

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Varón 65 años

Dolor inguinal izquierdo

Masa inguinal + Lesión lítica

Edema en EEII

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Aumento de la fosfatasa alcaliana

Elevación fisiológica:• Embarazo (ppal 3er trimestre)• Crecimiento (infancia, adolescencia)

Elevación patológica:• Origen hepático (colestasis)

� Colestasis obstructiva� Hepatopatías parenquimatosas� ICC

• Origen óseo:� Hiperparatiroidismo primario� Enfermedad de Paget� Tumor óseo osteoblástico primario� Metástasis óseas� Neoplasia de origen en médula ósea� Fracturas por cicatrización� Osteomalacia y raquitismo� Otras:

o Osteogénesis imperfectao Displasia fibrosa poliostóticao Osteoectasia familiaro Hipertiroidismoo Hiperfosfatasia familiar benignao Tratamiento con hidantoínas o barbitúricos

• Origen intestinal:� Ulcus péptico� Malabsorción grave� Inferto intestinal agudo

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• Diagnóstico diferencial:– Lesiones líticas o escleróticas solitarias.– Múltiples lesiones focales.

– Lesiones generalizadas (incremento o descenso de la de la densidad ósea)

– Alteración del patrón trabecular o cambios en la estructura.

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Tipo de destrucción ósea y márgenes

Reacciónperióstica

Matriz tumoral

Localización

Extensión

Geográfica o I: único foco− IA: bien delimitada, escleroso− IB: bien delimitada, no

escleroso− IC: mal delimitada

Apolillada o II: múltiples y pequeños focos (

LESIONES LÍTICAS SOLITARIAS

Tumores óseos• Malignos (primario o secundario)• Benignos

Osteomielitis

Quiste, displasia fibrosa u otro defecto óseo no neoplásico

Osteoma osteoide o histiocitosis de Langerhans

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• Tumor localizado en el hueso, formado por un sólo clon de células plasmáticas en ausencia de otras características del mieloma:– No anemia, IR, hipercalcemia, múltiples lesiones óseas líticas.– 5% de las neoplasias de células plasmáticas.– ♂ (2:1), mediana edad 55-65 años.

• Clínica:– Dolor óseo o fracturas patológicas.– Raras ocasiones se extienden a tejidos blandos.– Localiza en huesos con hematopoyesis activa:

� Vértebras (torácica)> pelvis> costillas> EESS> faciales> cráneo> fémur> esternón .

• Diagnóstico:– AP de tumor solitario de células clonales.– Ausencia de otras lesiones líticas óseas.– No contenido de células clonales en MO.– No anemia, IR, hipercalcemia.

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• 20-25% de los sarcomas óseos• Incidencia máxima: 4º-6º decenio• Predilección huesos planos (cintura escapular

y pelviana)

• Evolución insidiosa:– Aparición de novo o partir de encondroma.– Dolor e inflamación.

– Metastatiza a pulmón

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• Biopsia de la masa• Frotis de sangre periférica. Coagulación.• Calcio, albúmina, LDH, ß2microglobulina, PCR.• Inmunofijación y cuantificación de Ig• Orina 24 horas• Biopsia de MO• Colonoscopia• TAC tóraco-abdominal. RNM

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• Tratamiento sintomático hasta diagnóstico:– Analgesia.

• Condrosarcoma:– Resección quirúrgica.– Sólo sensible a quimioterapia:

� Condrosarcoma desdiferenciado.� Condrosarcoma mesenquimatoso.

• Plasmocitoma:– Radioterapia

• Neoplasia de colón:– Resección ± quimioterapia.

• Metástasis:– Quimioterapia según primario.

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