Caso Clínico Nº 1Caso Clínico Nº 1

Fracaso terapéutico a ARV Fracaso terapéutico a ARV

Terapia de rescate Terapia de rescate

Dra. Coralith García Apac

Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”

Resumen de Historia ClínicaResumen de Historia Clínica

Paciente varón de 28 años de edad Paciente varón de 28 años de edad Fue hospitalizado hace 14 mesesFue hospitalizado hace 14 meses

Diagnósticos al altaDiagnósticos al alta• VIH SIDA IVCVIH SIDA IVC• Esofagitis por CándidaEsofagitis por Cándida• PCPPCP

Recuento de CD4 >400 ??Recuento de CD4 >400 ?? Al alta: CTX, INH profilaxisAl alta: CTX, INH profilaxis

Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde hace hace 1 añohace hace 1 año

Durante la evolución...Durante la evolución...

Lesiones papulares pruriginosasLesiones papulares pruriginosas Biopsia de piel: Prurigo papularBiopsia de piel: Prurigo papular Rp: Antihistamínicos/ corticoidesRp: Antihistamínicos/ corticoides

Episodio actualEpisodio actual Hace 1 mes Hace 1 mes

Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal difusodifuso

Coproparasitológico: Coproparasitológico: Giardia lambliaGiardia lamblia++++++++ ´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana

Hace 15 dias Hace 15 dias Persiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidasPersiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidas Adormecimiento de piesAdormecimiento de pies Suspende Triomune Suspende Triomune ®®

Hace 1 semanaHace 1 semana Persiste con diarrea. Persiste con diarrea. Síntomas esofágicos Síntomas esofágicos Perdida de pesoPerdida de peso Al examen muget oral Al examen muget oral CD4_ 3CD4_ 3

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Infección VIH-SIDAInfección VIH-SIDA Fracaso Terapéutico HAART :Fracaso Terapéutico HAART :

• LamivudinaLamivudina• EstavudinaEstavudina• NevirapinaNevirapina

Giardiasis Giardiasis

POR QUE SE CAMBIAN LOS POR QUE SE CAMBIAN LOS ARV? ARV?

POR TOXICIDAD POR TOXICIDAD POR REGIMENES INCOVENIENTES POR REGIMENES INCOVENIENTES

POR FALLAPOR FALLA

Algunas definiciones Algunas definiciones

Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico Progresión clínicaProgresión clínica Descenso del recuento de CD4 Descenso del recuento de CD4 Aumento de la carga viral o fracaso Aumento de la carga viral o fracaso

en lograr el descenso deseado en lograr el descenso deseado

FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO

Progresión clínicaProgresión clínica• Desarrollo de síntomas menores relacionados a Desarrollo de síntomas menores relacionados a

infección por VIH infección por VIH Candidiasis oralCandidiasis oral Leucoplasia oral vellosaLeucoplasia oral vellosa Fiebre prolongadaFiebre prolongada

• Nuevos eventos definidores Nuevos eventos definidores

OJO:OJO: Un nuevo evento definidor de SIDA no Un nuevo evento definidor de SIDA no

implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses

después del inicio del tratamientodespués del inicio del tratamiento

Descenso de CD4Descenso de CD4 Disminución del 30 – 50% del valor absoluto Disminución del 30 – 50% del valor absoluto

en al menos dos mediciones realizadas con el en al menos dos mediciones realizadas con el mismo citometro de flujo en el lapso de dos mismo citometro de flujo en el lapso de dos mesesmeses

LA DISMINUCION DE LOS CD4 A PESAR DE LA SUPRESION DE LA CARGA VIRAL TAMBIEN ES CONSIDERADA UNA INDICACION PARA CAMBIAR LA TERAPIA

FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO

FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO

Aumento de la carga viral o fracaso en Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso esperadolograr el descenso esperado

Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a 5000 copias y no es atribuible a otras causas 5000 copias y no es atribuible a otras causas

Si inicialmente hubo una disminución de la Si inicialmente hubo una disminución de la carga viral pero no se logró la NO carga viral pero no se logró la NO DETECCIONDETECCION

Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 copias copias

CRITERIOCRITERIO NO CAMBIAR NO CAMBIAR SI CAMBIARSI CAMBIAR

        

CLINICOCLINICO PACIENTE ESTABLEPACIENTE ESTABLE PROGRESION (SIGNOS MENORES O EVENTO PROGRESION (SIGNOS MENORES O EVENTO

      OPORTUNISTA) LUEGO DE 6 MESES DE HAARTOPORTUNISTA) LUEGO DE 6 MESES DE HAART

VIROLOGIGO VIROLOGIGO      

        

PACIENTE QUE ALCANZO PACIENTE QUE ALCANZO Incremento de CV en una sola mediciónIncremento de CV en una sola medición Aumento de CV mas de 2000-5000 copias en Aumento de CV mas de 2000-5000 copias en

NIVELES DE CV INDETECTNIVELES DE CV INDETECT Incremento menor a 2000-5000 copiasIncremento menor a 2000-5000 copias 2 ocasiones, con 1-2 meses de diferencia 2 ocasiones, con 1-2 meses de diferencia

        

PACIENTE QUE NO ALCANZO PACIENTE QUE NO ALCANZO Reducción de mas de 1log10 al 4o mes Reducción de mas de 1log10 al 4o mes Aumento de 3 veces CV de nadir alcanzadoAumento de 3 veces CV de nadir alcanzado

NIVELES DE CV INDETECTNIVELES DE CV INDETECT Reducción de mas de 2log10 al 6o mes Reducción de mas de 2log10 al 6o mes Aumento de mas de 0.5log10CV sobre nadir Aumento de mas de 0.5log10CV sobre nadir

        

INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO CD4 estables o con descenso menos de CD4 estables o con descenso menos de Descenso del 30-50% del valor basal absolutoDescenso del 30-50% del valor basal absoluto

   30% del valor basal30% del valor basal Descenso del 30% del valor basal en el porcentDescenso del 30% del valor basal en el porcent

        

CRITERIOS PARA EL CAMBIO DE HAART POR FALLA TERAPEUTICA

CAUSAS DE FALLA CAUSAS DE FALLA VIROLOGICAVIROLOGICA

Falla en la adherencia Falla en la adherencia Reducida potencia del régimenReducida potencia del régimen Falla farmacológica debido a reducida Falla farmacológica debido a reducida

entrega de la droga (problemas en la entrega de la droga (problemas en la absorción, unión a proteínas , interacción absorción, unión a proteínas , interacción de drogas)de drogas)

Resistencia Resistencia

LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS PRIMERAS 24 SEMANAS PRIMERAS 24 SEMANAS

• POR FALLA EN LA ADHERENCIAPOR FALLA EN LA ADHERENCIA• POTENCIA INADECUADAPOTENCIA INADECUADA

FALLAS TARDIASFALLAS TARDIAS• RESISTENCIARESISTENCIA

TERAPIA DE RESCATE TERAPIA DE RESCATE Terapia antiretroviral después de la falla Terapia antiretroviral después de la falla

virológica con un régimen previovirológica con un régimen previo TERAPIA DE SALVATAJETERAPIA DE SALVATAJE

Terapia antiretroviral utilizada en pacientes Terapia antiretroviral utilizada en pacientes que han fallado a por lo menos dos que han fallado a por lo menos dos regimenes previos y que tiene una extensa regimenes previos y que tiene una extensa exposición a varios ARV exposición a varios ARV

¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO ¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO REGIMEN?REGIMEN?

““GUIAS”GUIAS”

Cambios basados en falla virológica están Cambios basados en falla virológica están frecuentemente basados en test de resistencia frecuentemente basados en test de resistencia yy la historia de exposiciones previas. la historia de exposiciones previas.

La decisión empírica sin test de resistencia La decisión empírica sin test de resistencia después de las 24 a 36 semanas de tx después de las 24 a 36 semanas de tx debería incluir un régimen que sea debería incluir un régimen que sea completamente nuevo al régimen inicialcompletamente nuevo al régimen inicial

Pacientes que fallan a HAART siempre Pacientes que fallan a HAART siempre requieren de regimenes que contengan 2IP requieren de regimenes que contengan 2IP o drogas de las 3 clases. o drogas de las 3 clases.

Para decisiones empíricas se debe Para decisiones empíricas se debe asumir.. asumir..

Resistencia cruzada de los NNRTIResistencia cruzada de los NNRTI Para todos los IPs después de haber Para todos los IPs después de haber

fallado a fallado a RitonavirRitonavir Indinavir Indinavir SaquinavirSaquinavir

Resistencia parcial Resistencia parcial Después de la falla con APV/ LPVDespués de la falla con APV/ LPV

REGIMEN REGIMEN ANTERIORANTERIOR

NUEVO REGIMENNUEVO REGIMEN

2NRTI+IP2NRTI+IP

2NRTI+IP2NRTI+IP

2nuevosNRTI+1NNRTI o 2IPS 2nuevosNRTI+1NNRTI o 2IPS

1-2NRTI+1NNRTI+1-2IPs1-2NRTI+1NNRTI+1-2IPs

2NRTI+ 2NRTI+ 1NNRTI1NNRTI

2nuevosNRTI+1-2IPS2nuevosNRTI+1-2IPS

3NNRTI3NNRTI 2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP

2NRTI2NRTI 2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP

Cambio empírico de los NRTICambio empírico de los NRTI

AZT+3TCAZT+3TC ddI+d4TddI+d4T

AZT+ddIAZT+ddI d4T+3TCd4T+3TC

ddI+d4TddI+d4T AZT+3TC+-ABCAZT+3TC+-ABC

d4T+3TCd4T+3TC AZT+ddI+-ABCAZT+ddI+-ABC

AZT+ddCAZT+ddC d4T+3TC/d4T+ddI/d4T+3TC/d4T+ddI/

Antes Después

Inhibidor de Proteasa a los que no son Inhibidor de Proteasa a los que no son resistenteresistente

Cambio empírico de los NRTICambio empírico de los NRTI