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NEUMOLOGIA PEDIATRICA ISSN 0718-3321 disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 35 Caso clínico Dr. Escobar, Kenneth (1) ; Dra. Osorio, Emilia; Dr. Xuruc, Leonardo; (1) Maldonado, Erick (2) 1. Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente, Quetzaltenango, Guatemala. 2. Departamento de Radiología, Hospital Privado La Democracia, Quetzaltenango, Guatemala. Correspondencia: Dr. Kenneth Escobar. Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente. Labor San Isidro zona 9, Quetzaltenango 09001, Guatemala. Teléfono y Fax: (502) 77635140 ext. 299. E -mail: [email protected] Recibimos en nuestro hospital a un varón de 2 años 10 meses de edad, procedente de una provincia vecina. Desde cuatro días atrás se encontraba con malestar general, fiebre y vómitos, por lo que le fue administrado tratamiento sintomático con antipiréticos por sus cuidadores, pero su situación clínica empeora con dificultad respiratoria y deciden consultar a nuestro centro. Entre sus antecedentes sólo se mencionó un esquema de vacunación incompleto, crecimiento y desarrollo normal. La exploración física de ingreso evidencia un paciente en regular estado general, temperatura rectal 39.5 °C, taquicárdico y taquipneico, irritable, pálido, se observa retracciones subcostales, y se auscultan estertores crepitantes en ambos pulmones con disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho, y roce pleural leve. La radiografía de tórax evidencia opacidad total del hemitórax derecho, no se observan los ángulos costofrénico y costodiafragmático, lo que sugiere la presencia de un derrame pleural [Figura 1], el cual se confirma por ultrasonografía. El volumen aproximado es de 80 ml y se aprecian imágenes hipercogénicas en el resto del pulmón sugerentes de consolidación extensa del mismo. Se lleva a cabo una toracentesis diagnostica, obteniendo líquido turbio, pH 6.9, 1,850 células.mm3, conteo diferencial PMN 80%, MNN 20%, proteína 4 g.dl-1, glucosa 30 mg.dl- 1. Estos hallazgos en el líquido pleural son compatibles con empiema. Se coloca un tubo de drenaje torácico, se prescribe tratamiento antibiótico con cefotaxima y oxacilina considerando que entre los agentes etiológicos más frecuentes de neumonías complicadas con empiema se encuentran Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Dos días después se han obtenido solamente 50 ml de líquido por el drenaje torácico y el paciente persiste con fiebre y taquipnea. Una nueva radiografía de tórax evidencia la presencia de lesiones bulosas extensas en todo el pulmón derecho [Figura 2], se decide obtener una tomografía computarizada pulmonar y una resonancia magnética nuclear torácica; en ambos estudios se observa un proceso neumónico extenso que compromete el lóbulo superior derecho, lóbulo Neumonía necrotizante de etiología poco común medio, segmento latero inferior, medial inferior e inferior posterior derecho, con broncograma aéreo, bulas enfisematosas e imágenes en vidrio despulido en todas las áreas mencionadas [Figura 3 y 4], sugerente de neumonía necrotizante. Al tercer día de estancia hospitalaria se recibe el resultado de cultivo de líquido pleural donde se aisla Enterococcus faecium, resistente a cefotaxima y oxacilina, sensible únicamente a fosfomicina y ciprofloxacina. Se cambia tratamiento antibiótico a fosfomicina y se añade amikacina para disminuir el riesgo de desarrollo de resistencia bacteriana a la fosfomicina. El paciente mejora clínicamente, y su recuperación radiológica es lenta, pero satisfactoria al momento de reportar este caso. DISCUSIÓN Las neumonías necrotizantes en niños son raras, y su prevalencia es mayor en niños con algún tipo de lesión neurológica crónica que los predispone a aspirar contenido gástrico o secreciones orales, entre otras variables. En pacientes que desarrollan neumonías necrotizantes como consecuencia de una infección adquirida en la comunidad, Staphylococcus aureus contaba como la causa más frecuentemente aislada unas décadas atrás en niños menores de dos años (1,2) . Hoy en día los agentes etiológicos aislados con más frecuencia se han ampliado a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pyogenes y algunos casos descritos en la literatura debidos a Mycoplasma pneumoniae. Figura 1

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Page 1: Caso clínico Neumonía necrotizante de etiología poco … · CASO CLINICO Paciente de 9 años, masculino, hijo único, sano, que ingresa por presentar episodios de tos con desgarro

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 35

Caso clínico

Dr. Escobar, Kenneth(1); Dra. Osorio, Emilia; Dr. Xuruc, Leonardo;(1)

Maldonado, Erick(2)

1. Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente, Quetzaltenango, Guatemala.2. Departamento de Radiología, Hospital Privado La Democracia, Quetzaltenango, Guatemala.

Correspondencia: Dr. Kenneth Escobar. Unidad de Cuidado IntensivoPediátrico, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Occidente.Labor San Isidro zona 9, Quetzaltenango 09001, Guatemala. Teléfono yFax: (502) 77635140 ext. 299. E -mail: [email protected]

Recibimos en nuestro hospital a un varón de 2 años 10meses de edad, procedente de una provincia vecina. Desdecuatro días atrás se encontraba con malestar general, fiebrey vómitos, por lo que le fue administrado tratamientosintomático con antipiréticos por sus cuidadores, pero susituación clínica empeora con dificultad respiratoria y decidenconsultar a nuestro centro. Entre sus antecedentes sólo semencionó un esquema de vacunación incompleto, crecimientoy desarrollo normal.

La exploración física de ingreso evidencia un paciente enregular estado general, temperatura rectal 39.5 °C, taquicárdicoy taquipneico, irritable, pálido, se observa retraccionessubcostales, y se auscultan estertores crepitantes en ambospulmones con disminución del murmullo vesicular enhemitórax derecho, y roce pleural leve.

La radiografía de tórax evidencia opacidad total del hemitóraxderecho, no se observan los ángulos costofrénico ycostodiafragmático, lo que sugiere la presencia de un derramepleural [Figura 1], el cual se confirma por ultrasonografía. Elvolumen aproximado es de 80 ml y se aprecian imágeneshipercogénicas en el resto del pulmón sugerentes deconsolidación extensa del mismo.

Se lleva a cabo una toracentesis diagnostica, obteniendolíquido turbio, pH 6.9, 1,850 células.mm3, conteo diferencialPMN 80%, MNN 20%, proteína 4 g.dl-1, glucosa 30 mg.dl-1. Estos hallazgos en el líquido pleural son compatibles conempiema.

Se coloca un tubo de drenaje torácico, se prescribetratamiento antibiótico con cefotaxima y oxacilina considerandoque entre los agentes etiológicos más frecuentes de neumoníascomplicadas con empiema se encuentran Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes.

Dos días después se han obtenido solamente 50 ml delíquido por el drenaje torácico y el paciente persiste confiebre y taquipnea. Una nueva radiografía de tórax evidenciala presencia de lesiones bulosas extensas en todo el pulmónderecho [Figura 2], se decide obtener una tomografíacomputarizada pulmonar y una resonancia magnética nucleartorácica; en ambos estudios se observa un proceso neumónicoextenso que compromete el lóbulo superior derecho, lóbulo

Neumonía necrotizante de etiología poco común

medio, segmento latero inferior, medial inferior e inferiorposterior derecho, con broncograma aéreo, bulasenfisematosas e imágenes en vidrio despulido en todas lasáreas mencionadas [Figura 3 y 4], sugerente de neumoníanecrotizante.

Al tercer día de estancia hospitalaria se recibe el resultadode cultivo de líquido pleural donde se aisla Enterococcusfaecium, resistente a cefotaxima y oxacilina, sensible únicamentea fosfomicina y ciprofloxacina. Se cambia tratamiento antibióticoa fosfomicina y se añade amikacina para disminuir el riesgode desarrollo de resistencia bacteriana a la fosfomicina. Elpaciente mejora clínicamente, y su recuperación radiológicaes lenta, pero satisfactoria al momento de reportar este caso.

DISCUSIÓN

Las neumonías necrotizantes en niños son raras, y suprevalencia es mayor en niños con algún tipo de lesiónneurológica crónica que los predispone a aspirar contenidogástrico o secreciones orales, entre otras variables. En pacientesque desarrollan neumonías necrotizantes como consecuenciade una infección adquirida en la comunidad, Staphylococcusaureus contaba como la causa más frecuentemente aisladaunas décadas atrás en niños menores de dos años(1,2). Hoyen día los agentes etiológicos aislados con más frecuencia sehan ampliado a Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae tipo B, Streptococcus pyogenes y algunos casosdescritos en la literatura debidos a Mycoplasma pneumoniae.

Figura 1

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Figura 2

Figura 3

Figura 4

El mecanismo por el cual se produce la necrosis pulmonarestá relacionado con la oclusión trombótica de capilaresalveolares asociado con inflamación adyacente lo que dacomo resultado isquemia y necrosis del parénquimapulmonar(3,4).

Se presenta este caso por lo poco frecuente y lo peculiardel agente etiológico aislado: Enterococcus faecium. Estemicroorganismo en conjunto con Enterococcus faecalis seencuentran habitualmente en animales de abasto y puedentrasmitirse al hombre por productos alimentarioscontaminados, produciendo enfermedad en los humanos encontadas ocasiones, pero su papel como microorganismoproductor de infecciones nosocomiales sigue en aumento encentros hospitalarios de Estados Unidos y Europa(5,6).

A pesar de investigar ampliamente las situaciones medioambientales, familiares y otros posibles factores concomitantesen este paciente, no pudimos concluir de manera concretael mecanismo por el cual pudo llegar el E. faecium al pulmón,pero los más importante es que ante una situación similar ala descrita en este reporte, se debe de considerar potencial-mente otros agentes causales poco frecuentes de procesos

REFERENCIAS

1. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's1. Schuldtz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, et al. The Changing Face of PleuralEmpyemas in Children: Epidemiology and Management. Pediatrics 2004; 113:1735-40.

2. Hsieh Yu-Chia , Hsueh Po-Ren, et al. Clinical Manifestations and MolecularEpidemiology of Necrotizing Pneumonia and Empyema Caused by Streptococcuspneumoniae in Children in Taiwan. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-34.

3. Donnelly L, Klosterman A. Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children:Sequential Findings on Chest Radiography. AJR 1998; 171: 253-56.

4. Chiou CC, Yu WL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies formanagement. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 470-6

5. Oerman C, Sockrider M, Langston C. Severe Necrotizing pneumonitis in a childwith Mycoplasma pneumoniae infection. PediatrPulmonology 1997; 24: 61-65.

6. Soler P, Peña Y, Pujol M, Bastida P. Vancomycin -resistant Enterococcus faeciumbacteremia in Spanish pediatric intensive care unit. Med Clin (Barc) 2007.Jun16;129(3):116

neumónicos necrotizantes, en especial cuando la evoluciónclínica es tórpida y poco satisfactoria a pesar de prescribiruna terapia antibiótica adecuada y dirigida al comportamientoepidemiológico de los agentes causales de esta tipo deenfermedades.

Neumonía necrotizante de etiología poco común

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NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 37

Caso clínico

Dra. María Cristina Ulloa(1); Vania Cuevas,(2) Manuela Brinkmann,(2) Daniela Olivari,(3)

1. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría,Hospital Clínico Regional Concepción

2. Interna de Medicina VII año, Universidad de Concepción3. Interna de Medicina VI año, Universidad de Concepción

Correspondencia: Dra.María Cristina Ulloa. Departamento de Pediatría,Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría,Hospital Clínico Regional Concepción.

Hemoptisis de causa infrecuente

La hemoptisis se define como la expectoración de una cantidadvariable de sangre proveniente de los bronquios o elparénquima pulmonar. Constituye un síntoma amenazantey muy angustiante tanto para el paciente como para quieneslo asisten, y en ocasiones presenta un reto diagnóstico-terapéutico para el clínico que se ve enfrentado a ella, ya quepuede constituir la primera manifestación de un amplioespectro de enfermedades potencialmente graves.

El caso de hemoptisis presentado a continuación constituyeuna forma infrecuente de presentación en niños y ejemplificaa la perfección la dificultad que puede presentar para llegaral diagnóstico definitivo, poniendo de manifiesto la necesidadde estudiar a estos pacientes exhaustivamente, utilizandotodos los recursos humano-profesionales y tecnológicos(imagenológicos, microbiológicos, etc) disponibles.

CASO CLINICO

Paciente de 9 años, masculino, hijo único, sano, que ingresapor presentar episodios de tos con desgarro hemoptoico detres meses de evolución luego de aspiración de cuerpoextraño plástico punzante que eliminó espontáneamente altoser. Al ingreso presentaba además fiebre, destacando alexamen murmullo pulmonar disminuido en tercio superiorde hemitórax izquierdo. La radiografía de tórax (Figura 1)muestra opacidad de contornos muy definidos en terciosuperior izquierdo con áreas aéreas en su interior, por loque se realiza ecografía de tórax que revela imagen desupuración compatible con Absceso Pulmonar. TAC de tóraxcon contraste (Figura 2 y 3) es informado como sugerentede masa sólida sobreinfectada. Estudio inmunológico normal,VIH (-) y Baciloscopías (-). Fibrobroncoscopía informaabundante material caseoso, granulomas en pared bronquial,ángulo y lóbulo superior izquierdo. Se decide manejoAntibiótico endovenoso completándose 21 días conCeftriaxona - Metronidazol y 15 días con Fluconazol,evolucionando favorablemente, por lo que se decide su altay se continúan controles ambulatorios en Policlínico deBroncopulmonar, con el paciente asintomático poraproximadamente 10 meses.

Reingresa por nuevos episodios de hemoptisis intermitentes,cuantificada en rangos de 100 a 500 cc en cada oportunidad,asociada a tos productiva, llegando a requerir transfusión. Secompleta estudio con Angio-TAC de tórax (Figura 4) querevela masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo, muyvascularizada, con escasas zonas aireadas, planteándose luegode evaluación por equipo multidisciplinario el diagnósticoprobable de bronquiectasias locales y se decide cirugía paralobectomía superior izquierda. Luego de intervención elpaciente evoluciona satisfactoriamente, sin complicaciones.El informe de biopsia de pieza operatoria demuestrabronquiectasias con acentuada hiperplasia linfática y lumenocupado por colonias de Actinomyces y colonias de bacteriascocáceas.

COMENTARIO

La hemoptisis es un signo poco frecuente en pediatría. Susprincipales causas son las infecciones, traumatismos, aspiraciónde cuerpo extraño, malformaciones vasculares, bronquiectasias,

Fig. 1(A-B).- Radiografía de tórax AP-lat: opacidad de contornos muydefinidos en tercio superior de hemitórax izquierdo.

(A)

(B)

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Fig. 2 (A-B).- TAC tórax y TAC tórax con contraste: se evidencia zonade condensación en lóbulo superior izquierdo, con broncograma aéreo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Godfrey, Simon; Pulmonary hemorrhage / Haemoptysis in children. PediatricPulmonology 2004; 37:476-484.

2. Murtagh, Patricia y cols.; Bronquiectasias en la infancia. Arch Pediatr Urug 2007;74(3):166-175.

3. Russi, María Eugenia y cols.; Hemoptisis en la infancia Un desafío diagnóstico-terapéutico para el pediatra. Arch Pediatr Urug 2007; 78(3):272-227.

4. Roebuck, Derek; Barnacle, Alex; Haemoptysis and bronchial artery embolizationin children. Paediatric Respiratory Reviews 2008; 9:95-104.

5. Colson, Douglas; Mortelliti, Anthony; Management of paediatric heamoptysis:review and case of isolated unilateral pulmonary artery agenesis. InternationalJournal of Pediatr ic Otorhinolaryngology 2005; 69:1161-1167.

6. Batra, Pete; Holinger, Lauren; Etiology and Management of Pediatric Hemoptysis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:377-382.

de cuerpo extraño, malformaciones vasculares, bronquiectasias,fibrosis quística, vasculitis y hemosiderosis. Es necesario estaralerta frente a pacientes con bronquiectasias, ya que laenfermedad tiene alta morbilidad y gran impacto en la calidadde vida de los niños. Según una revisión reciente, se presentanclínicamente con tos crónica ó intermitente (94%) y broncorrea(91%), que constituyen las manifestaciones más relevantes.Por el contrario, la hemoptisis constituye una manifestacióninfrecuente (7%) de bronquiectasias.

Hemoptisis de causa infrecuente

Fig. 3.- Reconstrucción 3D TAC-tórax.

(A)

(B)

Fig. 4 (A-B).- Angio-TAC tórax: persiste zona de condensación en lóbulosuperior izquierdo, menos importante que en TAC tórax previo.

(A)

(B)

CONCLUSIÓN

En el caso presentado, el diagnóstico presentó particulardificultad debido a que la manifestación clínica principalconstituye una de las formas raras de presentación debronquiectasias, por lo que se requirió un estudio completopara decidir la conducta terapéutica definitiva, que finalmentepermitió la resolución de la patología de base y el mejoramientodel pronóstico y calidad de vida futura del paciente.