Caso Clínico No. 3

Abordaje en Dermatología

Dr. José Juan Álvarez Arana MPSS

Dr. Keneth Sánchez Asesor

Centro de salud Comunitario ¨Luz y Vida¨

Montemorelos N.L, México 09.09.2011

Masculino 65 años de edad con los siguientes

antecedentes:

Fumador por aprox 50 años (4 cajetillas diarias)

Diabético de 15 años de evolución multitratado.

Trauma ocular hace aprox 15 años.

Padecimiento actual:

Dolor ocular unilateral derecho

Tos productiva matutina

Dermatosis en zona de pliegues.

Caso clínico:

Perdida de peso de aprox 12kg en 2 meses

sin medidas dietéticas o cambios en apetito:

Peso habitual de 106 kg ( 15-junio del 2011)

Peso actual de 94 kg ( 01-sept-2011) Periodos intercalados de diarrea con estreñimiento

Dolor ocular ocasional de tipo opresivo en ojo izquierdo intensidad 8 de 10, con

epifora y enrojecimiento.

Dolor retro esternal opresivo de duración promedio 5-7 minutos que se presenta en

reposo y con la realización de ejercicio físico.

Disnea de aparición matutina posterior a la realización de actividades físicas

cotidianas,

Exploración Física

ORL

• Ojo derecho: con presencia de eritema ocular paraciliar y parpebral, sin presencia de secreciones, anexos normales, presencia de reflejo rojo cristalino sin opacidad, retina sin presencia de hemorragias visibles, músculos extraoculares sin alteraciones, lagrimeo normal, ojo izquierdo sin alteraciones

Torax

• FR 27 rpm, con tiraje intercostal leves sin mas signos de dificultas respiratoria, amplexion y amplexacion disminuidas con campos pulmonares hiperventilados resonantes, sin presencia de ruidos agregados, timpanismo a la percusión, ruidos cardiacos disminuidos de tono e intensidad sin presencia de soplos o ruidos agregados,

Extremidades

• Presencia de zona de descamación con base eritematosa en región de ambos codos, fosa poplíteas y manos ( falanges proximales) de predominio en codo izquierdo de aprox 12 cm de diámetro a la cual se le realiza raspado con hoja de bisturí encontrando descamación intensa y sangrado de tipo puntiforme sin mas alteraciones

Hallazgos relevantes

Diagnósticos presuntivos y diferenciales

MedicinaMedicina

Psicologia

Nutrición

Diagnósticos diferenciales

Medicina

Existe relación entre las alteraciones

dermatológicas y respiratorias?

Cuales son las lesiones primarias y

secundarias en este paciente?

Como se describen las lesiones observadas

en este paciente?

Desde tu punto de vista como medico

profesional que tratamiento y/o seguimiento

le darías y porque?

Nutrición…

Cual consideras que es la principal causa de

la perdida de peso de este paciente?

Que intervención nutricional se podría

realizar en este paciente?

Supongamos que te es solicitada una

interconsulta a este paciente cual seria tu

contrarreferencia?

Nutrición

Psicología..

Que efecto puede tener una enfermedad

dermatológica sobre la estabilidad mental de

paciente?

Que tipo de tratamiento se ofreceria a este

paciente?

Supongamos que te es solicitada una

interconsulta a este paciente cual seria tu

contrarreferencia?

Psicologia

Laboratorios y Gabinetes

Medicina

BH QS VSG PCR Biopsia Tele de

tórax

Hb: 13.2 Crea 0.6 5mm/h

.

Negativ

o

infiltración de células

mononucleares en dermis

y epidermis, cambios

epidermicos consistentes

en hiperplasia epidérmica

marcada con acantosis

epidérmica

interpapilar, hipergranulo

sis suprapapilar y

hiperqueratosis con

paraqueratosis focal.

Pendiente

Hct 41% BUN

Leucocitos

12,000

Urea

8mg/dl

Neutrofilos

36%

Glucosa

163mg/dl

Linfocitos

56%

Colesterol

206

Triglicerid

os 236

Tratamiento

Que tratamiento es el optimo para este

paciente?

Como profesionista en tu área competente

que tratamiento ofrecerías?

Cual debe ser el seguimiento en este

paciente?

Existe motivo de referencia al 2do nivel de

atención?

Medicina

Psicologia

Nutrición

Psoriasis.

Es una enfermedad crónica inflamatoria no

contagiosa de la piel de carácter

inmunológico.

Se estima que entre un 1 y un 3% de la

población sufre de psoriasis.

15-35 años mayor incidencia en 2da década

1 de cada 5 consultas en dermatología

Afecta igual ambos sexos: mujeres de forma

prematura

Características clínicas

Placa eritematosa

Escamas

blanquecinas

Buena delimitación

Signo de Auspitz

Signos clínicos

Mancha de cera

• Al rascar la lesión se desprenden escamas al igual que en una vela de cera

Duncan-Dulckley

• Tras desprenderse las escamas aparece una película transparente

Signo de Auspitz

• Con el rascado de la lesión aparece hemorragia puntiforme

Fenomenode koebner

• Aprox en el 20% de los pacientes

Fisiopatología e histología

Complicaciones

La principal complicación de la psoriasis son

alteraciones psicológicas ya que cerca del

30% de los pacientes desarrollan trastorno

depresivo mayor con aprox 5% de actos

suicidas.

Artritis psoriasica cerca del 38%

Descontrol en enfermedades crónicas (DM)

Uveítis psoriasica. 1-2%

Evolución

Paciente acude a referencia a oftalmología el día 07/09/2011 por

presentar aumento en la intensidad del dolor 10/10, disminución

importante en agudeza visual de ojo derecho epifora, enrojecimiento

ocular…. Es diagnosticado como UVEITIS PSORIASICA… tratado con

dosis altas de esteroides (200mg por día) a la cual se a observado buena

respuesta.. Paciente continua con síntomas respiratorios y perdida de

peso aun en estudio…

Conclusiones

El paciente deber ser valorado de forma integral

Se deben atender todas las afecciones de nuestros

pacientes

Se debe considerar siempre la relación entre la

sintomatología presentadas

Se debe dar seguimiento a este tipo de pacientes en

el cual el dx es incierto

El tratamiento sintomático no resolverá el problema