CASO CLÍNICO-PATOLÓGICO N°03Tiempo de Enfermedad: 4 semanas.Forma de inicio: Insidioso.Curso: Progresivo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: Distensión abdominal. Dolor abdominal en CSD. Hiporexia. Astenia. Trastorno del estado de conciencia.

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente varón de 32 años de edad acude por presentar aproximadamente 1 mes, distensión abdominal progresiva acompañado de dolor abdominal opresivo localizado en Hipocondrio derecho de leve a moderada intensidad, sin irradiación y que fue aumentando de intensidad progresivamente. Asociado a dichos síntomas presenta astenia, hiporexia.6 horas después de su ingreso al hospital desarrolla disminución del estado de conciencia con somnolencia importante.

ANTECEDENTES: Epilepsia en forma de crisis de ausencia diagnosticada hace 6 años. (tratamiento con

Carbamazepina). Trombosis venosa superficial de miembro inferior izquierdo hace 1año que solo

precisa tratamiento local. No ay evidencia de hábitos tóxicos ni antecedentes transfusionales.

EXAMEN FÍSICO:PA: 110/70mmHg FC: 80xmin Peso: 49kg Talla: 1.68mtPaciente lúcido, orientado, en regular estado general.

Cabeza y cuello: Sin alteraciones. Boca: Mucosas orales normales. Tórax y pulmones: Sin alteraciones. Abdomen: Notablemente distendido con circulación colateral en Hemiabdomen

superior. Dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Oleada (+); matidez desplazable. No se logra palpar masas intraabdominales.

Pág.

Examen Neurológico: Flapping +

EXÁMENES AUXILIARES: Hemograma: Leucocitos: 14,300. Hb: 17g/dL Hto: 50% VCM: 93fL Plaquetas: 105,000 Fe sérico: 31ugr/dL Ferritina: 277ng/ml Glucosa: 68mg/dL Úrea: 64mg/dL Creatinina: 4,1mg/dL Bilirrubina Total: 3mg/dL Bilirrubina Directa: 1,2mg/dL. AST: 1941U/lt ALT: 1660U/lt Fosfatasa Alcalina: 103UI/lt GGTP: 311 UI. LDH: 6984 UI. Albumina sérica: 3,4gr/dL. Tiempo de Protrombina: 22 seg. INR: 2,1 Calcio sérico: 8mg/dL AGA: pH: 7,24 pCO2: 10mmHg HCO3: 7,9mmol/L. pO2: 98mmHg. Examen de Líquido ascítico:

Leucocitos: 120PMN/campoAlbúmina: 2,1gr/dL.

Electrocardiograma: Normal. Radiografía de tórax: Normal. ECOGRAFÍA ABDOMINAL: HEPATOMEGALIA con HIPERTROFIA del

LÓBULO CAUDADO. Ascitis severa.DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Dx. Sindrómicos Síndrome Doloroso Abdominal Crónico. Síndrome de Hipertensión Portal. Síndrome Hepatorrenal.

Dx. Etilógicos CIRROSIS HEPÁTICA.

*D/c Hepatitis C crónica.*D/c Hepatitis B y D crónica.*D/c Hepatitis Autoinmune.

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA.*D/c Hepatotoxicidad por fármacos:

- Reacción Idiosincrática a Fármacos (por Carbamacepina)*D/c Hepatitis Virales:

- Hepatitis A o B. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA.

Pág.

HEPATITIS AUTOINMUNE.

ANÁLISIS DEL CASOAntes de mencionar posibles diagnósticos de este paciente tenemos que tener en cuenta que la ENFERMEDAD HEPÁTICA, presenta una etiología muy variada, dentro de las cuales la Hepatitis Alcohólica es considerada una de las principales causas en un 70%, seguida de las Hepatitis virales en un 20%, la Enfermedad Hepática no Alcohólica de un 7-8% y el resto dada por otras causas. Es importante mencionarlas porque en el caso de nuestro paciente menciona NO TENER HÁBITOS TÓXICOS dentro de los cuales la ingesta de alcohol estaría descartada, de modo que como se vio en relación a la frecuencia de afección hepática pensar en una HEPATITIS ALCOHÓLICA no tendría lugar, así como el hecho de que no exista un antecedente de haber viajado a zonas endémicas, el saber la procedencia o mencionar la ocupación del paciente y entre otros datos que puedan dar datos a favor para poder sospechar de una HEPATITIS VIRAL, ya que con el solo hecho de saber que si el paciente es un trabajador de salud, y al ser considerado dentro de la población de riesgo para contraer el VHB y VHC y están muy relacionados con una Falla hepática crónica que generalmente llevan a un cuadro de CIRROSIS.Lo resaltante es que menciona haber presentado “EPILEPSIA en forma de crisis de ausencia” el cual fue Dx hace 6 años y Tratado con CARBAMACEPINA. Es preciso pensar tal vez en que la causa de la falla hepática de este paciente se debe a una HEPATOTOXICIDAD POR FÁRMACOS, ya que como se sabe este tipo de Hepatopatía representa el 10 % hepatitis agudas en adultos, los cuales tienen un 15-30% de desarrollar HEPATITIS FULMINANTE, a pesar de que el riesgo de Hepatotoxicidad de la mayoría de los fármacos es muy bajo, pero se han visto casos de “HEPATITIS POR CARBAMACEPINA” de modo que es conveniente considerarlo como una posible causa.

Según el relato de la enfermedad actual: Paciente varón de 32 años, tras presentar aproximadamente hace 1 mes DISTENSIÓN ABDOMINAL progresiva y acompañada de DOLOR ABDOMINAL opresivo en HD sin irradiación y que fue aumentado de intensidad; nos estaría haciendo pensar en un cuadro de ASCITIS que generalmente esta viene a ser la “segunda complicación” más frecuente de una CIRROSIS HEPÁTICA, lo que constituye una forma de descompensación habitual, y un 20% aprox. de los pacientes con Cirrosis hepática compensada lo desarrollan durante los 10 años siguientes. La ascitis se manifiesta clínicamente con un aumento del perímetro abdominal que puede estar o no acompañado de edemas de MMII, el cual no presenta nuestro paciente Tenemos que valorar la ascitis en función de su intensidad:

Pág.

Grado 1: Ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía. Grado 2: Ascitis moderada que se manifiesta por distensión y malestar abdominal y

que no interfiere con las actividades de la vida diaria. Grado 3: Ascitis grave que se manifiesta por distensión abdominal importante, y

que se caracteriza por malestar abdominal intenso, ocasionalmente asociado a disnea que interfiere de forma importante con las actividades diarias del paciente.

De modo que en el caso de nuestro paciente ya que presenta distensión abdominal y malestar abdominal, estaría clínicamente en un GRADO 2 de Ascitis. Pero con una Ecografía Abdominal que evidencia ASCITIS SEVERA entonces estaríamos en un GRADO 3, sin embargo el paciente no manifiesta tener disnea ni que esta distensión abdominal interfiera de forma importante sus actividades diarias.

El hecho de que el paciente presente ASCITIS, y los otros síntomas como HIPOREXIA y ASTENIA estaríamos pensando en un cuadro de CIRROSIS HEPÁTICA, ya que el paciente presenta manifestaciones de un Sd. de HIPERTENSIÓN PORTAL lo cual explica la presencia de Ascitis, dolor abdominal, hiporexia y astenia clínicamente, y dentro del examen físico se evidenció CIRCULACIÓN COLATERAL, matidez desplazable y signo de la Oleada (+).

En relación a la presencia de TRANSTORNO DEL ESTADO DE CONCIENCIA con somnolencia importante, 6 horas después de su ingreso al hospital, ya nos estaría haciendo pensar en varias cosas. Una de las primeras en la cual yo pensaría sería en una ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA y esta es un trastorno neuropsiquiátrico que está asociado a una enfermedad hepática AGUDA o CRÓNICA. Dentro de la Enf. Hepática aguda podemos pensar en una HEPATITIS FULMINANTE, que dentro de sus principales causas esta la “Hepatotoxicidad por Fármacos”, incluyendo al Acetaminofeno y a Reacciones idiosincráticas a fármacos diversos, y en el caso de nuestro paciente tiene como antecedente de importancia el de padecer EPILEPSIA y que es tratado con Carbamacepina, sin embargo este es un cuadro de inicio precoz (2-4semanas desde la toma del fármaco) y presenta un cuadro clínico hipersensibilidad como fiebre, erupciones cutáneas maculopapulosas y eosinofilia periférica, lo cual no presenta el paciente; sin embargo otras causas de una INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA, también son las Hepatitis Virales como el VHA, VHB y HVC. Mencionar a esta IHA es necesario ya que esta generalmente cursa con una disfunción súbita de la síntesis hepática asociada a ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA; la cual presenta el paciente y a Coagulopatía, el cual podrá ser confirmado con los exámenes de laboratorio.

También tenemos que valorar el ESTADIO de encefalopatía que cursa nuestro paciente ya que al examen neurológico se encontró a parte de una disminución de la conciencia con somnolencia hubo Flapping (+).

Pág.

De acuerdo a la clasificación CLINICA de EH nuestro paciente cursaría con un ESTADÍO 3 de EH, por presentar somnolencia y Flapping (+). Para valorar bien a nuestro paciente que probablemente cursa con EH lo ideal hubiera sido una exploración sistémica como se muestra en los cuadros, pero aun así podemos estatificar a nuestro paciente.

En cuanto a la edad de nuestro paciente y el peso y talla que este presenta resulta importante mencionarlo ya que para tratarse de un varón de 32 años de edad y con una talla de 1.68cm tenga un peso de 49kg nos estaría haciendo pensar en que este paciente curse con cierto grado de desnutrición y además que en el curso de su enfermedad como presenta Astenia e Hiporexia es posible que algo más este pasando en nuestro paciente. Sin embargo al calcular el IMC de nuestro paciente este presenta un IMC: 17,36kg/m2 el cual según la valoración del IMC en el adulto estaría cursando con una “Delgadez no muy pronunciada: 17,00-18,49” siendo lo NORMAL un IMC de 18,5-25kg/m2. Además que para pensar en algún cáncer, al examen físico no se palpa ninguna masa intraabdominal y nuestro paciente no presenta pérdida de peso inexplicable, así como tampoco menciona tener un posible antecedente familiar de Hepatocarcinoma en este caso.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS De acuerdo a los resultados de los exámenes de laboratorio de nuestro paciente se

evidencian ciertas alteraciones tomando como referencia valores establecidos según la OMS.

En el Hemograma el recuento leucocitario esta incrementado (14,300). Esta LEUCOCITOSIS nos habla de un proceso infeccioso y también no Infeccioso en el que dentro de las principales causas puede ser el Dolor Agudo, colagenosis, proceso inflamatorio, neoplasias o leucemias. Aparte que este proceso infeccioso se correlaciona con el incremento de los valores de la PCR y el VSG ya que son “Marcadores de Inflamación o Infección”

El valor de nuestro VSG (51mm) está incrementado y según la teoría presenta una Elevación INTENSA (50-100mm), y el PCR que refleja el grado de inflamación y/o daño tisular también esta elevado (8,29). Por lo tanto estos valores confirman el Dx presuntivo de PBE.

En relación a los valores de la Hemoglobina (17g/dL), hematocrito (50%) y un VCM (93fL) no nos traduce una alteración hematológica, puesto de que se trata de un paciente varón cuyos valores se encuentran en el rango normal.

Los valores de la PLAQUETAS están disminuidas (105,000) traduciendo una TROMBOCITOPENIA que si planteamos una INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA, generalmente esta cursa con una disfunción súbita de la síntesis hepática asociada a Coagulopatía y encefalopatía hepática. Lo cual es

Pág.

positivo ya que tenemos un INR>1.5 (2,1). El tener un TP prolongado (22´´) nos habla de una enfermedad hepática aguda como crónica.

Dentro de las pruebas Hepáticas podemos mencionar lo siguiente: INJURIA HEPATOCELUAR: Se observa elevación de las

AMINOTRANSFERASAS en > de 15 veces tanto la TGP como la TGO en relación a sus valores normales. Por lo tanto se trata de una lesión hepatocelular. Pues estas se elevan en el 80-95% de las HEPATITIS AGUDAS, con el consumo crónico de alcohol o con ciertos fármacos como la Carbamacepina lo cual este último correlaciona con el caso de nuestro paciente.Además de que elevaciones importantes de TRANSAMINASAS por encima de 15 veces el límite superior de la normalidad tiene como causas principales a: Hepatitis viral Aguda, fármacos/tóxicos, hepatitis isquémica, Enf, de Wilson y Sd. de Budd-Chiari.

INJURIA BILIAR: El hecho de ver si los valores de la FOSTASA ALCALINA como la de GGTP están alteradas nos hace sospechar la existencia de una COLESTASIS. Sin embargo lo único que esta aumentado es la GGTP y no así la FA.

PRUEBAS QUE MIDEN CAPACIDAD HEPÁTICA DE TRANSPORTE: La Albumina sérica de nuestro paciente se encuentra un poco disminuida (VN: 3,5-5g/dl); sin embargo una Hipoalbuminemia puede deberse a disminución de síntesis como ocurre en una Insuficiencia Hepatocelular o por otras casusas. En las hepatitis AGUDAS, no suele disminuir por su gran vida media, pero en las hepatitis CRONICAS va disminuyendo con la progresión de la CIRROSIS, y su principal utilidad es como “marcador pronóstico de función hepática en la cirrosis”. En nuestro paciente platearemos una INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA también.La Bilirrubina se encuentra elevada a predominio DIRECTO, lo que confirma la existencia de una ICTERICIA tipo COLESTÁSICA. Pero que no se evidencia en la clínica ya que al examen físico no se encontró coloración amarillenta en piel, mucosas ni escleras. Sin embargo la presencia de Ictericia también es importante ya que para plantear el Diagnostico de una HEPATITIS FULMINANTE de acuerdo a los 3 tipos que tiene en elación al tiempo de evolución aparte de valorar la presencia de Encefalopatía que si tiene nuestro paciente también se valora la presencia de ictericia.

Para considerar una HEPATITIS FULMINANTE vemos que clínicamente nuestro paciente cursa con encefalopatía hepática pero que esta no está precedida por ictericia ni síntomas inespecíficos como nauseas ni vómitos, pero laboratorialmente tenemos ciertos parámetros que nos pueden confirmar dicho Dx. planteado como la presencia de:

HIPOGLICEMIA (68mg/dl). Esta glucosa debe medirse cada 1-2horas con tratamiento intensivo de la hipoglicemia.

Pág.

Con un pH de 7.24; pCO2 de 10mmHg y un HCO3 de 7.9mEq/L; nuestro paciente presenta una ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA. Lo cual rn una Hepatitis Fulminante la Acidosis ocurre de manera temprana y se asocia a un mal pronóstico.

TP prolongado 22sgundos y un INR >1.5 traduce una COAGULOPATÍA.

Úrea 63mg/dl y Creatinina 4.1 mg/dl nos evidencia la presencia de una INSUFICIENCIA RENAL es común en la HAF y aparece de forma temprana.

El examen del LÍQUIDO ASCITICO nos muestra leucocitos 120PMN/campo y una Albúmina de 2.1g/dl. Como se sabe el recuento leucocitario normal del LA es de <500leucocitos/ml a predominio de MN>75%.

Generalmente la presencia de >500leucocitos/ml con >250PMN/ml nos habla de una infección del líquido ascítico que principalmente se trata de una “PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA” que se sospecha en pacientes con cirrosis hepática que presentan ascitis acompañado de Encefalopatía hepática, sin embargo un recuento de PMN <250/ml NO descarta una PBE porque infecciones por cocos gram (+) pueden presentarse con PMN <250/ml y con cultivos (+). Por lo tanto lo que faltaría pedir en este caso es un EXAMEN MICROBIOLÓGICO con tinción Gram y cultivos.

En cuanto al GASA (Gradiente de Albumina suero-ascitis) es fundamental en la orientación diagnóstica de la Ascitis. De modo que una gradiente ≥1.1g/dl nos habla de pacientes con Hipertensión Portal y una gradiente <1.1g/dl nos habla de pacientes con Ascitis Exudativas de causa no Portal.

En el caso de nuestro paciente tiene un GASA de 1.3g/dl lo cual indicaría que la causa de su Ascitis es por la HIPERTENSIÓN PORTAL, o incluso puede ser por otras causas como las que se muestran el siguiente cuadro:

Nuestro paciente con los exámenes de laboratorios pertinentes tiene un CHILD PUGH en GRADO C con 12 puntos; puesto que presenta:

Pág.

GASA >1,1g/L GASA < 1,1 g/LCirrosis.Hepatitis alcohólica.Ascitis cardiaca.Mt. Hepáticas masivas.Insuf. Hepática fulminante.Sx. Budd Chiari.Trombosis venosa portal.Hígado graso del embarazo.

Carcinomatosis peritoneal.Peritonitis tuberculosa.Ascitis pancreática.Obstrucción o infarto intestinal.Ascitis biliar.Sx. Nefrótico.Serositis.

Bilirrubina de 3mg/dl → 2puntos. Albumina de 3,4g/dl → 2 puntos. INR de 2,1 → 2 puntos. Ascitis moderada → 3 puntos. Encefalopatía hepática Estadio 3 → 3puntos.

Con un Child C la sobrevida de nuestro paciente hacia los 6 meses es del 50%.

El paciente presenta electrocardiograma NORMAL. En la Ecografía Abdominal se evidencia HEPATOMEGALIA con

Hipertrofia del lóbulo Caudado y Ascitis severa. Para pensar en una CIRROSIS HEPÁTICA debería evidenciarse una: estructura heterogénea del hígado asociado a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensión portal, como aumento del calibre de la vena porta (>12mm), presencia de circulación colateral y esplenomegalia.

Es importante pedir los MARCADORES DE HEPATITIS VIRALES ya que el VHB, VHC están más relacionados con la afección hepática crónica que pueden culminar en una Cirrosis hepática o incluso tanto el VHA, VHB y VHC también pueden causar una INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

También sería bueno hacer una ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA por el riesgo de que estos pacientes con Hipertensión portal presenten VARICES tanto esofágicas como gástricas y el riesgo de sangrado que estas pueden tener.

Realizar un BIOPSIA HEPÁTICA es de mucha ayuda para identificar la causa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEPATITIS POR CARBAMACEPINA: La hepatitis por Carbamacepina es

una reacción adversa conocida aunque poco frecuente que generalmente suele ser de APARICIÓN PRECOZ, es un fármaco ampliamente usado como “Antiepiléptico” y para dolores neuropáticos. La Hepatotoxicidad por Carbamacepina es una “REACCIÓN ADVERSA IDIOSINCRÁTICA”, el cual se acompaña de manifestaciones sistémicas como fiebre, erupción cutánea maculopapulosa y eosinofilia periférica, que sugieren un mecanismo de acción inmunoalérgica o por hipersensibilidad. La hepatitis por Carbamacepina se trata de un cuadro de inicio precoz (2-4semanas desde la toma del fármaco). La lesión hepática más frecuente es la COLESTÁSICA. La evolución suele ser hacia la curación completa, con una media en los casos descritos de dos semanas. En algunos pacientes puede aparecer signos de Insuficiencia hepática, como el descenso del TP o la aparición de ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, aumentando el tiempo necesario de recuperación y asociándose a necrosis en el estudio histológico.

Pág.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA: Está caracterizada por una disfunción súbita de la síntesis hepática asociada a Coagulopatía y encefalopatía hepática. Recientemente se ha definido a la insuficiencia hepática aguda en relación con el tiempo de evolución desde el inicio de la ictericia hasta la aparición de encefalopatía de la siguiente manera:1) hiperaguda (1-7 días).2) aguda (8-28 días).3) subaguda (29-60 días). El inicio rápido de la encefalopatía en la insuficiencia hepática hiperaguda se asocia paradójicamente al mayor índice de recuperación espontánea, en tanto que el peor pronóstico lo tiene la insuficiencia hepática subaguda.

HEPATITIS AUTOINMUNE: La clínica se correlaciona con la presencia de una Hipertransaminasemia, con valores de fosfatasa alcalina normales o mínimamente elevados, serologías virales negativas (aunque hay casos en que se produce falsa positividad de la serología de VHC). Sin embargo es importante dosar los anticuerpos caracteristicos como el ANA, ASMA o pANCA si se tratase de una HA tipo I; o los anticuerpos anti-LKM1 o LCI si se tratase del tipo II.

CIRROSIS: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA: La encefalopatía hepática es un síndrome de

alteración mental que aparece en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos). La encefalopatía hepática aguda se presenta en casos de necrosis hepática masiva asociada con infecciones virales, fármacos, tóxicos, o con esteatosis micronodular que suele presentarse con medicamentos, como las tetraciclinas, administrados por vía intrevenosa o en el hígado graso del embarazo. Las manifestaciones clínicas son diversas y varían desde cambios sutiles de la personalidad hasta el coma profundo.

DIAGNÓSTICO FINAL: El paciente presenta: CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA DE ETIOLOGÍA

VIRAL. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA por REACCIÓN

IDIOSINCRÁTICA A FÁRMACOS (Carbamacepina) Vs. HEPATITIS VIRAL.

Pág.

TRATAMIENTO1) MANEJO GENERAL DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

En términos generales, como abordaje inicial a la IHA debe establecerse el diagnóstico, considerar la etiología y hacerse una evaluación de la gravedad. Los principios generales del manejo se resumen en el siguiente cuadro:

Es importante referir los pacientes con oportunidad a un centro de trasplante hepático, ya que los pacientes con una alteración leve del estado mental pueden deteriorarse rápidamente. Los pacientes deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilar de cerca el estado mental y el desarrollo de complicaciones.

Los estudios rutinarios de laboratorio y de radiología deben repetirse con frecuencia.

El monitoreo constante y la evaluación periódica para la detección del desarrollo o progresión de encefalopatía hepática a un grado 3 o 4 es fundamental. Como metas generales en el manejo de la IHA se debe dar apoyo vital a los pacientes con buen pronóstico hasta que se recuperen y hacer lo necesario para que los pacientes con pronóstico sombrío reciban cuanto antes un trasplante de hígado.

2) TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS La N-acetilcisteína se usa como antídoto específico para las sobredosis de

acetaminofeno. El tratamiento (dosis oral de inicio: 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 h por 68 h para un total de 17 dosis) con el fin de restaurar las reservas de glutatión debe administrarse hasta 72 horas después de la sobredosis de acetaminofeno, siendo más efectivo cuando se administra dentro de las primeras

Pág.

ocho a 10 horas. La N-acetilcisteína se usa por vía intravenosa (i.v.) en Europa (total de 300 mg/kg en 20 h).

El carbón activado y los agentes catárticos también pueden ser útiles. El tratamiento en casos de IHA de otras etiologías debe hacerse tras una evaluación

individual. En caso de que se sospeche la enfermedad de Wilson, es necesario estabilizar al

paciente con hidratación i.v. y plasmaféresis e inmediatamente después hacer una evaluación para trasplante. La presentación fulminante de enfermedad de Wilson no es reversible con el empleo de quelantes y casi siempre se requiere el trasplante.

El hígado graso agudo del embarazo por lo general se resuelve con la inducción del parto. El síndrome de Budd-Chiari agudo se trata frecuentemente de urgencia, colocando una prótesis transyugular intrahepática portosistémica (TIPS), aunque también puede haber respuesta a terapia trombolítica.

3) PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES El síndrome de IHA es resultado del daño hepatocelular agudo y severo como de sus efectos fisiológicos sobre varios órganos.

ALTERACIONES METABÓLICAS: LA HIPOGLUCEMIA es multifactorial debido a una gluconeogénesis alterada y a

una baja producción de glucógeno hepático. La glucosa debe medirse cada 1 o 2 horas con tratamiento intensivo de la hipoglucemia. Es preferible hacer una infusión constante de glucosa al 10 a 20% que una administración en bolos. La IHA es un estado catabólico acentuado y debe proveerse un apoyo nutricional temprano para mantener un consumo adecuado de proteínas y calorías.

LA ACIDOSIS ocurre de manera temprana y se asocia a un mal pronóstico en pacientes con sobredosis por acetaminofeno.

COAGULOPATÍA: La coagulación es un parámetro importante para evaluar el pronóstico; por lo tanto, la administración de plasma fresco congelado debe emplearse sólo cuando hay hemorragia o para realizar procedimientos invasivos. Por lo general sólo sangran los pacientes con una prolongación acentuada del

tiempo de protrombina y cuentas plaquetarias < 50,000/mm3. La hemorragia de tubo digestivo alto generalmente se debe a gastritis erosiva o a

esofagitis. Se pueden utilizar inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores de receptores H2 o sucralfato para prevenir la hemorragia gastrointestinal. Una hemorragia intensa debe tratarse con féresis plaquetarias y plasma. Por lo general los pacientes no deben recibir transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado si el sangrado es leve, ya que la sobrecarga de líquidos resultante puede ser deletérea.

Pág.

ENCEFALOPATÍA: Éste es el síntoma principal de la IHA. Una vez que se desarrolla una encefalopatía grado 3 o 4, la incidencia de falla multiorgánica y de muerte es alta. El pronóstico es malo si el periodo de tiempo desde el inicio de la ictericia y la encefalopatía excede los siete días. En las etapas tempranas de la encefalopatía hepática puede ser benéfica la terapia con lactulosa, así como suprimir las proteínas de la dieta y drenar la sangre del intestino, pero estas medidas no son útiles en la encefalopatía grado 3 o 4. El clínico debe distinguir el estado mental anormal que resulta de la encefalopatía hepática de aquél causado por edema cerebral, ya que tanto el manejo como el pronóstico son diferentes.

EDEMA CEREBRAL: El edema cerebral con hipertensión intracraneal es la causa identificable más común de muerte en IHA y puede desarrollarse de manera muy rápida. Se presenta en más de las tres cuartas partes de los pacientes con IHA asociada a encefalopatía grado 4 y niveles arteriales de amonio > 200 mg/dL. Esta complicación es más frecuente en pacientes con un inicio rápido de insuficiencia hepática y es rara en pacientes con un inicio tardío o insuficiencia hepática subfulminante.

La presencia de edema cerebral puede impedir el flujo sanguíneo cerebral y causar un déficit neurológico isquémico irreversible. El edema cerebral se detecta clínicamente por la presencia de hipertensión sistémica, hiperventilación, reflejo pupilar anormal, rigidez muscular y, más tarde, postura de descerebración. El papiledema es raro y la alteración de la función del tallo cerebral es un hallazgo tardío.

Las medidas generales para tratar el edema cerebral deben disminuir los estímulos táctiles, elevar la cabeza de la cama a 20º para mejorar el drenaje venoso yugular y evitar la hipotensión, hipoxia o la hipercapnea.

Otras medidas específicas varias se emplean para tratar el edema cerebral. El manitol (bolo de 0.5 a 1 g/kg i.v.) puede ser administrado cada hora hasta que la presión intracraneal (PIC) mejore o hasta que la osmolaridad plasmática alcance 310 mOsm/L.

El manitol no es efectivo en pacientes con falla renal a menos que se asocie a hemodiálisis arteriovenosa continua o ultrafiltración o en pacientes con una osmolaridad sérica de > 310 mOsm/L. Para estados de coma 3 o 4 se puede recurrir a la hiperventilación. En pacientes con encefalopatía grado 3 o 4, la PIC puede ser monitorizada, aunque su utilidad sigue siendo debatida; sólo debe ser usada en centros especializados. La presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos PIC) es una medida clave. Se deben realizar intentos para aumentar la presión sanguínea y disminuir la PIC y así mantener una presión de perfusión cerebral > 50 mm Hg.

Pág.

INSUFICIENCIA RENAL: La insuficiencia renal es común y aparece en forma temprana en la hepatotoxicidad severa por acetaminofén, pero tardía y habitualmente precedida por una retención moderada de líquido en pacientes con IHA en el caso por otras etiologías. La insuficiencia renal temprana en pacientes con hepatotoxicidad por acetaminofén e IHA tiene un índice de mortalidad de 95% sin trasplante de hígado. En la práctica actual se reponen líquidos cuando el paciente está hipovolémico.

Se puede considerar el uso de dopamina a dosis de 2 a 4 μg/kg/h, y el uso de hemodiálisis o hemofiltración venovenosa continua si el paciente está siendo considerado para trasplante.

INFECCIÓN: La infección es común y se observa en > 80% de los pacientes con estados de coma avanzados, aproximadamente 20% tiene infecciones bacterianas por septicemia o por hongos. Los pacientes con IHA están constantemente en riesgo, debido a los múltiples procedimientos invasivos que se requieren como parte del cuidado en la UCI. Además, la falla hepática y la falla orgánica múltiples están acompañadas de traslocación de microorganismos a través de la pared intestinal y de disfunción de neutrófilos. Debe hacerse una revisión cotidiana cuidadosa para detectar infecciones.

La infección debe ser tratada de manera específica cuando se identifica o de manera empírica en ausencia de sitio o germen identificados. La descompensación repentina de un paciente que estaba mejorando es probable se deba a una infección.

Es necesario proporcionar APOYO HEPÁTICO TEMPORAL en la IHA severa para tratar a los pacientes con función hepática limítrofe hasta que se recuperen o hasta que exista un órgano disponible.PRONÓSTICOEl trasplante hepático es la única medida que puede revertir una IHA avanzada. Los datos clínicos fácilmente obtenidos durante la evolución del paciente pueden detectar una falla hepática severa que lleve a la muerte, como se muestra en el cuadro:

Sin embargo, y de manera desafortunada, estos criterios carecen de sensibilidad suficiente y pueden subestimar la necesidad de trasplante en algunos pacientes. Los pacientes con IHA deben transferirse de manera pronta a un centro de trasplantes. Los pacientes se pueden descompensar

Pág.

rápidamente y es difícil realizar el trasplante de hígado en pacientes con IHA. Cuando los pacientes desarrollan encefalopatía o agitación deben transferirse a una UCI para el manejo con apoyo vital intensivo.

El trasplante hepático debe considerarse en cualquier paciente con daño hepático progresivo y grave por IHA que cumpla con los criterios de un resultado fatal probable.

El estudio más amplio de factores pronósticos fue realizado por O’Grady y cols., en Londres, en la Unidad de Insuficiencia Hepática del Hospital King’s College. Estos estudios demostraron una mejoría gradual de la sobrevida durante un periodo de 15 años como resultado de mejores cuidados intensivos y no tanto de una terapia específica. La sobrevida global mejoró de 20%, en 1973, a > 50%, en 1988. La causa de la falla hepática fue la variable más importante para predecir la sobrevida; los pacientes con sobredosis de acetaminofeno y hepatitis A fulminante tenían una mejor sobrevida que los pacientes con hepatitis no-A no-B. Otros elementos pronósticos en pacientes con IHF incluyen el grado de encefalopatía y los niveles séricos de factor V. Bernuau y cols. mostraron que los niveles de factor V < 20% en pacientes menores a 30 años de edad o < 30% en pacientes > 30 años de edad predicen una sobrevida poco probable.

Pág.