caso clínico de envejecimiento

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Caso clínico de la asignatura enfermería del envejecimiento Realizado por: Belén Gil Castro, grupo 4, subgrupo 10

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Page 1: Caso clínico de envejecimiento

Caso clínico de la asignatura enfermería del envejecimiento

Realizado por: Belén Gil Castro, grupo 4, subgrupo 10

Page 2: Caso clínico de envejecimiento

Índice del caso clínicoDatos generalesValoración física inicialValoración según las necesidades de Virginia HendersonClasificación de los datosAnálisis e interpretación de los datosValoración geriátrica integralFormulación de los problemas identificadosPlanificación de los cuidados: objetivos, NOC y NICEvaluación

Page 3: Caso clínico de envejecimiento

Datos generales Nombre: XXX Fecha de nacimiento: 16 – Julio – 1930 (85 años) Estado civil: viuda Nacionalidad: España Componentes del núcleo familiar: la paciente XXX tiene dos hijas, las cuales

están casadas. La mayor tiene dos hijos y la menor una hija Personas de referencia: sus hijas

Motivo de la visita: la paciente acude al centro de salud para un control rutinario de su peso y de la tensión. Decir que refiere dolor intenso en ambas rodillas

Enfermedad actual: - Hipercolesterolemia - Hipertensión - Sobrepeso

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Valoración física• Signos vitales:

TA: 140 – 70 FC: 84 latidos/minuto FR: entre 12 – 14 respiraciones por minuto (regular – nasal) Temperatura: 36´5 ºC Peso: 93 Kg Talla: 1´65 m IMC: 34´15

• Dolor Escala EVA Dolor intenso

• Nivel de consciencia Escala Glasgow Max. 15 puntos: consciente

• Nivel de orientación cognitivo

Test de Pheiffer 0 puntos: orientado

• Sistema locomotor Índice de Barthel Max 100 puntos: Independiente

• Sistema integumentario Escala Norton Max 20 puntos: sin riesgo de upp

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Valoración según las necesidades de Virginia Henderson

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER• La ingesta habitual de líquidos es muy baja (aproximadamente 0´5 litros de

agua o menos): ``no bebo más agua porque no tengo nunca sed, aunque siempre me esfuerzo en beber todo lo que puedo´´

• Dieta no es rica en fibra• La paciente refiere no estar de acuerdo con su peso actual por lo que pone

medios para controlarlo, como por ejemplo disminuir el consumo de dulces y aumentar el consumo de fruta (sobre todo en la merienda) en su lugar

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA• Aun sin presentar ningún tipo de problema que dificulte su movilidad la

paciente reconoce que no se mueve todo lo que tiene pautado: ``no tengo ganas de andar por la mañana porque prefiero estar con mis amigas o en casa´´

• A raíz de la operación de cadera se desplaza siempre con ayuda de una muleta, según ella, por miedo a volver a caerse, aunque sin el apoyo de muleta es capaz de andar y deambular con normalidad.

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Clasificación según las necesidades de Virginia

Henderson 2. COMER Y BEBER• Manifestaciones de independencia:

no se observa

• Manifestaciones de dependencia: - La paciente presenta un notable sobrepeso, ya que midiendo 1,65 metros pesa 93 Kg (IMC igual a 34´15 Kg./m2) debido a un consumo un poco elevado de dulces - La ingesta de agua diaria es insuficiente (0,5 litros o menos) - La dieta de la paciente es pobre en fibra

• Datos a observar: no se observa

3. ELIMINACIÓN POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES• Manifestaciones de

independencia: el paciente sigue un patrón regular de defecación, con una deposición al día

• Manifestaciones de dependencia: la paciente bebe muy poca agua, lo que interfiere en el aspecto de la orina y en la consistencia de las heces

• Datos a observar: no se observa

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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Y ELABORACIÓN DE INFERENCIAS E HIPÓTESIS

XXX es una mujer de 85 años que acude a consulta de enfermería para un control rutinario de su hipertensión y de su hipercolesterolemia. Persona de carácter abierto se muestra atenta en todo momento a las indicaciones de su enfermera. Diagnosticada de hipertensión e hipercolesterolemia no posee antecedentes familiares de ninguna de las dos patologías.

En cuanto a problemas de autonomía decir que la paciente no requiere de suplencia alguna para ninguna función básica.

La paciente tiene un IMC de 34´15 Kg./m2 midiendo 1,65 metros, lo que nos indica un claro sobrepeso. A pesar de ser consciente de los cuidados que debe seguir (no solo para controlar los niveles de colesterol sino también para favorecer su movilidad) dice tener una falta de voluntad a la hora de cumplir la dieta y de salir a la calle un rato antes de quedar con sus amigas para ir a andar. Sobre la ingesta de líquidos decir que es insuficiente. Conoce la relación entre el patrón de eliminación y el aporte hídrico pero refiere no tomar más agua al día porque no tiene sensación de sed.

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Valoración geriátrica integral

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Planificación de los cuidadosDIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA

1) Gestión ineficaz de la propia salud R/C fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria M/P verbalización de la propia paciente

Objetivo general: en un plazo de 7 días tomará conciencia sobre la importancia de la relación del ejercicio físico y la pérdida de peso con el dolor articular y con la hipercolesterolemia

Objetivo específico: en un plazo de 1mes la paciente perderá 1´5 Kg

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NOC: Autocontrol de la enfermedad crónica (3102)Indicadores: ๑ [310224] Sigue la dieta recomendada: [Escala M: 1 -> 4] ๑ [310225] Sigue el nivel de actividad recomendado: [Escala M: 1 -> 3]

NIC: Asesoramiento nutricional (5246)Actividades: ๑ Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente ๑ Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar ๑ Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional

NIC: Fomento del ejercicio (0200)Actividades: ๑ Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades ๑ Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios ๑ Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal

NIC: Establecimiento de objetivos comunes (4410)Actividades: ๑ Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables ๑ Explicar al paciente que sólo se deben modificar los comportamientos de uno en uno ๑ Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos

Page 12: Caso clínico de envejecimiento

EVALUACIÓN DEL PLAN ESTABLECIDO

Después de varias consultas, teniendo en cuenta la escala likert aplicada y pasado un mes y una semana vemos que la paciente ha perdido 1Kg y 200 gramos por lo que puedo afirmar que se han cumplido los objetivos establecidos. A pesar de conseguir los resultados esperados hay que continuar con el plan de cuidados poniendo en práctica las intervenciones citadas anteriormente.

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Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

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Bibliografía• Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.• NNN Consult: NANDA, NIC, NOC. Universidad de Sevilla. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/login• Junta de Andalucía. Escalas de valoración funcional, psicoafectiva y sociofamiliar [monografía en internet] [6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/08_anexos_pluri.pdf• Miralles Basseda, R.; Esperanza Sanjuán, A. Instrumentos y escalas de valoración. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología [6 de diciembre de 2015]. Dirección electrónica: http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2076_anexo1_III.pdf